Ефимова наталия Юрьевна
| Вид материала | Автореферат |
- -, 56.51kb.
- Тема «Европейский Юг» Королёва Наталия Юрьевна, методист лаборатории географии Московского, 26.28kb.
- Волошин Владимир Иванович кандидат экономических наук, профессор Конина Наталия Юрьевна, 923.12kb.
- А. В. Ефимова на выездной коллегии в Сортавале Об итогах работы строительного комплекса, 230.79kb.
- Марина Борисовна Будильцева, Наталия Юрьевна Царева. М.: Астрель; Олимп, 2010. 190,, 407.87kb.
- Новая система оплаты труда – ключевой механизм модернизации образования горбачева наталия, 76.45kb.
- Федеральная миграционная служба (фмс россии) Управление Федеральной миграционной службы, 82.53kb.
- Светлана Юрьевна Кулябина, Марина Михайловна Александрова Консультант: главный специалист, 43.93kb.
- Учебное пособие в. В. Ефимова ефимова Влада Владиславовна кандидат юридических наук,, 4707.55kb.
- Насилие в отношении женщин в России Теневой доклад в работе над текстом Доклада принимали, 791.38kb.
На правах рукописи
ЕФИМОВА
Наталия Юрьевна
СОСУДИСТОЕ ЗВЕНО ПАТОГЕНЕЗА КОГНИТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ И СЦИНТИГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
14.03.03 - патологическая физиология
14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Томск-2010
Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук научно-исследовательском институте кардиологии Сибирского отделения РАМН
Научные консультанты:
доктор медицинских наук,
профессор, член-корр. РАМН Лишманов Юрий Борисович
доктор медицинских наук,
профессор Чернов Владимир Иванович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Суслов Николай Иннокентьевич
доктор медицинских наук,
профессор Завадовская Вера Дмитриевна
доктор медицинских наук,
профессор Маслов Леонид Николаевич
Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук научно-исследовательский институт психического здоровья Сибирского отделения РАМН
Защита состоится «___»____________2010 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.031.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук научно-исследовательском институте фармакологии Сибирского отделения РАМН (634028, г. Томск, пр.Ленина 3)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук научно-исследовательского института фармакологии Сибирского отделения РАМН
Автореферат разослан «____»________________ 2010 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор биологических наук, профессор Амосова Е.Н.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Когнитивная дисфункция представляет собой актуальную медико-социальную проблему современного общества, поскольку нарушение слухоречевой и зрительной памяти, внимания, мыслительных процессов, психомоторной реакции, оптико-пространственного гнозиса и конструктивно-пространственного праксиса существенно снижает качество жизни пациентов, а при длительном течении приводит к развитию деменции и полной общественной дезадаптации [Ravaglia G. et al., 2006; Rastas S. et al., 2007; ссылка скрыта. et. al., 2007; ссылка скрыта. et al., 2009; ссылка скрыта. et al., 2009]. Несмотря на обширную литературу, посвященную исследованию когнитивных нарушений и описанию различных форм деменции [ссылка скрыта. et al., 2008; Matioli M. N. et al., 2010; Yeager C.A, et al., 2010; Vecchierini M.F. et al., 2010; Schmidt C.et al., 2010; Patadia D. et al., 2010], вопросы этиологии и патогенеза указанных синдромов остаются недостаточно изученными. Вместе с тем, выявление причин и механизмов развития когнитивной дисфункции может явиться основой для разработки патогенетически обоснованных способов профилактики и коррекции мнестико-интеллектуальных расстройств.
Есть основания считать, что одним из ведущих патогенетических факторов нейрокогнитивного дефицита может явиться нарушение церебральной перфузии. В пользу такого предположения свидетельствуют данные о том, что у пациентов, перенесших сосудистые мозговые «катастрофы», довольно часто развиваются расстройства в когнитивной сфере [Sundar U. et al, 2010; Cumming T.B., et al., 2010]. Более того, и у лиц с нейродегенеративными деменциями (болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви и др.) на перфузионных томосцинтиграммах отмечается снижение церебрального кровотока в тех или иных регионах головного мозга [Dougall N.J.et al., 2003; Uchida Y. et al., 2006; Hogh P. et al., 2007; Matsuda H. et al., 2007].
Нарушения сосудистого тонуса у больных артериальной гипертонией (АГ), как правило, сопровождаются ухудшением процессов запоминания, неустойчивостью внимания и замедлением психомоторной реакции [Остроумова О.Д. и соавт., 2003; ссылка скрыта. et al, 2003; Birkenhäger W.H. et.al., 2003; Manolio T.A. et al., 2003; ссылка скрыта. et al., 2005], а эффективная гипотензивная терапия позволяет уменьшить риск развития этих негативных проявлений [Hansson L. et al., 1999; Birkenhäger W.H. et al., 2001]. Вместе с тем, следует отметить, что отдельные авторы такой взаимосвязи не находят [Goldstein G., et al.,1990; ссылка скрыта. et al., 2006]. На сегодняшний день имеются лишь единичные работы, посвященные изучению церебральной перфузии у пациентов с АГ [Мычка В.Б. и соавт., 2005; Nobili F. et al., 1993], а сведения, касающиеся исследования взаимосвязи мозгового кровообращения и когнитивной функции, практически отсутствуют.
В целом ряде проспективных исследований было показано, что развитие ишемического инсульта у больных с метаболическим синдромом (МС) наблюдается в 2 раза чаще, чем в группе контроля [Перова Н. и соавт., 2002; Мамедов М. и соавт., 2006; Katzmarzyk P.X. et al., 2005]. Встречаются и работы, посвященные негативному влиянию отдельных составляющих метаболического синдрома на параметры когнитивной функции. Так, установлено, что артериальная гипертензия [Knopman D. et al., 2001], дислипидемия [Evans R.M. et al., 2000] и гиперинсулинемия [Kanaya A. et al., 2004] увеличивают риск развития когнитивных нарушений и деменции. Обсуждается в литературе и проблема взаимосвязи метаболического синдрома, когнитивной дисфункции и развития сосудистой деменции [Yaffe K. et al., 2002; Van den Berg E. et al., 2007]. Однако до настоящего времени вопрос о том, каким образом МС влияет на когнитивную функцию остается предметом дискуссий.
Одним из серьезных осложнений фибрилляции предсердий (ФП) является тромбоэмболия мозговых артерий с развитием, в ряде случаев, церебрального инсульта [Saletu B et al., 1980; Lin H. et al., 1996]. В свою очередь, ишемические поражения головного мозга очагового или диффузного характера предположительно рассматривают в качестве одного из факторов сосудистой деменции [Zito M. et al., 1996; O’Connel E. et al., 1998], а постоянную форму ФП считают предиктором нарушений когнитивной сферы [O’Connel E. et al., 1998]. Однако патогенетическая зависимость когнитивных нарушений от состояния церебральной перфузии при ФП остается неизученной. Более того, имеются данные об отсутствии достоверной связи между показателями нейрокогнитивной функции у пациентов с ФП и контрольной группой [ссылка скрыта. et al., 2007, 2005]
При неэффективности медикаментозной терапии ФП, методом выбора для ее лечения становится радиочастотная аблация атриовентрикулярного соединения с последующей имплантацией частотно-адаптивного электрокардиостимулятора (ЭКС). В литературе имеются лишь единичные сведения о влиянии имплантации ЭКС на когнитивную функцию [ссылка скрыта. et al., 1995; Weigl M. et al., 2006]. Вопреки первоначальным предположениям о негативном воздействии установленных в камеры сердца электродов, способных индуцировать гемореологические сдвиги с последующими нарушениями когнитивной функции, в исследовании Weigl M. с соавт. [Weigl M. et al., 2006] было показано увеличение психомоторной скорости у пациентов после имплантации ЭКС, а в работе ссылка скрыта. [ссылка скрыта. et al., 1995] отмечено улучшение показателей внимания, слухоречевой и зрительной памяти. При этом состояние церебральной перфузии и механизм восстановления когнитивной функции после установки кардиостимулятора не анализировались.
Несмотря на значительные достижения современной кардиоанестезиологии и кардиохирургии, при операциях на открытом сердце сохраняется высокий риск церебральных осложнений. Послеоперационные неврологические нарушения могут проявляться как очаговыми неврологическими расстройствами, так и негативной динамикой познавательных процессов. Острые нарушения мозгового кровообращения или транзиторные ишемические атаки после коронарного шунтирования (КШ) встречаются у 3,1-5,2% больных [Shaw P. et al., 1987; Roach G.W. et al., 1996] , причем частота указанных неврологических осложнений остается более высокой, чем при других хирургических вмешательствах [Limburg M. et al., 1998]. Расстройство когнитивной функции наблюдается в таких случаях у 48-79% пациентов, то есть гораздо чаще [Shaw P.J. et al., 1987; Murkin J.M. et al., 1995]. Сопоставляя результаты нейропсихологического тестирования и состояние церебральной перфузии у пациентов, перенесших КШ, американские исследователи Hall R.A. с соавт. [Hall R.A. et al., 1999] предположили, что одним из ведущих патогенетических механизмов когнитивной дисфункции после оперативного вмешательства с применением искусственного кровообращения (ИК) может явиться нарушение церебральной перфузии. Однако прямых доказательств этой гипотезы названные авторы не приводят.
Аргументом в пользу существования причинно-следственной связи между цереброваскулярными нарушениями и когнитивными расстройствами могло бы явиться наличие однонаправленной динамики этих процессов под влиянием их фармакологической или немедикаментозной коррекции. Однако представленные в литературе работы такого плана единичны [Van der Flier W.M. et al., 2004; Staffen W. et al., 2009], а результаты подобных исследований противоречивы.
С практической точки зрения оценку сосудистого звена патогенеза когнитивной дисфункции следует рассматривать как один из перспективных путей раннего прогнозирования интеллектуально-мнестических расстройств, которые длительное время могут протекать бессимптомно. Исходя из гипотезы о причинно-следственной связи цереброваскулярной недостаточности (ЦВН) с нарушением познавательных процессов, определение количественных показателей перфузии головного мозга можно использовать не только для прогноза развития нейрокогнитивного дефицита, но и для выбора тактики его своевременной патогенетически обоснованной коррекции.
Традиционно сцинтиграфию головного мозга применяли для выявления локальных нарушений мозгового кровообращения [Chu W.J. et al., 2002; Hyon B. et al., 2004; ссылка скрыта. et al., 2004], что абсолютно неэффективно при диффузном характере цереброваскулярной недостаточности.
Актуальной проблемой нейролучевой диагностики остается разработка способов динамической оценки и прогноза цереброваскулярной недостаточности у больных кардиологического профиля. Для этих целей можно использовать перфузионную однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОЭКТ), которая позволяет рассчитать количественные параметры мозгового кровообращения при диффузном характере его нарушений [Duran F.L. et al., 2007; Hogh P. et al., 2007]. При этом, в указанных работах не приводится четких цифровых критериев прогноза ЦВН у больных с когнитивными расстройствами, обусловленными сердечно-сосудистой патологией.
Таким образом, остается нерешенным ряд проблем, связанных с оценкой сосудистого звена патогенеза когнитивной дисфункции и сцинтиграфическим исследованием цереброваскулярной патологии у пациентов кардиологического и кардиохирургического профиля:
- отсутствуют систематизированные представления о природе патогенетической зависимости когнитивной дисфункции от степени и характера нарушений мозговой перфузии у больных кардиологического профиля;
- не установлены закономерности изменений познавательных функций и церебральной перфузии у пациентов с эссенциальной гипертонией, в зависимости от суточного профиля артериального давления и структурных изменений головного мозга;
- не изучены механизмы развития когнитивных расстройств и нарушения мозгового кровотока у больных метаболическим синдромом, в зависимости от суточного профиля артериального давления и эндотелиальной функции;
- нет единого мнения о влиянии постоянной формы фибрилляции предсердий на состояние церебральной микроциркуляции и когнитивной функции;
- актуальными остаются вопросы разработки сцинтиграфических критериев, позволяющих прогнозировать вероятность развития стойкого когнитивного дефицита после коронарной реваскуляризации;
- практически важным является изучение эффективности патогенетически обоснованных способов лекарственной и немедикаментозной профилактики цереброваскулярных осложнений коронарного шунтирования.