И. Г. Малкина-Пых психосоматика справочник
| Вид материала | Справочник |
- Малкина-Пых И. Г. Возрастные кризисы взрослости, 3673.03kb.
- Ирина Германовна Малкина-Пых Техники гештальта и когнитивной терапии справочник, 3165.98kb.
- Малкина-Пых И. Г. Психологическая помощь в кризисных ситуациях, 12282.58kb.
- В. В. Красник справочник москва энергосервис 2002 Автор: Доктор технических наук, профессор, 3548.17kb.
- Медико-биологические теории (фрейдизм, неофрейдизм, психоаналитическая психосоматика), 87.52kb.
- Д. Б. Кабалевский нотографический и библиографический справочник, 2044.39kb.
- Справочник состоит из следующих разделов, 2077.26kb.
- Афанасьев Павел Александрович Разработка электронного справочник, 545.37kb.
- Телефонный справочник составлен и подготовлен, 1866.24kb.
- Справочник школьника Справочник «Математика. 5-11 классы», 26.04kb.
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
п сихосоматические аспекты в гинекологии касаются в первую очередь психической стороны нормального развития женщины во время пубертатного периода, сексуального созревания, беременности, родов, климакса и т. д. Психосоматика занимается прежде всего нарушениями этих нормальных процессов развития и действующими'при этом психическими факторами (Бройтигам и др., 1999).
Многие случаи нарушений менструального цикла, болей внизу живота, бесплодия и сексуальных расстройств могут быть поняты и доступны терапии лишь в связи с эмоциональными развитием и состоянием. Психосоматические нарушения и реакции могут также сопровождать пубертатные кризы, беременность, роды и климактерий и выступать как следствие соматических гинекологических заболеваний. Длительных, дорогостоящих и отягощающих больных обследований часто можно было бы избежать, если учитывать психосоматические аспекты в рамках гинекологического лечения.
Понятие соматизации включает неизжитые и неосознаваемые конфликты, которые могут вызвать следующие патологические последствия:
• Органические заболевания с органными нарушениями, как, например, рвота беременных.
• Функциональные заболевания с соматическими функциональными нарушениями без морфологических поражений, например, вторичная аменорея.
• Соматические симптомы без органики и функциональных нарушений, например, диспареуния, боли в крестцовом отделе позвоночника и области таза.
В ходе месячного цикла гормоны оказывают специфическое действие на обусловленное инстинктами поведение женщины. Менструальный цикл начинается с фолликулинемиче-ской фазы, которой предшествует овуляция, и характеризуется последовательным повышением гетеросексуальных тенден-
| | 834 |
| | |
Гинекологические заболевания
ций. После овуляции следует фаза, координируемая лютеи-ном, с материнскими побуждениями и более пассивной потребностью быть любимой и оплодотворенной. В предменструальной фазе, наконец, происходит общий отток гормонов, сопровождаемый тенденциями к очищению и выбросу.
Каждый гормон оказывает специфическое действие на инстинктивное поведение женщины. Если пробужденные таким образом потребности не могут быть удовлетворены в пределах соответствующей фазы эротическими актами, могут остаться напряжения, нарушающие гармоническое протекание цикла. Таким образом возникает нарушение гормонального равновесия, которое, в свою очередь, повышает эмоциональное напряжение и тем самым поддерживает порочный круг психосоматического содержания (Prill, 1964).
В основе гинекологических заболеваний часто находятся нарушения партнерских отношений. В особенности важно, какое течение эти нарушения отношений могут принять, например, при «сухом» или «молчаливом» супруге: подавленный супруг все меньше разговаривает со своей женой. Уязвленная женщина перестает реагировать эротически, она «молчит своим телом». Оба «воздерживаются» от партнера. Оба страдают от этого, причем супруг внешне выглядит грубым и неуступчивым, в то время как женщина зримо страдает. Она формулирует свой протест преимущественно органным путем. Наконец, она попадает на прием к психотерапевту. Лишь в результате настойчивой просьбы последнего на приеме появляется и муж, до того остававшийся в тени. Это позволяет сделать его раздраженное молчание, а также симптом фригидности его жены предметом терапевтического обсуждения.
7.1. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Картина личности
Как и при других формах рака, имеются указания на то, что факторы, заложенные в изначальной личности, равно как и психическая их переработка, играют решающую роль. Женщины, которые уже раньше были психически менее выносливыми, имели сложности в межличностных отношениях, в сексуальной и профессиональной сферах, что обнаруживается в
| 835 | |
| | |
Глава 7
беседах или при психологическом тестировании, проявляют более выраженные и дольше сохраняющиеся эмоциональные реакции с депрессивной и тревожной переработкой. Если при карциноме по сравнению с доброкачественными опухолями больные еще до биопсии проявляют больше признаков страха или депрессии (Morris et al., 1977; Maguire et ah, 1978), то пси-хоэтиологически это расценивается как показатель «раковой личности».
Сохранение или удаление молочной железы при хирургическом вмешательстве и радикальность последнего коррелируют с выраженностью и длительностью присоединившихся впоследствии психических симптомов. Изоляция, которая наступает у больных, особенно отчетлива в личностной сфере: 89% больных раком молочной железы почти или совсем не обсуждают со своим партнером факт своего заболевания (Веи-tel, 1988).
Общее мнение о том, что органосохраняющая операция лучше психологически перерабатывается не только молодыми, но и пожилыми женщинами и положительно воздействует на дальнейшее течение болезни, подтверждается в настоящее время и хирургами. По крайней мере уже на первых стадиях после операции возможен витальный прогноз. При формировании протеза молочной железы после мастэктомии, если не учитывать косметический эффект, чаще наблюдаются осложнения. Конечно, и после сохраняющей грудь операции во многих случаях бывает нужно повторное оперативное вмешательство, которое приводит к новым трудностям.
У больных раком молочной железы наряду с физическим состоянием заслуживает внимания не только первая пред- и послеоперационная «шоковая фаза», но и психическое состояние в последующие годы. Так, Muthny et al. (1986), наблюдавшие за 100 женщинами в послеоперационном периоде, отметили, что в первое время после операции преобладает позиция отвергания истины или установка «живи одним днем». Через 2,5 года после операции у большинства остаются такие установки, как «дух борьбы», «надежда» или «покорность судьбе». Но примерно треть больных еще испытывают трудности, они избегают разглядывать себя обнаженными в зеркале или показываться в таком виде своему партнеру. Каждая третья женщина считает, что партнер подавлен ее болезнью, но старается быть внимательным. Половина .больных были довольны отношениями с партнером, в том числе и сексуаль-
| | 836 |
| | |
Гинекологические заболевания
ными. Не вызывает сомнения необходимость психосоциальной помощи для преодоления соматических и психических последствий болезни, в первую очередь — со стороны семьи и партнера. Желание получить советы по социальным вопросам, участвовать в специальных группах больных, в которых обсуждают медицинские темы, высказывают большинство таких женщин. Половина больных считают необходимым создание групп, в которых бы обсуждались психические проблемы, а также проводились индивидуальные беседы с психотерапевтами.. Около 10% больных, которых можно отнести к невротически реагирующей группе риска, борются с чувством подавленности и враждебности и имеют показания для целенаправленной психотерапевтической помощи.
Психотерапия
Групповые психотерапевтические программы упражнений у больных раком молочной железы с уже имеющимися метастазами, вначале направленные только на улучшение качества жизни, ориентированы на психодинамическую поддержку и включают упражнения по снятию напряженности. Они не только приносят субъективное улучшение и облегчение, но и дают впечатляющий отдаленный эффект. Через 1,5 года летальность в психотерапевтической группе по сравнению с контрольной была значительно ниже, а через 10 лет ка-тамнез и прогноз оставшихся в живых значительно улучшились (Spiegel et al., 1989).
Примечательно также, что, как и при экстирпации матки, многие женщины говорили, что врач, который обследовал их, устанавливал диагноз и показания к операции, почти ничего не сказал им о ходе болезни и операции и возможных отдаленных последствиях. Это указывает на важность рекомендаций в беседах с больными психотерапевтов всех уровней, в том числе специалистов крупных клиник. Среди опрошенных по поводу разъяснения им перспективы их болезни около 20% возложили вину (целиком или частично) за отсутствие этих сведений на психотерапевтов. Ретроспективно были уверены в необходимости удаления железы 37% больных, категорически против — 15%, а 31% больных сомневались. При этом отрицательное отношение к операции и потере молочной железы для последующей сексуальной жизни проявляли лишь немногие женщины: 60% имели удовлетворяющие их сексуальные
837
Глава 7
отношения, и этот процент был значительно выше, чем у больных, находящихся на гемодиализе. Вероятно, у последних общесоматические и вредные для нервной ткани токсичные вещества непосредственно влияют на либидо и половые функции. См. также главу «Онкологические заболевания».
7.2. ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ
Удаление матки при гинекологических заболеваниях, при сильных кровотечениях, для профилактики рака в группе повышенного риска относится к довольно частым гинекологическим операциям.
Наличие матки и регулярных менструаций имеет большое значение для самосознания многих женщин. Здесь играют роль преувеличенные страхи и представления о кастрации, потере женственности и молодости, а также опасение, что женщина не будет больше привлекательной и потеряет возможность нормальных сексуальных отношений. Поэтому неудивительно, что после удаления матки даже при доброкачественных заболеваниях часты жалобы на депрессию, истощение и общее недомогание.
В целом же дифференцированные катамнестические наблюдения через 3 года после операции показывают, что большая часть женщин через несколько месяцев возвращаются к прежнему состоянию и прежним установкам. Потребность в общемедицинской или специальной психотерапевтической помощи чрезвычайно мала и касается в основном тех женщин, которые еще до операции были склонны к психическим или психосоматическим жалобам. Важными для процесса быстрого преодоления представляются, в частности, различия во времени, которое затратили для компенсации психотерапевт и больной до операции, выясняя все «за» и «против» принимаемого решения. Для течения болезни имеют значение стабильность отношений партнера до и после операции и готовность супруга провести вместе это время (Zintl-Wiegand et al., 1989).
Если нет грубых рубцовых изменений после операции, то органический фактор и не может быть ответственным за возникшие в послеоперационном периоде сексуальные расстройства.
| | 838 |
| | |
Гинекологические заболевания
7.3. ПЕРВИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ
Менструации имеют ряд биологических параметров, которые находятся на разных уровнях и взаимодействуют с миром переживаний и многообразными внешними влияниями. Это обнаруживается уже при менархе — первой менструации, которая появляется у современных девочек на несколько лет раньше, чем несколько десятилетий назад. Профессиональное же образование, социальная независимость и окончание юности сдвинулись на третье и даже четвертое десятилетие жизни. В результате половое созревание опережает психическое, личностное и социальное взросление. Вместе с тем молодые люди в наши дни сексуально информированы, активизируются извне, и сексуальная активность начинается все раньше, нередко становясь причиной конфликтов.
Первичная аменорея (или слишком поздно появляющиеся менструации) описывается при разных личностных структурах. Однако при этом следует исходить из того, что на первый план выступает влияние гормональных и соматических факторов наряду с влиянием алиментарных условий.
7.4. ВТОРИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ
Преходящее отсутствие менструаций под влиянием психических факторов относится к наиболее частым психосоматическим наблюдениям, которыми располагают психотерапевты.
В большинстве случаев оказываются важными ситуационные влияния, проявления страха, ужаса и в целом стресса. Уже во время франко-немецкой войны 1870 — 1871 гг. врачи часто наблюдали в осажденных городах Страсбурге и Париже вторичную аменорею. Такие же наблюдения отмечены после железнодорожных аварий, взрывов и землетрясений. Аменорея вследствие бедственного положения описана среди узников концлагерей и у заключенных в тюрьмах. Аменорея была частым явлением в концлагерях (от 30 до 90%). В самом страшном лагере нашей эпохи — концлагере Аушвиц (Освенцим) аменорея наблюдалась у 100% женщин. Естественно, что в этих случаях играл роль и алиментарный фактор (дистрофия). В подавляющем большинстве случаев аменорея наступала в течение первого месяца пребывания в лагере, в остальных
| 839 | |
| | |
Глава 7
случаях — на втором или третьем месяце. При одинаковом питании в тех группах, где не было непосредственной угрозы жизни, частота аменореи была в 2 раза меньше. Сколь велика при этом роль страха и напряженного ожидания, показывают случаи с женщинами-заключенными, у которых перед судом и приговором аменорея наблюдается значительно чаше, чем при отбывании наказания после приговора.
Следующим фактором является «лишение корней». Разлука с близкими людьми, изъятие из привычной среды, как это было с беженцами во время войны и после нее, очень часто вызывают расстройства менструаций. Лишь разлука с близкими людьми обусловливает примерно у 20% женщин нерегулярность менструаций или аменорею (следует упомянуть также ситуации расторжения помолвки, брошенность родителями и т. д.). Периодические кровотечения регулируются не исключительно посредством гормонов, но и благодаря контакту с противоположным полом, который имеет общесоматическое значение, являясь функцией, воздействующей на все жизненные процессы.
7.5. ДИСМЕНОРЕЯ
И ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Картина личности
Психоаналитически ориентированные гинекологи находят у женщин с дисменореей невротический конфликт, связанный с анальной проблематикой. Соответственно анальным переживаниям при менструациях также возникает страх утраты, который может привести к судорожному внутреннему состоянию напряженности и регрессивному замыканию в себе. Это впоследствии затрагивает как менструации, так и сексуальную готовность (с крайним проявлением в виде вагинизма) и часто сочетается с запорами. Излишне поспешным было бы заключение, что дисменорея всегда сочетается с травмирующими переживаниями сексуального характера, что наблюдается только в отдельных случаях. Но иногда обнаруживается последующая психическая отягощенность из-за сексуального совращения родителями или из-за инцестуозной фиксации в сфере фантазий (Бройтигам и др., 1999).
Мало какая иная область является столь доступной для
| | 840 |
| | |
Гинекологические заболевания
вторжения психогенных и психосоматических факторов, как менструальный цикл женщины. Дисменорея указывает на внутренние напряжения. В отдельных случаях связь с актуальным нарушением является очевидной, как у молодых девушек под влиянием эмоциональных нагрузок, у обрученных или покинутых женщин и у замужних, стыдящихся сексуального акта, несчастных в своей семье или боящихся беременности. Некоторые из этих дисменорей исчезают после заключения счастливого брака, улучшения условий жизни и супружеских отношений или после появления желаемой беременности.
Привычная дисменорея часто является следствием глубоких внутренних конфликтов. Они могут корениться в негативном отношении матери к менструации, если оно передалось дочери. Здесь матери скорее говорят с дочерьми об оплодотворении, беременности и родах, чем о менструации. Семейная ситуация при наступлении цикла имеет большое значение для позднейшей интеграции женской роли и сексуальности, с одной стороны, и появления менструальных нарушений — с другой.
Привычной дисменореей, по Condrau (1965) и Senarclens (1966/68), страдают прежде всего невротичные, фригидные женщины с низкой социальной адаптацией и сознательным страхом сексуального контакта. Могут встречаться характерологические структуры мужского типа с тенденцией к доминированию, у лиц, чувствующих себя униженными процессом менструации. Некоторые в своем эмоциональном поведении задерживаются на пассивной ступени маленького ребенка, ищут материнской защиты и пугаются задач, которые жизнь ставит перед ними как взрослыми женщинами.
Редко можно встретить страдающих нарушениями цикла женщин, которые способны к оргазму и имеют возможности к этому переживанию в рамках стабильных, удовлетворяющих партнерских отношений. Нарушения имеют причиной нечастые сексуальные акты (раз в месяц или еще реже). Обычно это — тайна, боязливо скрываемая многими пациентками. Фригидность и воздержание обнаруживаются почти всегда, так же как и преходящее или стойкое нейровегетативное напряжение и инстинктуальная неудовлетворенность. То, что когда-то называли «менструальным неврозом», есть не что иное, как латентная форма невроза страха.
Наиболее часто оказывается нарушенной предменструаль-
| 841 | |
| | |
Глава 7
ная фаза цикла; в это время женщина боязлива, раздражительна или депрессивна. Тип нарушений определяется фиксацией или регрессией: некоторые больные демонстрируют оральные дисфункции (анорексия, булимия, алкогольные эксцессы), другие страдают нарушением функции кишечника, как, например, спастическими предменструальными запорами, которые затем во время менструации легко переходят в поносы. Значение нарушений цикла определяется еще и тем, что большое число женщин примерно на протяжении четверти своей жизни обречены на своего рода «менструальную инвалидность».
Психотерапия
Brautigam, Christian (1973) сообщают, что именно при менструальных нарушениях лечение, связанное с раскрытием конфликтов, часто сопровождается поразительными успехами. Если возможность такого лечения упущена, то бесконечная симптоматическая терапия с часто опасными средствами и вмешательствами может оставаться безрезультатной. Prill (1964) также рекомендует расшифровку вместе с больной «специфического для конфликта органного языка». Он разработал опросник для изучения субъективной ситуации своих пациенток. Они опрашиваются в нем, например, о самочувствии на работе, о трех наиболее любимых лицах в юности и о первой дружбе. Prill придерживается мнения, что этот опросник дает лишь предварительную информацию, и что обсуждение более личных проблем должно быть оставлено для устного расспроса. Диагноз психогенной дисменореи или аменореи должен ставиться не методом исключения, а по анамнестическим данным.
Успешно используются также методы транзактного анализа, арт-терапии, психосинтеза, психодрамы, гештальт-терапии, телесно-ориентированной терапии, танцевальной терапии.
7.6. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ В ОБЛАСТИ ГИПОГАСТРИЯ
Функциональные нарушения в гипогастральной области, не зависящие от менструального цикла и не имеющие какой-либо органической основы, обусловливают наиболее частые в
| | 842 |
| | |
Гинекологические заболевания
гинекологической практике жалобы. Такие нарушения носят различные названия: «пельвиопатия» при болях внизу живота или в пояснице, если они не зависят от половых контактов; «диспареуния», если они связаны с половыми отношениями; «хронический аднексит», если боли имеют одностороннюю локализацию и нет достаточных оснований считать процесс воспалительным. Большое число подобных диагностических понятий отражает часто возникающую диагностическую неопределенность. Все эти жалобы могут не иметь органической основы. Поэтому важно провести тщательное клиническое обследование. При частой неопределенности соматического диагноза одного исключения органических изменений для признания психосоматической обусловленности заболевания недостаточно.
Картина личности
Связь между временем появления жалоб и изменениями жизненной ситуации, отношение женщины к сексуальным функциям и к ожидаемому, полученному или еще не достигнутому сексуальному удовлетворению имеют решающее значение. Выраженные конверсионные невротические болевые ощущения внизу живота, при которых при гинекологическом обследовании нередко обнаруживается выраженное защитное мышечное напряжение, необходимо диагностически оценивать с учетом всей личности и проблематики ее развития, особенностей предъявления этих жалоб и характера взаимоотношений психотерапевта и больного. Очень часто, когда при повторном обследовании отмечаются нормальные показатели, психотерапевты не используют возможность проведения одной или нескольких бесед с психосоматической постановкой вопросов и различным толкованием болевых ощущений. Излишне поспешными бывают попытки толковать эти жалобы лишь как травмирующие переживания сексуального характера, будь то эгоистичный партнер или сексуальное совращение взрослыми в детском возрасте. Поскольку важны актуальные травмирующие переживания, необходимо рассматривать исходные особенности личности. Нельзя забывать, что некоторые женщины преодолевают эти травмирующие переживания и их сексуальное развитие происходит без осложнений.
| 843 | |
| | |