Хайм Э., Рингер X., Томмен М. Б 46 Проблемно-ориентированная психотерапия. Интегративный подход/Пер, с нем. Л. С. Каганова
| Вид материала | Документы |
- Внастоящее время в психотерапии наблюдается тенденция к эклектизму и интеграции, 157.65kb.
- Т новая статья елесно-ориентированная психотерапия, 380.12kb.
- Л. М. Кроль Научный консультант серии, 19545.9kb.
- Название темы, 70.11kb.
- А. В. Брушлинского и научного сотрудника А. З. Шапиро, 1854.41kb.
- Программа дисциплины Человеко -центрированный подход и современная семейная психотерапия, 505.06kb.
- Расписание вечерних занятий по программе пп кп: Интегративный подход (с 18. 30 до 21., 139.87kb.
- Т. Н., ст преподаватель, 77.08kb.
- Есаулов Владимир Игоревич, Ивашкина Марина Георгиевна ипикп практикум, 49.09kb.
- «Телесно-ориентированная психотерапия в деятельности практического психолога», 15.85kb.
ориентированным на пациента и проблему, поступает в соответствии с индуктивным методом.
Этим наш подход существенно отличается от других направлений психотерапии,
ориентированных преимущественно на дедукцию. Не только начинающему, но и опытному
психотерапевту следует избегать опасности, заключающейся в том, что он, исходя из известных
ему теорий, конструирует псевдопроблему, которую затем приписывает пациенту.
11.1.3. Плюрализм методов
Независимость концепции ПО-терапии от различных школ психотерапии имеет то
дидактическое преимущество, что использовать эту концепцию могут психотерапевты,
относящиеся к самым различным школам.
Начинающему кажется, что плюрализм методов порождает большие трудности. Он исходит
из того, что простые правила "если, то" дают ему необходимую безопасность. При этом он
упускает из виду большую вероятность ошибок, так что безопасность в данном случае бывает
лишь кажущейся.
Опасность "хаоса методов" устраняется структурированностью ПО-терапии и четко
сформулированными показаниями к ней (см. гл.5). Психотерапевт ничем не ограничен в выборе
методов, а концепция ПО-терапии даже требует от него объединения, интеграции в своей работе
различных методических подходов, выбор которых обусловливается особенностями проблемы,
а также согласием и способностями пациента. Плюрализму методов можно учить с самого
начала.
Дидактические цели:
- Психотерапевт расстается с иллюзорным представлением о существовании
"единственного правильного метода психотерапии".
- У психотерапевта создается представление о ПО-терапии как о наборе различных
методов психотерапии, использование которых в различных сочетаниях может вести к
достижению одних и тех же целей.
- Психотерапевт приходит к убеждению, что при выборе методов следует принимать во
внимание особенности психотерапевта, пациента и методов, не упуская при этом из виду
поставленную цель.
- Психотерапевту становится очевидной опасность полипрагматизма - подхода, при
котором в работе с пациентом игнорируются теоретические или стратегические соображения,
исключается поиск причин и взаимосвязей его проблем.
- Психотерапевт учится применять многочисленные методы психотерапии одновременно
и интегрировать их.
Дидактическая помощь.
После того, как сформулирована проблема, предстоит выбрать методы (см. гл.7).
- Какие методы здесь вообще подходят, пусть даже и в ограниченной мере? Какие
достоинства и недостатки могут иметь эти методы?
- Как их применять: одновременно или последовательно?
- Подходят ли рассматриваемые методы данному психотерапевту? ПО-терапевт приходит
к пониманию того, что психотерапия представляет собой эвристический процесс, в ходе
которого при совместном поиске решений проблемы следует найти также необходимые средства
(методы).
При этом можно задать следующие вопросы:
- Достаточно ли разбирается психотерапевт в возможности применения различных
методов?
- Разрабатывает ли он творческую концепцию использования методов в решении данной
проблемы?
- Учитывает ли он при этом также свои возможности и их пределы?
11.1.4. Структурирование
Хотя, вообще говоря, при краткосрочной психотерапии к способностям и опыту
психотерапевта предъявляются более высокие требования, чем при так называемой
долгосрочной психотерапии, наш опыт свидетельствует о том, что начинающему
психотерапевту труднее бывает работать в случае неструктурированной психотерапии, срок
завершения которой не устанавливается заранее. Мешает отсутствие структуры. Поэтому при
обучении ПО-терапии особое значение придается четкому структурированию процесса
психотерапии. Сознательное установление определенных сроков способствует более
реалистическому отношению пациента и психотерапевта к происходящему. Ограничение
психотерапии 20 сессиями при обучении имеет то преимущество, что весь
психотерапевтический процесс занимает обозримый период времени. Тем самым становится
возможным научиться начинать психотерапию, строить и поддерживать конструктивные
психотерапевтические отношения, а также завершать процесс. Представленный в гл. 5
поэтапный план отображает как временной параметр (горизонтальная ось) психотерапии, так и
ее основной принцип (вертикальная ось).
Сказанное относится и к завершению психотерапии, которому в ПО-терапии уделяется
исключительное внимание. Часто в психотерапии большое значение придается первой сессии,
динамика же завершения психотерапии упускается из виду. В таком случае обучающийся
уподобляется шахматисту, который владеет дебютами, но не знаком со стратегией игры в
эндшпиле.
Дидактические цели:
- Психотерапевту становится понятно, что психотерапевтическому процессу присуща
определенная структура.
- Психотерапевт осознает, что ограничение времени и содержания психотерапии требует
от него высокой активности, и приходит к пониманию того, что время автоматически не
приносит с собой решения проблемы.
- При планировании психотерапевтических мероприятий психотерапевт принимает во
внимание имеющееся в его распоряжении время.
Полезны при этом могут быть следующие вопросы:
- Чего мы оба можем попытаться добиться за 20 сессий?
- В какой фазе психотерапии мы сейчас находимся?
- Может ли психотерапевт установить, в какой фазе находится психотерапия?
- Как он оценивает ход психотерапии с учетом приближающегося ее завершения?
- Что уже достигнуто, что еще предстоит сделать?
- Следует ли определение проблемы привести в соответствие с имеющимся в
распоряжении психотерапевта временем?
- Способен ли психотерапевт отличать существенное от несущественного и применяет ли
он принцип структурирования в отношении самого себя? Как он устанавливает границы своих
возможностей и структурирует свое время?
- Как он подходит к решению проблемы завершения психотерапии?
11.2. Как строится подготовка ПО-терапевтов
Нельзя научиться ПО-терапии, только читая учебники. Специальные навыки, необходимые
психотерапевту, можно приобрести в ходе обучения, лишь выполняя с помощью оказывающего
поддержку специалиста определенные психотерапевтические приемы. Концепция ПО-терапии
предусматривает ориентированность на проблему и пациента; соответственно в учебном курсе
ПО-терапии следует сохранять ориентированность на проблемы и проходящих обучение
психотерапевтов. А это значит, что следует принимать во внимание конкретные "проблемы"
каждого из психотерапевтов, трудности, которые каждый из них испытывает, чтобы (как и в
работе с пациентами) оптимально использовать имеющиеся ресурсы, а затем постепенно
увеличивать их. Добиться этого можно только в атмосфере взаимного доверия, солидарности и
поддержки. Как показывает наш опыт, для этого хорошо подходят маленькие закрытые учебные
группы с супервизорством, тщательно осуществляемым как опытным супервизором, так и
самими членами группы.
Основной принцип подготовки ПО-терапевтов заключается в том, что обучение с
использованием модели осуществляется параллельно с так называемым "наблюдением в роли
участника" и выполнением обучающимися психотерапевтических приемов с помощью
оказывающего им поддержку консультанта. Обучение проходит в маленьких группах. Каждая
группа состоит из четырех учащихся, психотерапевтический опыт которых чаще всего бывает
весьма различен, и супервизора.
11 Обучение продолжается около года.
За это время осуществляются четыре курса психотерапии, так что каждый участник группы
имеет возможность один курс провести самому, а в трех других принять участие в роли
наблюдателя, располагающегося за оконным стеклом, обеспечивающим видимость лишь в
одном направлении. Непосредственно перед каждой психотерапевтической сессией,
продолжающейся 45 минут, проводится краткое предварительное обсуждение и сразу же после
сессии - получасовое заключительное обсуждение. Так становится возможным непрерывное
супервизорство, осуществляемое в виде прямого наблюдения. Мы выбрали такую схему
организации обучения потому, что она особенно подходит для тех, кто делает в психотерапии
первые шаги. При такой форме супервизорства группа наблюдателей и супервизор следят за
всем процессом психотерапии. Это позволяет в ходе заключительного обсуждения отмечать
положительные психотерапевтические действия и тем самым укреплять имеющиеся у
учащихся психотерапевтические ресурсы. Если супервизорство не ограничивается
коррекцией действий учащихся, то возрастает вера психотерапевта в себя и эффект обучения
повышается. При обычных формах непрямого супервизорства часто внимание уделяется лишь
проблемным или кризисным аспектам психотерапии, что иногда обескураживает начинающих.
Мы используем также видеозаписи подлинных жизненных ситуаций, что оживляет учебный
процесс и особенно способствует активизации наблюдающей группы. Ее члены, участвуя в
заключительной дискуссии, могут оказывать прямое воздействие на ход учебного
психотерапевтического процесса и брать на себя ответственность за него. Это создает динамику
группы, в результате чего учащийся, первоначально занимавший позицию наблюдателя -
отчужденного и выступающего в роли критика - постепенно во все большей мере становится
помощником психотерапевта, активно участвующим в процессе, помогающим психотерапевту и
поддерживающим его. Тем самым создаются условия, при которых даже неопытный
психотерапевт, ощущая свою защищенность, может проявить и расширить свои
психотерапевтические возможности. Совместная дружная работа в группе позволяет, кроме
того, каждому из ее участников поочередно выступать то в роли психотерапевта, то в роли
наблюдателя. В результате такого чередования обучения на собственной практике с обучением с
использованием наблюдаемой модели достигается одновременное развитие двух важных для
психотерапевта качеств: во-первых, умение вступить в активное взаимодействие с пациентом, и,
во-вторых, способность со стороны следить за ходом психотерапевтического процесса и в
результате улучшать свое понимание взаимосвязи проблем и феномена переноса.
11.3. Отбор кандидатов
Кандидатам с какими знаниями и предшествовавшим опытом мы отдаем предпочтение?
В нашей клинике подготовку в области ПО-терапии получают все те сотрудники, кто
занимается психотерапевтической работой:
психологи, врачи и социальные работники. Имеющийся уже у кандидата опыт работы в
качестве психотерапевта является плюсом, но не служит необходимым условием прохождения
курса подготовки ПО-терапевтов. Как правило, наши учебные группы бывают очень
разнородными. Группы состоят из представителей различных профессий, а опыт прежней
психотерапевтической работы учащихся бывает самым различным.
В учебных группах занимаются:
- младшие ординаторы, которые специализируются в психиатрии, имеют, как правило,
опыт (1-2 года) работы с пациентами из отделения психиатрии. Иногда они уже имеют
психотерапевтическую подготовку, полученную в той или иной школе психотерапии; если нет,
они проходят такую подготовку одновременно с занятиями у нас;
- младшие ординаторы, которые специализируются в общей медицине, имеют опыт
работы с пациентами, страдающими соматическими заболеваниями, и уже пытаются оказывать в
ходе врачебных бесед помощь своим пациентам, имевшим психические и социальные
проблемы;
- психологи, начинающие свою клиническую подготовку и обладающие теоретическими
знаниями, полученными во время учебы. У них уже есть определенный опыт
психотерапевтической работы или же они проходят одновременно психотерапевтическую
подготовку, ориентированную на то или иное направление в психотерапии;
- социальные работники, часть которых имеет многолетний опыт консультирования
пациентов, испытывающих проблемы личного и социального характера;
- многие участники, в прошлом посещавшие учебные семинары по различным
направлениям психотерапии и там получившие сведения по тем или иным приемам
психотерапии.
Разнообразие опыта учащихся, входящих в учебные группы, постоянно порождает
проблему поиска общего языка. В соответствии с концепцией ПО-терапии мы стараемся
использовать язык, понятный как представителям различных профессий, так и пациентам.
Разнообразие взглядов и психотерапевтических подходов,
присущее участникам групп, оказалось весьма плодотворным фактором и соответствует
содержащемуся в нашей концепции принципу плюрализма методов. Задача осуществляющих
супервизорство и руководящих обучением лиц заключается в том, чтобы увидеть в этом
многообразии психотерапевтические и дидактические ресурсы и суметь объединить их в рамках
нашей концепции так, чтобы принести пользу пациенту. Вот почему мы избегаем бесполезных
теоретических дискуссий о том, какие из имеющихся путей лучше, а какие хуже. Руководитель
группы должен позаботиться о том, чтобы в центре внимания учащихся всегда оставались
совместно сформулированная проблема и субъективная теория болезни пациента как отправной
пункт психотерапевтической работы, что позволяет участникам групп находить в ходе
психотерапии общую линию поведения. Какую пользу приносит прохождение учебного курса
ПО-терапии его участникам? Некоторые из них получают определенные знания и опыт,
делающие возможным концептуальный подход к психотерапии и ее интеграцию, что позволяет
им работать более успешно или расширить рамки своей психотерапевтической деятельности.
Другие, особенно те, кто уже имеет опыт проведения долгосрочной психотерапии, находят в
концепции ПО-терапии альтернативный подход, как нельзя лучше соответствующий
потребностям многих пациентов и реалиям жизни. Те из учащихся, которые не имели прежде
опыта психотерапевтической работы, получают, проходя курс ПО-терапии, основополагающие
знания по психотерапии и затем, используя концепцию ПО-терапии, часто успешно работают
психотерапевтами.
11.4. Подбор пациентов
для учебного курса ПО-терапии
В ходе учебного курса осуществляется работа с широким кругом пациентов, из которого
исключаются, однако, те пациенты, у которых имеются противопоказания к прохождению ПО-
терапии, приведенные в гл. 7.
После первой консультации рассматривается вопрос о возможности использования ПО-
терапии в данном конкретном случае. При этом мы исходим из следующего:
а) в тех случаях, когда проблемы пациентов касаются какой-то одной области их жизни и
носят ограниченный характер, возможность применения ПО-терапии сомнений не вызывает;
б) в случаях пациентов со многими проблемами следует выяснить, согласны ли они в ходе
психотерапии сконцентрироваться на одной, главной проблеме, и довольствоваться, таким
образом, частичным решением;
в) если проблемы, с которыми обращаются пациенты, существуют уже длительное время
или являются хроническими, а также если проблемы обусловлены особенностями личности
пациента, то следует рассмотреть следующие вопросы:
- можно ли решить данную проблему за то ограниченное время, какое отводится на
психотерапию?
- можно ли в ходе психотерапии прибегнуть к таким стратегиям (разработав их или им
научившись), которые позволили бы постепенно, за время, превосходящее отводимый на ПО-
терапию срок, решить данную проблему?
- поддаются ли вообще проблемы пациента в данных условиях решению?
- не разумнее ли в данных конкретных условиях прибегнуть к ПО-терапии лишь для того,
чтобы дать такое определение проблемы, которое побудило бы пациента обратиться к другим
формам психотерапии - долгосрочной психотерапии, семейной терапии или психотерапии
супружеских пар?
На основании ответов на приведенные в пункте "в" вопросы можно судить о том, показана
ли ПО-терапия данному пациенту. Следует выяснить у пациента, согласен ли он на такое
сужение цели психотерапии. Психотерапевту же следует подумать, позволит ли ему его
профессиональный уровень работать с данным пациентом. Из такого рассмотрения
взаимозависимости между показаниями к ПО-терапии и постановкой целей психотерапии
становится очевидным, что существуют определенные границы применения ПО-терапии, и ПО-
терапевты вполне отдают себе отчет в существовании таких границ. Признание этого факта
отнюдь не свидетельствует об ущербности данной психотерапии. Напротив, отзывы как
пациентов, так и психотерапевтов свидетельствуют о том, что постановка обозримых, строго
очерченных задач ободряет обоих участников процесса психотерапии. Учащиеся, готовящиеся
стать психотерапевтами, воочию убеждаются, что соответствующее реальным условиям
ограничение целей не обедняет психотерапию, а делает работу с пациентом по решению его
проблем более активной и интенсивной.
11.5. Указания по осуществлению ПО-терапии
Следующим шагом после того как будет установлено, что пациенту показана ПО-терапия,
является перспективное планирование психотерапии, осуществляемое в соответствии с
принципами, приведенными в гл. 5. Следует особенно подчеркнуть, что в этом планировании
принимает участие и пациент. Именно в начале психотерапии следует постоянно помнить об
особом значении отношений, складывающихся между пациентом и психотерапевтом. Многие,
особенно неопытные психотерапевты, стремятся сразу же приступать к анализу проблемы, не
дожидаясь установления прочных и доверительных отношений с пациентом и до того, как
пациенту будет предоставлена возможность изложить свою точку зрения на проблему. Цель
дискуссии, проводимой в учебной группе, заключается в том, чтобы показать учащимся, что
отношения между пациентом и психотерапевтом составляют основу психотерапевтической
работы, играют в ее ходе важную роль.
В продолжение психотерапии задача группы и супервизора заключается в том, чтобы,
оказывая поддержку и в случае необходимости прибегая к конструктивной критике,
"сопровождать" психотерапевтов в их работе.
Психотерапевту рекомендуется задавать себе следующие вопросы:
- В какой стадии процесса психотерапии находится пациент? В какой стадии находится
психотерапевт? Находятся ли они оба в одной и той же стадии?
- На какой ступени психотерапии мы находимся?
- Достаточно ли предыдущие ступени психотерапии подготовили нас к прохождению ее
теперешней ступени?
- Достаточно ли устойчивы отношения психотерапевт-пациент для дальнейшей
проработки проблемы?
- В состоянии ли пациент изложить свой взгляд на проблему?
- Каков этот взгляд: психологически обоснован, четкий и исчерпывающий или же
рудиментный, фрагментарный, расплывчатый и неполный?
- Достаточно ли проанализирована проблема?
- Четко ли сформулирована проблема и установлены ли совместно с пациентом
соответствующие цели?
- Какая существует взаимосвязь между теперешней психотерапевтической работой и
сформулированной проблемой? Видит ли пациент эту взаимосвязь?
- Своевременно ли сообщил психотерапевт пациенту об ограниченности психотерапии
определенными вопросами и временем?
- Отдают ли себе отчет пациент и психотерапевт в том, что до завершения психотерапии
остается всего лишь несколько сессий?
- Является ли главной темой последних сессий предстоящее завершение психотерапии и
расставание или же как пациент, так и психотерапевт избегают затрагивать эту тему?
Когда ход психотерапевтического процесса нарушается, целесообразно бывает задать себе
следующие вопросы:
- Говорят ли пациент и психотерапевт одним и тем же языком?
- Говорят ли оба об одной и то же проблеме?
- По-прежнему ли сформулированная проблема находится в центре работы?
- Не следует ли вернуться на один из предшествующих этапов и, взглянув на проблему
под иным углом зрения, сформулировать ее иначе?
- По-прежнему ли реальны поставленные цели? Адекватны ли они проблеме и жизненной
ситуации пациента?
- Проявляет ли пациент сопротивление и как в этих условиях осуществлять принятую
концепцию?
- Способствуют ли или мешают психотерапевтическому процессу перенос или
контрперенос?
Последний вопрос в ходе ПО-терапии привлекает к себе особое внимание. Если пациент
формирует свои отношения с психотерапевтом так, что они отражают его проблему, то
психотерапевту следует указать ему на это обстоятельство. Переносу, не имеющему
непосредственной связи со сформулированной проблемой, а выражающему регрессивную
тенденцию или начинающийся "невроз переноса", следует противостоять с самого начала.
Подобные явления обычно раньше осознаются группой наблюдателей, чем самим
психотерапевтом. Психотерапевт может в таком случае обратиться за советом. Он может
спросить, как ему в этих условиях вести себя в отношении пациента, чтобы не ухудшить
психотерапевтические отношения, и как он может снова придать отношениям с пациентом
рабочий характер. Особую проблему представляют помехи в работе, которые могут возникнуть
в результате контрпереноса со стороны психотерапевта. Их следует своевременно распознать и
обсудить. Глубинные проблемы психотерапевта, которые могут мешать психотерапевтической
работе, подлежат проработке, осуществляемой совместно с личным супервизором и вне рамок
учебного процесса.
11.6. Реакция пациентов и учащихся на учебные сессии ПО-терапии
Остается еще рассмотреть, как пациенты, благодаря которым становится возможной
подготовка психотерапевтов, относятся к учебным сессиям ПО-терапии. Перед началом
процесса психотерапии проводится специальная сессия, на которой подробно излагаются
принципы ПО-терапии. Большинство пациентов, согласившихся принимать участие в учебном
процессе, бывают удовлетворены своим участием в сессиях. Особенно им импонирует
ориентированность ПО-терапии на проблемы пациентов и ее краткосрочность. Но лишь в
редких случаях пациенты принимают предложения познакомиться с участниками группы
наблюдателей. Представления многих пациентов о себе изменяются к лучшему, когда они
осознают свою важную роль в подготовке будущих психотерапевтов.
И учащиеся большей частью дают весьма положительную оценку такой форме подготовки.
Сессии ПО-терапии воспринимаются ими не как процедура контроля за ними, а скорее как
поддержка. Опасения и страхи, испытываемые учащимися, выступающими в роли
психотерапевтов, рассеиваются, что облегчает учебный процесс. Так психотерапевты
приобретают способность работать более активно и целенаправленно. Учебному процессу
способствует оценка происходящего во время психотерапии, которая осуществляется
непосредственно в его ходе.