Міністерство охорони здоров'я україни наказ №286
| Вид материала | Документы |
- Міністерство охорони здоров'я україни наказ, 1196.85kb.
- Міністерство охорони здоров'я україни наказ n 117 від, 4958.08kb.
- Міністерство охорони здоров'я україни наказ, 3114.39kb.
- Державна акредитація закладів охорони здоров'я, 132.48kb.
- Міністерство охорони здоров’я україни наказ, 352.55kb.
- Міністерство охорони здоров'я україни професійна спілка працівників охорони здоров'я, 111.65kb.
- Міністерство освіти І науки україни наказ, 85.57kb.
- Міністерство охорони здоров’я україни наказ, 2881kb.
- Міністерство охорони здоров’я україни наказ, 31.2kb.
- Міністерство охорони здоров'я україни наказ, 284.81kb.
Зняття з обліку хворих на сифіліс
По закінченні клініко-серологічного нагляду всі хворі незалежно від форми сифілісу підлягають обстеженню терапевта, невропатолога, окуліста, отоларинголога.
Всім хворим на сифіліс у разі початку лікування пізніше 6 місяців після зараження рекомендується лікворологічне обстеження.
ГОНОРЕЯ
(випадки, передбачені шифром А.54 «Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я» Х перегляду).
Коротка клінічна характеристика
Інфекція, яка передається статевим шляхом (у дорослих), що проявляється уретритом, цервіцитом, сальпінгітом. Часто має безсимптомний перебіг. При тривалому перебігу вражає різні системи і органи, сечостатевий апарат.
Лабораторні критерії діагнозу:
- виділення чистої культури типових грамнегативних оксидазопозитивних (або каталазопозитивних) диплококів (припустимо Neisseria gonorrhoeae) в клінічних зразках або
- виявлення Neisseria gonorrhoeae в клінічних зразках шляхом визначення антигену (методом ІФА або непрямої імунофлуоресценції — РНІФ) або виявлення нуклеїнової кислоти збудника (методом полімеразної ланцюгової реакції) * або
- виявлення грамнегативних внутрішньоклітинних диплококів в мазках з уретри у чоловіків.
Примітка:* У випадку виявлення антигена або нуклеїнової кислоти гонокока у дітей інфекція може бути зареєстрована тільки при наявності культуральної діагностики з визначенням оксидазного тесту.
Лікування гонореї
Neisseria gonorrhoeae є типовим представником грамнегативних кокових бактерій і чутлива до багатьох антибактеріальних препаратів. Але ступінь чутливості залежить від штаму (ауксотипу) гонококів і наявності плазмідних або хромосомних бета-лактамаз та інших ферментів, що розщеплюють антибіотики. Гонококи пристосувались уникати захисних сил макроорганізму та дії антимікробних препаратів. Перенесена інфекція викликає лише нестійкий штамоспецифічний імунітет, який не запобігає новому зараженню завдяки мінливості поверхневих антигенів гонокока.
В умовах практики не завжди доцільно проводити ретельні бактеріологічні дослідження з визначенням чутливості виділених штамів гонокока до антибіотиків. Тут потрібен емпіричний підхід, коли лікар обирає терапевтичний засіб з декількох запропонованих, а потім оцінює клінічний і мікробіологічний ефект лікування. Але у випадках тривалого торпідного перебігу гонореї та її рецидивах, підтверджених бактеріологічно, необхідно встановити спектр чутливості до антибактеріальних засобів.
Оскільки в Україні пеніциліностійкі штами гонокока виділяються рідко, пеніцилін та його похідні поки що можуть бути рекомендовані при гонококовій інфекції. Але препаратами вибору вважаються цефалоспорини, аміноглікозиди та фторхінолони. Можна призначати також тетрацикліни, макроліди, монобактами.
Таблиця 4
Схеми лікування хворих на гонорею
| Препарат | Дози, ритм і спосіб уведення | ||
| Свіжа неускладнена | Хронічна, ускладнена, торпідна, екстрагеніальна | Сепсис, артрити | |
| Натрієва (каліє-ва) солі бензил-пеніциліну | 1 млн. ОД в/м кожні 4 години, 1 добу, або 6 млн. ОД одноразово (по 3 млн. в кожну сідницю) | 1 млн. ОД в/м кожні 3 години, 3 доби + загальна і місцева неспеци-фічна терапія | 2 млн. ОД в/м кожні 4 години, 7 діб + загальна і місцева неспеци-фічна терапія |
| Новокаїнова сіль бензилпе-ніциліну | 2,4 млн. ОД в/м кожні 12 год., 2 рази, або відразу 4,8 млн. ОД (по 2,4 млн. ОД у кожну сідницю) | 2,4 млн. ОД в/м кожні 12 год., 3 доби + загальна і місцева неспеци-фічна терапія | Не рекомендовано |
| Прокаїн-пеніцилін G | 6 млн. ОД (по 3 млн. ОД у кожну сідницю | 3 мл ОД в/м один раз на добу, 3 доби + загальна і місцева неспеци-фічна терапія | Не рекомендовано |
| Ампіцилін, ампіциліни з інгібіторами ферментів | 1г в/м кожні 8 годин, 1 добу, або 3 млн. ОД одноразово (по 1,5 млн. в кожну сідницю) | 1г в/м кожні 8 годин, 3 доби + загальна і місцева неспецифічна терапія | 1-1,5г в/в кожні 8 годин, 7 діб + загальна і місцева неспецифічна терапія |
| Амоксіцилін, амоксіцилін з інгібіторами ферментів | 0,375-0,500г всередину 3 рази на день, два дні | 0,375-0,5г всередину 3 рази на день, 5 днів + загальна і місцева неспецифічна терапія | 1,2-1,5г в/в кожні 8 год., 7 днів + загальна і місцева неспецифічна терапія |
| Цефтриаксон | 1,0г в/м, одноразо-во | 1,0г в/м, 1 раз на добу, 5 днів + загальна і місцева неспецифічна терапія | 1-2г в/в, 1 раз на добу, 7 днів + загальна і місцева неспецифічна терапія |
| Цефотаксим | 1,0г в/м, одноразо-во | 0,5г в/м, 2 рази на добу, 5 днів + загальна і місцева неспецифічна терапія | 0,5-1г в/в, 2-3 рази на добу, 7 днів + загальна і місцева неспецифічна терапія |
| Спектиноміцин (кірин, тробіцин) | 2-4г в/м, одноразо-во | 2г 1 раз на добу, 5 днів + загальна і місцева неспеци-фічна терапія | 4г 1 раз на добу, в/м, 7 днів + загальна і місцева неспецифічна те-рапія |
| Канаміцин | 1-2г в/м одноразо-во | 1г в/м кожні 12 год. 5 днів + загальна і місцева неспецифічна те-рапія | 1г в/м кожні 12 год., 7 днів + загальна і місцева неспецифічна те-рапія |
| Гентаміцин | 0,04г в/м , кожні 8 годин, 3 рази | 0,04г в/м , кожні 8 годин, 5 днів + загальна і місцева неспецифічна те-рапія | 0,08г в/м , кожні 8 годин, 7 днів + загальна і місцева неспецифічна те-рапія |
| Ципрофлокса-цин | 0,5-1,0г кожні 12 годин, 1 день | 0,25-0,5г кожні 12 годин, 5 днів + загальна і місцева неспецифічна те-рапія | 0,2-0,4г в/в два рази на добу, 7 днів + загальна і місцева неспеци-фічна терапія |
| Офлоксацин | 0,4-0,8г всередину, через 12 годин — 0,4г | 0,4-0,5г два рази на добу, всере-дину, 5 днів + загальна і місцева неспецифічна те-рапія | 0,2-0,4г в/в два рази на добу, 7 днів + загальна і місцева неспеци-фічна терапія |
| Доксициклін (вібраміцин, доксибене, юнідокс) | 0,2г всередину, че-рез 12 год. — 0,1г | 0,1г всередину два рази на день, 5 днів + загальна і місцева неспецифічна терапія | 0,1г в/в, два рази на день, 7-10 днів + загальна і міс-цева неспецифіч-на терапія |
| Тетрациклін, еритроміцин | 0,4-0,5г чотири рази на день, 3 дні | 0,4-0,5г чотири рази на день, 5 днів | 0,4-0,5г чотири рази на день, 7-10 днів |
| Азітроміцин (сумамед) | 1-2г одноразово | 0,5г один раз на день 2 дні + загальна і місцева неспецифічна те-рапія | 0,5г два рази на день 5 днів + загальна і місцева неспецифічна те-рапія |
| Джозаміцин (вільпрафен) | 0,5г три рази на добу, 2 дні | 0,5г два рази на добу, 5 днів + загальна і місцева неспецифічна те-рапія | 0,5г два-три рази на добу, 7-10 днів + загальна і місцева неспеци-фічна терапія |
| Кларитроміцин (клацид) | 0,5г всередину через 12 год. — 0,25г | 0,25г два рази на день 3-5 днів + загальна і місцева неспецифічна те-рапія | 0,5г в/в два рази на день, 7-10 днів + загальна і місцева неспецифічна те-рапія |
| Спіраміцин (роваміцин) | 6 млн. МО всере-дину, через 12 год. — 3 млн. МО | 3 млн. МО всере-дину три рази на день 5 днів + загальна і місцева неспецифічна те-рапія | 3 млн. МО в/в, два рази на добу, 7 днів + загальна і місцева неспеци-фічна терапія |
| Рокситроміцин (рулід) | 0,3г, через 12 год. — 0,15г | 0,15г два рази на день, 3-5 днів + загальна і місцева неспецифічна те-рапія | 0,15г два рази на день, 7-10 днів + загальна і місцева неспецифічна те-рапія |
| Триметопрім + сульфомето-ксазол (бісеп-тол, гросептол) | 4 таблетки по 0,480г, через 12 год. — 2 таблетки | 2 таблетки по 0,480г три рази на день 5 днів + загальна і місцева неспецифічна те-рапія | 0,480г в/в, два-три рази на день 7-10 днів + загальна і місцева неспецифічна терапія |
Вагітні жінки та діти, у яких виявлено гонорею, лікуються за схемами ускладненої гонореї препаратами пеніцилінового ряду, цефалоспоринами та макролідами. Інші антибактеріальні препарати вагітним протипоказані. Дози для дітей визначаються за вагою тіла згідно з методиками для кожного препарату.
Імунотерапія вагітним не проводиться. Місцева терапія проводиться з обережністю.
Клініко-лабраторний контроль після лікування гонореї проводиться через 7-10 днів після закінчення лікування. Якщо існує можливість, то при цьому призначається не тільки бактеріоскопічне, а також й бактеріологічне обстеження. Повторний контроль проводиться через 1 місяць після першого, після чого хворий знімається з диспансерного обліку.
Хламідіоз
(випадки, передбачені шифром А.56 «Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я» Х перегляду).
Коротка клінічна характеристика
Інфікування Сhlаmуdіа tгасhоmаtis викликає уретрит, епідидиміт, цервіцит, сальпінгіт та інші синдроми, що виникають при передачі інфекції в переважній більшості статевим шляхом. Можливий безсимптомний перебіг. Інші синдроми, викликані Сhlаmуdіа tгасhоmаtis включають лімфогранульоматоз венеричний і трахому.
Лабораторні критерії діагнозу:
- виділення Сhlаmуdіа tгасhоmаtis при культуральному методі дослідження, або
- виявлення Сhlаmуdіа tгасhоmаtis в клінічних зразках шляхом визначення антигену (методом прямої і непрямої імунофлуоресценції), або
- виявлення нуклеїнової кислоти збудника (методом полімеразної ланцюгової реакції), або
- виявлення морфологічних структур Сhlаmуdіа tгасhоmаtis в мазках, пофарбованих за Романовським-Гімзою* та
- виявлення IgG та IgA в сироватці крові методом ІФА.
Примітка:
* зважаючи на низьку чутливість методу, застосування дозволяється на період до впровадження вищевикладених сучасних лабораторних методик.
Лікування хламідіозу
Chlamydia trachomatis — облігатний внутрішньоклітинний паразит, якому притаманна стійкість до багатьох антибіотиків. При сечостатевому хламідіозі застосовують етіотропну, патогенетичну і симптоматичну терапію. Результати лікування залежать не тільки від своєчасності встановлення діагнозу захворювання, але й від ретельності та достатньої тривалості терапії. Вибір засобів терапії визначається наявністю ускладнень. Використовують ті засоби, які необхідні конкретному хворому, в залежності від локалізації запального процесу, характеру патологічних змін і загального стану організму. Найбільше значення в етіотропній терапії урогенітальної хламідійної інфекції мають антибіотики тетрациклінового ряду, макроліди, фторхінолони. Курс лікування триває 14-21 днів (при простатитах і хворобі Рейтера — до 1 місяця і більше). При необхідності курси лікування повторюють.
Хвороба Рейтера — хронічне захворювання, схильне до рецидивів, яке характеризується поєднаним ураженням сечостатевих органів (уретрит, простатит, вульвовагініт), суглобів (реактивний артрит), очей (кон’юнктивіт, увеїт, ірит), а також нерідко шкіри і слизових оболонок (баланіт, кератодермія, ерозії порожнини рота).
Лікувальні заходи при хворобі Рейтера можна умовно розділити на 3 основні напрямки:
Антитибактеріальна терапія.
- Протизапальна терапія суглобового процесу.
- Реабілітація.
Антибактеріальна терапія хламідійної і/або мікоплазменої інфекції проводиться препаратами, описаними у відповідних розділах. При хворобі Рейтера застосування цих препаратів повинне відповідати наступним принципам:
- максимальні добові дози;
- тривалість терапії 4-6 тижнів (визначається індивідуально для кожного хворого);
- переважно внутрішньовенне уведення лікарських препаратів.
Рекомендується призначення імуномодуляторів (тималін, левамізол), індукторів інтерферону (циклоферон, неовір), аутоультрафіолетового опромінення крові, внутрішньовенної і надвенної квантової терапії, а також адаптогенів. Для поліпшення проникнення антибіотика в зону запалення використовуються протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин, вобензим).
Поряд з курсом протибактеріальної терапії необхідно застосування протигрибкових препаратів (ністатин, дифлюкан), гепатопротекторів, антигістаминих препаратів, транквілізаторів і полівітамінів.
Для пригнічення запальної активності суглобового процесу в основному використовуються препарати трьох наступних груп:
- нестероїдні протизапальні препарати;
- кортикостероїди (глюкокортикоїди);
- базисні препарати і цитостатики
До групи нестероїдних протизапальних препаратів відносять індометацин, ібупрофен, диклофенак, піроксикам, кетопрофен та ін. Препарати цієї групи призначаються переважно у вигляді свічок або в таблетках. При значній вираженості запального процесу, особливо в гострій стадії можливе застосування інєкційних форм. З метою попередження резистентності рекомендується кожні 10 діб змінювати застосовувані препарати. Глюкокортикоїди (преднізолон, триамцінолон, гідрокортизон, дексаметазон, бетаметазон та ін. припустимо застосовувати в гострій стадії і фазі загострення короткими курсами протягом 5-7 днів з поступовим зниженням дози і переходом на нестероїдні протизапальні засоби. При цьому повинні строго враховуватися протипоказання до стероїдної терапії. Базисні препарати і цитостатики застосовуються при затяжних і хронічних формах хвороби Рейтера при недостатній ефективності перерахованих вище методів лікування. До них відносяться хінолінові похідні — делагіл, плаквеніл, Д-пеніциламін, солі золота, метотрексат, та ін. Призначаються фізіотерапевтичні процедури на уражені суглоби. Використовується фонофорез протеолітичних ферментів і кортикостероїдів, ультрависокі частоти, магнітне поле, інфрачервоний лазер, а також зігрівальні компреси з мазями знеболюючої дії. Реабілітаційні заходи повинні бути спрямовані на відновлення функції опорно-рухового апарата. Лікувальну фізкультуру призначають на найбільш ранніх етапах захворювання і її обсяг поступово збільшують у міру стихання запального процесу в суглобах. При мязових атрофіях проводиться лікувальний масаж. Хворим показане санаторно-курортне лікування після зняття запального суглобового синдрому (радонові, сірководневі ванни, грязелікування).
При лікуванні великими дозами антибіотиків широкого спектру дії необхідно враховувати можливість виникнення дисбактеріозу і кандидозу і призначати належне лікування. Хворим, які тривалий час одержують високі дози антибіотиків широкого спектру дії (тетрацикліни, хінолони, макроліди), рекомендовано прийом есенціале-Н у дозі 300-600мг 3 рази на день, починаючи за 1 тиждень до і закінчуючи через 1 тиждень після антибіотикотерапії.
При протипоказаннях до застосування тетрациклінів, фторхінолонів (вагітні, матері, що годуть дітей, новонароджені, діти до 14 років) або при розвитку побічних явищ призначають макроліди.
Приблизні разові та курсові дози антибактеріальних засобів для лікування хламідіозу.
Тетрацикліни:
- Тетрациклін 2-2,5г на добу — 14-21 день, необхідність приймати препарат 4 рази на добу і погана переносимість хворими обмежує його застосування;
- Доксициклін (вібраміцин, доксибене, юнідокс) — 0,2-0,3г на добу 14-21 день, внутрішньовенне введення підвищує ефективність, краще сприймається хворими;
Фторхінолони:
- Ципрофлокасцин (ципринол), офлоксацин (таривід, заноцин), пефлоксацин (пефлацин, абактал) 0,2-0,5г всередину або в/в два рази на добу, 10-14 днів;
- Фторхінолони, які виводяться переважно з сечею, можуть призначатися тривалими курсами: норфлоксацин (ноліцин, уробацид) в добовій дозі 0,8г можуть прийматись хворими до 5-8 тижнів та більше при хронічних простатитах та аднекситах.
Макроліди:
- Еритроміцин — 2,0-2,5г на добу 14-21 день, необхідність приймати препарат 4 рази на добу і побічні реакції з боку шлунково-кишкового тракту обмежують його застосування;
- азітроміцин (сумамед) — 0,5-1,0г на добу;
- джозаміцин (вільпрофен) — 1,2-1,5г/добу;
- кларитроміцин (фромілід, клацид) — 0,5-1,0г/добу;
- роксітроміцин (рулід) — 0,3-0,45г/добу;
- спіраміцин (роваміцин) — 6-9 млн. МО/добу;
- мідекаміцин (макропен) — 1,2-1,6 г/добу.
- Антибіотики різних фармакологічних груп:
- Ріфампіцин — 0,9-1,2г на добу протягом 3-5 тижнів.
- Кліндаміцин (далацин) — вунутрішньовенно, або перорально 0,6г кожні 8 годин, курс лікування — 10-14 днів.
Терапія включає також підготовку імунної системи, фізіотерапевтичне і місцеве лікування, боротьбу з супутніми захворюваннями, конгестивними явищами в тазових органах, раціональний розпорядок життя, відповідну дієту (з забороною спиртних напоїв і прянощів).
МІКОПЛАЗMОЗ СЕЧОСТАТЕВИЙ
(шифр А.63.8 “Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я” Х перегляду), спричинений Мусорlаsта Hотіпіs, Urеарlаsma urealiticum.
Коротка клінічна характеристика
Сечостатевий мікоплазмоз — інфекція, що передається статевим шляхом і викликана генітальними мікоплазмами: Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium і Ureaplasma urealiticum, які спричиняють уретрити, простатити, вагініти, цистити, сальпінгоофорити, аднексити, ендометрити, ураження заплідненого яйця, що в свою чергу викликає викидень, невиношування вагітності або формування внутрішньоутробної інфекції.
Лабораторні критерії діагнозу:
- виділення чистої культури Uгеарlаsmа uгеаlуticum в клінічних зразках, або
- виявлення Мусорlаsmа hоmіnіs або Uгеарlаsmа uгеаlуticum в клінічних зразках шляхом визначення антигену (методом реакції прямої і непрямої імунофлуоресценції), або
- виявлення нуклеїнової кислоти збудника (методом полімеразної ланцюгової реакції).
Лікування мікоплазмозу
Терапія генітального мікоплазмозу повинна бути комплексною, патогенетично обґрунтованою і включати не тільки засоби впливу на збудник, але й підвищення захисних сил організму. Як і при інших запальних захворюваннях сечостатевих органів інфекційної природи, терапія повинна відповідати клінічному топічному діагнозу, стадії хвороби та особливостям патології у конкретного пацієнта. Необхідно ретельне вивчення анамнезу і всебічне обстеження хворого. Етіотропне лікування проводиться антибіотиками, активними щодо мікоплазм. Найбільш ефективні при лікуванні урогенітальних мікоплазмозів тетрациклін, його похідні, а також еритроміцин. З групи фторхінолонів найбільш ефективними при лікуванні мікоплазмозу є ципрофлоксацин, офлоксацин. Антибіотики призначають всередину або парентерально протягом 10-14 днів. Слід враховувати, що мікоплазмоз це багатовогнещеве захворювання і, отже, необхідно домагатися не тільки звільнення організму від мікоплазм, але й ліквідації наслідків їх впливу. Поряд з етіотропним лікуванням слід застосовувати заходи для підвищення захисних сил організму. Активне лікування урогенітального мікоплазмозу повинно поєднуватись з диспансерним наглядом: обстеженням і лікуванням осіб, які були в статевому контакті з хворим. У випадку стаціонарного лікування антибіотики застосовують також внутрішньом’язово або внутрішньовенно. При лікуванні хворих роблять інстиляції в уретру, сечовий міхур через катетер щодня протягом 10 днів розчину, що містить:
2 % желатину — 50 мл;
олійного вітаміну А — 500 МО;
інсуліну — 200 ОД;
тетрацикліну — 1 млн. ОД.
Жінкам призначають піхвові ванночки з цього розчину щодня протягом 10-12 днів. При хронічному простатиті, везикуліті у чоловіків, а також ендометриті, сальпінгіті у жінок показані фонофорез з тетрацикліном, еритроміцином. Рекомендують також засоби місцевої терапії (бужування, масаж та ін.), фізіотерапії (діатермія, ультразвук, струми УВЧ та ін.), що застосовуються при хронічних урогенітальних інфекціях. При встановленні вилікуваності хворого на мікоплазмоз через 7-8 днів після закінчення лікування слід знову досліджувати виділення з різних осередків (уретра, парауретральні ходи, піхва, шийка матки ін.), в яких до лікування було виявлено мікоплазми, а також свіжовипущену сечу, секрет статевих залоз (передміхурової залози, сім’яних міхурців), еякулят. При повторному знайденні мікоплазм проводиться другий курс лікування. Він завершується лише тоді, коли за відсутності ознак запалення мікоплазми не виявляються. Звичайно достатньо 1-2 курси для пригнічення мікоплазменої інфекції, за умови, що статевий партнер також лікується. Особливе значення має спостереження за хворими після завершення лікування з приводу мікоплазмозу не менше 2-3 місяців.
Трихомоніаз
(випадки, передбачені шифром А.59.0 «Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я» Х перегляду).
Коротка клінічна характеристика
У людини паразитують 3 види трихомонад: Тrichomonas tеnах, що виявляється в порожнині рота; Тrichomonas hоminis — в шлунково-кишковому тракті, Тrichomonas vaginalis — в сечостатевому тракті. З цих трьох патогенною є тільки Т. vaginalis.
У жінок середовищем існування Т. vaginalis є слизова оболонка піхви, у чоловіків — передміхурова залоза і сім’яні міхурці. Сечовипускний канал може уражатися у обох статей. У більшості чоловіків трихомоніаз перебігає безсимптомно. Лікуванню підлягають хворі на трихомоніаз як з наявністю запальних явищ, так і при відсутності таких. Обовязкове лікування носіїв диктується тим, що вони можуть бути джерелами зараження. Ефективними засобами лікування трихомоніазу є препарати з групи нітроімідазолів — метронідазол, орнідазол (тіберал), тінідазол.
Лабораторні критерії діагнозу:
- виділення чистої культури Тгісhоmоnаs vаgіnаlіs в клінічних зразках, або
- виявлення Тгісhоmоnаs vаgіnаlіs в нативному препараті, або
- виявлення Тгісhоmоnаs vаgіnаlіs цитологічним методом (при фарбуванні за Романовським-Гімзою, метиленовим синім, акридиновим оранжевим), або
- виявлення Тгісhоmоnаs vаgіnаlіs в клінічних зразках шляхом визначення антигену (методом реакції непрямої імунофлуоресценції), або
- виявлення нуклеїнової кислоти збудника (методом полімеразної ланцюгової реакції).
Лікування трихомоніазу
Наводиться декілька методик лікування трихомоніазу метронідазолом:
- по 0,25г 2 рази на добу протягом 10 діб;
- перші 4 доби по 0,25г 3 рази на добу, наступніі 4 доби — по 0,25г 2 рази на добу;
- 1-й день по 0,5г 2 рази, 2-й — 0,25г 3 рази, в наступні 4-й і 5-й дні — 0,25г 2 рази на добу;
- по 0,5г 4 рази на добу протігом 5-7 діб. Рекомендують при хронічному, ускладненому трихомоніазі;
- в 1-й день по 0,75-0,8г 4 рази, в 2-й — 0,4-0,5г 4 рази. Тривалість лікування 2 дні. Рекомендують при свіжому трихомоніазі, в т.ч. при змішаній інфекції (гонорея, сифіліс та ін.) з невеликою давниною захворювання;
- 100мл розчину, що містить 500мг метронідазолу, вунутрішньовенно (крапельно) протягом 20 хвилин 3 рази на добу протягом 5-7 днів. Показаний при хронічному тривалому перебігу, частих рецидивах, що не піддаються лікуванню.
Хворим призначають також тінідазол (по 2г одноразово). Тіберал призначається по 0,5г 2 рази на день 5 днів. Антибіотики і сульфаніламідні препарати при трихомоніазі не дають терапевтичного ефекту. Вони показані лише за наявності змішаної інфекції. Етіологічне видужання спостерігається не у всіх пацієнтів. Окремі хворі потребують додаткового лікування.
Після стихання гострих запальних явищ можна проводити місцеве лікування (тільки після проведення уретроскопії і наявності показань) — промивання сечовипускного каналу метронідазолом (розчином для внутрішньовенного застосування), мірамістином, гібітаном (хлоргексидина біглюконатом), цидіполом, розчином срібла нітрату (1:1000-1:6000), ртуті оксицианіду (1:1000-1:6000), етакридіну лактату (1:2000) з наступними інстиляціями суспензії осарсолу з борною кислотою і глюкозою. Жінкам з вульвітом і вагінітом показані спринцювання, сидячі ванночки з настоєм квіток ромашки, трави шалфею. При бартолініті зазначені вище засоби вводять у вивідні протоки залоз. При змішаній інфекції призначають комбіновані препарати: софрадекс (фраміцидина сульфат, граміцидин та дексаметазон) і гаразон (гентаміцин та бетаметазон). Для місцевого лікування застосовують комбінований препарат кліон D (0,5г метронідазолу і 0,15г нітрату міконазолу). Жінкам препарат призначають у вигляді піхвових таблеток 1 раз на день протягом 10 днів. Лікуванню підлягають обидва статевих партнери. Контроль вилікуваності проводять через 7-10 днів після лікування і після цього ще двічі з інтервалом 1 місяць. Лікування вагітних протитрихомонадними засобами рекомендується проводити в другому-третьому триместрі вагітності. Лікування новонароджених дівчаток полягає в механічному вилученні трихомонад шляхом промивання піхви через тонкий катетер настоями ромашки, шалфею, розчином фурациліну.
Генітальний кандидоз
(випадки, передбачені шифром А.59.0 «Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я» Х перегляду).
Коротка клінічна характеристика
Збудниками сечостатевих мікозів найбільш часто є дріжжеподібні гриби роду Candida: C. albicans, C. krusei, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. stellatoidea, C. parapsilosis, а також різні сполучення грибкових агентів, зокрема, гриби роду Torulopsis (Torulopsis glabrata) у поєднанні з Candida. Дріжжеподібні гриби Candida і Torulopsis є умовно-патогенними мікроорганізмами. При відсутності патогенних чинників, що сприяють інфекції, і при нормальному функціонуванні імунної системи й неспецифічних факторів захисту вони займають свою “екологічну нішу” серед нормальної флори статевих органів і не спричинюють будь-яких патологічних змін. Пусковими механізмами є широке застосування антибіотиків і кортикостероїдів, ендокринні захворювання, нераціональне вживання протизаплідних засобів.
Можна виділити три клінічні форми обмеженого сечостатевого кандидозу:
- Неускладнений кандидоз без патологічного тла виникає не частіше 3 разів на рік у зв'язку з впливом екзогенних факторів. Характеризується м'яким перебігом з низькою інтенсивністю клінічних проявів. Добре піддається місцевому лікуванню препаратами імідазольної групи.
- Неускладнений кандидоз повязаний з ендогенними причинами: супутньою сечостатевою інфекцією (найчастіше хламідійною), ендокринною патологією, імунодефіцитом. Може мати хронічний перебіг з рецидивами, які супроводжуються вираженими клінічними проявами. Місцеве лікування викликає тимчасове поліпшення. Лікування без усунення патогенетичного тла неможливо.
Ускладнений висхідний урогенітальний кандидоз на тлі значного зниження захисних сил організму. Характеризується персистенцією і хронічним перебігом з тимчасовими поліпшеннями. Вимагає обовязкового застосування
Лабораторні критерії діагнозу:
- виділення чистої культури Candida albicans в клінічних зразках, або
- виявлення Candida albicans при мікроскопії клінічних зразків, або
- виявлення нуклеїнової кислоти Candida albicans (методом полімеразної ланцюгової реакції), або
- виявлення антигену збудника імунофлуоресцентним методом.
Лікування кандидозу
В лікуванні хворих на генітальний кандидоз застосовуються місцеві засоби у вигляді вагінальних таблеток і кремів і системні препарати, що діють на дріжжеподібні гриби. Місцеве лікування включає антибіотики (ністатин) і похідні імідазолу: клотримазол (канестен, кандибене, гіно-лотримін), міконазол (гіно-дактарин, гінозол), кетоконазол (нізорал), еконазол (декалін, гіно-певаріл), ізоконазол (гіно-травоген), тіоконазол (гіно-трозид), омоміказол (мікогал) і їх комбінації (кліон D, гіналгін). Загальне лікування проводиться похідними триазолу: флуконазолом (дифлазон, дифлюкан, медофлюкон, мікосист) і інтраконазолом (орунгал).
Азольні похідні при вагітності застосовуються лише місцево в 2-3 триместрі!
Вагінальні таблетки ністатину по 100 тис. ОД призначаються на ніч 7-10 днів.
Вагінальні таблетки або супозиторії (звичайно містять 100-200мг похідних імідазолу — клотримазолу, міконазолу, ізоконазолу). Застосовують також натаміцин (пімафуцин) у вигляді піхвових таблеток або свічок, що містять по 0,1г препарату 1-2 рази на добу 3-6 днів. Призначають 3-6, іноді до 12 днів, на ніч. Таблетку потрібно ввести якнайглибше в піхву. Застосовують похідні імідазолу також у формі 1-2% кремів на гідрофільній основі. У формі кремів можна застосовувати екзодерил, тербінафін (ламізил). Креми застосовують на область вульви і на голівку статевого члена та препуціум. У випадках сполучення кандидозної інфекції з трихомонадною рекомендують кліон-D (0,5 метронідазолу і 0,15 нітрату міконазолу). Препарат вводять у вигляді вагінальних таблеток високо в піхву 1 раз на день протягом 10 днів. Статеві партнери і хворі чоловіки застосовують кліон-D усередину протягом 10 днів.
До антифунгальних препаратів системної дії ставляться наступні вимоги:
- висока активність проти Candida і Torulopsis;
- відсутність побічних ефектів.
Призначають кетоконазол (нізорал) внутрішньо по 0,2г два рази на добу під час їжі 2 тижні, потім 1 раз добу до досягнення клінічного ефекту (не більше 6 місяців).
Препарати флуконазол (діфлазон, медофлюкон і діфлюкан), ітраконазол (орунгал) швидко всмоктуються, мають мінімальну кількість побічних ефектів. Вони відносяться до пероральних протигрибкових засобів класу триазолів. В основі механізму їх антифунгальнї активності лежить гальмування синтезу ергостеролу шляхом взаємодії з цитохромом Р-450 грибкових клітин. Флуконазол застосовують одноразово в дозі 150-300мг. Для запобігання рецидивів можна застосовувати по 150мг в тиждень протягом тривалого часу (4-12 місяців). При торпідних формах генітального кандидозу приймають препарат всередину по 150-300мг до 7 діб. Ітраконазол рекомендується хворим на гостру форму сечостатевого кандидозу в дозі 200мг два рази в на добу протягом 1 дня, потім 200мг один рази на добу протягом 3-х днів; на хронічну форму — по 200мг один раз на добу протягом 6 днів, потім протягом трьох менструальних циклів по 100мг один раз на день у перший день циклу. В якості резервного препарату для системного лікування хворих на хронічний генітальний кандидоз можне бути застосований тербінафін (ламізил), який окрім дерматофітів пригнічує також й дріжджеподібні гриби. Тербінафін призначають по 0,25-0,5г (1-2 таблетки) 1 раз на добу 7-21 днів.
Для лікування кандидозу шкіри новонароджених рекомендується 1-2% водний розчин або 10% паста вікасолу або 1-2% водний розчин метиленового синього чи генцианвіолету.
При виявленні і встановленні джерела зараження і поширення кандидозу, своєчасному лікуванні статевих контактів нерідко можна попередити кандидозну інфекцію. Контроль вилікуваності проводиться триразовим обстеженням хворих протягом 3 міс. Боротьба з мікотичною інфекцією полягає в дотриманні правил особистої гігієни, ефективному лікуванні хворих і статевих контактів.
Гарднерельоз
Коротка клінічна характеристика
Гарднерельоз займає певне місце серед хвороб, що виникають в результаті статевих контактів. Захворювання є результатом інфікування піхви гарднерелою (Gardnerella vaginalis), відомої раніше як Наеmорhilus vaginalis. Gardnerella vaginalis — нерухома грамнегативна паличка, вперше виділена від хворих на вагініт Гарднером і Дьюксоном в 1955 р. На теперішній час встановлено, що цей мікроорганізм є умовно патогенним, тобто зумовлює патологію тільки за певних умов і часто в асоціації з іншими мікробами: Prevotella bividisients, Bacteroides ureoliticus/levii, Fusobacterium nucleatum, Mobilincus species, Peptostreptococcus prevotii/anaerobicus, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum.
Інфекція, що викликається гарднерелами, контагіозна. Збудник передається статевим шляхом. Гарднерельоз часто діагностують у жінок, що часто змінюють статевих партнерів. Один з проявів інфекції — бактеріальний вагіноз — стан, коли виникає дисбаланс бактеріальної флори піхви. Gardnerella vaginalis виділяється у 60 % жінок з запальними захворюваннями сечостатевих органів. Частота виявлення цього мікроорганізму у чоловіків, що страждають на негонококові уретрити, від 2,5 до 3,5%. Відзначають змішане інфікування з хламідіями, мікоплазмами (уреаплазмами), гонококами, найпростішими (трихомонадами), грибами і анаеробними мікроорганізмами. Основними осередками інфекції є піхва, шийка матки, уретра. Існують дані про знаходження збудника в порожнині матки.
Лабораторні критерії діагнозу:
- виявлення антигену Gardnerella vaginalis в клінічних зразках (методом реакції непрямої імунофлуоресценції), або
- виявлення нуклеїнової кислоти збудника (методом полімеразної ланцюгової реакції), або
- визначення ключових клітин анаеробної мікрофлори в нативних препаратах, або пофарбованих за Грамом; зміщення рН піхвового вмісту в лужний бік (4,5); позитивний результат амінотесту.
Лікування гарднерельозу
Лікування гарднерельозу найчастіше проводять метронідазолом або його аналогами. Призначають 0,5г два-три рази на добу протягом 7 діб. Останніми роками препаратом вибору є кліндаміцин (далацин Ц) в дозах 0,3-0,6г 4 рази на добу, 5-7 днів. При бактеріальному вагінозі застосовують 2% вагінальний крем. Вагітним призначають ампіцилін, макроліди в звичайних дозах. Існують данні про ефективність хелікоцину — комбінації амоксициліну (750мг) і метронідазолу (500мг). Призначають одну таблетку амоксициліну и одночасно одну таблетку метронідазолу три рази на день 6 днів. Для досягнення терапевтичного ефекту необхідно лікувати статевих партнерів.