И. Г. Малкина-Пых психосоматика справочник
| Вид материала | Справочник |
- Малкина-Пых И. Г. Возрастные кризисы взрослости, 3673.03kb.
- Ирина Германовна Малкина-Пых Техники гештальта и когнитивной терапии справочник, 3165.98kb.
- Малкина-Пых И. Г. Психологическая помощь в кризисных ситуациях, 12282.58kb.
- В. В. Красник справочник москва энергосервис 2002 Автор: Доктор технических наук, профессор, 3548.17kb.
- Медико-биологические теории (фрейдизм, неофрейдизм, психоаналитическая психосоматика), 87.52kb.
- Д. Б. Кабалевский нотографический и библиографический справочник, 2044.39kb.
- Справочник состоит из следующих разделов, 2077.26kb.
- Афанасьев Павел Александрович Разработка электронного справочник, 545.37kb.
- Телефонный справочник составлен и подготовлен, 1866.24kb.
- Справочник школьника Справочник «Математика. 5-11 классы», 26.04kb.
Психотерапия
Жалобы на нарушение менструального цикла и функциональные расстройства в области гипогастрия в редких случаях становятся предметом внимания психотерапевта. С ними чаше имеют дело гинекологи и врачи общей практики. Если исключается органическая причина, то встает вопрос об актуальности конфликта или невротических нарушений, и тогда несколько бесед могут дать поразительные результаты. Для этого необходимо раскрыть отягощающий актуальный конфликт и оценить невротический фон личности. Обобщенные данные Prill (1964) показывают, что раскрывающая психотерапия, будь то психоанализ, анализ симптомов, сконцентрированный на конфликте, или групповая психотерапия, далеко превосходит по эффективности все остальные формы суггестивного, обучающего или просто медикаментозного лечения.
Успешно используются также методы транзактного анализа, арт-терапии, психосинтеза, психодрамы, гештальт-тера-пии, телесно-ориентированной терапии, танцевальной терапии.
7.7. МЕНАРХЕ И КЛИМАКС
Появление менструаций и их прекращение вносят радикальные изменения в жизнь женщины. Оба эти процесса часто переживаются двойственно. Начало месячных означает появление забот в связи с наступающей женственностью, ежемесячно возникающих затруднений и неприятных переживаний, но в то же время это показатель созревания и полной функциональной способности быть женой и матерью. Прекращение месячных освобождает от «критических дней», но в то же время показывает утрату способности к продолжению рода и рождению новой жизни. Менопауза, однако, ставит вопрос не только в отношении конкретной женщины, которая нередко видит в ней одно только облегчение. Оценка этого изменения всегда зависит также от взаимодействия с партнером.
Гормональные факторы перестройки в климактерическом периоде, без сомнения, оказывают свое действие. В то же время не следует сбрасывать со счетов и субъективное значение
| | 844 |
| | |
Гинекологические заболевания
женственности, а также вопрос, была ли до сих пор полноценной жизнь женщины как сексуального партнера, жены и матери и каково соотношение непережитого и неисполненного.
Из психосоматических проявлений при этом описывают уменьшение или увеличение массы тела, вазомоторную лабильность с приливами жара, частую смену настроения, тревожность, раздражительность, снижение сексуальных потребностей или их чрезмерное усиление. Эти симптомы вряд ли можно объяснить только гормональной дизрегуляцией и перестройкой. Так называемая сексуальная паника перед закрытием ворот — это не просто следствие гормональных изменений; она часто становится для женщины точкой отсчета для подведения баланса прожитой жизни. Примечательно также, что в странах западной культуры у женщин из высших социальных слоев менопауза наступает позже, в то время как в социальных низах — значительно раньше. В слаборазвитых странах у женщин, выполняющих тяжелую работу, менструации также прекращаются раньше.
То, что было сказано в отношении эмоционального климата в семье в связи с наступлением менархе, в равной мере относится и к менопаузе. Однако деформированная в детстве установка в отношении менструаций и женственности позже может нейтрализоваться удачными партнерскими сексуальными отношениями и приносящим удовлетворение выполнением роли женщины, и тогда подобная установка не будет уже оказывать отрицательного влияния.
Несомненно, с наступлением менопаузы начинается вторая половина жизни женщины с характерными для нее процессами соматической инволюции, на протяжении которой состояния подавленности, колебания настроения и даже явные депрессивные реакции становятся более частыми, чем в первой половине жизни. Внешних и внутренних поводов для этого у чувствительных людей хватает. Многие психиатры считают неправомерной нозологической единицей инволюционную депрессию, которая представляет собой эндогенно окрашенные эмоциональные расстройства, возникшие во второй половине жизни. Подобные диагностические ярлыки чаще всего только маскируют невротические черты личности и психосоциальные взаимосвязи.
| 845 | |
| | |
Глава 7
7.8. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ) СТЕРИЛЬНОСТЬ
Картина личности
Однозначной специфики типа личности не существует. Goldschmidt (1973) по данным литературы формулирует две наиболее распространенные личностные характеристики:
• Выступающая в мужской роли, соперничающая женщина с выраженным стремлением к доминированию и желанием независимости.
• Физически и психически незрелая женщина, зависимое положение которой представляет собой наиболее яркий признак.
Другие авторы говорят об отклонении материнской роли или женской роли вообще как о личностном признаке функционально стерильных женщин. Психодинамически психологическая защита от беременности, родов и материнства оказывается связанной ранними отношениями с матерью.
Bibring (цит. по Бройтигам и др., 1999) связывает значение беременности и материнства с отношениями между партнерами, с отношениями женщины к себе самой и ребенку. Интенсивные отношения между партнерами ведут через готовность к зачатию, к тому, что часть любимого партнера становится частью Я женщины. Это вторжение должно приниматься женщиной. Ребенок представляет для нее тогда ее саму, представительство отца ребенка и представительство ее собственного Я.
Психотерапия
Зачатие ставит женщину перед задачей интеграции в своем теле растущего ребенка с последующим отпусканием его. Для лабильной личности это может оказаться непосильной нагрузкой и чревато серьезной опасностью дезинтеграции личности. Психотерапевт должен поэтому удостовериться, не служит ли функциональная стерильность возможной самозащите больной, снятие которой может иметь фатальные последствия.
Предположение о функциональной природе бесплодия возникает на практике, когда у одного или обоих партнеров накапливаются психические и психосоматические симптомы
| | 846 |
| | |
Гинекологические заболевания
и одновременно у женщины отмечается аменорея, ановуля-ция или фолликулярная недостаточность. Психодинамика при нереализованном желании иметь детей может также влиять на отношения психотерапевта и больного. Richter, Stauber (1983) обращают внимание на следующие аспекты лечения при нереализованном желании иметь детей:
1. Бесплодные пары со «сверхценным» желанием детей. Сильное давление страдания, приступообразный «голод по детям», поиск специалистов. Активны преимущественно пациентки. Отношения с больными затруднены.
2. Бесплодные пары с «сильным» желанием детей. Умеренное давление страдания, желание хирургического медицинского вмешательства.
3. Бесплодные пары со «здоровым желанием» детей. Невысокое давление страдания (колебания относительно хирургических методов).
4. Социальная компенсация фрустрированного желания детей. Уравновешенные отношения с психотерапевтом. Soldschmidt (1973) поставил вопрос о терапии не больных
с функциональным бесплодием, а функционально бесплодных браков. В соответствии с этим в план терапии должна входить коррекция партнерских отношений.
Тип партнерских отношений при функциональном бесплодии часто симбиотический. Отношения демонстрируют стабильный иерархический порядок: один партнер доминирует в поведении, другой приспосабливается.
Для продуктивного использования возможностей экстракорпорального оплодотворения, которые для многих бесплодных пар стали большой надеждой, следует учитывать интрап-сихическую динамику и формы взаимодействия в партнерских отношениях.
Для лечащего психотерапевта «сверхценное» желание ребенка с настаиванием на медицинских вмешательствах и сопутствующими реактивными депрессивными проявлениями и психосоматической симптоматикой может быть указанием на то, что психодинамические аспекты нуждаются в особом рассмотрении прежде, чем будут приняты решения о медицинских операциях.
Успешно используются методы транзактного анализа, арт-терапии, психосинтеза, психодрамы, гештальт-терапии, телесно-ориентированной терапии, танцевальной терапии.
| 847 | |
| | |
Глава 7
7.9. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИ ГЕТЕРОПОГИЧНОМ И ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОМ ОПЛОДОТВОРЕНИИ
Совершенно новая задача психосоматической консультации — использование современных методик гомологичного и в еще большей степени гетерологичного оплодотворения, а также экстракорпорального оплодотворения. Эти новые технические возможности, при которых оплодотворение полностью отделяется от сексуальности, вызывают большие психические проблемы. Прежде всего заинтересованные пары высказывают желание абсолютного сохранения тайны, в том числе личного и постоянного консультирования только у одного психотерапевта, а также учета их психических проблем в качестве важнейшей просьбы. Это та область, где настоятельно необходима совместная деятельность гинеколога с психо-соматиком в рамках консультационной службы (Brautigam, Clement, 1989).
Опыт показывает, что трудности при гетерологичном и соответственно при экстракорпоральном оплодотворении ожидаются скорее всего в тех семьях, в которых у обоих супругов нет полного единства в желании иметь ребенка. Неблагоприятно действует также недостаточная уравновешенность партнера, прежде всего когда и без того слабый в своем положении бесплодный отец, который биологически не в состоянии выполнить свою роль, социально должен ее выполнять, но ему в этом мешает психологическая слабость.
Своего рода тестом для часто сверхценной озабоченности желанием иметь ребенка, появление которого должно разрешить как конфликт личности, так и конфликт пары, является вопрос: «Можете ли вы представить себе дальнейшую совместную жизнь без детей?» Если на этот вопрос ответ абсолютно отрицательный, необходимо дальнейшее выяснение его подоплеки.
7.10. ПСИХОСОМАТИКА СПОНТАННОГО АБОРТА И ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ
Известно, что 14—20% всех клинически диагностированных беременностей кончаются спонтанными абортами. Однако психической переработке выкидышей в клинической практи-
| | 848 |
| | |
Гинекологические заболевания
ке и научных исследованиях долго не придавали особого значения, поскольку большинство спонтанных абортов происходит на ранних сроках беременности. Исходя из представления, что связь с растущим плодом возникает позже, хотя бы при появлении движений ребенка, психотерапевты обычно ограничиваются советом поскорее забеременеть снова и забыть о выкидыше. Кроме того, отсутствие ритуальных форм траура и соболезнований также делает эту потерю несущественной и допускает психическую переработку в виде «скрытого траура».
Лишь казуистические случаи и исследовательские данные показывают наличие выраженных и стойких, иногда затягивающихся реакций, сравнимых с теми, которые описываются при потере близких людей. При этом появляются симптомы скорби (печаль, потеря аппетита, расстройства сна, возбудимость, снижение общей активности, мысли об умершем ребенке, повторяющиеся сновидения), а также интенсивные проявления злости и враждебности по отношению к медицинскому персоналу, чувство зависти к матерям и беременным женщинам, самоупреки и чувство вины, суицидальные мысли и страх смерти. Особенно явственны напряжение в партнерских отношениях и изменение отношений с уже имеющимися детьми от пренебрежения ими до сверхзаботливости и тревожности.
При интенсивном выявлении причинных факторов обнаруживается, что значительная часть выкидышей (25 — 50%) не обусловлена органическими причинами (например, хромосомными отклонениями, инфекциями на ранних сроках беременности, изменениями шейки матки или самой матки). Кроме того, оказалось, что при привычных выкидышах (более трех) благодаря усиленному вниманию психотерапевтов и во многом независимо от характера применяющегося лечения даваемые психотерапевтами советы приводят к донашиванию следующей беременности. В течение нескольких десятилетий исследователи пытаются объяснить с психосоматических позиций привычные выкидыши как психосоматическое разрешение конфликта, касающегося проблем женственности и материнства (Deutsch, 1954) на преэдиповом или эдиповом уровне (Peins, 1990). Эти предположения следует принимать с большой осторожностью, так как они не только труднодоказуемы, но и могут способствовать усилению чувства вины и самоупреков у этих женщин. К тому же следует обращать вни-
| 849 | |
| | |
Глава 7
мание как на психическое состояние беременной, так и на психосоциальные факторы. Следует также полагать, что повторные выкидыши создают порочный круг страха, депрессии и психосоматических ощущений, которые способствуют новому выкидышу вследствие нейроэндокринных изменений и усиленного сокращения матки (Hertz, Molinski, 1980).
Наряду с выяснением этого вопроса после спонтанного аборта важно обращать внимание на печаль и психическую реакцию женщины, которая очень нуждается в информации и советах. Необходимо дать ей эти советы в беседах и информировать ее о психических последствиях спонтанного аборта.
Нелегальные, равно как и легальные, аборты, следствием которых может быть стерильность, часто приводят к тяжелому внутреннему конфликту. Психически не переработанный аборт, особенно если супруг не причастен к нему и не несет за него ответственность, а женщина вынуждена была сделать все сама, приводит к осознанному или бессознательному конфликту и чувству вины со многими сопутствующими функциональными и психосоматическими нарушениями. Без сомнения, непредусмотренная бездетность для женщины — чрезвычайная психическая нагрузка, которая, в свою очередь, может стать основой для многих патологических психических и психосоматических реакций. При этом часто наблюдаются длительные депрессии, месяцами длящиеся резкие колебания настроения, сверхценные идеи с аменорейными фазами, которые могут привести к ложной беременности. Психотерапевтические советы и поддержка могут быть очень полезны, но прежде всего необходимо попытаться отвлечь женщину от овладевшего ею желания иметь ребенка, указав ей на другие задачи и иной смысл жизни.
7.1 1. ЛОЖНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Картина личности
Описанная в прошлом психиатрами «нервная беременность», получившая затем название «ложная (мнимая, воображаемая) беременность» представляет собой наиболее яркий пример драматической психогенной соматизации. Это очень редкое в наши дни явление показывает, в какой степени и в каких границах может измениться женское тело под влияни-
| | 850 |
| | |
Гинекологические заболевания
ем аутосуггестивных представлений. Мнимая беременность встречается чаще всего у одиноких, овдовевших или живущих изолированно женщин. Обычно она обусловлена только сильным желанием беременности, но в отдельных случаях наблюдается при половых контактах, переживаемых с чувством вины. В этих случаях возникает представление о беременности, которое может затем закрепляться с бредоподобной убежденностью на многие месяцы и даже годы вопреки отрицательным результатам акушерского обследования. Как и больные с истинным бредом, эти женщины не поддаются коррекции рациональными доводами. Для них характерны не только субъективные ощущения, свойственные нормальной беременности, такие как плохое самочувствие, рвота, особые пристрастия в еде, ощущение тяжести в животе. Многие из них испытывают даже ощущения движения ребенка в теле, наступление схваток. Наблюдаются типичное нагрубание молочных желез, пигментация вокруг сосков, иногда даже выделение молозива, в ряде случаев обнаруживаются изменения шейки матки и наружных половых органов, как это наблюдается при истинной беременности. Женщина быстро полнеет, отмечаются все внешние признаки беременности. Химические и биологические пробы на беременность остаются отрицательными.
Психотерапия
В случаях ложной беременности терапевтически вряд ли удастся найти опору для вербальной психотерапии, так как эти женщины обычно непоколебимы и твердо придерживаются своих представлений.
Успешно используются методы арт-терапии, психодрамы, телесно-ориентированной терапии, танцевальной терапии.
ГЛАВА 8
БОЛЕЗНИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
т
X ермином «ревматические заболевания» объединяются патологические картины, общей характеристикой и ведущим симптомом которых являются боли в опорно-двигательном аппарате.
Это симптоматическое понятие включает этиологически, патологически и клинико-нозологически различные синдромы. Следует различать как минимум три главные группы ревматических заболеваний: воспалительные процессы суставов и позвоночника, дегенеративные заболевания суставов и позвоночника и ревматические поражения мягких тканей. В качестве четвертой группы следует привести так называемые па-раревматические заболевания, при которых боль в тканевых структурах опорно-двигательного аппарата является признаком иного заболевания.
8.1. РЕВМАТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ (ФИБРОМИАЛГИЯ)
Картина личности
В психическом состоянии отчетливо выражены переживания страха и депрессии. Больные мало склонны к гипер-компенсированному поведению. Их латентные или явные желания, заботы и тенденции к зависимости ярко выражены, отчетливо определяется склонность к самопожертвованию и зависимости.
За симптомами может стоять ларвированная депрессия, если больные одновременно жалуются на нарушения побуждений и подавленность. Этот диагноз становится более вероятным при присоединении нарушений сна, сердцебиений, тахикардии и симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта.
| | 852 |
| | |
_________________Болезни опорно-двигательного аппарата
Бросается в глаза застывшая и преувеличенная жизненная позиция больного. Они часто демонстрируют повышенный самоконтроль и стремление к перфекционизму. Они не могут позволить себе здоровых агрессивных импульсов, разочарование и обиду они пытаются компенсировать «внутренней стойкостью». Характерной для них является тенденция к самопожертвованию и преувеличенной готовности помочь, которая проявляется не спонтанно, а по внутреннему принуждению. Типично агрессивная окраска помощи, предлагаемой этими больными, получила удачное обозначение как «злобное смирение» и «любящая тирания».
Блокированные агрессивные импульсы больных выражаются в повышенном мышечном напряжении и, наконец, в локализированных или генерализованных болях. Данные о локализации боли могут меняться от обследования к обследованию. Бросается в глаза, что боли очень быстро снижаются при уменьшении психической нагрузки больного.
Bweck (1971) описывает такого пациента как человека, который после манифестации заболевания склонен к зависимости и развивает сильные потребности к отдаче под чью-то опеку и желание заботы со стороны. Относительно часто развивается манифестная невротическая симптоматика, в особенности состояния страха, депрессии и психосоматические симптомы в форме функциональных кардиальных, желудочных расстройств, головных болей, астенических картин.
Отношениям психотерапевта и больного часто угрожают амбивалентные желания пациентов: они желают, с одной стороны, оставаться пассивными и зависимыми от психотерапевта, с другой же стороны, несмотря на фасадную готовность раскрыться, недоверчивы и склонны к отверганию. Перед психотерапевтом стоит трудная задача: вызвать чувство защищенности и одновременно противодействовать враждебным лечению инфантилизирующим тенденциям.
Описан конфликт между самопожертвованием и стабильностью, жертвенностью и эгоизмом, кротостью и агрессивностью. Эмоциональные состояния, прежде всего страх и депрессия, вытесняются меньше. Таких больных можно сравнивать с боксерами перед ударом гонга, с бегунами перед стартом, когда готовность долго не реализуется. При склонности к само-
| 853 | |
| | |
Глава 8
пожертвованию и зависимости часто можно выявить наличие рентных установок.
В качестве разрешающей ситуации описывают большей частью такую, которая вызывает мобилизацию всего тела, особенно при агрессивных импульсах. Grace, Graham (1952) описали у больных с болями в спине наличие сложной ситуации, сопровождающейся яркими представлениями о ходьбе и бегстве. «Мне больше всего хотелось бы убежать из дома»; «Я хотел бы бежать отсюда»; «Я хотел бы уйти прочь»; «Я чувствую себя так, будто улетаю навсегда».
Среди особенностей личности этих больных отмечаются тенденция к вторичной выгоде, потребность в щажении, более или менее открытое желание нетрудоспособности. Нередко наблюдается разрыв между объективными данными и субъективными желаниями. Во всяком случае, совместное влияние невротически-тенденциозных мотивов выражено значительно больше, чем при хроническом суставном ревматизме.
В психодинамическом плане отмечаются амбивалентный конфликт между посторонним господствованием и самогос-подствованием и в то же время услужливое и жертвенное поведение. Из этой амбивалентности и хронически заторможенной агрессивности и происходит повышение мышечного тонуса в типичных местах, чаще всего в области шейных и поясничных позвонков.
Внешне послушные, скромные и несамостоятельные больные обычно путем пассивного уклонения избегают прямого противостояния, конфронтации с психотерапевтом. Они не стремятся к терапевтическим контактам, ссылаясь на несерьезность заболевания, отрицают всякую необходимость какого-либо соматического или психологического лечения. Больных трудно удержать на лечении, они не поддерживают контактов, дают психотерапевту понять, что слишком пристальное внимание к их болезни не получит признания. Эти отказы и тенденции к уходу могут вызвать разочарование и отступление со стороны психотерапевта. Тихо страдающие ревматики склонны к тому, чтобы навязывать другим свой стиль взаимоотношений. Если приходится решать вопрос о лечении с родственниками больных, то обнаруживается, насколько укоренилась в проблемы семьи их соматическая и психическая симптоматика.
| | 854 |
| | |
Болезни опорно-двигательного аппарата
8.2. СИМПТОМЫ ОСТЕОХОНДРОЗА
Картина личности
Психический конфликт может быть недоступен больным, он представлен теперь языком органов.
Weintraub (1969, 1973) пытался дать собственное определение значения каждого отдела позвоночного столба.
Шейный отдел несет голову человека. Положение человеческой головы филогенетически установилось с его прямохо-ждением. Мы говорим, что человек утверждает себя, если он «не склоняет головы» перед трудностям и препятствиям. Это самоутверждение не ведет к цервикальному синдрому до тех пор, пока осуществляется в границах психологической нормы. К этому синдрому могут вести такие факторы, как неадекватные установки, при которых самоутверждение перестает быть эгосинтонным и/или требует постоянного дополнительного волевого напряжения с упрямыми попытками достичь однажды поставленной цели.
Грудной отдел. Совсем иным является психосоматическое значение среднего отдела позвоночника, который без анатомически точного отграничения можно соотнести с грудным отделом. Этот отдел сильнейшим и наиболее зримым образом отражает настроение человека. Печаль, отчаяние, утрата мужества заставляют человека согнуться, они характеризуются его согнутой спиной. Возникающие при этом болезненные мышечные напряжения неправомерно часто истолковываются как локальные процессы неясного генеза, как «ревматические», если упускают из виду возможности их психосоматического понимания.
Сутулость подростков во многих случаях представляет собой результат внутренней установки, возникшей в силу того, что они не в состоянии отвечать внешним и внутренним требованиям, предъявляемым жизнью к духовно не созревшему телу. «Эти юноши не доросли до своей взрослости» (Weintraub, 1969).
Поясничный отдел. Прострел (люмбаго) — острый эпизод. Он может быть вызван резким движением или поднятием тяжести, но часто возникает и без видимых причин. Он часто, но не обязательно, случается вследствие таких изменений в позвоночнике, как дископатия или смещение позвонка.
Хронические боли в поясничном отделе часто являются
| 855 | |
| | |