И. Г. Малкина-Пых психосоматика справочник
| Вид материала | Справочник |
- Малкина-Пых И. Г. Возрастные кризисы взрослости, 3673.03kb.
- Ирина Германовна Малкина-Пых Техники гештальта и когнитивной терапии справочник, 3165.98kb.
- Малкина-Пых И. Г. Психологическая помощь в кризисных ситуациях, 12282.58kb.
- В. В. Красник справочник москва энергосервис 2002 Автор: Доктор технических наук, профессор, 3548.17kb.
- Медико-биологические теории (фрейдизм, неофрейдизм, психоаналитическая психосоматика), 87.52kb.
- Д. Б. Кабалевский нотографический и библиографический справочник, 2044.39kb.
- Справочник состоит из следующих разделов, 2077.26kb.
- Афанасьев Павел Александрович Разработка электронного справочник, 545.37kb.
- Телефонный справочник составлен и подготовлен, 1866.24kb.
- Справочник школьника Справочник «Математика. 5-11 классы», 26.04kb.
Некоторые больные испытывают страх перед глотанием из опасения подавиться и таким образом погибнуть от удушья, но не предъявляют жалоб на ощущение кома в горле. Больной жует очень медленно и маленькими порциями, тщательно подготавливаясь к акту глотания, уходит от других людей, стараясь есть в одиночестве. При этих страхах на первый план выступает ситуация конфликта и разрыва отношений зависимости от родителей или партнера, когда амбивалентность связей концентрируется на чувстве зависимости от родителей с высокоамбивалентной установкой и с желанием смерти и соответствующим чувством вины.
При оценке функциональных моторных нарушений закономерно предположение, что в этой форме функциональных нарушений выражается бессознательная установка на уклонение от приема пищи. Это защитное йапряжение сосредоточивается на верхнем отрезке пищевода, именно там, где начинается непроизвольный акт глотания.
Обычно при этом выявляются истерические конфликтные ситуации или депрессивные состояния с ипохондрическими чертами. Орально-агрессивные импульсы, собственная активность и протест подавляются. При депрессиях в 10% случаев как ее соматический эквивалент возникает давление в горле с нарушениями глотания. Ощущение комка в горле является классическим симптомом истерии. Именно у женщин глотание часто связано с сексуальными рецептивными фантазиями, которые отвергаются. Ком в горле, шар, который разрастается, чувство, будто кто-то сдавливает горло или в нем остаются кусочки пищи — все это характерные проявления депрессивных или истеричных больных. При истерических расстройствах прием пищи и глотание, как уже сказано, связаны с сексуальными фантазиями. При этом чувство страдания обычно малозаметно, а симптом подключается с целью получения выгоды от болезни. Страх перед глотанием пищи и даже собственной слюны у больных с депрессией и неврозом обусловлен амбивалентным конфликтом разлуки.
Психотерапия
Суггестивные и тренирующие процедуры полезны только при выраженных истерических состояниях («истерический ком»). Попытки медикаментозного лечения малоэффектив-
| | 806 |
| | |
Желудочно-кишечные заболевания
ны. Раскрывающая психотерапия является методом выбора, прежде всего для выявления психического отягощения и его переработки. Но страх перед глотанием после его преодоления может возвращаться при кризах по механизму «слабого звена».
Успешно используются методы транзактного анализа, арт-терапии, креативной визуализации, терапии, фокусированной на решении, психосинтеза.
Позитивная психотерапия- при желудочно-кишечных заболеваниях
Язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Язва желудка и двенадцатиперстной кишки — способность давать выход напряжению и конфликтам.
Расстройства и физиология. Неудовлетворенная или чрезмерно сильная потребность в привязанности и надежности, как и пища, перерабатывается желудком. Желудок реагирует так, будто человек голоден. Психологические причины отражены в следующих вопросах: почему человек вредит себе, например, чрезмерным потреблением кофе, алкоголя и никотина? Почему он не может решать свои проблемы иначе, как доставлять своему организму вещества, которые приносят кратковременное облегчение, создавая себе тем самым со временем новые физические, психические и социальные проблемы?
У большого числа страдающих заболеваниями желудка стремление к профессиональному успеху и деньгам вытесня-%. ют заботы о духовной пище.
Сфера контактов часто недостаточно развита. При расставаниях, потере защищенности часто происходит обострение болезни.
Стремление к привязанности, завышенные ожидания и притязания играют в сфере фантазии выдающуюся роль. При помощи воображения человек хотел погрузиться в лучший мир. В родительском доме пациентов с язвой желудка важную роль играли прежде всего достижения и бережливость. Чувства типа озлобленности и гнева не выражались открыто, а как бы «проглатывались», «съедались» (неправильно понимаемая учтивость). Иногда, однако, встречаются и такие родители, которые просто «перекармливали» своих детей едой и вниманием. С другими людьми семья обычно мало общалась («гос-
| 807 | |
| | |
Глава 4
ти стоят времени и денег» ). Воображение было занято преимущественно сферой деятельности. Религиозные вопросы считались второстепенными.
В своем самом сокровенном больные по-прежнему тоскуют по тому, чтобы, как детей, их кормили, любили и оберегали.
Глубинная психология указывает на особую роль желудка и кишечника в развитии человека. Для ребенка кормление и укачивание означают заботу и любовь. Он узнает также, что процесс приема пищи связан с тем, чтобы нечто брать и отдавать, имеет общее с обладанием, владением, послушанием, озлобленностью и отвержением. Эти взаимосвязи находят свое отражение и в крылатых выражениях. Человек реагирует, «показывая зубы», «не может что-то переварить», что-то раздражает его «до рвоты», кто-то «постоянно язвит», от этого «делается дурно, тошнит», проблема «ест его поедом», выражение лица становится, «как лимон проглотил».
Не может быть совпадением, что от больных с язвой двенадцатиперстной кишки мы часто слышим выражения о проявлении гнева, желании мести и расплаты.
Актуальная способность: «послушание».
Определение и развитие: способность выполнять просьбы, распоряжения, приказы авторитетного лица. Послушание предполагает наличие прежде всего таких актуальных способностей, как аккуратность, пунктуальность, трудолюбие/деятельность. Послушание развивается посредством наказания или угрозы наказания, а также поощрения и похвалы за вы-лолненные распоряжения или же на примере кого-либо из близких людей.
Как об этом спрашивают. Кто из вас больше ценит послушание, дисциплину? Кто из вас более склонен отдавать приказы? Нравится ли вам, когда другие (партнер, коллеги, начальник, родители) говорят, что вы должны делать? Есть ли и были ли у вас проблемы по поводу послушания или непослушания? Кто из ваших родителей больше ценил послушание? Как реагировали ваши родители на непослушание?
Синонимы и расстройства: следовать каким-либо советам, указам; самоотверженный, поджать хвост, не пикнуть; уступать без сопротивления; роптать; бунтовать; сопротивляться.
Вера в авторитеты, единоначалие; кризис авторитарности; страх; агрессия; сопротивление; обгрызание ногтей; энурез; неумение сконцентрироваться.
| | 808 |
| | |
Желудочно-кишечные заболевания
Особенности поведения: крик и грубость никогда не обеспечат послушание и дружескую обстановку. Девиз: попробуйте взять вежливостью. Когда человек знает, почему он должен что-то сделать, он сделает это быстрее. Другой тоже может быть прав.
Опросник к заболеваниям желудка и двенадцатиперстной кишки
1. Ощущаете ли вы «тяжесть в желудке», тяготит ли вас что-нибудь в нем?
2. Случается ли так, что вы чего-то «не перевариваете»? Можете ли вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки относительно своего заболевания? Что это за пословицы?
3. Кто и когда сообщил вам о вашем заболевании?
4. Занимаетесь ли вы каким-либо видом спорта?
5. Регулярно ли вы принимаете назначенные вам лекарства? Знаете ли вы, как они действуют, что вы можете от них ожидать и какие возможны побочные эффекты?
6. Не «уязвляют» ли вас коллеги, начальство, подчиненные? По какому поводу?
7. «Грызет» ли вас разочарование в вашей профессии, например пренебрежение к вам или несправедливое игнорирование?
8. Считаете ли вы атмосферу у себя на работе «отвратительной», «тошнотворной», но не решаетесь при этом что-то сказать?
9. Бывает ли так, что вы «не перевариваете» то, что сделал ваш партнер или кто-то еще из близких?
10. Уделяете ли вы достаточно времени еде и питью, или на это «не стоит тратить времени»?
11. Является ли для вас трапеза также возможностью общения, беседы или вы все «проглатываете» в одиночестве?
12. Можете ли вы открыто выражать свои чувства? Или вы «перевариваете» их в себе, «проглатываете» их?
13. Смотрите ли вы в будущее с сомнением и тревогой?
14. Что для вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивацией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизни после смерти)?
15. Можете ли вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведомые до сих пор сферы?
809
Глава 4
Язвенный колит и болезнь Крона —
способность реагировать на перегрузки и конфликты своим кишечником и избавляться от них тем же способом, что и от пищи.
Поговорки и народная мудрость: наложить в штаны от страха; дрожать от страха; дрейфить; получить нагоняй; покончить, разделаться с чем-либо; отпустить на все четыре стороны. Богатство или деньги и кал часто вместе упоминаются в разговорной речи: «золотарь», «деньги не пахнут»; увидеть во сне дерьмо — к деньгам.
Расстройства и физиология. Кишечник реагирует на эмоциональное состояние очень чувствительно. В состоянии психофизического расслабления кишка выглядит обычно бледной, при этом она слабо кровоснабжается, мало перистальти-рует, секреция пищеварительных ферментов снижена. При душевном напряжении кровоснабжение резко возрастает, то же происходит и с перистальтикой, и с секрецией. Активная перистальтика оказывает изгоняющий эффект и приводит в результате к поносу.
Пациент с болезнью Крона перерабатывает свои конфликты преимущественно в сфере тело/ощущения. Тем самым он старается избежать конфликтной для него сферы контактов. Часто мы встречаем нервозного, нетерпеливого, сверхчувствительного и легко ранимого человека, чья способность расслабиться и наслаждаться блокирована. В сфере разум/деятельность он склонен к поведению с элементами навязчивостей и ярко выраженным самоконтролем. Его профессиональные достижения тесно связаны с его отношением к сфере контактов. Он стремится к тесному общению с узким кругом людей, желая близости, признания и защищенности; с другой стороны, он хотел бы остаться независимым, поскольку очень тесная близость кажется ему угрожающей. Сфера фантазии характеризуется прежде всего социальными ожиданиями и страхами. Установки к процессу пищеварения и дефекации формируются решающим образом уже в раннем детстве. Воспитанный в стремлении к чистоплотности, ребенок учится контролировать свои отправления, т. е. сдерживаться и опорожнять кишечник в одно и то же время.
При психотерапевтической работе с больными язвенным колитом отмечается обычно крайняя выраженность вторичных актуальных способностей при ограниченных и недостаточно
| | 810 |
| | |
_______________________Желудочно-кишечные заболевания
развитых первичных способностях. В семьях этих больных особо ценятся аккуратность, чистоплотность, пунктуальность, послушание, трудолюбие, деятельность, обязательность, справедливость, вежливость. Постоянно сталкиваешься с концепциями типа «каково на дому, таково и самому», «точность — вежливость королей», «без труда не вытащишь и рыбки из пруда» и др. Внешние контакты, расширение горизонтов и поездки обычно отвергаются под девизом «всего милей родимый дом». Вследствие амбивалентного отношения к родителям, прежде всего к матери, которое заключается в конфликтности процесса привязанность/отделение, недостаточно развиты первичные способности доверие, вера, надежда, контакты и сексуальность, однако, заложенные в каждом человеке, они могут быть перестроены.
Если с точки зрения психологии интерпретировать понос при болезни Крона, то это значит, что у больного человека часто бывают проблемы с распределением времени. Часто встречаются люди, которые так же, как и их пищеварительная система, уделяют недостаточно времени тому, чтобы анализировать, дифференцировать и спокойно воспринимать. Вместо этого они очень торопятся сделать выводы: «время — деньги». Пищеварение означает также способность выводить из организма ненужные вещества. С этой точки зрения частый стул и понос при болезни Крона могут рассматриваться как символическая попытка избавиться от чего-то, что не имеет большой ценности для больного, что несет опасность и тревогу (что-то, что нельзя «переварить»).
Опросник к болезни Крона и язвенному колиту
1. Можете ли вы иногда сказать о себе, что «наложили в штаны от страха»? Позволяете ли вы иногда событиям «плыть по течению»? Можете ли вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки относительно вашего заболевания? Что это за пословицы?
2. Кто сообщил вам о вашей болезни?
3. Регулярно ли вы принимаете назначенные вам лекарства? Знаете ли вы, как они действуют, что вы можете от них ожидать и какие возможны побочные эффекты?
4. Общаясь с коллегами, сотрудниками, начальством, достаточно ли времени вы уделяете тому, чтобы внимательно
| 811 | |
| | |
Глава 4
выслушать, спокойно все взвесить и «переварить», прежде чем начнете «анализировать»?
5. Есть ли у вас коллеги, которые вам «не по вкусу»?
6. Есть ли у вас профессиональные проблемы, которые «трудно переварить»? Какого рода эти проблемы? Каких актуальных способностей (микротравм) они касаются?
7. Какое влияние оказывает ваше заболевание на вашего партнера, вашу семью и другие межличностные отношения? Какое влияние оказывают ваш партнер и ваша семья на ваше заболевание?
8. Довольны ли вы отношениями с партнером?
9. Часто ли вы бываете с партнером «кислым»?
10. Ощущаете ли вы себя опустошенным?
11. Избегаете ли вы различных столкновений из-за страха перед возможными последствиями (учтивость) или стараетесь открыто высказывать свое мнение?
12. Переживали ли вы в последние пять лет разлуку с кем-либо в результате развода, переселения, смерти? Есть ли у вас страх потерять кого-то из близких вам людей?
13. Что для вас является смыслом жизни (стимул, цель, мотивация, жизненный план, смысл болезни и смерти, жизнь после смерти)?
14. Можете ли вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведомые до сих пор сферы?
15. Какие из этих вопросов особенно заинтересовали вас?
ГЛАВА 5
БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ
СИСТЕМЫ
п ри эндокринной патологии нельзя говорить о специфической соподчиненности психических симптомов. Так называемая эндокринная психология пытается проанализировать дифференцированные соматопсихические взаимосвязи между действием гормонов в разные периоды жизни и человеческими переживаниями и поступками (Бройтигам и др., 1999). Наиболее распространенными из эндокринных заболеваний являются заболевания щитовидной железы и сахарный диабет.
5.1. ГИПОТИРЕОЗ
Под гипотиреозом подразумевается недостаточное снабжение клеток организма гормонами щитовидной железы. Ведущий симптом гипотиреоза — это замедление и изменение настроения и эмоционального реагирования. У больных наблюдается повышенная утомляемость, нарушение памяти, вялость, сонливость, зябкость, хрупкость волос и ногтей, понижение температуры тела, низкое артериальное давление, запоры. Важную роль в развитии гипотиреоза и других заболеваний щитовидной железы играет недостаток йода в рационе. У женщин гипотиреоз встречается в 10 раз чаще, чем у мужчин.
Картина личности
У больных (Александер, 2002) наблюдается отсутствие заинтересованности и полная безынициативность как в своей повседневной деятельности — на работе, в школе, в ведении домашнего хозяйства. Отсутствие заинтересованности распространяется также и на социальную активность. В большинстве случаев гипотиреоз может развиваться после того, как пациент отказывается от достижения желаемой цели, оставляет надежду и подчиняет свою жизнь неприятному распорядку, к которому он чувствует внутреннее отвращение.
| 813 | |
| | |
Глава 5
Такую психологическую ситуацию можно сравнить с эмоциональной сидячей забастовкой. Когда .человек оказывается фрустрирован в своих подлинных желаниях и наклонностях и бывает вынужден заниматься скучной деятельностью вопреки собственному желанию, у него развивается собственная форма протеста. Такое эмоциональное состояние часто сопровождается агрессивными фантазиями, в которых эти люди отказываются от любых усилий и амбиций; они позволяют себе осуществлять свои желания только в воображении.
Специфическими при гипотиреозе являются, по-видимому, следующие факторы:
1. Отсутствие надежды на достижение какой-либо желаемой цели; фрустрирующая борьба против непреодолимых препятствий;
2. Отсутствие подлинных побуждений. Деятельность, особенно однообразная, которая выполняется в первую очередь под воздействием внешнего давления или вследствие внутренней компульсии, на не на основе всепоглощающего интереса.
3. Роль тревожности менее стабильна. В ряде случаев под воздействием длительной фрустрации возникает компенсаторная агрессивность, которая приводит к тревожности. В дальнейшем это способствует регрессивному уходу от деятельности.
4. В ряде случаев у мужчин возникает идентификация с женщиной, противопоставляемая агрессивным амбициозным установкам.
Нет какого-либо специального типа личности, попадающего в эту категорию; любой человек до некоторой степени может демонстрировать временные симптомы такого типа истощения.
Психотерапия
Медикаментозное лечение или диета, направленные на ликвидацию дефицита йода, необходимо в большинстве случаев гипотиреоза. Многим больным может помочь изменение внешних обстоятельств, дающее им возможность реализовать свои истинные побуждения. В других случаях наличие внутренних конфликтов не дает возможности такого простого решения и требует систематической психотерапии.
| | 814 |
| | |
_________________________ Болезни эндокринной системы
Успешно могут применяться методы психосинтеза, геш-тальт-терапии, когнитивной психотерапии, транзактного анализ, поведенческой терапии, семейной психотерапии, нейро-лингвистического программирования.
5.2. ГИПЕРТИРЕОЗ
Картина личности
Взаимодействие наследственных факторов и влияний окружающей среды в раннем детстве может обусловить склонность к гипертиреозу. Поскольку влияния среды и их психическая переработка играют значительную роль, представляется оправданным взгляд на двухэтапный механизм (Weiner, 1977), в соответствии с которым предрасполагающие факторы могут действовать совместно с ранними детскими семейными влияниями в процессе приобретения предрасположенности.
Классический психосоматический подход, представленный Александером (2002), видит психодинамические истоки заболевания в отсутствии защищенности, надежности в самом раннем детстве, когда эта защищенность нарушается смертью или родительским отвержением и/или нездоровыми семейными взаимоотношениями. Неудовлетворенное желание привязанности побуждает больных идентифицироваться с объектом стремлений. Эта ранняя идентификация приводит, однако, к физиологической и психологической перегрузке и заканчивается постоянной борьбой, неуверенностью и страхом в связи с низкой самооценкой.
К описанной Александером классической психодинамической конфигурации принадлежат ярко выраженное сознание ответственности и готовность к деятельности, которые, однако, подавляются чувством страха, проявляясь посредством контрафобий. Постоянно предвосхищаемая угроза безопасности преодолевается напряжением собственных сил. Многие исследователи отмечают готовность пациентов проявлять заботу о других, например, ухаживая за больными. Часто это проявляется в виде принятия на себя материнских обязанностей по отношению к младшим братьям и сестрам, что ведет к гиперкомпенсации агрессивных побуждений и соперничества с ними. Угроза безопасности — частое явление как у взрослых, так и у детей. Для больных с тиреотоксикозом
| 815 | |
| | |
Глава 5
характерно, что их страхи и потребность в зависимости могут проявляться не прямо, а косвенно, в виде принятия на себя ответственности и контрфобического отрицания.
Контрфобические черты констатируются более чем у 2/3 больных, отрицание и вытеснение страха — более чем у 1/3 больных. Стремление к социальному успеху, труду и ответственности у больных носит, по-видимому, функцию самоуспокоения. 4/5 больных на протяжении всей жизни обнаруживают стремление непрерывно добиваться успеха; чувство долга в отношении своих занятий и работы доводит их иногда до истощения. У женщин отмечается повышенная потребность вывести детей в люди, а если удастся, то еще и усыновить кого-либо (Brautigam, Christian, 1973).
Как и при других психосоматических заболеваниях, остается нерешенным вопрос, почему больные реагируют на высокие требования жизни не регрессом и пассивным уходом, а, наоборот, таким форсированием усилий. Это вопрос о психофизической предрасположенности и о том, как она формируется под влиянием наследственности и условий существования в раннем детстве.
Мы находим у больных готовность постоянно перевыполнять свои задания. Похоже, что этих больных в детстве принуждали к тому уровню самостоятельности, справиться с которым они не были готовы, будь это ранняя утрата матери, развод или ссоры родителей, преждевременное участие детей в родительских конфликтах или воспитании младших сибсов. Пациенты достоверно чаще являются старшими из нескольких детей. Они производят впечатление личностной зрелости, которая, однако, адекватна не всем ситуациям и лишь с трудом скрывает слабость и страх, страх перед половой жизнью взрослых, перед расставанием или собственной ответственностью или вообще перед необходимостью выжить. Их фантазии заполнены умиранием и смертью. По Alexander (1951), гипертиреоидный больной — человек, «всю жизнь пытающийся выдержать борьбу со своим страхом».
Важным является прежде всего соматопсихический аспект, показывающий, как меняются под влиянием лечения готовность к деятельности и подсознательная отвергающая страх контрфобическая установка. Отмечающиеся в острой фазе болезни беспокойство, возбуждение и боязливость постепенно исчезают после устранения тиреогенного повышен-
| | 816 |
| | |
_________________________ Болезни эндокринной системы
ного обмена веществ, так же как и эмоциональная лабильность, повышенная чувствительность к жаре, импульсивность. Это совершенно очевидное для окружающих изменение нередко переживается больным как утрата. Больные жалуются на потерю инициативы, снижение трудоспособности и дисфорию вплоть до депрессивных расстройств. Эутиреоидное состояние расценивается ими как ограничение деятельности и функциональных возможностей Я (Banner, 1968).