В. К. Фролков общая характеристика работы
| Вид материала | Автореферат |
- Содержание лекций Модели местного самоуправления в России Местное самоуправление:, 786.51kb.
- Общая характеристика работы актуальность работы, 336.09kb.
- Общая характеристика работы актуальность работы, 236.99kb.
- Общая характеристика работы актуальность работы, 227.87kb.
- Общая характеристика работы актуальность работы, 227.87kb.
- Задачи физического воспитания детей дошкольного возраста. Общая характеристика средств, 34.6kb.
- Реферат по курсу: экология на тему: Общая характеристика экосистем, как, 726.64kb.
- Научная работа студентов, 2153.55kb.
- Научная работа студентов, 2114.42kb.
- Общая характеристика работы актуальность работы, 487.01kb.
1 2
На правах рукописи
Бухаров Ян Михайлович
СЕМАНТИЧЕСКИ-ОРИЕНТИРОВАННАЯ
КОГНИТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ
БОЛЬНЫХ С НАЧАЛЬНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ
ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия
19.00.04 – медицинская психология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата психологических наук
Москва, 2010
Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии»
Научный руководитель: доктор медицинских наук
Голубев Михаил Викторович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Айвазян Татьяна Альбертовна
доктор медицинских наук
Корабельникова Елена Александровна
Ведущая организация:
ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»
Защита состоится « 29 » апреля 2010 года в 11-00 на заседании диссертационного совета Д.208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» по адресу: г. Москва, Борисоглебский пер., д. 9.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер. д.9.
Автореферат разослан «_____» __________________ 2010 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор биологических наук, профессор В.К. Фролков
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Широкая распространённость гипертонической болезни (ГБ) и провоцируемой ею энцефалопатии (Анисимова А.В. с соавт., 2003; Ардашев В.Н., Фурсов А.Н., 2001; Вязикова Н.Ф., 1988) определяет необходимость поиска путей оптимизации лечебно-восстановительной помощи больным с данной патологией. С точки зрения современной концепции восстановительной медицины (Разумов А.Н. и соавт., 1996; Разумов А.Н., 2007; Разумов А.Н, Бобровницкий И.П., 2007), одним из приоритетных направлений такой оптимизации является лечебно-восстановительная помощь больным на этапе начальных проявлений гипертонической энцефалопатии.
Многочисленными исследованиями показано участие психологических факторов в патогенезе ГБ (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986) и начальных проявлений гипертонической энцефалопатии (НПГЭ), развивающихся на её фоне (Ощепкова Е.В., 2006): нарушение кровоснабжения мозга, как непосредственно, так и косвенно, через ухудшение самочувствия, вызывает психоэмоциональные изменения, ведущие к дальнейшему прогрессированию патологического процесса. Всё это определяет потребность во включении в комплексное восстановительное лечение больных с НПГЭ мероприятий, корректирующих их психологический статус (Бачериков Н.Е., 1990; Labarthe D., Ayala, 2002; Rainforth M.V et al., 2007), в частности — психотерапии, представляющей собой одну из важнейших разновидностей немедикаментозной восстановительной коррекции функциональных резервов и адаптивных возможностей человека (Разумов А.Н. и соавт., 1996; Разумов А.Н., 2007; Разумов А.Н, Бобровницкий И.П., 2007).
Одним из психотерапевтических направлений, зарекомендовавших себя наилучшим образом при применении в «малой» психиатрической и неврологической клинике, является т.н. когнитивно-поведенческая психотерапия. В частности, подробно исследовано применение в восстановительном лечении больных с гипертонической болезнью таких методов из арсенала этого направления, как психорелаксационная терапия (Горбунов Ф. Е., 1994; Храмелашвили В. В. с соавт., 1986; Brener A.P. et al., 1979; Jacob R. G. et al. 1992; Linden W., Moseley J.V. 2006; McGrady A. et al., 1991). В то же время, малоисследованным остаётся применение в восстановительном лечении больных с ГБ и НПГЭ собственно когнитивной психотерапии — метода, непосредственно привлекающего к восстановлению функциональных резервов и адаптивных возможностей собственные, сознательные усилия пациента, как зрелой личности.
В основе данного метода, разработанного А. Беком (Beck A.T., 1963, 1964) лежит выявление, осознание и коррекция патогенных мыслительных конструкций, рассматриваемых как автоматические и плохо осознаваемые пациентом, что имеет отчётливые параллели с традиционными отечественными воззрениями в области общей и медицинской психологии и психофизиологии, в частности – с концепциями установки Д.Н. Узнадзе (1997) и доминанты А.А. Ухтомского (1969).
Данный метод хорошо зарекомендовал себя при применении в «малой» психиатрической клинике для коррекции психоэмоциональных расстройств, в частности – депрессивных (Butler A.C. et al., 2006), что делает его особенно перспективным для включения в структуру комплексного лечения больных с НПГЭ.
Однако, описанные А. Беком и его последователями характеристики такого рода «автоматических мыслей» носят общезначимый характер, не специфицированный относительно конкретных нозологических групп, что создаёт определённые трудности для применения данного метода в восстановительном лечении больных с НПГЭ. В качестве одного из способов такого специфицирования может выступить «прицельное» ориентирование применения технических приёмов из арсенала когнитивной психотерапии на основе смыслового содержания внутренней картины болезни (ВКБ) (Лурия Р.А., 1944). В теоретическом отношении, введение понятия ВКБ в концептуальную базу когнитивной психотерапии позволяет интегрировать этот метод в систему традиционных для отечественной науки медико-психологических представлений. В практическом же смысле, такой подход позволяет лицу, оказывающему психотерапевтическую помощь (лечащему врачу, врачу восстановительной медицины, психотерапевту, медицинскому психологу) при выборе мишеней психотерапевтического воздействия опереться непосредственно на актуальные переживания больного, высказываемые им в виде жалоб, не отвлекаясь на поиск и анализ «общезначимых», неспецифичных мыслительных конструктов.
Цель исследования: разработать, обосновать и установить эффективность применения методики семантически-ориентированной когнитивной психотерапии как методики восстановительной коррекции функциональных резервов и адаптивных возможностей человека в рамках комплексного восстановительного лечении больных с начальными проявлениями гипертонической энцефалопатии.
Задачи исследования:
1. Уточнить структуру взаимосвязей психоэмоциональных особенностей больных с начальными проявлениями гипертонической энцефалопатии, их клинического состояния и содержания внутренней картины болезни, как механизма генеза психоэмоциональных нарушений, ведущих к снижению функциональных резервов и адаптационных возможностей организма человека.
2. Выявить психофизиологический субстрат генеза психомоциональных нарушений при начальных проявлениях гипертонической энцефалопатии в виде электрофизиологических коррелятов клинико-психологических особенностей пациентов.
3. Определить семантическую структуру внутренней картины болезни у пациентов и её особенности, ведущие к снижению функциональных резервов и адаптационных возможностей организма при начальных проявлениях гипертонической энцефалопатии.
4. Оценить эффективность семантически-ориентированной когнитивной психотерапии (СОКПТ) как методики коррекции функциональных резервов и адаптационных возможностей организма в рамках комплексного восстановительного лечения больных с начальными проявлениями гипертонической энцефалопатии.
5. Выявить предикторы эффективности применения семантически-ориентированной когнитивной психотерапии в комплексном восстановительном лечении пациентов с НПГЭ.
Научная новизна исследования состоит в обосновании на современном уровне научной доказательности и оценке эффективности применения семантически-ориентированной когнитивной психотерапии, отвечающей требованиям, предъявляемым к лечебно-профилактическим мерам современной концепцией восстановительной медицины, в частности – в аспекте привлечения к восстановлению здоровья собственных ресурсов организма, а не только внешних по отношению к нему терапевтических агентов и факторов.
В рамках проведённого исследования впервые выдвинута и подвергнута эмпирической верификации семантически-ориентированная когнитивная модель генеза психоэмоциональных расстройств при начальных проявлениях гипертонической энцефалопатии.
Конкретизация содержания смыслового блока ВКБ как узлового звена генеза психоэмоциональных расстройств проводилась с применением инновационного для медико-психологических исследований корпусного метода исследования семантических структур.
Практическая значимость исследования: результаты исследования позволяют специфицировать метод когнитивной психотерапии для применения в комплексном восстановительном лечении больных с НПГЭ, что будет способствовать его более широкому внедрению в практику восстановительного лечения больных этой группы.
Положения, выносимые на защиту
1. Узловым звеном генеза психоэмоциональных нарушений при начальных проявлениях гипертонической энцефалопатии является семантическая (интенциональная) структура внутренней картины болезни, опосредующая как прямое влияние болезненных переживаний на психоэмоциональное состояние больных, так и обратное влияние психоэмоционального состояния на остроту болезненных ощущений.
2. Психофизиологическим субстратом системы депрессивных установок как аспекта семантической структуры ВКБ при НПГЭ является констелляция очагов изменённой электрофизиологической активности мозга, трактуемая как доминанта по Ухтомскому.
3. Основными мишенями психотерапевтического воздействия с применением методов когнитивной психотерапии при НПГЭ являются такие особенности семантической структуры ВКБ, ведущие к ограничению функциональных резервов и адаптивных возможностей человека на фоне НПГЭ, как неразличение больными субъективных болезненных ощущений и поступающей извне «объективной информации», депрессивные оценки изменений образа жизни под влиянием болезни, избыточная значимость времени.
4. Комплексная восстановительная коррекция функциональных резервов и адаптивных возможностей больных с НПГЭ с помощью когнитивно-терапевтического воздействия на семантическую структуру ВКБ позволяет существенно повысить его эффективность восстановительного в аспекте улучшения как психоэмоционального, так и клинико-неврологического состояния пациентов.
Внедрение. Методика семантически-ориентированной когнитивной психотерапии внедрена в лечебную деятельность неврологического отделения МЛПУ «Истринская районная больница». Основные теоретические и эмпирические результаты диссертационного исследования включены в лекционные курсы кафедры нейро- и патопсихологии ИП им. Л.С. Выготского РГГУ.
Апробация работы. Диссертация апробирована на заседании научно-методического совета по медико-биологическим аспектам восстановительной медицины ФГУ РНЦ ВМиК (29 декабря 2009 г.) Отдельные положения и результаты исследований по теме диссертации представлены на Международной научной конференции, посвященной 75- летию Ереванского государственного медицинского университета им. М. Гераци (Ереван, 2005), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины, медицинской науки и образования», посвящённой 50-летию Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово, 2005), научно-практической конференции, посвящённой 50-летию образования медсанчасти №123 ФМБА РФ (Москва, 2006), Первой научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и неврологической помощи в системе ФМБА России» (Москва, 2007).
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 18 работ, в том числе 9 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных работ.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 170 страницах. Содержит введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, приложение. Глава 1 посвящена основаниям семантически-ориентированного когнитивного подхода к генезу психоэмоциональных нарушений при НПГЭ по данным литературы. Главы 2, 3 и 4, посвящённые результатам собственных исследований, включают описание материалов и методов, результаты исследования и их обсуждение. Содержание диссертации иллюстрировано 18 диаграммами, 26 рисунками и 9 таблицами. Список литературы содержит 215 источников, из них 88 – на иностранных языках.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
На предварительном этапе исследования, были проанализированы литературные данные о значимости психоэмоциональных нарушений на начальной стадии развития гипертонической энцефалопатии и их взаимосвязи с клинико-неврологическим состоянием больных. В литературе имеются данные о существовании устойчивого паттерна психоэмоциональных нарушений при НПГЭ по типу т.н. сосудистой депрессии, характеризующейся тревожными включениями в общую депрессивную картину и корреляцией интенсивности тревожно-депрессивных проявлений с тяжестью клинического состояния больных (Наталевич Э.С., Королев В.Д, 1988; Цыганков Б.Д. с соавт., 2002; Шхвацабая И.К. с соавт., 1980). Эти данные позволяют ставить вопрос о моделировании генеза психоэмоциональных нарушений при НПГЭ с привлечением теоретического аппарата когнитивного подхода к анализу эмоциональных нарушений (Beck А.Т., 1963, 1964, 1967, 1979, 1990). Важным аргументом в его пользу являются многочисленные литературные данные об эффективном применении когнитивной психотерапии и близких к ней методов при отдельных симптомах, характерных для гипертонической энцефалопатии.
В настоящее время в литературе отсутствует специфицированная по отношению к гипертонической энцефалопатии когнитивная модель генеза психоэмоциональных нарушений. Одним из наиболее перспективных путей специфицирования модели генеза психоэмоциональных нарушений при НПГЭ в рамках когнитивного подхода может стать обогащение его теоретического аппарата понятием внутренней картины болезни (Баканова И.В. с соавт., 1978; Карвасарский Б.Д., 1982; Лурия Р.А., 1944; Николаева В.В., 1976). Дальнейший теоретический анализ проблемы показал, что такой синтез концепций приводит к построению когнитивной модели генеза психоэмоциональных нарушений при НПГЭ (см. рис. 1), узловым элементом которой оказывается семантическая структура внутренней картины болезни, рассматриваемая как индивидуальная «формальная онтология» болезни — система значений, посредством которой болезнь становится объектом личностного познания (Драгалина-Чёрная Е.Г., 2000, Фрумкина Р.М., 2001).
Существенным преимуществом такой модели оказывается концептуальная взаимосвязь с традиционными для отечественной психологической науки общепсихологическими и психофизиологическими представлениями, в частности, теорией установки Узнадзе (1997), рассматриваемой как одна из концептуализаций интенциональности человеческой психики, и теорией доминанты Ухтомского (1969), рассматриваемой как нейрофизиологический субстрат установки/интенции. С этой точки зрения смысловая (семантическая) структура внутренней картины болезни может рассматриваться как смысловой аспект системы установок, формирующих «депрессивное мышление» по Беку и реализующихся на нейрофизиологическом уровне как доминанта по Ухтомскому, т.е. как констелляция очагов изменённой нейрофизиологической активности.
Для эмпирической верификации предложенной модели было предпринято исследование, состоявшее из трёх этапов.
I этап: установление взаимосвязей клинических, психоэмоциональных и электрофизиологических характеристик с содержанием ВКБ при НПГЭ. На данном этапе были подвергнуты проверке три гипотезы, в совокупности образовавшие необходимое условие верификации семантически-ориентированной когнитивной модели генеза психоэмоциональных нарушений при НПГЭ: о взаимосвязи психоэмоционального состояния больных с НПГЭ и содержания внутренней картины болезни; о взаимосвязи клинико-неврологического и психоэмоционального состояния больных; о существовании констелляции очагов изменённой биоэлектрической активности головного мозга, связанной с психоэмоциональным состоянием больных.
Материалы и методы. В данном этапе исследования приняли участие 58 пациентов с НПГЭ, средний возраст которых составил 50±10,5 года, из них 47% мужчин и 53% женщин, средняя длительность заболевания — 4,5±2,1 года.
Комплексное обследование больных включало: субъективное шкалирование жалоб, психологическое тестирование (СМОЛ, шкала тревоги Спилбергера, шкала депрессии Бека, опросник «Качество жизни»), электроэнцефалографическое обследование. Кроме того, для каждого из обследованных была получена интегральная оценка выраженности клинической симптоматики НПГЭ лечащим врачом-неврологом.
Оценка взаимосвязанности показателей осуществлялась на основе коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Статистическая обработка данных на всех этапах исследования осуществлялась с помощью пакета статистических программ SPSS 15.0.0.
| Диаграмма 1. Взаимосвязи элементов ВКБ и психологических особенностей при НПГЭ | СМОЛ | шкала депрессии Бека | личностная тревожность | реактивная тревога | ||||||||||
| ипохондрия | депрессия | истерия | асоциальная психопатия | паранойяль-ные изменения | психастения | шизоидия | гипомания | |||||||
| Жалобы | общее недомогание | | | | | | | | | | | | ||
| головная боль | | | | | | | | | | | | |||
| головокружение | | | | | | | | | | | | |||
| шум в голове | | | | | | | | | | | | |||
| боли в сердце | | | | | | | | | | | | |||
| сердцебиение | | | | | | | | | | | | |||
| нарушение сна | | | | | | | | | | | | |||
| нарушение аппетита | | | | | | | | | | | | |||
| снижение настроения | | | | | | | | | | | | |||
| чувство тревоги | | | | | | | | | | | | |||
| тоска | | | | | | | | | | | | |||
| ухудшение памяти | | | | | | | | | | | | |||
| снижение сообразительности | | | | | | | | | | | | |||
| КЖ | | | | | | | | | | | | |||
| Штриховкой отмечены статистически значимые (p<0,05) корреляции: | | |||||||||||||
| | - слабоположительная связь | | ||||||||||||
| | - среднеположительная связь | | ||||||||||||
| | - сильноположительная связь | | ||||||||||||
При проверке второй гипотезы также получены данные о множественных взаимосвязях между выраженностью клинической симптоматики НПГЭ по оценке лечащего врача и характеристиками психоэмоционального состояния больных (см. табл. 1), что служит подтверждением данной гипотезы.
| Таблица 1. Ранговые корреляции оценок выраженности симптоматики НПГЭ лечащим врачом и клинико-психологических показателей | врачебная оценка выраженности клинической симптоматики НПГЭ | ||
| коэффициент корреляции | уровень значимости | ||
| СМОЛ | ипохондрия | 0,311 | 0,040 |
| депрессия | 0,415 | 0,005 | |
| истерия | 0,436 | 0,003 | |
| асоциальная психопатия | 0,546 | 0,000 | |
| паранойяльные изменения | 0,470 | 0,001 | |
| психастения | 0,441 | 0,003 | |
| шизоидия | 0,574 | 0,000 | |
| гипомания | 0,381 | 0,011 | |
| шкала депрессии Бека | 0,465 | 0,000 | |
| личностная тревожность | 0,493 | 0,000 | |
| реактивная тревога | 0,573 | 0,000 | |
Таким образом, третья гипотеза также получила эмпирическое подтверждение. Кроме того, выявленные корреляции согласуются с традиционными нейропсихологическими представлениями о нарушениях психических функций при поражениях указанных участков коры головного мозга, а также с литературными данными о преимущественном при цереброваскулярных нарушениях на фоне АГ дефиците кровоснабжения в вертебробазиллярном бассейне, к которому относятся данные участки.
На основании подтверждения всех трёх гипотез, необходимое условие верификации предложенной модели генеза психоэмоциональных нарушений при НПГЭ оказалось выполненным, что позволило перейти к следующему этапу исследования.
II этап: выявление семантической структуры внутренней картины болезни при НПГЭ. Данный этап был посвящён конкретизации семантической структуры внутренней картины болезни при НПГЭ с применением корпусного метода исследования семантических структур (Пекар В.И., 2001), основанного на кластерном анализе распределения сочетаемостей слов, используемых больными в свободном описании своего состояния.
Материалы и методы. Материалом настоящего этапа послужил неразмеченный текстовый корпус свободных письменных описаний больными с НПГЭ своего состояния. Средний возраст информантов составил 57±12 лет, из них 43% мужчины и 57% женщины. Объём корпуса составил суммарно 13730 словоупотреблений в 74 текстах. Анализу были подвергнуты только знаменательные слова, составившие 61% всех словоупотреблений в корпусе. Репрезентативность подтверждена с помощью модифицированного критерия насыщенности корпуса Баранова (Баранов А.Н., 2001). Специфичность знаменательной лексики корпуса подтверждена с помощью сопоставления распределения частот встречаемости 30 наиболее высокочастотных знаменательных слов лемматизированного списка с распределением их частот в «Частотном словаре русского языка» (1977) и «Национальном корпусе русского языка» (Ляшевская О.Н., 2007).
Рисунок 3. Топика мощности измененного β-ритма и его взаимосвязи психоэмоциональными характеристиками и элементами ВКБ
Рисунок 2. Топика мощности измененного α-ритма и его взаимосвязи психоэмоциональными характеристиками и элементами ВКБ
Обработка корпусных данных осуществлялась с помощью иерархического кластерного анализа, которому была подвергнута матрица синтаксических сочетаемостей знаменательных слов в корпусе, составленная на основе конкордансов. Лингвистическая обработка осуществлялась с использованием программ Word Tabulator 2.2.3 (подсчёт частот) и Dialing Concordance 1.10 (составление конкордансов). Наиболее крупные и плотные кластеры подверглись более подробному анализу лексического состава и сочетаемостей с целью выявления «ключевых слов», обеспечивающих единство кластера.
Таблица 2. Ключевые слова и удельная доля выявленных кластеров относительно знаменательной лексики корпуса в целом и лексико-семантического ядра корпуса.
| № | ключевые слова | суммарная частота слов кластера | % знаменательной лексики корпуса | % лексики «ядра» |
| 1 | давление | 274 | 3,26% | 17,45% |
| 2 | боль | 208 | 2,48% | 13,27% |
| 3 | состояние | 170 | 2,02% | 10,82% |
| 4 | повышение | 146 | 1,73% | 9,29% |
| 5 | год, месяц, день, час, минута | 87 | 1,03% | 5,51% |
| 6 | день | 82 | 0,97% | 5,20% |
| 7 | принимать, помогать | 70 | 0,84% | 4,49% |
| 8 | голова | 66 | 0,78% | 4,18% |
| 9 | работа | 64 | 0,76% | 4,08% |
| 10 | я | 64 | 0,76% | 4,08% |
| 11 | время | 58 | 0,69% | 3,67% |
| 12 | быть | 40 | 0,48% | 2,55% |
| 13 | чувство | 46 | 0,55% | 2,96% |
| 14 | рука | 37 | 0,44% | 2,35% |
| 15 | мочь | 35 | 0,42% | 2,24% |
| 16 | событие | 30 | 0,36% | 1,94% |
| 17 | болезнь | 26 | 0,30% | 1,63% |
| 18 | человек | 26 | 0,30% | 1,63% |
| 19 | орган | 22 | 0,27% | 1,43% |
| 20 | жизнь | 19 | 0,23% | 1,22% |
| | | 1570 | 18,68% | 100% |
Результаты и обсуждение. Исследование позволило выявить «семантическое ядро» представлений больных о своём заболевании, состоящее из двадцати наиболее крупных и плотных лексических кластеров (см. Таблицу 2), анализ состава которых дал возможность установить ряд мишеней психотерапевтического вмешательства, основанного на семантически-ориентированной когнитивной модели — таких, как неразличение больными субъективных болезненных ощущений и поступающей извне «объективной информации», депрессивные оценки изменений образа жизни под влиянием болезни, в частности — избыточная значимость снижения трудоспособности, избыточная значимость времени.
III этап: оценка эффективности семантически-ориентированной когнитивной психотерапии при НПГЭ. Решающим этапом верификации семантически-ориентированной когнитивной модели генеза психоэмоциональных нарушений при НПГЭ стала клиническая апробация семантически-ориентированной когнитивной психотерапии (СОКПТ) в комплексном восстановительном лечении пациентов с данной патологией. Исследование включало оценку общей эффективности и анализ структуры изменений в психоэмоциональном состоянии пациентов на фоне комплексного лечения, включающего СОКПТ, в сравнении с общей эффективностью стандартного медикаментозного лечения (СЛ) и комплексного восстановительного лечения, включающего аутогенную тренировку (АТ), а также анализ общих и частных предикторов эффективности комплексного лечения, включающего СОКПТ. Решающее условие верификации было конкретизировано и операционализировано в виде трёх исследовательских гипотез: о большей эффективности комплексного восстановительного лечения, включающего СОКПТ, по сравнению с СЛ и комплексным восстановительным лечением, включающим АТ — в связи с адресованностью СОКПТ к узловому звену генеза психоэмоциональных нарушений при НПГЭ; о существовании различий в структуре изменений психоэмоционального состояния больных, наступающих на фоне различных видов лечения, применявшихся в рамках данного исследования как проявлении различия мишеней терапевтического воздействия; о наличии у СОКПТ специфичных предикторов эффективности.
Материалы и методы. В исследовании приняли участие 90 пациентов с НПГЭ, средний возраст которых составил 53±8 лет, 34% мужчин и 66% женщин со средней продолжительностью заболевания 4,5±1,9 года.
Комплексное обследование пациентов, включавшее психологическое тестирование (СМОЛ, шкала тревоги Спилбергера, шкала депрессии Бека, Торонтская алекситимическая шкала) и интегральную оценку клинического состояния больных лечащим врачом, производилось дважды: перед началом лечения и по его окончании.
Участвовавшие в исследовании пациенты были случайным образом разбиты на три группы, равные по численности. Первая группа получала только стандартное медикаментозное лечение (группа СЛ), включавшее гипотензивную терапию, вазоактивные препараты, дезагреганты, нейротрофические препараты. Вторая группа, наряду со стандартным лечением проходила обучение методу аутогенной тренировке Шульца по стандартной методике (группа АТ). Третья группа, наряду со стандартным лечением, получала психотерапевтическую помощь по методике СОКПТ.
Курс семантически-ориентированной когнитивной психотерапии складывался из ряда этапов:
1. Интервьюирование пациентов с целью выявления представлений о своём состоянии.
2. Разъяснение пациентам сути когнитивной психотерапии, ознакомление с т.н. схемой «АВС» (А – активирующее событие, В – восприятие события, С – эмоциональная реакция и поведение), а также роли внутренней картины болезни в протекании заболевания.
3. Анализ семантической структуры ВКБ, выявление её ошибочных, патогенных элементов, соответствующих выявленным в корпусном исследовании мишеням психотерапевтического воздействия, проверка их обоснованности и рациональности.
4. Выработка и закрепление с помощью дневника самонаблюдения альтернативных, саногенных элементов ВКБ.
Курс семантически-ориентированной когнитивной психотерапии состоял из 10-15 индивидуальных занятий с частотой 1-2 раза в неделю, а также, помимо занятий со специалистом, включал самостоятельную работу пациента с т.н. «дневником самонаблюдения» по Беку.
Структура занятий соответствовала стандартной когнитивно-терапевтической сессии, включающей краткую оценку состояния и настроения пациента, установление связи с предыдущим занятием, анализ и корректировка самостоятельной «домашней» работы пациента, обсуждение текущего состояния, выработку нового «домашнего задания», «обратную связь» — отчёт пациента о его понимании и переживаниях по поводу проведённой на текущей сессии работы.
Оценка и сравнение общей эффективности стандартного и комплексного восстановительного лечения производилась на основе удельных долей т.н. респондеров — пациентов, продемонстрировавших улучшение состояния на фоне лечения, в каждой из групп. Подсчёт удельных долей осуществлялся по отдельности, в соответствии с тремя критерями: улучшением клинического состояния по оценке врача (снижение интегральной оценки выраженности симптоматики НПГЭ), улучшением психоэмоционального состояния по данным тестирования (одновременное снижение тревоги по шкале Спилбергера и депрессии по шкале Бека и/или шкале «депрессия» СМОЛ), улучшением клинического и психоэмоционального состояния одновременно (интегральный критерий).
Оценка и сравнение частной эффективности производилась на основе анализа структуры статистически значимых (по критерию Вилкоксона) сдвигов в психоэмоциональном состоянии пациентов в различных группах.
Предикторы общей эффективности СОКПТ устанавливались на основе статистически значимых (по критерию Манна-Уитни) различий между респондерами и нонреспондерами. Предикторы частной эффективности выявлялись с помощью анализа ранговых корреляций между исходными клинико-демографическими и психоэмоциональными показателями и величинами статистически значимых сдвигов в психоэмоциональном состоянии пациентов. Специфичность предикторов определялась при сравнении с предикторами эффективности стандартного лечения в группе СЛ и комплексного восстановительного лечения в группе АТ.
Результаты и обсуждение. В ходе проверки первой гипотезы установлен факт большей общей эффективности комплексного лечения, включающего СОКПТ по сравнению с иными видами лечения, причём наиболее выраженное превосходство удельной доли респондеров в группе СОКПТ обнаружено при применении наиболее строгого, интегрального критерия улучшения состояния пациентов (см. диаграмму 2). Таким образом, первая гипотеза получила подтверждение.
В ходе проверки второй гипотезы были обнаружены различия в структуре изменений на фоне лечения (см. диаграмму 3), в совокупности с фактом большей общей эффективности позволившие говорить о более прицельном воздействии комплексного восстановительного лечения, включающего СОКПТ, на тревожно-депрессивную и алекситимическую симптоматику. Таким образом, вторая гипотеза также была подтверждена.
| Диаграмма 3. Сравнение структуры изменений психоэмоционального состояния | СМОЛ | Шкала Спилбергера | ТАШ | шкала депрессии Бека | ||||||||
| ипохондрия | депрессия | истерия | асоциальная психопатия | психастения | гипомания | реактивная тревога | личностная тревожность | |||||
| группы | СЛ | | | | | | | | | | | |
| АТ | | | | | | | | | | | ||
| СОКПТ | | | | | | | | | | | ||
| | - статистически значимое снижение признака | | ||||||||||
| | - статистически значимое повышение признака | | ||||||||||
В ходе проверки третьей гипотезы был выявлен целый ряд специфичных предикторов как общей, так и частной эффективности СОКПТ, позволивших, во-первых, установить показания к применению СОКПТ в комплексном лечении пациентов с НПГЭ, а во-вторых, самим фактом своего обнаружения подтвердивших третью гипотезу. В частности, единственным специфичным предиктором общей эффективности СОКПТ по интегральному критерию оказался исходный уровень реактивной тревоги. Специфичными предикторами конкретных изменений в психоэмоциональном состоянии пациентов на фоне СОКПТ оказались (см. диаграмму 4): женский пол, позитивно влияющий на снижение личностной тревожности, исходная выраженность клинической симптоматики НПГЭ по оценке врача, позитивно влияющая на снижение реактивной тревоги, исходный балл по шкале «Ипохондрия» СМОЛ, позитивно влияющий на снижение алекситимии по ТАШ, исходный балл по шкале «Паранойяльность» СМОЛ, негативно влияющий на снижение реактивной тревоги.
Таким образом, решающее условие верификации семантически-ориентированной когнитивной модели генеза психоэмоциональных нарушений также оказалось выполненным, что явилось завершением всего предшествовавшего трёхэтапного исследования.
Основанная на данной модели семантически-ориентированная модификация метода когнитивной психотерапии получила подтверждение своей эффективности в рамках клинической апробации в качестве дополнительного психотерапевтического метода в комплексном восстановительном лечении при начальных проявлениях гипертонической энцефалопатии.
Диаграмма 4. Значимые взаимосвязи исходных клинико-демографических и психоэмоциональных характеристик с психоэмоциональными изменениями на фоне комплексного лечения, включающего СОКПТ.
| сдвиги | СМОЛ | шкала Спилбергера | ТАШ | шкала депрессии Бека | |||||
| исходные показатели | ипохондрия | психастения | реактивная тревога | личностная тревожность | |||||
| женский пол | | | | | | | |||
| клиническое состояние | | | | | | | |||
| СМОЛ | ипохондрия | | | | | | | ||
| паранойяльность | | | | | | | |||
| психастения | | | | | | | |||
| шизоидия | | | | | | | |||
| реактивная тревога | | | | | | | |||
| личностная тревожность | | | | | | | |||
| ТАШ | | | | | | | |||
| шкала депрессии Бека | | | | | | | |||
| | - позитивное влияние | | |||||||
| | - негативное влияние | | |||||||
| | - влияние, специфичное для СОКПТ | | |||||||