Хайм Э., Рингер X., Томмен М. Б 46 Проблемно-ориентированная психотерапия. Интегративный подход/Пер, с нем. Л. С. Каганова

Вид материала

Документы

Подобный материал:

• Внастоящее время в психотерапии наблюдается тенденция к эклектизму и интеграции, 157.65kb.
• Т новая статья елесно-ориентированная психотерапия, 380.12kb.
• Л. М. Кроль Научный консультант серии, 19545.9kb.
• Название темы, 70.11kb.
• А. В. Брушлинского и научного сотрудника А. З. Шапиро, 1854.41kb.
• Программа дисциплины Человеко -центрированный подход и современная семейная психотерапия, 505.06kb.
• Расписание вечерних занятий по программе пп кп: Интегративный подход (с 18. 30 до 21., 139.87kb.
• Т. Н., ст преподаватель, 77.08kb.
• Есаулов Владимир Игоревич, Ивашкина Марина Георгиевна ипикп практикум, 49.09kb.
• «Телесно-ориентированная психотерапия в деятельности практического психолога», 15.85kb.

лицом к лицу со своим страхом.

в) Научение посредством подражания. Научить новому поведению или изменить его

можно, если наблюдать за служащим моделью поведением других или с помощью исполнения

взятой на себя роли в модельной ситуации. Успех такого научения с использованием модели

зависит от трех обстоятельств:

1. Чем ближе модельная ситуация и индивид, служащий моделью, пациенту (в плане

эмоциональных контактов, возраста, пола, социального положения и т.д.), тем сильнее эффект.

2. Чем привлекательнее индивид, служащий моделью, или чем приятнее модельная

ситуация, тем более сильным будет подражание.

3. Пациент будет осуществлять желательное поведение в реальной действительности, если

он сам в ходе исполнения взятой роли или индивид, служащий моделью, в результате такого

поведения увидит положительные последствия и будет добиваться успеха, получать одобрение.

Если эти условия отсутствуют, пациент будет избегать желательного поведения.

Психотерапевт должен осознавать, что когда научение посредством подражания

применяется целенаправленно как психотерапевтический прием, то и в этом случае поведение

его (психотерапевта) по отношению к пациенту служит моделью и играет важную роль в

формировании отношений между ними. Манера, в какой психотерапевт разговаривает с

пациентом, то, как он пытается деликатно, но в то же время конкретно и по-деловому

разобраться в проблематике, по механизму модели передается и пациенту и сказывается на том,

как он решает свою проблему. Если психотерапевт в своих действиях неконкретен,

нецелеустремлен и непоследователен, то и пациент будет ориентировать себя на подобный

стиль. Если психотерапевт демонстрирует свои опасения в связи с трудностью какой-то

проблемы и проявляет робость, то это будет усиливать и чувства страха, и беспомощности у

пациента. Но столь же мало пользы будет, если психотерапевт займет диаметрально

противоположную позицию - он все, якобы, знает, все умеет. В таком случае он будет

"недостижимым" для пациента и последнему трудно будет идентифицировать себя с ним. Нет

ничего позорного в том, что психотерапевт также иногда чувствует себя беспомощным, не

знающим, как поступать дальше. Именно при таких обстоятельствах психотерапевт, выступая в

роли модели, может показать пациенту, как правильно обращаться с такого рода

переживаниями. Негативный эффект бывает, скорее, в тех случаях, когда психотерапевт не

говорит прямо о своей растерянности, а проявляет ее косвенно или ведет себя нерешительно.

Разумнее конкретно сказать о том, что вызвало вашу растерянность, поскольку это может чему-

то научить пациента: "В данный момент я тоже не вижу никакого решения. Нам следует еще раз

внимательно рассмотреть проблему и совместно поискать решение. Или же сначала заняться

проблемами полегче, а позже вернуться к данной проблеме".

Причина того, что многие пациенты не склонны говорить на щекотливые или запретные

темы (секс, мысли о самоубийстве, страх смерти и т.д.), лежит не только в самом пациенте, но

часто объясняется поведением психотерапевта, демонстрирующего свое нежелание затрагивать

подобную тематику. Удивительно, как легко большинство пациентов могут говорить на эти

темы, когда открытая позиция психотерапевта позволяет им делать это.

При целенаправленном использовании научения посредством метода модели различают

следующие две фазы:

1. В фазе усвоения пациент наблюдает за поведением другого индивида (член группы,

психотерапевт), служащим моделью, или сам осуществляет поведение, служащее моделью, в

искусственной ситуации. В соответствии с принципами "когнитивного тренинга" пациент

наблюдает или переживает конкретные действия, сопровождающие их эмоции (например,

чувство страха) и конкретные последствия поведения (одобрение или критику). Такие

упражнения должны повторяться многократно, до тех пор, пока не будут преодолены

испытывавшиеся первоначально затруднения, а действия выполняться с определенной

легкостью и непринужденностью и, главное, испытываться желательные чувства.

2. В фазе реализации пациент пытается, по мере возможности, постепенно во все более

усложняющихся ситуациях действовать в реальной действительности так, как он научился.

Здесь также важно достаточное количество повторений и поддержка в виде одобрения и

признания.

В конкретной ситуации индивидуальной психотерапии ролевые упражнения могут

использоваться для подготовки к определенным ситуациям, возникающим в ходе социального

взаимодействия. Многие пациенты, стараясь избежать определенных социальных ситуаций,

испытывают в них страх и не научаются адекватному поведению в них. В условиях

психотерапии, где пациент чувствует себя защищенным, он может сначала описать подобные

трудности и особенно реакции страха, вызываемые некоторыми людьми из его окружения.

Затем пациент и психотерапевт разыгрывают эти ситуации, причем пациент исполняет свою

собственную роль, а психотерапевт - роль соответствующего партнера. Этот метод особенно

подходит для разучивания адекватного поведения в ситуациях общения и для уменьшения

страха, возникающего в ситуациях взаимодействия пациента с другими людьми, т.е. для

десенсибилизации. Если пациент испытывает большие затруднения, сначала ему

демонстрируется модель поведения, а затем пациенту предлагается подражать такому

поведению. Это способствует преодолению пациентами затруднений, испытываемых ими при

исполнении своих ролей.

Вариантом такого приема является обмен ролями, когда психотерапевт исполняет роль

пациента, а пациент - роль соответствующего партнера по взаимодействию. Этот прием

позволяет пациенту очень четко увидеть свое собственное поведение и особенно наглядно

показывает ему, какое действие его поведение оказывает на окружающих его людей. Очень

эффективным может оказаться обмен ролями (психотерапевт - в роли пациента, пациент - в

роли психотерапевта) и при трудностях во взаимодействии между пациентом и

психотерапевтом.

8.4. Методы активизации переживания и выражения эмоций

8.4.1. Основной принцип

Эмоции чаще всего - первая и самая непосредственная реакция человека при его

контактах с другими людьми. С помощью чувств мы оцениваем также и свои интрапсихические

процессы (мысли и воображение).

Понятно поэтому, что значительная часть нарушений как адаптационных возможностей

человека, так и его личности, с которыми мы, психотерапевты, постоянно сталкиваемся,

проявляется именно в виде эмоциональных нарушений. Всегда так или иначе затронутой

оказывается эмоциональная сфера и при всех проблемах со здоровьем. Несколько упрощая,

можно сказать, что положительные эмоции возникают, когда в ходе межличностных контактов

удовлетворяются такие основные потребности человека, как потребность в безопасности,

автономии, самовыражении и т.д. Отрицательные чувства, напротив, - результат отказа в

удовлетворении указанных потребностей. Если подобные отрицательные эмоции повторяются

на протяжении длительного времени, человек бывает вынужден защищаться от их восприятия.

Соответствующие чувства, а также сопровождающие их мысли частично или полностью

оказываются недоступны осознанию. Однако такая "защита" от отрицательных эмоций

приостанавливает или замедляет дальнейшее психическое развитие. Поэтому психические

нарушения всегда бывают и нарушениями развития.

Еще когда психотерапия делала первые шаги, велся поиск методов, направленных на

распутывание "эмоциональных узлов" или способствующих "активизации эмоций". Это

особенно отчетливо проявилось на начальных стадиях развития классического психоанализа. Но

и во всех других школах психотерапии эмоциональным процессам придается большое значение,

причем всегда подчеркивается их значение в процессах проработки* и защиты.

В последние десятилетия представители различных новых школ психотерапии все более и

более совершенствовали методы и техники, способствующие эмоциональным переживаниям и

выражению эмоций. Особенно большое значение в этом отношении имели работы Вильгельма

Райха и его последователей, прежде всего Александра Лоуэна. Эти концепции психотерапии,

ставящие в центр внимания мышечное расслабление и блокировку энергии, подробно

рассматриваются в разд. 8.5.

Из других психотерапевтических школ следует отметить прежде всего гештальт-терапию

Фрица Перлза, в рамках которой были разработаны методы и техника проработки

эмоциональных нарушений и устранения блокировок. Дальнейшее развитие они получили

позже, когда гештальт-терапевты отошли от абсолютизированной Перлзом центрированности на

эмоциях. Хотя мы и понимаем,

----------------------------

"Проработка - принятый в психоанализе термин, означающий работу по преодолению

сопротивления пациента изменению. - Прим. переводчика.

----------------------------

что гештальт-терапия - это нечто большее, чем набор отдельных, не связанных друг с

другом техник, нам представляется целесообразным "встроить" в концепцию ПО-терапии те из

приемов геш-тальт-терапии, которые оказались наиболее эффективными на практике. Мы

вправе это сделать, поскольку ПО-терапия представляет собой интегрированную концепцию, в

которой - как и в "современной" гештальт-терапии - человек рассматривается и

соответственно подвергается лечению как нечто целостное, как субъект, обладающий телом,

душой и духом.

Говоря другими словами, цель ПО-терапии состоит в значительной мере в предоставлении

возможности испытать свои чувства больному или работающему над своим ростом человеку.

Затем этот человек может использовать их (чувства) для интеграции опыта своей жизни.

Согласно Петцольду, "эмоциональное научение", будучи включенным в

психотерапевтический процесс, всегда проходит четыре фазы:

1) начальную (диагноз и анамнез, необходимые для постановки цели);

2) действия (с постановкой цели, вызывающей психический катарсис);

3) интеграции (с постановкой "аналитическо-коммуникативной" цели);

4) новой ориентации (с постановкой цели, изменяющей поведение). Особое значение в

рамках этого процесса приобретает постановка цели, вызывающей катарсис.

"Катарсис как высвобождение подавлявшихся аффектов, устранение блокировок,

объединение разобщенных эмоций с личностью, как устранение полярностей является

предпосылкой любой интеграции. Поэтому процессы катарсиса - это нечто большее, чем всего

лишь разрядка. Они мобилизуют структуру, размягчают "панцирь" характера, встряхивают

изменившие свои очертания гештальты, прерывают устоявшиеся схемы поведения и тем самым

создают возможность создания новых гештальтов в ходе терапевтической проработки"

(Петцольд. Психотерапия и динамика тела, 1974).

Из приведенной цитаты видно, что катарсические методы (методы, вызывающие катарсис)

не являются самоцелью, их смысл не в том, чтобы вызвать взрывообразную разрядку аффектов

(как часто неверно интерпретируют гештальт-терапию), а, скорее, в том, чтобы разблокировать

застопорившиеся психотерапевтические процессы и обусловливающие развитие структуры.

В результате углубленного эмоционального переживания может быть завершена еще

незаконченная ситуация, закрыт еще "открытый гештальт", а какой-либо опыт, ранее уже

освоенный в когнитивном плане, приобретет четкие черты.

Дело, таким образом, заключается не только в том, чтобы завершить старое. Не менее

важно начать новое. Этот процесс осуществляется с помощью переживания "освобожденных" в

ходе психотерапии чувств.

8.4.2. Показания

В рамках ПО-терапии существуют весьма многообразные показания к использованию

методов, активизирующих эмоции. На каждой фазе психотерапии такие методы помогают

проявиться психическим процессам, углубляют их и в конце концов приводят к интеграции.

Мы настоятельно рекомендуем осуществлять способствующие проявлению эмоций

психотерапевтические интервенции не только во время терапевтической фазы как таковой, но и

на протяжении диагностической фазы психотерапии. Они помогают пациенту выйти за рамки

чисто когнитивного понимания рассматриваемой проблемы, понять ее во всей совокупности.

Нередко формулировка проблемы становится понятной лишь после того, как она

"заполняется" эмоционально окрашенными состояниями. Большое значение

психотерапевтические действия, описание которых приводится ниже, имеют также в фазе

завершения психотерапии, которой в нашей концепции отводится очень важное место (см. разд.

5.6).

Успешное расставание с психотерапевтом, как и удовлетворительное завершение

психотерапевтической работы, часто бывают возможны лишь в результате применения методов,

способствующих катарсису.

Когда необходимо бывает завершить "гештальт" ПО-терапии, то такие чувства, как гнев,

разочарование, тоска должны найти выход.

Используя приведенную в разд. 7.2 типологию, можно сказать, что методы,

активизирующие эмоции, особенно показаны "людям с низкой самооценкой", "людям,

испытывающим нехватку энергии и заторможенность", "людям с физическими симптомами",

"людям, чрезмерно контролирующим себя", "людям, неадекватно выражающим свои чувства".

Осторожность при назначении интервенций психотерапевта, способствующих катарсису,

необходима в работе с "людьми, испытывающими страх и напряжение", а также с "людьми,

недостаточно контролирующими свои импульсы". Обоснование вышесказанного можно найти в

том же разд. 7.2.

Принимая решение об использовании того или иного метода активизации переживаний или

эмоций, следует руководствоваться следующим общим правилом:

"Мягкие" методы могут, в принципе, использоваться в работе с каждым пациентом почти в

любой ситуации. Они относятся к основному психотерапевтическому репертуару ПО-

терапевтов.

Вышеприведенное правило не относится, однако, к острым кризисным ситуациям, когда

пациент бывает переполнен чувствами (например, страхом), а его способность контролировать

реальность бывает ограничена. В таких ситуациях обращение к чувствам или их усиление было

бы серьезной ошибкой психотерапевта. Можно предложить следующее основополагающее

правило:

Чем большую роль при проработке конфликта играет интеллектуальное или рациональное

начало, тем более показаны методы, способствующие активизации эмоций.

Возможность применения рассматриваемых методов зависит и от профессионального

опыта психотерапевта. Сказанное особенно важно учитьвать при использовании таких

"агрессивных" методов, как метод массированной вербальной конфронтации, предназначенной

для проявления агрессивных устремлений.

Здесь, как и при применении любой психотерапевтической техники, профессиональная

компетенция психотерапевта проявляется в знании им границ своих возможностей (как на

данный момент, так и вообще) и в соответствующих этим возможностям действиях. Однако

можно надеяться на то, что в большинстве случаев сильное проявление пациентом чувств само

по себе ведет к его успокоению. Развитию человека больше вредит, скорее, недостаточное, чем

чрезмерное выражение эмоций. Психотерапевт, воспринимающий и выдерживающий в своей

работе с пациентом сильные проявления гнева, печали, а также такие сильные эмоции, как

счастье или радость, служит для пациента моделью. Олицетворяя других значимых для пациента

лиц, психотерапевт показывает пациенту, что тот способен "выжить" в этих условиях и что их

отношения не обязательно должны пострадать в результате проявления эмоций, скорее

наоборот, от этого они становятся крепче.

Психотерапевтические отношения - важный фактор воздействия на пациента в любой

психотерапии. Самая хитроумная техника оказывается совершенно или частично

неэффективной, если она не строится на фундаменте позитивных психотерапевтических

отношений.

11 Применение сложных техник предполагает большое доверие [ | со стороны пациента и

его открытость.

Облегчая проявление эмоций и способствуя обретению нового эмоционального опыта, мы

часто создаем у пациента веру в силу психотерапевтических отношений. С другой стороны,

опыт показывает, что глубокие отношения, сложившиеся в результате применения таких

методов, у некоторых пациентов могут вызвать зависимость от психотерапевта, что

нежелательно. Поэтому в ПО-терапии особое внимание уделяется факторам, затрудняющим

расставание пациента с психотерапевтом.

Заключительные замечание, касающиеся показаний. Психотерапевт, практикующий ПО-

терапию, должен заранее рассказать пациенту, насколько допустимы и желательны такие

проявления эмоций, как, например, крики (нарушается покой соседей и т.д.).

Следует также иметь в виду, что если эмоции долгое время блокировались, то, выражая их,

человек часто теряет контроль над собой. Возможны также непроизвольные движения тела, что

создает опасность травм.

8.4.3. Практическое применение

Описываемые ниже (в виде примеров) психотерапевтические интервенции представляют

собой ответы психотерапевта на переживания и импульсы пациента в ходе сессии. Поэтому они

не могут заранее планироваться и проводиться в качестве "упражнений". Их использование

целесообразно с учетом обстоятельств складывающейся психотерапевтической ситуации, на

основании внимательного наблюдения за пациентом "здесь и сейчас".

Предпосылкой применения методов, способствующих выражению эмоций, является

открытая позиция психотерапевта в отношении эмоциональных проявлений его пациента. Мы

хотели бы порекомендовать будущим ПО-терапевтам не ограничиваться в общении со своими

пациентами "профессиональным" тоном. Иногда полезно бывает недвусмысленно показать

пациенту, что вы реагируете как обычный человек: "Как, черт побери, Вы можете просить такое

у своего начальника и так унижаться!" Рабочая атмосфера в ходе психотерапии не всегда

должна быть серьезной. Юмор и смех могут (чаще именно в напряженных ситуациях) отлично

снимать напряжение с пациента (а также с психотерапевта).

а) Приемы мягкого воздействия.

Мягкие методы воздействия входят в основной арсенал ПО-терапевта.

"Мягкие методы воздействия" - нечто большее, чем пустой привычный вопрос: "Как Вы

себя чувствуете?" Они, скорее, представляют собой "соль в супе" психотерапевтической беседы.

Ведь именно эмоции, сопровождающие словесное высказывание, делают его законченным и

эффективным.

Вербализация эмоциональных переживаний. Эту технику Карл Роджерс сделал главной

в своей "ориентированной на клиента психотерапии". Здесь психотерапевт берет из

высказывания клиента его эмоциональное содержание и воспроизводит его собственными

словами так, как он его понял. Эту форму воздействия не следует путать с отражением по

принципу эхо. Точно так же в ней нет места стереотипам или лишенной рефлексии рутине.

Вербализация эмоционального содержания высказывания представляет собой, скорее, технику

ведения разговора, с помощью которой психотерапевт постоянно обращает внимание клиента на

его, клиента, чувства. Такая техника особенно показана при бедной чувствами рационализации

или неопределенности чувств пациента, так как позволяет фокусировать внимание на наиболее

важных эмоциях.

Пациент: "Да... никогда не бывает у меня желания попытаться что-нибудь сделать. Я имею

в виду, когда я иду на работу или... то я, значит, чувствую, что я не справлюсь. Это ужасно,

но...".

Психотерапевт: "Вам кажется, что вы уже потерпели неудачу еще до того, как Вы беретесь

за дело. И это часто парализует Вас".

Часто достаточно бывает совсем простой фразы, чтобы "извлечь" чувства, лежащие

неглубоко под "поверхностью" сознания:

"Что Вы при этом чувствуете?"

"Как Вы себя чувствуете, когда...?"

"Что Вы чувствуете в этой ситуации?"

"Что Вы ощущаете сейчас?"

Иногда полезны открытые выражения позволения. В силу негативного опыта многие

пациенты вообще не разрешают себе выражать чувства. Нередко существуют опасения, что