Міністерство охорони здоров'я україни наказ №286

Вид материала

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Генітальний герпес

(випадки, передбачені шифром А.60 «Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я» Х перегляду).

Коротка клінічна характеристика

Аногенітальний герпес передається, як правило, статевим шляхом, можливий і побутовий шлях зараження через предмети особистої гігієни, характеризується періодичною появою на шкірі та слизових оболонках аногенітальної ділянки герпетичних елементів (згрупованих дрібних пухирців розмірами 2-3 мм, ерозій, кірочок), пахвинною лімфаденопатією, загальними симптомами (лихоманка, головний біль, нездужання). Перебіг захворювання може бути рецидивуючим.

Лабораторні критерії діагнозу:

виділення вірусу простого герпесу в культурі клітин з клінічних зразків, або
виявлення вірусного антигену в клінічних зразках (методом реакції непрямої імунофлуоресценції), або
виявлення нуклеїнової кислоти збудника (методом полімеразної ланцюгової реакції), або
виявлення багатоядерних гігантських епітеліальних клітин в мазках, виготовлених із зішкрябків з поверхні аногенітальних уражень і пофарбованих за Тцанком та
визначення IgM та IgG в сироватці крові методом ІФА.

Лікування генітального герпесу

Більшість герпетичних уражень мають тенденцію до рецидивів та хронічного перебігу. Все це визначає комплексний підхід до лікування захворювань, зумовлених вірусом простого герпесу (ВПГ) з використанням етіотропних противірусних препаратів, імуностимуляторів, фізіотерапевтичних засобів. Таким ефективним препаратом для лікування геніального герпесу є ацикловір (зовіракс). Ацикловір призначають всередину, внутрішньовенно і місцево. Він добре проникає в клітини, має мінімальну токсичність, не викликає звикання, не накопичується в організмі, що дозволяє застосовувати його протягом тривалого часу. Оральні препарати ацикловіру показані для лікування герпетичних уражень шкіри і слизових оболонок. Вони застосовуються для попередження рецидивів і профілактики герпесвірусної інфекції (ГІ) у хворих з пригніченим імунітетом. Всередину препарат застосовують у вигляді таблеток по 200, 400 і 800мг і суспензії по 200-400мг ацикловіру на кожні 5мл. Пацієнтам рекомендовано одну з цих доз 5 разів на день, приблизно через кожні 4 години, виключаючи нічну дозу. Лікування триває 5 днів, але у важких випадках курс лікування може бути подовжено до 7-10 діб. Лікування необхідно починати якомога раніше після появи герпетичних уражень. Ацикловір в ампулах для внутрішньовенного введення містить 250мг ацикловіру. Необхідна доза повинна вводитись крапельно протягом однієї години у дорослих — 5 мг/кг кожні 8 годин протягом 5-10 днів. Пацієнтам з ускладненими формами ГІ, а також особам з імунодефіцитами, доза ацикловіру становить 10 мг/кг ваги кожні 8 годин. Тривалість курсу лікування — 5-10 днів.

При лікуванні вагітних жінок доза ацикловіру з розрахунку 5-10мг/кг ваги вводиться внутрішньовенно, крапельно, протягом години, з інтервалом 8 годин, курс лікування 5-10 днів. У дітей віком від народження до 3 місяців доза ацикловіру для внутрішньовенного введення визначається виходячи з ваги тіла: 10мг/кг ваги. Доза вводиться крапельно протягом години кожні 8 годин. При лікуванні інфекцій ВПГ у дітей віком до 2 років рекомендується половина дози ацикловіру для дорослих, а дітям віком від 2 років — в дозі, як для дорослих. Лікування триває 5 днів. Однак за показанням іноді продовжують до 7-10 днів. Дозування ацикловіру для внутрішньовенного введення у дітей віком від 3 місяців до 12 років можна визначити за допомогою площі поверхні тіла: 250мг/м² поверхні тіла кожні 8 годин. Пацієнтам з герпетичним енцефалітом —500 мг/м² поверхні тіла кожні 8 годин за умови нормального функціонування нирок.

У випадках змішаного інфікування герпес + хламідії, мікоплазми або трихомонади, антихламідійне, антимікоплазмене і протитрихомонадне лікування призначають до початку прийому ацикловіру.

Противірусний препарат — валацикловір (вальтрекс), призначається 500мг 2 рази на день протягом 5-10 днів. Високу ефективність вальтрекс показав і в дозі 250мг 3 рази на день при лікуванні хворих на геніальний герпес (ГГ), а також по 125мг 2 рази на день для попередження рецидивів ГГ.

Ацикловір у формі крему (5%) наносять 5 разів на добу на осередки уражень відразу після появи ерозії, виразки або в продромальному періоді на місця, де передбачається виникнення висипу. Лікування продовжують 5-10 днів. Крем не слід наносити на слизові оболонки порожнини рота, ока, піхви. Для лікування хворих на герпетичний кон’юнктивіт використовують 3% (очну) мазь ацикловіру. Видавлену з тюбика смугу довжиною 10мм закладають в нижній кон’юнктивальний мішок 5 разів на день через 4 години. Курс лікування — 3 дні після зникнення запальних явищ в кон’юнктиві ока. Після застосування мазі може виникнути відчуття слабкого паління.

Для закріплення терапевтичного ефекту у хворих з частими рецидивами захворювання проводять тривале лікування ацикловіром (3-18 місяців) в дозі 400мг 2 рази на день або 200мг 4 рази на день.

Поряд з противірусними засобами спрямованої дії застосовують препарати, які коригують імунну систему і спроможні блокувати реплікацію вірусів: гропринозин, циклоферон, неовір. Гропринозин пацієнти одержують по 500мг 4 раз на день після їжі протягом 7 днів, після чого хворим призначають ацикловір. Через 8 днів гропринозин повторюють за тією ж схемою. Циклоферон випускається в ампулах по 2 мл (250мг 12,5% розчину), вводиться вунутрішньом’язово і внутрішньовенно. Хворим призначають 2мл (250мг) циклоферону 1 раз на добу на 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 8-й, 10-й і 12-й день лікування. В гострому періоді захворювання призначається 1 внутрішньовенна ін’єкція (4мл, 500мг), далі внутрішньом’язово або внутрішньовенно. Для закріплення терапевтичного ефекту можливо повторення курсу лікування.

Патогенетична і симптоматична терапія герпетичних уражень включає стимуляцію неспецифічної реактивності організму — (алое, аутогемотерапія), вітаміни групи В, аскорбінова кислота), антигістамінні препарати (супрастин, тавегіл, ебастін, лоратадин, фексофенадін). У випадках важкого перебігу ГІ з інтоксикаційним синдромом проводиться внутрішньовенна інфузійна дезінтоксикаційна терапія. Пацієнтам призначають глюкозо-інсуліновий коктель (глюкоза 5% — 400мл, інсулін — 8 ОД, панангін — 10мл) або гемодез по 200мл внутрішньовенно. Інфузії цих препаратів проводять 1 раз на 2 дні, на курс лікування 3-5 інфузій.

Профілактика ГІ ускладнена спроможністю ВПГ зберігатися в організмі людини в лімфатичних вузлах та гангліях нервової системи. Слід уникати статевих або інших інтимних контактів в період загострення. Надійним засобом є особиста гігієна. Виправдана також первинна профілактика — попередження інфікування шляхом інформації про важливість дотримання здорового способу життя, що дозволяє уникнути чинників ризику зараження та виникнення рецидивів. Для успішної профілактики потрібно одночасне обстеження і лікування статевих партнерів, обовязкова санація латентного осередку ГІ при первинному виявленні герпесу іншої локалізації, а також одночасне лікування супутніх захворювань. Загостренню захворювання сприяють різноманітні чинники: надмірне ультрафіолетове опромінення при тривалому перебуванні на сонці, надмірне охолоджєння, втома, менструація, стрес, депресія.

Генітальний папіломатоз

Коротка клінічна характеристика

Останніми роками в різних країнах світу спостерігається зростання цієї статевої інфекції. Група вірусів папіломи людини (далі ВПЛ) — це ДНК-вмісні віруси (Papovaviridae) розміром 40-50нм, які виявляють тропність до багатошарового епітелію. Виділено близько 60 різновидів ВПЛ, що викликають різноманітну патологію, або паразитують в клітинах без будь-яких симптомів. Більше 20 типів ВПЛ можуть вражати слизові оболонки. Вони передаються здебільшого статевим шляхом.

Найбільш відомий клінічний прояв статевої інфекції, викликаної ВПЛ — гострокінцеві кондиломи (ГК), що являють собою доброякісні розростання епідермісу і сосочкового шару дерми. В ГК гіперплазований епідерміс зберігає типову будову, хоча ороговіння при цьому порушується (паракератоз). Звичайні ГК викликаються ВПЛ 6-11 типів і злоякісне переродження їх відбувається рідко. Однак, кондиломи можуть малігнізуватися при тривалому перебігу захворювання. Інші прояви ВПЛ інфекції геніталій — інтраепітеліальна неоплазія (піхви, шийки матки, статевого члена, анусу), папульоз Bowen, хвороба Buschke-Lowenstein, рак (вульви, цервіксу, статевого члена, анусу). Пухлини геніталий, як правило, викликаються типами ВПЛ 16, 18, 33. Ці віруси також передаються статевим шляхом.

Значно зростає частота ВПЛ-інфекції при вагітності — до 35% вагітних мають безсимптомну інфекцію. Часто гострокінцеві кондиломи, які виникли у вагітних, зникають після пологів самі, без лікування. Вірус папіломи людини може передаватися вертикально від матері дитині під час пологів або внутрішньоутроутрбно. Вірусна ДНК виявляється в амніотичній рідині у жінок з клінічними проявами ВПЛ-інфекції. Близько 50% дітей, народжених від матерів-носіїв ВПЛ-16 і 18, також були інфіковані. У таких немовлят дуже високий ризик розвитку ювенільних папілом гортані.

Лікування генітального папіломатозу

Терапія ВПЛ зводиться до симптоматичного лікування і спрямована на вилучення ділянок зміненого епітелію. Для цього застосовують фізичні методи: хірургію, електрокоагуляцію, кріотерапію, лазеротерапію; хімічні речовини: азотну, трихлороцтову та інші органічні кислоти, а також цитотоксичні препарати: подофілін, подофілотоксин. Відчутний ефект може мати імунотерапія — як специфічна (вакцини), так і неспецифічна (інтерферони). Часто застосовують комбіноване лікування.

Хірургічний метод найбільш інвазійний, він призначається при великих ГК з ознаками злоякісного переродження. Частіше застосовують електрохірургію. Метод потребує знеболювання. Висічення ГК за допомогою СО₂-лазеру менше пошкоджує навколишні здорові тканини і не таке болісне як електрокоагуляція. Шляхом регуляції потужності лазера, часу експозиції та розміру плями можна контролювати глибину коагуляції. Лазеротерапія — метод вибору при лікуванні ГК у вагітних. Слід зауважити, що дим, який утворюється при коагуляції та вапоризації ГК не можна вдихати, бо він містить пари ДНК вірусу. Потрібно працювати в масці.

Досить безпечним та ефективним способом лікування хворих на ВПЛ-інфекцію є кріодеструкція рідким азотом, або двоокисом вуглецю. Найбільш оптимальним є ритм заморожування та розморожування від 30 до 90 секунд, що забезпечує мінімальне пошкодження здорової тканини. Кріотерапія знеболювання не потребує. Процедури кріодеструкції повторюють через 10-15 днів.

Трихлороцтова кислота використовується в концентрації 80-90%. Процедуру проводять 1 раз на тиждень протягом 5-6 тижнів. Треба бути обережним, щоб кислота не потрапила на здорову шкіру.

Солкодерм — розчин, що містить органічні кислоти та нітрат міді — застосовується для вилучення аногенітальних папілом. Препарат у кількості 0,05-0,1мл наносять на утворення за допомогою аплікатора після попередньої обробки спиртом або ефіром. Одноразово можна обробляти не більш 5см² поверхні шкіри. Інколи проводять декілька сеансів з інтервалом 3-4 тижні.

Цитотоксичні препарати рослинного походження подофілін (далі ПФ) і подофілотоксин (далі ПФТ) найширше застосовуються в лікуванні аногеніального папіломатозу. Це складні смоли, які гальмують синтез ДНК: зв’язуються з апаратом мікротрубочок клітини та пригнічують транспорт нуклеїнових кислот, що запобігає поділу клітин. Встановлено, що основними діючими речовинами ПФ і ПФТ є два мутагенних флавоноїди — кверцетин і кемферол. ПФ (10-25% розчин в етанолі або бензоїні) наносять на утворення 2 рази на тиждень протягом до 5 тижнів. Оброблене місце не можна мочити водою 6 годин. Якщо гіперкератоз сильно виражений, то спочатку декілька днів застосовують кератолітичні мазі (3-5% саліцилову або молочну кислоту). При змащуванні треба бути обережним, щоб засіб не потрапив на здорову шкіру, що може призвести до дерматиту. ПФ не рекомендується при кондиломах піхви, уретри, цервікального каналу, ним не можна лікувати вагітних. ПФТ — найбільш активна фракція ПФ — випускається у вигляді 0,25; 0,3; і 0,5% розчинів або крему. Рекомендується призначати за такою схемою: 2 рази на день три дні, потім 4 дні перерва, потім знов 2 рази на день три дні і т.д. Курс лікування — 4-5 тижнів.

5-фторурацил (флуороурацил, accusite) — антагоніст піримідину, що порушує синтез клітинної та вірусної ДНК. Призначається у вигляді 5% мазі, крему, або гелю 1 раз на ніч протягом тижня, або 1-2 рази на тиждень декілька тижнів. Ефективний при уретральних та вагінальних кондиломах. Фторурацил можна застосовувати у пацієнтів з резистентними формами аногеніальних ГК після вилучення кондилом за допомогою кріотерапії та електрохірургії. Препарат протипоказано при вагітності.

При частих рецидивах ГК призначається імунотерапія. Interferon- (інтрон) уводиться в основу кондиломи 3 рази на тиждень протягом 3 тижнів в дозі не більше 15 млн. МО (розчин 10 млн. МО на 1мл води для ін’єкцій). У випадках тяжкого перебігу ГК α-інтерферон уводиться підшкірно (1,5 млн. МО) 3 рази на тиждень, або вунутрішньом’язово по 3 млн. МО через день протягом 4 тижнів.

Для обґрунтування діагнозу інфекції, що передається статевим шляхом, використовуються результати досліджень, виконаних із застосуванням зареєстрованих МОЗ України тест-систем, інгредієнтів, медичних технологій в державних лабораторіях, лабораторіях комунальних лікувально-профілактичних закладів; відомчих, недержавних лабораторіях та лабораторіях навчальних та наукових закладів при наявності ліцензії та сертифікату акредитації Міністерства охорони здоров'я України.

Обовязковою умовою є облік результатів досліджень лікарем-лаборантом, засвідчений підписом, штампом (або печаткою) закладу. Результати видаються на бланках, затверджених Міністерством охорони здоров'я України у 2001 році.

Результати лабораторних досліджень, які не відповідають одній із визначених умов, не можуть використовуватись для встановлення діагнозу інфекції, що передається статевим шляхом.

Встановлення діагнозу інфекції, що передається статевим шляхом без достатніх підстав, без дотримання вимог даної інструкції, а токож її облік, є порушенням Закону про статистику та наказу Міністерства охорони здоровя України № 59 від 16.03.1999 року.

Blog

Міністерство охорони здоров'я україни наказ №286

Генітальний герпес