Хайм Э., Рингер X., Томмен М. Б 46 Проблемно-ориентированная психотерапия. Интегративный подход/Пер, с нем. Л. С. Каганова

Вид материала

Документы

Содержание По-терапия как

Подобный материал:

• Внастоящее время в психотерапии наблюдается тенденция к эклектизму и интеграции, 157.65kb.
• Т новая статья елесно-ориентированная психотерапия, 380.12kb.
• Л. М. Кроль Научный консультант серии, 19545.9kb.
• Название темы, 70.11kb.
• А. В. Брушлинского и научного сотрудника А. З. Шапиро, 1854.41kb.
• Программа дисциплины Человеко -центрированный подход и современная семейная психотерапия, 505.06kb.
• Расписание вечерних занятий по программе пп кп: Интегративный подход (с 18. 30 до 21., 139.87kb.
• Т. Н., ст преподаватель, 77.08kb.
• Есаулов Владимир Игоревич, Ивашкина Марина Георгиевна ипикп практикум, 49.09kb.
• «Телесно-ориентированная психотерапия в деятельности практического психолога», 15.85kb.

часть процесса коупинга.

Нередко для этого сначала бывает необходимо преодолеть искаженное восприятие

пациентом ситуации болезни. Бывает и так, что пациент ставит перед собой такие цели

(касающиеся, например, его будущих социальных функций), которые, как показывает

объективная врачебная оценка, не могут быть признаны осуществимыми. Важно, чтобы

намечаемые цели были реалистическими и достижимыми в обозримом будущем. С самого

начала психотерапевтического процесса должна осуществляться стратегия малых шагов. Она

заключается в том, что мы стараемся немедленно использовать в психотерапии все новые

получаемые или осознаваемые данные.

В обоих приводимых ниже примерах одновременно с определением проблемы ставилась

цель. Следующий шаг заключается в том, чтобы наметить осуществимые на практике шаги.

Пациент должен понимать, что ему следует делать, и быть в состоянии осуществлять

намеченное.

Пример пациентки П. Предполагалось, что определению проблемы и постановке цели

будет посвящена вторая сессия, но пациентка опередила ход событий. После первой сессии она

обратилась к своему отцу ("обращение за поддержкой"), и благодаря его посредничеству

состоялся ее разговор с мужем ("поиск выхода из сложившейся ситуации"), не принесший,

впрочем, ожидаемых ею результатов. Тогда она пришла к выводу, что теперь ей прежде всего

следует найти работу. Затем ей предстояло устроить сына в хорошее детское учреждение и тем

самым обрести большую самостоятельность ("анализ проблемы"). Она осознала также, что за

последние месяцы утратила контакт со своими старыми друзьями и ей предстоит восстановить

эти связи ("обращение за поддержкой", "осмысление").

Пример пациента С. Господин С. с благодарностью принял предложение провести

совместную сессию с наблюдающим его неврологом в надежде, во-первых, уяснить для себя

картину болезни и, во-вторых, улучшить сотрудничество с ним ("поиск выхода из сложившейся

ситуации", "анализ проблемы"). Он осознал также, что ему предстоит справиться с утратой

своей подруги и поэтому желательно было бы установить новые социальные контакты

("принятие", "обращение за поддержкой").

5. Проработка проблемы - новые подходы к процессу преодоления кризиса

Было бы ошибкой полагать, что определение проблемы будет сразу же полностью принято

и усвоено пациентом. Как и в ПО-терапии, нам предстоит снова и снова возвращаться к ней,

устанавливать конкретные шаги, ведущие к намеченной цели. Тогда больному будет видно,

какие из его проблем уже решены, а какие еще предстоит решить. Помня о том, что наша

первоочередная задача - активное преодоление кризиса, на основании происходящих

изменении мы сможем сделать вывод о том, какие приемы преодоления кризиса "работают", а

какие с точки зрения психотерапевта не подходит. Если методы, используемые для преодоления

кризиса, оказываются неэффективными, следует рассмотреть другие способы поведения и

мышления. Активный подход к преодолению кризиса требует также проверки на практике

возможности и способов осуществления намеченных шагов. Чтобы предотвратить образование

зависимости пациента от психотерапевта, следует также выяснить, кто из близких пациенту

людей сможет оказать ему поддержку и какую. Многочисленные наблюдения показали, что чем

больше социальной поддержки, тем легче бывает преодолевать кризис людям, такую поддержку

получающим. Создание хорошей сети социальных отношений также способствует, таким

образом, профилактике новых кризисов.

Пример пациентки П. В ходе продолжавшейся четыре часа психотерапевтической работы

по преодолению кризиса рассматривался комплекс проблем, который можно было бы назвать

"брак с алкоголиком". В прошлом пациентка постоянно считала, что должна быть

великодушной, стойкой и терпеливой хозяйкой. Между тем такая позиция лишь провоцировала

ее мужа-алкоголика на пьяные эксцессы, от которых она страдала.

Лишь в ходе беседы с психотерапевтом она пришла к выводу, что теперь ей предстоит взять

на себя большую ответственность за саму себя и ребенка. Тогда она начала все больше и больше

отдаляться (сначала внешне, затем также внутренне) от своего мужа. Она проконсультировалась

у юриста по вопросам, связанным с ее возможным разводом ("решение проблемы") и начала

целеустремленно искать вакантное место секретаря, чтобы устроиться на работу. Она стала

регулярно общаться со своей соседкой, очень хорошо понимавшей ее. Ей удалось договориться

с ней об уходе за ее маленьким мальчиком, что очень облегчило ее ситуацию ("эмоциональная

разрядка", "обращение за поддержкой").

Психосоциальные кризисы в ходе хронической соматической болезни могут в зависимости

от обстоятельств или быстро проходить, или затягиваться на длительное время. Паника,

испытываемая первоначально человеком, перенесшим инфаркт, может перейти в опасное

состояние, когда человек чувствует себя обреченным. Следует иметь в виду, что разные

ситуации требуют различных подходов к их решению и что разные пациенты нуждаются в

различных способах преодоления своих трудностей.

Пример пациента С. В ходе шести сессий, проведенных на протяжении двух месяцев,

психотерапевту удалось создать у пациента реалистичное представление о своей болезни

("анализ проблемы"). После этого пациент был в значительно большей мере готов к

сотрудничеству с лечившим его неврологом ("поиск выхода из сложившейся ситуации",

"пассивное сотрудничество"), хотя ему и предстояло научиться жить в ситуации

неопределенности ("принятие судьбы, стоицизм"). В ходе проработки ситуации разрыва с

подругой у пациента удалось вызвать состояние катарсиса ("эмоциональная разрядка"). И

несмотря на вызванный болезнью перерыв в занятиях, пациент обрел все же уверенность что

сможет справиться с учебной программой ("оптимизм", "повышение самооценки").

6. Вторичное обследование

Важным элементом психотерапевтической интервенции, осуществляемой в условиях

общего жизненного кризиса, бывает последовательность в работе по достижению

поставленных целей (обычно весьма ограниченных).

Чаще всего проводится от 4 до 6 сессий. Но пациент испытывает большое облегчение,

узнав, что через 3 и/или б месяцев ему предстоит контрольная встреча с психотерапевтом. На

ней возвращаются к причине и ходу кризиса и рассматривают развитие ситуации за истекшее

время. Само собой получается, что при этом в центре внимания оказывается хорошее, а

различные патологические реакции игнорируются. Лишь в том случае, если они бывают

настолько сильными, что пациент вновь нуждается в лечении, следует обсудить новый план

психотерапии. В таких случаях чаще всего выявляется, что или пациент во время кризиса

нуждался в значительно более энергичном вмешательстве, чем первоначально предполагалось,

или что Я-функции, от которых зависела проработка кризиса, оказались слабее, чем казалось.

Понятно, что при показаниях к новому психотерапевтическому вмешательству следует

обратиться к ПО-терапии, строящейся на схожих принципах. При определенных

обстоятельствах оказывается, однако, что углубленную ПО-терапию целесообразно начинать

сразу же после завершения кризисного вмешательства. Показания для этого те же, что

приводились выше (см. гл. 6 и 7).

Пример пациентки П. В результате контрольной встречи, проведенной спустя 4 месяца

после завершения психотерапии, выяснилось, что свою ситуацию госпожа П. оценивала как

хорошую и что она окончательно рассталась с мужем. Она была довольна своей работой,

ребенка она устроила в одну многодетную семью. Ей была предоставлена возможность

проводить в этой семье выходные дни.

Следующее обследование, проведенное через 2 года, показало, что ей удалось хорошо

справиться с кризисом, наступившим было в связи с состоявшимся за это время разводом.

Ситуация пациентки оставалась стабильной, и дополнительного вмешательства не требовалось.

При тяжелых соматических заболеваниях цели психотерапии бывают иными, чем в случаях

пациентов с психологическими проблемами, когда психотерапевтические цели бывают связаны

чаще всего с определенными межличностными отношениями и предполагают личностный рост.

При соматических заболеваниях цели психотерапии обусловливаются ходом болезни. Так, при

усилении симптомов болезни психотерапевтические сессии проводятся чаще. В периоды

относительного улучшения состояния соматических больных их мотивация к занятиям с

психотерапевтом в большинстве случаев ослабевает. Такое может объясняться как

действительной стабилизацией состояния больного, так и выражением его желания (вполне,

впрочем, оправданного) не ухудшать относительно хорошего самочувствия разговорами о

болезни. Это обстоятельство требует от психотерапевта творческого подхода. Он должен

соответствующим образом регулировать интенсивность психотерапевтических контактов с

пациентом (частота сессий, выбор дистанции, на которой осуществляется общение).

Пример пациента С. Хотя ко времени завершения кризисного вмешательства и

психотерапевт, и пациент были убеждены в том, что теперь болезнь преодолена, они

договорились, что в случае возникновения нового кризиса пациент обратится к психотерапевту

за помощью. Он сделал это тремя годами позже, когда в ходе обследования с помощью

контрастной диагностики у него были выявлены осложнения, а субъективно он испытывал

головокружение и головные боли. Пациента охватило чувство тревоги, ведь никто не ожидал

возможности осложнений и не считал серьезными ранние симптомы его новой болезни, как это

было и при первичном заболевании. Он вновь обратился к психотерапевту. Спустя еще год было

выявлено еще одно тяжелое осложнение ятрогенного происхождения: в результате

проводившейся в свое время интенсивной лучевой терапии, включавшей облучение всего

спинного мозга, у него развился синдром Брауна-Секварда с прогрессирующим параличом. В

конце концов пациент оказался вынужден пользоваться инвалидной коляской. Психосоциальные

последствия болезни оказались тяжелыми и разнообразными, что обусловило выбор пациентом

способов адаптации к новым условиям. Эти способы были рассмотрены им совместно с

психотерапевтом в ходе психотерапии и подвергнуты в тех случаях, когда это было возможно,

модификации. Так что, несмотря на радикальным образом изменившиеся условия жизни

пациента, удалось помочь ему сохранить относительное эмоциональное равновесие и

поддержать его в стремлении научиться жить со своими дефектами. Ниже приводятся фазы

кризисного вмешательства.

1. Установление психотерапевтических отношений:

_ констатация существования кризисной ситуации,

_ обсуждение условий проведения психотерапевтических сессий (место проведения,

продолжительность, участвующие лица).

2. Анализ проблемы

2.1. Анализ ситуации:

_ объективная ситуация ("здесь и сейчас"),

_ субъективная ситуация.

2.2. Анализ механизмов, с помощью которых пациент справляется с ситуацией,

преодолевает ее:

_ обычно применяемые,

_ применяемые в кризисных ситуациях,

_ связанные с ресурсами, которыми располагает пациент.

3. Определение проблемы:

_ четкая и понятная формулировка проблемы,

_ механизмы коупинга: неадекватные и адекватные.

4. Определение цели:

_ повторный анализ коупинга,

_ предвидимые, достижимые цели,

_ новые способы коупинга.

5. Проработка проблемы модификации коупинга:

_ активное применение в реальных условиях,

_ использование социального окружения,

_ перспективные планы. 6. Вторичное обследование в случае нового кризиса:

_ в случае необходимости повторное определение проблемы,

_ анализ преодоленного кризиса,

_ определение новых проблем и цели,

_ перспективные планы.

Использование основных принципов ПО-терапии в психотерапевтических интервенциях в

условиях кризиса (при кризисных вмешательствах).

_ ПО-терапия, как говорит само название, ориентирована на проблему.

Понимать это следует так. существует какая-то проблемная ситуация, поддающаяся

описанию. В ней следует разобраться, а затем преодолеть.

Кризисное вмешательство предполагает наличие кризиса, а тем самым и проблемы. С этим

фактом связано его теоретическое и прагматическое обоснование;

_ ПО-терапия является ориентированной на пациента: при планировании стратегии решения

во внимание принимается субъективное описание пациентом проблемы и цели. Подобным же

образом при кризисном вмешательстве анализируется понимание пациентом самого себя в

условиях кризиса. Оцениваются и привычные для пациента, и новые, связанные с вновь

возникающими ситуациями, формы преодоления кризисов. Также оценивается и

основывающееся на его субъективной теории болезни поведение, посредством которого он до

настоящего времени пытался решить стоящую перед ним проблему.

_ ПО-терапии присущ эклектицизм. Это означает, что ПО-терапия не связана с какой-либо

единственной школой психотерапии. При осуществлении ПО-терапии находят применение

различные элементы психотерапии (факторы психотерапевтического воздействия), их выбор

определяется характером проблемы пациента. При возникновении кризисных ситуаций пациент

пытается сам справиться с кризисом, выступая в роли спонтанно возникающего фактора

воздействия. Рассмотренные нами примерно 300 форм преодоления кризиса (см. Приложение)

также не связаны с какими-либо школами или методами, но хорошо соотносятся с методами,

предлагаемыми нами.

_ ПО-терапия структурирована и ограничена во времени. Как правило, эта краткосрочная

психотерапия требует 15-20 часов и четко подразделяется на отдельные, логически связанные

друг с другом этапы. То же самое, только в еще более выраженной форме, имеет место при

кризисном вмешательстве, осуществляемом за 4-6 психотерапевтических сессий.

В свете последних достижений психотерапии сходство между ПО-терапией и кризисным

вмешательством не может вызвать удивления. Во "Введении" мы уже говорили, что для

современной - ИНТЕГРАТИВНОИ - психотерапии характерно стремление собрать в рамках

одной оригинальной, логически стройной концепции различные, применяемые в

соответствующих ситуациях, методы. Сказанное относится как к ПО-терапии, так и к

кризисному вмешательству.


ПО-ТЕРАПИЯ КАК

ДИДАКТИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ

Мы разрабатываем ПО-терапию не только как психотерапевтическую, но и как

дидактическую концепцию. Предполагалось, что научиться ПО-терапии смогут психотерапевты

самого разного уровня - от новичков до специалистов, прошедших подготовку в рамках той

или иной психотерапевтической школы. Эта глава покажет преподавателю ПО-терапии, как он

сможет помочь менее опытному психотерапевту усовершенствоваться в ведении

психотерапевтического процесса. В ходе этого процесса он будет использовать уже имеющийся

у него неспецифический опыт для установления психотерапевтических отношений с пациентом

и проведения с ним разъяснительной беседы, чтобы затем совместно добиваться осуществления

совместно намеченной цели. Опытному психотерапевту преподаватель ПО-терапии может

помочь целенаправленно применять эту концепцию с учетом особенностей пациента и его

проблемы, используя при этом уже имеющиеся у него навыки ведения психотерапевтической

работы.

Четыре приведенные ниже основные особенности концепции ПО-терапии служат и

основополагающими целями обучения.

11.1. Дидактические цели ПО-терапии

11.1.1. Ориентированность на пациента

Здесь ставятся следующие дидактические цели:

Психотерапевту предстоит научиться:

1) понимать субъективную трактовку пациентом своей проблемы;

2) активно побуждать пациента (создавать у него мотивацию) к прохождению

психотерапии:

3) вести психотерапию активно',

4) выработать у себя установку на установление партнерских отношений с пациентом,

делающих возможным осуществление психотерапевтического процесса.

С дидактической целью учащемуся задаются следующие вопросы (затем он начинает

задавать их себе сам):

- Как строит психотерапевт партнерские отношения с пациентом? Думает ли он, что

должен знать все? Может ли он признаться себе и пациенту в том, что его возможности

ограничены? Не прикрывается ли он "интерпретациями", не занимает ли "позицию

невмешательства"? Способен ли он откровенно, без недомолвок отвечать на вопросы пациента?

Может ли он дать пациенту информацию по интересующим того вопросам?

- Как говорит психотерапевт? Не злоупотребляет ли он "научным" языком? Может ли он

приспособиться к особенностям социально-культурной среды пациента, избегая при этом

проявлений своего превосходства? Достаточно ли ясно выражается психотерапевт?

- В состоянии ли психотерапевт воспринять важные для пациента устремления и

объяснения и на основании этого прийти к общему с пациентом пониманию проблемы?

- Обладает ли психотерапевт мышлением достаточно гибким, чтобы использовать свои

теоретические знания в качестве определенных ориентиров в работе, без того, однако, чтобы они

мешали его взаимодействию с пациентом?

- Может ли психотерапевт согласиться с субъективной трактовкой ситуации пациентом?

Стремится ли психотерапевт к тому, чтобы пациенту был понятен смысл их совместной работы?

Помочь может использование вопросника (см. Приложение), который имеет два варианта:

один - для психотерапевта, а второй - для пациента. Руководствуясь вопросником,

психотерапевт после завершения сессии может записать свои впечатления о проделанной им

работе, пациент - дать свои ответы на те же вопросы. Этот инструмент может служить

вспомогательным средством для текущего контроля и исследований.

Следующие позиции Вопросника имеют отношение к ориентированности психотерапевта

на пациента:

- Я спросил пациента, как мы вместе могли бы заняться его проблемой.

- У меня сложилось впечатление, что я понимаю пациента.

- Я объяснил пациенту, как мы работаем, и обрисовал ему ход психотерапии.

- Я предложил пациенту подумать о возможных объяснениях возникновения его

проблемы.

11.1,2, Ориентированность на проблему

Речь здесь идет о том, чтобы четко обозначить сроки психотерапии и в ходе работы

постоянно помнить о выбранной проблеме.

Сознательное ограничение одной проблемой (см. разд. 3.1.) и в этой связи постановка

ограниченной реалистичной цели имеет то дидактическое преимущество, что

психотерапевтический процесс становится "прозрачным". Создается ориентированность на

целенаправленную работу и становится возможным достижение успехов, которые, даже если

они и невелики, укрепляют веру в себя обоих участников психотерапии. Кроме того,

"ориентированность на проблему" означает, что в центре психотерапевтической работы

отказываются конкретные проблемы пациента, а не теории психотерапевта.

Дидактические цели:

с самого начала психотерапевт учится:

- постоянно помнить о тематической и временной ограниченности психотерапии;

- конкретизировать проблему пациента;

- давать определение проблемы (см. разд. 5.4.);

- обращать внимание на то, что проблема может измениться, так что в случае

необходимости может быть дано новое определение проблемы.

Использование "Вопросника" (см. Приложение) позволит как преподавателю, так и

психотерапевту обратить внимание на следующие положения:

- Я обсуждал с пациентом имеющиеся возможности подхода к его проблеме и поиска

решений.

- Мы обсуждали влияние проблемы на отношения пациента с другими людьми.

- Мы пытались выявить взаимосвязь между имевшими место в прошлом в жизни пациента

событиями и его сегодняшним поведением.

- Мы пытались установить, какая из проблем является самой важной.

- Мы говорили о том, как после окончания психотерапии пациент сможет самостоятельно

работать над своей проблемой.

Такой самоконтроль позволяет психотерапевту увидеть, насколько он, будучи