И. Г. Малкина-Пых психосоматика справочник
| Вид материала | Справочник |
- Малкина-Пых И. Г. Возрастные кризисы взрослости, 3673.03kb.
- Ирина Германовна Малкина-Пых Техники гештальта и когнитивной терапии справочник, 3165.98kb.
- Малкина-Пых И. Г. Психологическая помощь в кризисных ситуациях, 12282.58kb.
- В. В. Красник справочник москва энергосервис 2002 Автор: Доктор технических наук, профессор, 3548.17kb.
- Медико-биологические теории (фрейдизм, неофрейдизм, психоаналитическая психосоматика), 87.52kb.
- Д. Б. Кабалевский нотографический и библиографический справочник, 2044.39kb.
- Справочник состоит из следующих разделов, 2077.26kb.
- Афанасьев Павел Александрович Разработка электронного справочник, 545.37kb.
- Телефонный справочник составлен и подготовлен, 1866.24kb.
- Справочник школьника Справочник «Математика. 5-11 классы», 26.04kb.
менения сердечного ритма могут вызвать страх. Оба процесса усиливают друг друга и бесконтрольно переходят в приступ. Больным воспринимаются только физиологические корреляты страха, т. е. соматические симптомы и концентрирующийся на них страх, а не лежащие в основе эмоции, конфликты и желания.
Актуальный конфликт. С помощью телесной симптоматики больной бессознательно обретает уверенность в близости и внимании окружающих. Сфера тело/ощущения у таких пациентов хорошо развита; она находится в центре внимания, особенно то, что касается эстетики. Отмечаются каждое впечатление и малейшее неприятное ощущение. Тело получает уход и заботу, какие ему уделялись в детстве. В стиле поведения доминируют пассивность в любых отношениях и избегание по принципу: «Кто ничего не делает, тот не делает ошибок». Часто в профессиональной деятельности также не возникает никакого определенного интереса. Только небольшая часть больных с заболеваниями сердца пытается преодолеть тенденции к скованности в сфере «деятельность» посредством форсированных стремлений к независимости, что часто стоит очень многих усилий. Часто встречаются сложности в супружеских отношениях. Таким людям с большим трудом удается найти нужную дистанцию для сосуществования близости и самостоятельности одновременно. Эти трудности, однако, лишь в редких случаях приводят к разводу или расставанию, так как больной ни при каких обстоятельствах не вынесет одинокого существования. Из страха перед разочарованием контакты с другими людьми чаще ограничиваются. Тем не менее контакт с психотерапевтом очень важен. Уверенность в том, что психотерапевт находится рядом, уже сама по себе действует на пациента успокаивающе. В сфере «фантазии» постоянно пересекаются мысли о собственном организме и его функциях, о болезни и смерти. Страхи имеют тенденцию расширяться, в финале их развития стоит депрессия: «мир плох», «жизнь не имеет смысла», «зачем все это?».
Базовый конфликт. Если проследить историю развития больного с точки зрения моделей для подражания, то с большой регулярностью можно столкнуться с воспитанием, в котором предполагалась крайняя привязанность, особенно к матери или бабушке, а самостоятельное существование или обособление избегались как опасные. Самые близкие люди
| | 752 |
| | |
_______________________Сердечно-сосудистые заболевания
часто представлялись как тревожно-озабоченные, хотя они не всегда взаимодействовали друг с другом, а использовали ребенка с целью вынесения своих страхов, напряжения и желаний. Они, таким образом, способствовали возникновению у ребенка амбивалентной или негативной концепции жизни. Всего нового и неизвестного следовало остерегаться, экспансивные стремления ребенка подавлялись («дома ты знаешь, что имеешь»).
В отношениях родителей друг к другу очень большая роль отводилась участию, вовлеченности партнера. Ребенок впитывал, что неучастие, независимость или разлука могут вызвать страхи и чувство вины и по возможности их следует избегать. Контакты с другими людьми также рассматривались как угроза семейному единству и поэтому не поддерживались. Очень тщательно следили за соблюдением приличий и традиций. Фантазия, развитая в высшей степени, больше была направлена в прошлое. Представления о будущем, наоборот, были связаны со страхами: страх перед болезнью, разлукой, смертью, войной и другими ударами судьбы. Так ребенку с намерением уберечь его от опасностей и горя часто прививалась односторонняя жизненная позиция.
Актуальные и базовые концепции. Установлено, что в анамнезе больных с заболеваниями сердца наряду с непосредственно влияющими соматическими факторами важны и определенные психосоциальные условия. При этом особую роль играют установки, ожидания, стиль поведения и проистекающие из этого психосоциальные конфликты. Как подтверждают психотерапевты-практики, жалобы на сердце как следствие конфронтации на работе или проблем в воспитании предъявляются довольно часто. С точки зрения позитивной терапии, наряду с общими, неспецифическими стрессорами существуют специфические, вызывающие перенапряжение ситуации. Они зависят от усвоенных в процессе воспитания психосоциальных норм, которые в качестве установок, ожиданий и стиля поведения тесно связаны с эмоциональной жизнью. Такие специфические стрессоры следует рассматривать как существенные экстракардиальные причины заболеваний. Реактивность сердца в случае страха или эмоционального напряжения известна уже давно.
Актуальная способность: «пунктуальность».
Определение и развитие: способность придерживаться
| 753 | |
| | |
Глава 2
ожидаемого или условленного расписания. Формы: пассивная пунктуальность (следование ранее составленному расписанию, ожидание, что другие будут пунктуальными); активная пунктуальность (самостоятельное распределение времени и пунктуальное поведение). В то время как в психоанализе аккуратность считается первым культурным достижением, в позитивной психотерапии таковой является пунктуальность. Кормление, умывание и ритмы сна и бодрствования определяют распределение времени младенца. В процессе развития ожидание пунктуальности и пунктуальное поведение модифицируются посредством приобретения дальнейшего специфического опыта (например, опоздание в школу).
Как об этом спрашивают. Кто из вас (вы или ваш партнер) больше ценит пунктуальность? Бывают ли или были у вас сложности, связанные с непунктуальностью, и если да, то с кем? Как вы реагируете, если кто-то не приходит в условленное время? Рассчитываете ли вы или ваш партнер все с точностью до минуты? Кто из ваших родителей (бабушек, дедушек) больше ценил пунктуальность и четкое планирование времени?
Синонимы и расстройства: срочность, своевременность, точность, опоздание, отсрочка.
Страх ожидания, давление времени, постоянный страх не успеть, необязательность, стресс, тревога.
Особенности поведения: не назначать деловых свиданий без календаря деловых встреч; кому-либо честно сказать, что нет времени, часто лучше, чем заставлять его ждать. Если кто-то опаздывает, это все-таки лучше, чем вообще не прийти. Девиз: «Хорошо, что ты все-таки пришел».
Опросник к инфаркту миокарда и функциональным нарушениям ритма
1. У вас доброе сердце? Вы чистосердечны? Приходят ли вам на память еще какие-нибудь пословицы или крылатые выражения, связанные с вашим состоянием?
2. Когда и от кого вы впервые узнали о вашем заболевании?
3. Занимаетесь ли вы спортом?
4. Регулярно ли вы принимаете назначенные вам лекарства? Знаете ли вы, как действуют эти лекарства, что вы можете от них ожидать и какие побочные эффекты возможны?
5. Часто ли у вас бывают конфронтации на работе? Вызыва-
| | 754 |
| | |
_______________________Сердечно-сосудистые заболевания
ет ли это боль в сердце, влияет ли на ваш сердечный ритм или на ваш страх?
6. Чувствуете ли вы себя перегруженным?
7. Чрезмерно ли вы бережете свое тело?
8. Часто ли вы контролируете свою сердечную деятельность?
9. Говорите ли вы со своим партнером о здоровье и страхе? Есть ли другие темы для разговоров (какие)?
10. Есть ли проблемы в ваших партнерских отношениях? Они сводятся к обычным «мелочам»? Или речь идет о таких проблемах в отношениях, как наличие времени, терпение, доверие, надежда, нежность, сексуальность?
11. Выражал ли ваш партнер желание расстаться?
12. Поддерживаете ли вы общение помимо семьи?
13. Ваши мысли сконцентрированы на вашем теле?
14. Побуждает ли вас новое и неизвестное к решению проблем? Ваши представления о будущем чаще полны страхов? Или ваше воображение чаще занято мыслями о прошлом?
15. Что для вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивацией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизни после смерти)?
16. Можете ли вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведомые до сих пор сферы?
Гипертония
Гипертония — способность на перманентное внешнее давление реагировать повышением давления внутри организма.
Расстройства и физиология: диаметр кровеносных сосудов регулируется вегетативной нервной системой, которая тесно связана с нашими эмоциями. Психическое напряжение может приводить к сокращению гладкой мускулатуры сосудов и тем самым влиять на повышение артериального давления. Психические нагрузки при малой активности симпатической нервной системы могут также способствовать снижению давления.
Повышение артериального давления можно представить как необходимую и полезную реакцию: организм приводится в состояние повышенной готовности; он начинает работать на полную мощность и готов к физическому сопротивлению, тяжелой мышечной работе и быстрейшему реагированию. Если по какой-либо причине не происходит отреагирования на-
| 755 | |
| | |
Глава 2
копившегося напряжения, нет эмоциональной разрядки, то в этой фрустрирующей ситуации спастическое состояние сосудов сохраняется и давление крови остается повышенным. При определенных длительных конфликтах и соответствующей предрасположенности это может приводить к заболеванию.
Больных гипертонией сравнивают с хищниками, запертыми в клетке, которые мечутся из угла в угол в поисках шанса для нападения или побега. Человек, который не научился последовательно справляться со своей агрессивностью, вынужден постоянно пересиливать себя, стараясь быть вежливым, внимательным и услужливым. Гипертоник утруждает себя из своего подспудного честолюбия, он хочет всё сделать «на все 100», он не может перепоручить свою работу другому. В профессиональной деятельности ему часто не удается добиться всего того, чего бы ему хотелось, так как он не может осуществить свои представления и ожидания. Внешне он кажется скромным, уступчивым и даже кротким, однако вежливое обхождение с окружающими держит его в постоянном напряжении. Он действует сдержанно, но не хладнокровно. Он постоянно ощущает себя обязанным что-то сделать. Ему очень важно, чего от него ожидают и что о нем говорят другие люди. Это открывает дорогу трудностям в общении, а также сексуальным нарушениям. В четвертой сфере переработки конфликтов, в сфере фантазий, мы можем обнаружить беспокойную форму обращения к воображению, т. е. ажитированную депрессию, когда нервозность в позитивном смысле может быть представлена как поиск — но еще не как знание о «что» и «где».
Родителей гипертоники часто характеризуют как требовательных, контролирующих и не балующих вниманием и поддержкой. Они ожидали от ребенка уступчивости и послушания при суровом и жестком воспитательном процессе. Многие будущие гипертоники, боясь из-за агрессивного поведения потерять любовь родителей, старались подавить в себе агрессивные импульсы. Отношения родителей между собой были лишены нежности. Чувства, как и конфликты, вытеснялись и скрывались. Постоянные проблемы между родителями, разлуки и развод требовали от ребенка повышенной приспособляемости (учтивости в смысле подавления агрессии). Общение с окружающими часто зависело от критерия соответствия и достижений. В отношении измерения «пра-Мы» часто приходится сталкиваться с равнодушием или даже сопротивлением религиозным темам и с амбивалентным мировоззрением.
| | 756 |
| | |
_______________________Сердечно-сосудистые заболевания
Например, человек работает, зарабатывает деньги и экономит их, говоря: «Кто знает, что будет дальше, все равно все не имеет смысла».
Больные гипертонией отдают предпочтение родительским концепциям типа «гости стоят много хлопот и денег», «умный уступит первым», «главное — это спокойствие».
Выражения типа «быть под давлением», «у него вскипела кровь», «взвиться до потолка от ярости» характеризуют взаимосвязь между подавленной злостью или гневом и повышением давления;
Постоянно приходится сталкиваться с характерными для гипертоников концепциями, которые были внушены им еще в детстве родителями: «будь внимателен», «соберись», «готовность решает все», «сначала пропусти других» или «только если ты обходителен, мы тебя любим». В процессе социализации особенно выраженными являются актуальные способности: учтивость («для меня существует только тот человек, который ведет себя прилично»), послушание («необходимо уметь приспосабливаться и отказываться»), трудолюбие/деятельность, справедливость и обязательность.
Перестраивать следует прежде всего откровенность/учтивость, терпение, время, доверие и привязанность.
Актуальная способность: «терпение».
Определение и развитие: способность принимать себя, других и ситуацию такими, как есть. Терпение равнозначно способности ждать, принимать собственные пути партнера, несмотря на возникшие сомнения и первоначальные ожидания, выносить частичное удовлетворение своих потребностей и уделять время другим. Развитие этой способности зависит от оценки сопутствующих актуальных способностей. Принципиально нетерпеливых людей не существует. Скорее есть люди нетерпеливые в отношении пунктуальности, аккуратности, бережливости, верности или трудолюбия/деятельности и т. д.
Как об этом спрашивают. Кто из вас более терпелив, а кто быстрее выходит из себя? В каких ситуациях и по отношению к кому вы и ваш партнер становитесь нетерпеливы? Что вы ощущаете, когда ваш партнер теряет терпение? Умеете ли вы ждать? Легко ли вы теряете самообладание? Кто из ваших родителей был более терпелив? Как реагировали ваши родители, если вы вдруг проявляли нетерпение?
Синонимы и расстройства: стучать по столу кулаком; чаша
| 757 | |
| | |
Глава 2
моего терпения переполнена; словно кипятком ошпарили; выходить из себя; держать себя в руках; мириться с чем-либо; не терять самообладания; переносить; перетерпеть; быть хладнокровным; оставаться невозмутимым.
Нетерпение; терпение из страха; непоследовательность; сверхчувствительность; завышенные ожидания; честолюбие, неумение слушать; невнимательность; высокомерие; головная боль; бессонница; тревога.
Особенности поведения: от нетерпения не стоит заниматься «самоедством». Можно об этом поговорить: напишите, чего вы не терпите и чем вы выводите из равновесия вашего партнера; обсудите это с партнером в специально отведенное для этого время. Когда вы расскажете партнеру о своей проблеме, дайте ему время подумать над вашими и своими концепциями. Не стоит довольствоваться утверждением, что вы — нетерпеливый человек. Подумайте, в каких ситуациях и по отношению к кому ваше терпение покидает вас. Если вы уже потеряли терпение, иногда лучше это себе простить, чем испытывать постоянное чувство вины за свое несдержанное поведение.
Стадия расширения системы целей дает каждому из партнеров возможность детально проанализировать свои отношения: какие формы партнерства я уже пережил? Какие формы партнерства мы практикуем сегодня? Чему позитивному мы уже научились в наших отношениях? С какими проблемами мы сталкивались? Как каждый из нас представляет себе продолжение наших отношений или разлуку, например, развод? Каждый из партнеров обладает теперь возможностью выразить свои пожелания. Анализ этого помогает больному осознать проблематику отделения и индивидуализации.
Опросник к гипертонии
1. Хотите ли вы, чтобы все было сделано «на 100%»? Случалось ли вам «закрывать глаза» на мелкие неточности? Чувствуете ли вы иногда «давление на себя», бываете ли «под высоким напряжением»?
2. Можете ли вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки относительно вашего заболевания? Что это за пословицы?
3. Кто и когда сообщил вам о вашей болезни?
| | 758 |
| | |
_______________________Сердечно-сосудистые заболевания
4. Используете ли вы для снятия напряжения физическую нагрузку?
5. Регулярно ли вы принимаете назначенные вам лекарства? Знаете ли вы, как они действуют, что вы можете от них ожидать и какие возможны побочные эффекты?
6. Заставляет ли вас ваше честолюбие делать все самостоятельно? Можете ли вы перепоручить дело другому?
7. Считаете ли вы себя постоянно обязанным быть «при деле»? Испытываете ли вы длительно чье-либо давление? Какие «мелочи жизни» (актуальные способности) заставляют вас «вскипать»?
8. Случаются ли в ваших партнерских взаимоотношениях такие «мелочи», которые выводят вас из себя («заставляют лезть на стенку»)? Какие (аккуратность, опрятность, пунктуальность, бережливость и т. д.)? Как вы и ваш партнер преодолеваете такие ситуации?
9. Стараетесь ли вы подавлять агрессивные порывы? На почве каких «микротравм» возникают эти агрессивные чувства?
10. Считаете ли вы контакты с людьми утомительными, похищающими драгоценное время или требующими расходов?
11. Пережили ли вы в последние 5 лет горе разлуки вследствие развода, переселения, смерти близких? Кто оказывал на вас «давление»?
12. Что для вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивацией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизни после смерти)?
13. Можете ли вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведомые до сих пор сферы?
ГЛАВА 3
ПСИХОСОМАТИКА ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ
с
•тиль питания есть отражение эмоциональных потребностей и душевного состояния человека. В первое время нашего существования прием пищи — основная жизненная функция. Удовлетворение голода вызывает ощущение защищенности и хорошего самочувствия. Во время кормления ребенок ощущает утешение телесного неблагополучия. Кожный контакт с теплым, мягким материнским телом при питании дарит младенцу ощущение того, что он любим. Кроме этого, он губами и языком ощущает сосание материнской груди как нечто приятное. Сосанием большого пальца руки ребенок пытается позднее повторить этот приятный опыт. Таким образом, в переживании младенца остаются нераздельными чувства сытости, защищенности и любви (Любан-Плоцца и др., 2000).
Существует опасность, что у грудных детей остаются нарушения развития, если они слишком рано оказываются непонятным для них образом фрустрированы в их витальных потребностях. Если такой ребенок в конце концов получает питание, он часто глотает поспешно, не испытывая насыщения. Этот тип поведения является ответом младенца на незащищенные, нарушенные отношения с матерью. Предполагается, что таким образом закладывается основа для позднейшего развития тенденций к захвату, зависти и ревности.
Еще более решающей, чем метод кормления, является установка матери к своему ребенку. На это указывал уже 3. Фрейд. Если мать не обращается с любовью к ребенку, если она при кормлении в мыслях далека от него или спешит, это может иметь следствием развитие у ребенка агрессивности по отношению к ней. Эти агрессивные побуждения ребенок часто не может ни отреагировать, ни преодолеть, он может их лишь вытеснить. Это ведет к амбивалентной установке к матери. Взаимно противоположные движения чувств обусловливают различные вегетативные реакции. С одной стороны, организм готов для приема пищи. Если же ребенок бессознательно от-
| | 760 |
| | |
______________________Психосоматика пищевого поведения
вергает мать, это ведет к обратной нервной реакции, к спазмам, рвоте. Это может быть первым психосоматическим проявлением более позднего невротического развития.
Таким образом, прием пищи находится не только в тесной связи с потребностью в любовной заботе, он является также коммуникативным процессом. Это находит свое выражение уже в том, что прием пищи предполагает регулярную работу других людей. Большинство людей предпочитает есть в обществе. Психотерапевт должен учитывать это, когда он требует от больного пожертвовать определенной частью своих гастрономических привычек: они относятся, как составная часть его жизни, к его радостям, быть может, к немногим радостям. Тот, кто должен ограничивать себя в еде или придерживаться определенной диеты, часто чувствует себя неполноценным человеком, отлученным от пиршественного стола полной жизни. Поэтому необходимо постоянно разъяснять больным, почему мы должны требовать от него подобной жертвы. Лучше всего вызвать у больного воодушевление к достижению этой цели. Советы должны быть точными и ясными. Лучше всего давать указания в письменном виде и не в стандартной форме, а с фамилией пациента и составленными специально для него замечаниями.
В остальном рекомендуется всегда расспрашивать больных, приходящих на прием с жалобами на нарушения питания или заболевания желудочно-кишечного тракта, об их пищевых привычках. Они могут дать ценную информацию о том, почему в животе ощущается тяжесть, пропал аппетит или мучит жгучий голод.
Клиническое нарушение восприятия своего тела сопровождается явно выраженной депрессивной симптоматикой или социальной фобией. На фоне клинического нарушения восприятия своего тела развиваются тяжелые психосоматические нарушения питания, такие как булимия и нервная анорексия.
Удовлетворенность своим телом зависит прежде всего от стабильного чувства уверенности в себе. Кто хорошо ощущает свое тело, настроен оптимистически, уверен в себе, тот не станет легкой добычей рекламы и того стандартного образа, который диктуется установившимися в обществе нормами и предписаниями. Такие люди знают, что их внутреннее самочувствие зависит не только от того, как они выглядят внешне (Cash, 1997).
761
Глава 3
3.1. ОЖИРЕНИЕ
Картина личности
Ожирение может быть вызвано родителями, когда они систематически на любое внешнее выражение ребенком потребности отвечают предложением пищи и ставят свое проявление любви к ребенку в зависимость от того, ест ли он. Эти структуры отношений ведут к недостатку силы Я, в результате чего фрустрации не могут переноситься и прорабатываться и должны лишь стираться за счет «подкрепления» (Bruch, 1957). У больных с ожирением часто наблюдается очень тесная привязанность к матери, доминирование матери в семье, в которой отец играет лишь подчиненную роль (Petzold, Reindell, 1980). Мать своей чрезмерной заботой задерживает двигательное развитие и готовность к социальному контакту и фиксирует ребенка в пассивно-рецептивной позиции (Brautigam, 1976).
Психодинамически повышенное поступление калорий объясняется как защита от негативных, в особенности от депрессивно окрашенных эмоций и страха.
Какой-то единый тип больных описать не удается. У больных проявляются черты внутренней задерганности, апатически-мрачного отчаяния и признаки бегства в одиночество. Процесс еды сдвигает — хотя и временно — негативные эмоции в свободную от депрессии фазу.
Больные чувствуют себя несовершенными, ранимыми, несостоятельными. Гиперфагия, снижение активности и, как результат этого, избыточный вес дают известную защиту от глубокого чувства недостаточности: став массивным и внушительным, человек с ожирением кажется себе более сильным и защищенным. В отдельных случаях имеется отчетливая временная связь появления и усиления тяги к еде с какой-то фрустрацией.
За счет регрессивного приравнивания значений любви и питания человек с избыточным весом утешает себя едой за отсутствие любви к себе.
Клинико-катамнестический метод позволил выявить значительную частоту стрессов в личных и семейных отношениях, т. е. сфера межличностного взаимодействия представляется наиболее проблемной для больных с ожирением. Они обнару-
| | 762 |
| | |
Психосоматика пищевого поведения
живают повышенную сенситивность в отношении межличностных конфликтов.
У больных с ожирением обнаружено заметное повышение устойчивой личностной тревожности, которая рассматривается как базальное психическое свойство, предрасполагающее к повышенной сенситивности к стрессовым воздействи- 1 ям. Ситуативная (реактивная) тревога достигает по степени выраженности невротического уровня.
Отличительной особенностью психологической защиты у таких больных является преобладание механизма психологической защиты по типу реактивных образований (гиперкомпенсации). Содержательная характеристика этого варианта психологической защиты предполагает, что личность предотвращает осознание неприятных или неприемлемых для нее мыслей, чувств, поступков путем преувеличенного развития противоположных стремлений. Происходит как бы трансформация внутренних импульсов в их субъективно понимаемую противоположность. Для больных также типичны незрелые протективные механизмы психологической защиты, один из которых сопряжен с агрессией, перенесением на окружающих собственных негативных представлений (проекция), а другой — с переходом к инфантильным формам реагирования, ограничению возможностей альтернативного поведения (регрессия).
Следует исходить из того, что факторы, которые приводят к ожирению у одного человека, не обязательно действуют на другого. В психологическом отношении также обнаруживаются разные констелляции. Чаще других называют следующие причины ожирения:
• Фрустрация при утрате объекта любви. Например, к ожирению могут приводить, чаще у женщин, смерть супруга, разлука с сексуальным партнером или даже уход из родительского дома («пансионное ожирение»). Общепризнанным является тот факт, что утрата близкого человека может сопровождаться подавленностью и одновременно повышением аппетита («закусить горькую пилюлю»). Дети часто реагируют повышенным аппетитом при рождении младшего ребенка в семье.
• Общая подавленность, гнев, страх перед одиночеством и чувство пустоты могут стать поводом к импульсивной еде.
| 763 | |
| | |
Глава 3
Ситуации, требующие усиленной деятельности и повышенного напряжения (например, подготовка к экзаменам, профессиональные перегрузки), пробуждают у многих людей повышенные оральные потребности, которые приводят к усиленной еде или курению.
Во всех этих «выявляющих ситуациях» еда имеет значение замещающего удовлетворения. Она служит для укрепления связей, безопасности, ослабляет боль, чувство утраты, разочарования, как у ребенка, который с детства запомнил, что при боли, болезни или потерях ему давали сладости для утешения. Многие страдающие ожирением в детстве имели подобный опыт, который привел их к неосознанным формам психосоматических реакций.
Для большинства больных ожирением имеет значение то, что они всегда были толстыми, уже в младенчестве и раннем детстве были склонны к полноте. При этом любопытно, что во фрустрирующих и жестких жизненных ситуациях кормление и излишняя еда могут стать регулирующим напряжение фактором как для родителей, так и для их подрастающих детей. Ожирение и еда как замещение удовлетворения являются, таким образом, проблемой не одного человека, а всей семьи.
Эти ситуационные условия необходимо связывать с особенностями личности пациента и с ее переработкой.
В психодинамической интерпретации можно отдать предпочтение концепции регресса с фиксацией на оральном удовлетворении. Еда является замещением отсутствующей материнской заботы, защитой от депрессии. Для ребенка еда — это больше, чем просто питание, это самоутверждение, снятие напряжения, материнская поддержка. У многих больных с ожирением наблюдаются сильная зависимость от матери и боязнь разлуки с ней. Поскольку 80% родителей больных ожирением также имеют избыточную массу тела, то можно думать о факторе предрасположенности, а также об особенно интенсивных связях в семье и о соблюдении традиций, о стиле отношений, когда отвергаются прямые проявления любви, а их место занимают оральные привычки и связи. Приемные дети меньше склонны к ожирению при ожирении родителей, чем родные (Meyer, 1967).
Описаны определенные формы раннего детского развития и семейной среды у детей со склонностью к ожирению. Матери таких детей проявляют гиперопеку и сверхпривязан-
| | 764 |
| | |
Психосоматика пищевого поведения
ность. Родители, которые все разрешают и ничего не запрещают, не могут сказать «нет», компенсируют этим свои угрызения совести и чувство, что они мало дают своим детям. Отцы в таких семьях слабы и беспомощны (Bruch, 1973). Оральная избалованность часто мотивируется избавлением родителей от чувства вины за свое эмоциональное отчуждение, за равнодушие и внутреннее неприятие ими ребенка. Кормление детей — это единственно возможное средство выражения расположения к ним, которое родители не в состоянии проявить разговором, прикосновением, игрой с ними. Оральный отказ является результатом разных форм поведения как сверхзаботливой, так и равнодушной матери.
Психотерапия
Курсы похудания, как правило, оказываются неэффективными, если не удается побудить больного к смене инстинктивно-эмоционального поведения, при котором гиперфагия и избыточный вес перестали бы для него быть необходимыми. Успехи терапии на практике столь низки потому, что игнорируется баланс наслаждения больного, для которого в целом более приемлемым и переносимым является сохранять свой избыточный вес, чем разбираться со своими проблемами. В ходе диетического лечения свыше 50% больных демонстрируют такие симптомы, как нервозность, раздражительность, повышенную утомляемость, широкий круг депрессивных проявлений, которые могут также проявляться в виде диффузного страха.
Причинами частого неуспеха психотерапевтического лечения ожирения могут быть:
• Исключительно симптоматически ориентированный подход с разъяснением органических и функциональных нарушений не только неадекватен проблеме больного с ожирением, но также нередко имеет следствием то, что он в конце концов чувствует себя не столько больным, сколько неразумным и эмоционально отвергаемым.
• Отсутствие тщательного анализа поведения, его условий и мотиваций при лечении поведенческого нарушения.
• Трудности при преодолении социологических факто-
765