Текст взят с психологического сайта

Вид материала

Документы

Содержание Глава xvii

Подобный материал:

• Текст взят с психологического сайта, 6189.05kb.
• Текст взят с психологического сайта, 4254.71kb.
• Текст взят с психологического сайта, 1854.21kb.
• Текст взят с психологического сайта, 11863.68kb.
• Текст взят с психологического сайта, 8514.9kb.
• Текст взят с психологического сайта, 3673.56kb.
• Текст взят с психологического сайта, 8427.66kb.
• Текст взят с психологического сайта, 8182.42kb.
• Текст взят с психологического сайта, 5461.28kb.
• Текст взят с психологического сайта, 5587.31kb.

Приемы усыпления и пробуждения

В заключение рассмотрим вопрос о методике усыпления больного путем внушения, а также пробуждения его.

Перед началом первого усыпления необходимо предварительно провести с больным подготовительную беседу с целью разъяснить ему, в чем именно состоит сущность этого врачебного приема, почему для него он является необходимым, как именно этот прием может повлиять на восстановление деятельности его нервной системы и устранение име­ющихся нарушений.

Если.больной боится гипноза, надо устранить этот страх, разъяснив, что к этому нет никаких оснований, так как гипноз — это необходимый и полезный лечебный прием, при котором больной нахо­дится в состоянии неполного сна. Можно пояснить, что гипнотизи­ровать — значит усыплять, как усыпляет мать своего ребенка, и что, как научно установлено, в состоянии внушенной дре­моты или внушенного сна мозг лучше воспринимает слова производимого врачом внушения, они лучше закреп­ляются в мозгу, в силу чего оказывают длительное воздействие.

Кроме того, нужно в доступной для 'больного форме ознакомить его с учением о слове как физиологическом и лечебном факторе и с влия­нием его на организм человека, иллюстрируя это физиологическими и клиническими примерами.

Перед самым усыплением больного следует усадить в удобное крес­ло или же уложить на кушетку, предложив ему принять удобное, при­вычное для засыпания положение, причем больной может лежать на спине или же на боку, но спиной к свету и лицом к врачу. В комнате должно быть достаточно тепло-в противном случае больного следует хорошо укрыть. Комната_жшжаа ыть-иаодирована от шума, свет в ней должен быть слегка затемнен, по возможности не должно быть никаких ярких и пестрых предметов, которые могут отвлекать больного, ибо ог­раничение внешних раздражителей весьма благоприятствует возникно­вению в коре мозга разлитого торможения. Но лица, хорошо гипна-бильные, обычно и вне этих условий быстро засыпают.

Приступая к усыплению больного, необходимо иметь в виду, что для успеха психотерапии нет необходимости в том, чтобы он заснул глу­боким сном. В ряде случаев достаточно лишь погрузить его в дремотное состояние, т. е. в самую начальную фазу функционального расчленения коры его мозга на сонные и бодрствующие участки. Об этом больному следует сказать заранее, имея в виду возможность его недоумения и сомнения в успехе лечения, если сон у него не будет глубоким.

Вместе с тем надо предупредить больного, что во время усыпления юн не должен быть напряжен, не должен «заставлять» себя заснуть, так как все это помешает усыплению. Он должен лишь спокойно пригото­виться ко сну. Что касается самоговрача, то, приготовившись к усыпле­нию больного, ондолжен_срср.едоточить на этом все свое внимание, щю-являя необходимую твердость и настойчивость и сохраняя в то же время полное спокойствие и уверенность.

Для усыпления больного врач применяет соответствующие слова, наряду с которыми он может пользоваться также вспомогательными физическими приемами усыпления. Последние могут выражаться, на­пример, в виде слабых ритмических раздражений одного из анализато­ров или же нескольких анализаторов сразу с целью развития в них тормоз­ного процесса. Для этого могут быть применены редкие удары метро­нома (с частотой один удар в 1—2 секунды), тикание стенных или же карманных часов, однообразное поглаживание больного по руке, голо­ве или лбу; иногда больному предлагают длительно смотреть на какую-/ нибудь точку и т. п.

Одновременно врач произносит примерно следующие слова усыпле­ния: «Вы уже пришли в состояние полного душевного покоя, необходи­мого для наступления дремоты, а в дальнейшем и сна. По всему ваше­му телу начинает разливаться приятная нега и истома, у вас появляется сонливость, ощущается приятная усталость, тяжелеют руки и ноги, веки как бы наливаются свинцом, вы начинаете чувствовать, как вас неодо­лимо клонит ко сну. Мой голос вы хорошо слышите. Я сейчас буду мед­ленно считать до десяти. С каждым счетом ваша дремота все более \ углубляется: раз... два... три... (и т. д. до десяти). Вы засыпае-! те, переходя во все более глубокое состояние спокойного и прият-iHoro сна».

Эти слова следует произносить негромким голосом, монотонно, мед­ленно, спокойно, но в то же время достаточно четко и уверенно. Отдель­ные фразы повторяют несколько раз.

Необходимо вселить в больного твердое убеждение в том, что вну­шаемое ему засыпание действительно приходит как бы само

собой, причем он с каждой минутой поддается этому состоянию все более и более.

Дальнейшие слова (усыпления могут быть таковы: «Вы сейчас нахо­дитесь в состоянии полного покоя, вам дышится спокойно, легко и хоро­шо. Вы совершенно отрешились от всех ваших забот, волнений и впе­чатлений дня, на окружающее вы не обращаете внимания. Мои слова продолжаете четко воспринимать. При этом ничто вас не волнует, ника­ких неприятных ощущений у вас нет, по телу разлилась приятная сла­бость, ваши руки и наги отяжелели, отяжелели веки, вас все более и бо­лее охватывает дремота, нет желания ни двигаться, ни открыть глаза, ваши веки слиплись, вы все более погружаетесь в глубокий, спокойный сон, вы спите!»

Такие усыпляющие внушения время от времени следует_по_вторять, причем они постепенно приобретают характер сообщения о том, что уже со в е_ддии.д осьс «Вы уже перестали ощущать ваше тело, ваши веки уже плотно сомкнулись, очень приятное ощущение разлилось по всему вашему телу, полное успокоение уже наступило, никаких волнений нет, мои слова вы все более четко воспринимаете и все более поддаетесь их воздействию».

Если признаков сна все еще не имеется, нужно, продолжая усыпле­ние, все более настойчиво подчеркивать: «У вас сейчас нет никакого желания двинуть ни одной частью своего тела, вам хочется лежать со­вершенно .спокойно. Чем дольше вы слышите мой голос, мои слова, тем сильнее слипаются ваши веки и тем глубже вы засыпаете».

При этом следует иметь в виду, что некоторые лица уже через 2—3 минуты после начала усыпления становятся сонливыми, а вскоре пос­ле этого глубоко спят, в то время как у других сонливость и сон разви­ваются значительно медленнее, лишь после 10—20 минут усыпления, а у некоторых в первый сеанс не удается добиться даже и легкой сонли­вости, она появляется лишь в последующих сеансах. Это обстоятель­ство, несомненно, сильно препятствует получению во всех случаях до­статочно быстрого эффекта. Поэтому для ускорения развития сонливо­сти и она рекомендуется с первого же сеанса внушать больному: «С 'каждым сеансом вы будете переходить в сонное состояние все бы­стрее и засыпать будете все глубже и глубже!»

Путем таких методических приемов, способствующих образованию и упрочиванию у больного положительной условнорефлекторной уста­новки на слово «спать» можно при последующих сеансах довольно ско­ро добиться того, что больной уже во время первых слов усыпления на­чинает проявлять признаки дремоты и засыпает.

В отдельных случаях для усыпления больного иногда полезно ока­зывать на него внезапное императивное воздействие в виде громкого приказа: «Спать!» Как мы знаем, таким приемом вводится в действие физиологический механизм запредельного торможения, лежащий в ос­нове «древнего гипноза» (гипноз животных), применявшегося Шарко, В. Я- Данилевским и др.

Выше было сказано, что для продуктивного воздействия на боль­ного слов внушения нет необходимости стремиться к развитию вну-_ шеиного сна. В большинстве случаев достаточно легкой дремоты или"] легкого общего оцепенения, чтобы внушаемое уже реализовалось в пол-1 ной мере. Однако в некоторых случаях внушенный сон необходим, на-J пример когда терапевтическое внушение касается травмировавшей пси­хику причины, что может вызывать у больного нежелательную отрица­тельную эмоциональную реакцию. Он необходим также при психотера-этии навязчивого невроза, при лечебном применении длительного сна

(если в отношении фармакологического хна имеются противопо­казания) и пр.

Вместе с тем чрезмерная глубина возникшего сонного торможения тоже нежелательна, так как она может препятствовать успеху внушения, особенно если во внушенном сне обнаружится переход к наркотической фазе или же в состояние полного естественного она.

Следует учитывать, что все эти особенности засыпания и сна инди­видуально весьма различны и что наиболее благоприятной для успеш­ной реализации производимых внушений является такая глубина вну­шенного сна, когда при сохранении раппорта имеется последующая ам­незия содержания сделанных внушений. Это и будет сомнамбулическая стадия внушенного сна, характеризующаяся возникшим под влиянием словесного усыпления глубоким функциональным расчленением коры мозга, на сонные и бодрствующие отделы (Ф. П. Майоров).

Нужно сказать, что сомнамбулическая стадия внушенного сна в 115—20% случаев развивается при первом же усыплении. Это есть, по терминологии П. П. Подъяпольского, «мгновенный сомнамбулизм», свойственный некоторым лицам.

Далее следует иметь в виду различные дополнительные условия, спо­собствующие засыпанию. Так, лица, принадлежащие к мыслительному типу высшей нервной деятельности, легче засыпают преимущественно при воздействии легко затормаживающих их безусловных или перво-силнальных раздражений (удары метронома, тикание часов, поглажива­ние по руке или по голове) и не засыпают при словесном усыплении, в то время как лица, принадлежащие к художественному типу высшей нервной деятельности, наоборот, легче поддаются именно словесно­му усыплению, но не могут заснуть при раздражающих их безусловных или первосигнальных воздействиях. У лиц же, относящихся к среднему специальному типу высшей нервной деятельности, усыпление "достига­ется совместным воздействием второсигнальных и первосигнальных раздражителей. Как мы отмечали выше, эти особенности были выясне­ны И. В. Стрельчуком (1953). Важное значение могут иметь и устано­вившиеся привычные условия развития сонливости и она.

Так, одного больного нам удавалось усыплять лишь путем погла­живания по спине. Как оказалось, в раннем детстве его всегда усыпля­ли таким приемом. Другого больного после ряда безрезультатных попы­ток удалось усыпить, лишь дав ему в руки книгу для чтения, так как, по его словам, он привык засыпать, лежа в постели с книгой в руках. При этом достаточно было нескольких слов усыпления, чтобы книга выпала из его рук и он заснул.

В случае необходимости быстро усыпить лицо, трудно поддающее­ся усыплению, может быть рекомендован так называемый «фракцио­нированный метод» Фогта (Vogt). Для этой цели попытки усыпления чередуют с пробуждениями, причем это делают JlHJMj3j5J3JLIJL⁰-JL'^re4e" ние одного сеанса, ыясняя каждый раз, что же именно мешает больно-му заснуть, услцЩ1яя1э1и_помехи и усиливая~н*ачавшееся сонное тормо­жение. Это многократное чередование усыпляющих и пробуждающих воздействий приводит, наконец, к более легкому переходу больного в состояние внушенного сна. Кроме того, с целью усыпления можно ис­пользовать различные приемы скрытого (косвенного) внушения: да­вать усыпляемому вместо снотворных различные индифферентные сред­ства (например, соду в облатках и т. п.).

Наконец, прочно вошло в повседневную практику применение вспо­могательной дозы снотворного (например, 0,75—1 г хлоралгидрата или 0,1 г нембутала на прием, за 10—15 минут до усыпления). При этом

возникает состояние внушенного сна, известное как явлениех «н а р к о-гищноза». К этому приему мы прибегаем для ускорения падуч ен и я сна на словесное усыпление. Последнее мы осуществляем через 10—15 минут после дачи снотворного. После 3—4 таких сеансов (а иног­да и после одного) одновременного воздействия двух снотворных факто­ров — фармакологического и словесного — уже одно словесное усыпление начинает вызывать сон. -

У негипнаб.ильных лиц, вызывая фармакологический сон, оказыва­ется возможным, применяя параллельно словесное усыпление, пере­водить его во внушенный сон, используя для этого фазовое состояние корковых клеток, вызванное фармакологическим путем. В дальнейшем же, после 3—5 сеансов, эти лица засыпают уже под действием одного словесного усыпления. Тем самым мы вырабатываем у них условно-рефлекторный сон на словесный раздражитель.

В последнее время М. Э. Телешевская (1958) с этой целью предло­жила применять очень медленное внутривенное введение гекснала. Таким путем во время постепенного развития наркотического сна уда­ется особенно легко улавливать переход корковых клеток в фазовое со­стояние, в котором и делать терапевтические внушения. Эта методика оказывается особенно полезной при прочной фиксированное™ истери­ческой симптоматики, не поддающейся психотерапевтическим воздей­ствиям даже гипносуггестивным путем. Она совершенно незаменима при полной негапнабильности больного.

Заканчивая краткий очерк приемов усыпления, необходимо сказать, что в некоторых, исключительно редких случаях у истеричного больного при его усыплении может возникнуть реактивный истерический приступ в виде плача или же судорожных подергиваний. Подобная реакция мо­жет развиться также и у тревожно-мни тельного лица, опасающегося гипноза.

Так, один наш больной однажды был крайне взволнован, когда при усыплении внезапно почувствовал, что его конечности начинают цепе­неть, ибо это оживило следы ощущений, тяжело пережитых им в прош­лом при хлороформном наркозе.

Все такого рода состояния нетрудно прекратить настойчивыми ус­покоительными контрвнушениями: «Спокойно! Приступ прошел, все хо­рошо, продолжайте совершенно спокойно засыпать!» В случае необхо­димости начатый сеанс усыпления должен быть прерван, пока больной окончательно не успокоится. При помощи соответствующих вопросов, задаваемых во время внушенного сна или же после пробуждения от не­го, обычно легко удается выяснить причину такого рода реакции.

Нередко при усыплении словесным внушением у усыпляемого вне-" запно возникает совершенно неадекватная в данном случае усмешка или даже непроизвольный взрыв смеха. Нужно иметь в виду, что все эти явления обусловлены превалированием в просоночном состоянии поло^г жительно индуцированной подкорки над сниженным в силу сонного тор­можения тонусом коры, и им не следует придавать значение.

Далее следует сказать, что усыпление больного иногда может быть чрезвычайно усложнено, если в условиях возникшего у него невроти­ческого заболевания оказалась нарушенной деятельность одного или не­скольких его анализаторов, особенно если выключенным оказался слу­ховой анализатор. Подробно на этом вопросе мы остановимся ниже (стр. 362, наблюдение 5).

Что же касается пробуждения от внушенного сна, то оно произво­дится или обычным путем, или следующим словесным воздействием.: «Теперь просыпайтесь! По пробуждении будете себя чувствовать хоро- \

— 97Q —

шо отдохнувшим, самочувствие будет хорошее- и бодрое. Я буду считать до трех, и по мере счета вы будете постепенно просыпаться, а при счете „три" совсем проснетесь. Я начинаю считать: раз... два... три... откройте глаза, вы уже совсем проснулись!» Вообще же пробуждать от внушен­ного она рекомендуется не спеша, избегая слишком быстрого, внезап­ного перехода от сна к бодрствованию, так как при этом бывают непри­ятные ощущения, связанные с неполным устранением тормозного состо­яния коры мозга. Обычно же в случае неполного пробуждения состоя­ние продолжающейся сонливости легко устраняется соответствующими словесными воздействиями уже в бодрственном состоянии больного.

Иногда же случается, что больной, вернувшись после сеанса домой, продолжает чувствовать некоторую сонливость, что может обеспоко­ить и его самого, и окружающих. Необходимо предупреждать больных об этой возможной сонливости, не представляющей ничего необычного. Более того, можно даже рекомендовать больному, чтобы он в случае потребности в этом по возвращении домой еще поспал некоторое время.

Изредка наблюдается затрудненное пробуждение после сеанса. Обычно это бывает у лиц, пробуждающихся и от естест­венного сна не сразу, с трудом. В этих случаях необходимо повторно, более энергично пробуждать больного, что отнюдь не должно смущать врача.

Некоторые считают, что пробуждение от глубокого внушенного сна может наступить лишь через несколько суток. Но это бывает лишь в очень редких случаях. Во всяком случае мы и наши сотрудники этого никогда не наблюдали. Если же такая трудность пробуждения возника­ет, и усыпленный будет продолжать спать, то рано или поздно он про­снется или же будет разбужен обычным путем как от глубокого есте­ственного она.

В заключение нужно сказать, что бьквают случаи, когда оказыва­ется необходимым продлить внушенный сон на всю ночь, до утра. В этих случаях делается внушение о том, что внушенный сон в дальнейшем сам перейдет в обычный, естественный сон. Сделав такое внушение, усыпивший врач может оставить усыпленного на попечение дежурного-среднего медицинского персонала.

Вообще же, как правило, усыпивший врач не должен поки­дать усыпленного им больного. Если же по той или иной причи­не врач должен будет выйти или временно отвлечься другими делами, он может сделать это лишь после предварительного внушения о сохра­нении усыпленным во время его отсутствия полного спокойствия. Нуж­но также иметь в виду, что если усыпленный находится в первой или второй стадии внушенного она, то он после ухода усыпившего лица мо­жет сам проснуться.

ГЛАВА XVII

ВРАЧ И БОЛЬНОЙ

Если больному после разговора с враном не становится легче, то это не врач.

В. М. Б е хте р е в

Еще со времен глубокой древности, когда о научном врачевании не могло быть и речи, считалось, что врач должен проявить внимательность и чуткость к больному и уметь уберечь его от вредных влияний и волнений.

Так, индийские браминские врачебные законы запрещали врачам говорить больному о возможности печального исхода болезни или о со­бытиях, связанных с материальным ущербом для него, и требовали от врача «отказа от всяких проявлений гнева, ненависти, хитрости или жадности» и т. д.

Отечественные терапевты с давних времен придавали «психическому врачеванию» большое значение. Так, Г. А. Захарьин (1909) особенно подчеркивал, что «серьезно больные вообще, за редчайшим исключением, находятся уже в силу самого болезненного состояния в угнетенном на­строении духа — мрачно, малонадежно смотрят на будущее». Поэтому для успеха лечения врач «должен ободрить больного, обнадежить выздо­ровление или, смотря по случаю, поправление здоровья». Иногда такое обнадеживание сразу дает сон, которого давно не было,— указывает да­лее Г. А. Захарьин. «Да и одним ли этим исчерпывается влияние замены угнетенного настроения духа бодрым,— говорит он.— Если припомнить факты, относящиеся к области того, что называется внушением, то сделается понятным, что здесь предсказание совпадает с лечением». От­крыть же больному все опасения, которые возникают у врача, «всегда ошибка со стороны последнего, а иногда прямо преступление».

«Всякий знает,— говорит В. М. Бехтерев,— какое магическое оздо­ровляющее действие может приобрести одно утешительное слово со сто­роны врача и, наоборот, как иногда убийственно, в буквальном смысле слова, действует на больного суровый холодный приговор врача, ие зна­ющего или не желающего знать силы внушения» (1898).

Того же мнения держались и зарубежные психотерапевты (Дюбуа, 1912; Дежерин, 11912; Форель, 1928, и др.). «От первого обмена оружием между врачом и невропатом,— пишет Дежерин,— зависит весь исход сражения». Если из первых разговоров «...не рождается взаимная симпа­тия.., то бесполезно идти дальше!»

Большое значение все авторы придавали эмоциональной сфере, т. е. той необходимой аффективной связи, без которой психотерапия не может иметь успеха. Однако не было выяснено, в чем же именно состоит

1Я Слонп как лечебный сЬактпп

__ 9Я/ ___

-сущность этих важных условий и почему состояние эмоциональной сфе­ры больного имеет столь большое значение. Лишь И. П. Павлову удалось строго научным, объективным методом получить ответ на вопрос, почему именно «эффективность» и «эмоции» больного играют столь существен­ную роль, обеспечивая успех психотерапевтического воздействия.

В связи с этим напомним о ранних исследованиях Е. А. Попова (1927) , показавших, что выработка двигательного условного рефлекса на основе болевого электрокожного раздражения прямым образом связана с нали­чием у исследуемого эмоциональной (дыхательной) реакции: у страдаю­щих паркинсонизмом наряду с отсутствием дыхательной реакции, как правило, условные рефлексы или не вырабатывались совсем, или же воз­никали с большим трудом, причем были крайне нестойкими. Эти и дру­гие факты свидетельствуют о важной роли, какую играет состояние эмоциональной сферы больного, иначе говоря, состояние его ближайшей подкорковой области.

В. М. Гаккебуш (1927) также показал, что словесные внушения эмоциональных состояний у страдающих паркинсонизмом не осуществ­ляются, о чем он мог судить по отсутствию реактивной гипергликемии. Аналогичные данные были получены Гофом и Вермером (1928).

В этом отношении показательны данные В. Н. Осиповой (Ленин­градский институт мозга): у детей, находящихся в «условнорефлектор-ной кабине», вид которой внушал им чувство страха, получить стойкие условные рефлексы не удавалось. Когда же эта кабина была построена в виде красивого детского домика, условные рефлексы стали быстро вы­рабатываться, «о уже на фоне положительной эмоции.

В самое последнее время данные В. Н. Осиповой были подтвержде­ны в нашей лаборатории М. Л. Липецким. У больной Б., страдавшей стазофобией (стр. 365), была сделана попытка выработать одновре­менно четыре условных рефлекса на различные световые раздражители. Однако эта попытка каждый раз заканчивалась полной неудачей, в то время как у здоровых лиц и у других больных эти рефлексы обычно вы­рабатывались уже после одного—двух сочетаний. Причиной неудачи был страх больной перед исследованием. Свой упорный страх болыная объяс­няла тем, что она «боялась не справиться со сложным заданием исследо­вания». С целью устранить этот страх больной во внушенном сне было сделано внушение: «Не бояться, эта задача нетрудная!» После этого по пробуждении условные рефлексы были получены чрезвычайно быстро.

Все это свидетельствует о том, что успех психотерапии находится в прямой зависимости от эмоционального состояния больного, причем и' поведение врача, и вся окружающая обстановка должны вызывать у больного соответствующую положительную реакцию.

Кроме того, весьма важную роль играет эмоциональное состояние самого врача, ибо в процессе общения с врачом-психотерапевтом у боль­ного создается сложный комплекс условнорефлекторных связей, опреде­ляющих характер отношений его к врачу. В. М. Бехтерев говорит по это­му поводу, что больной приходит к врачу «с эмоцией ожидания», его нервная система находится «в состоянии готовности», с готовой «тенден­цией» (А. А. Ухтомский) реагировать на строго определенный раздра­житель. Именно это обстоятельство и может способствовать легкому образованию новых устойчивых условнорефлекторных связей, создаю­щихся iy больного под влиянием авторитетных слов врача.

Следует отметить, что в свое время Г. Н. Сорохтиным (1925) было установлено, что при выработке условного рефлекса по речевой методи­ке весьма важное значение имеет эмоциональная окраска словесного

_ 9Я9 —

сигнала. Так, словесный приказ, произносимый вяло, не вызывает обра¹ зования условного рефлекса, в то время как тот же самый приказ, произ­несенный повышенным тоном, может быстро вызвать прочный условный рефлекс. Вспомним также наше наблюдение (стр. 18), когда слово «больно», сказанное повышенным тоном, вызывало и более сильную ре­акцию со стороны дыхания исследуемого, находящегося в состоянии внушенного сна. Точно так же в зависимости от утомления исследовате­ля и различных отвлекающих внешних или внутренних факторов, кото­рые могут влиять на тон его словесных внушений и пр., получается раз­личная выраженность условнорефлекторных реакций исследуемого.

Нет сомнения в том, что врач-психотерапевт играет роль того же исследователя и что положительный тонус врача поддерживает и усили­вает готовность нервной системы больного к живой реакции на все то, что связано с врачом.

Тактика врача

Необходимо отметить, что влиять на больного словом — это значит создавать в коре его мозга новые динамические структуры, замыкая в ней новые положительные и отрицательные временные связи. Положи­тельное эмоциональное состояние, связанное с соответствующим ему со­стоянием эндокринно-вегетативной динамики, обеспечивает быстрое об­разование и прочное фиксирование этих динамических структур. Поло­жительные эмоции, повышая тонус коры мозга, усиливают функции корковых клеточных элементов. В силу этого возникают условия, облегчающие образование новых динамических структур.

Чем же завоевывается доверие больного и обеспечивается необходи­мая «внутренняя связь» между врачом-психотерапевтом и больным?

Больной должен чувствовать внимание врача к своему болезненно­му состоянию, что необходимо для полной откровенности больного с врачом.

Поэтому углубленная анамнестическая беседа наряду с обстоятель­ным соматическим исследованием играет существенную роль не только в раскрытии психических и соматических этиологических факторов, но и в отношении доверия и расположения больного к врачу, а потому и успе­ха лечения. Поэтому чем больше при первой встрече врача с больным (а когда нужно и при последующих встречах) уделяется внимания анамнезу, отыскиванию причин заболевания, тем больше у врача шансов на приобретение доверия со стороны больного, а тем самым и на успех лечения.

Для иллюстрации приведем следующий пример.

В психотерапевтическое отделение диспансера Украинского психо­неврологического института в 1930 г. обратился 23-летний молодой чело­век с жалобами на тяжелое угнетенное состояние, апатию, потерю инте­реса к жизни и работе, утрату веры в себя, в свои силы, работоспособ­ность, на появившуюся мнительность; ослабление памяти, раздражи­тельность и страх сойти с ума. До заболевания был деятельным и общительным.

В беседе выяснилось;что он заболел 2 года назад после происшедшего на работе тяжелого для него конфликта, выразившегося, по его словам, в несправедливом оскорблении, чрезвычайно сильно задевшем его само­любие. Больной тяжело переносил «несправедливые выпады» против него и создавшуюся в связи с этим нездоровую атмосферу. Постоянная тревога, нервозность и расстройство она, по словам больного, «расшаты­вали нервную систему». Несмотря на то что через 7 месяцев после нача­ла конфликта все решилось в пользу больного, он продолжал находиться

— 283 —

в тяжелом состоянии в течение последующих 2 лет. Обращался ко мно­гим врачам, «о от всех них получал стереотипный ответ: «Все органы у вас здоровы». Стал еще больше волноваться, теряя надежду «а выздо­ровление, веру во врачей и лекарства. «О моих переживаниях никто из врачей меня не спрашивал, а я сам не решался поделиться с ними»,— говорил больной, явившись в диспансер по собственной инициативе, ре­шив прибегнуть к лечению внушением как «к последнему средству».

После трех анамнестических бесед была проведена разъяснительная и успокаивающая психотерапия в состоянии бодрствования и несколько сеансов внушенного сна-отдыха. Внушалось спокойное отношение к пе­режитому, вера в свои силы и работоспособность. Больной ушел от нас с чувством большой удовлетворенности, а, прощаясь, с горечью восклик­нул: «Почему же никто из других врачей не заглянул в мою душу?».

Полуторагодичное наблюдение показало, что он вновь проявил себя активным работником, как и прежде. Поступил на рабфак, продолжая работать на прежнем месте (наблюдение Ф. Б. Цейкинской).

Таким образом, врач-психотерапевт все свое внимание должен обра­тить на душевное состояние больного неврозом, чтобы правильно понять истинные причины возникновения его страданий и переживаний. В про­тивном случае врач окажется безоружным перед лицом жаждущего его помощи и его утешения больного. Только на основе полного взаимопони­мания, установившегося между врачом и больным, у больного может возникнуть та искренность и откровенность, которая нужна для успеха психотерапии. Говоря образно, врач должен стать другом своего больно­го и оставаться им и дальше, после его излечения.

Зачастую именно в таких условиях больной впервые за долгие годы его болезни решается поведать врачу все и быть вполне откровенным в этой своей «исповеди жизни». При этом нередко уже сама эта «исповедь» является важным событием в жизни больного, открывающим ему путь к лечению и исцелению.

Именно в этом и состоит огромная значимость вдумчивого и сочувст­венного индивидуального подхода врача к больному.

В качестве иллюстрации такого отношения врача к больному приве­дем случай, описанный М. В. Яновским (1923), освещающий некоторые важные интимные стороны того «психического врачевания», каким была проникнута врачебная тактика корифея отечественной ' медицины С. П. Боткина. >■■

Однажды на амбулаторный прием к С. П. Боткину пришел человек, заподозривший, что у него имеется какое-то легочное заболевание. До этого,он обращался во многие терапевтические клиники, но всюду ему заявляли, что никакого заболевания у него нет и что он «болен лишь своей мнительностью». Однако такие ответы его не удовлетворяли. Рас­спросив и выслушав больного очень внимательно, С. П. Боткин сказал: «Да, у вас действительно кое-что есть, но до такой степени мало, что легко просматривается. Во всяком случае, это прямое доказательство, что болезнь незначительная. Принимайте это лекарство и вы в несколько дней поправитесь». Когда больной ушел, С. П. Боткин, обращаясь к при­сутствующим студентам, сказал: «Действительно, он физически вполне здоров, но кое-что у него есть — мнительность, основанная на субъек­тивных ощущениях. Если бы я отнесся к нему, как другие врачи, он про­должал бы страдать по-прежнему, а теперь он ушел с сознанием, что, наконец, нашел врача, который понял его болезнь, а следовательно, мо­жет ее вылечить, какое лекарство ни пропиши».

Необходимо, чтобы создаваемые у больного новые временные кор­ковые связи систематически подкреплялись идентичными раздражите-

— 284 —

лями, действующими в том же направлении, с тем, чтобы эти созданные врачом полезные для больного корковые динамические структуры ста­новились еще более прочными. Вот почему с основами психотерапии должен быть обстоятельно ознакомлен также сред­ний медицинский персонал, которому должно быть известно, что успех лечения больного (любым методом) в значительной степени определяется умелым влиянием на его психику и что в распоряжении обслуживающего медицинского персонала всегда имеется лечебный и болеутоляющий фактор — слово. Однако слово — это обоюдоострый меч, которым нужно правильно пользоваться. Говорить с больным нуж­но так, чтобы не травмировать его. Многое зависит даже от конструк­ции фразы. Так, далеко не безразлично, сказать ли больному: «Дадьте вполне спокойны, с вашим здоровьем вы проживете еще много лет!» или же сказать ему: «Вы умрете через тридцать лет!» (как нам однажды пришлось слышать). Кроме того, нужно не только уметь следить за своими словами, но и уметь молчать. Недаром римляне называли медицину «искусством молчать» (ars muta), т. е. не все говорить боль­ному. Со всем этим в известной мере должен быть знаком также и млад­ший обслуживающий персонал больницы, так как иногда необдуманным словом уборщицы или санитарки может быть нанесен непоправимый вред успеху как психотерапии, так и любого другого метода лечения.

Соответственно этому в каждом больничном отделении должна быть создана благоприятная атмосфера содружественной ра­боты всего медицинского персонала. Весь персонал должен быть пре­дан интересам дела, так как в лечебном учреждении психотерапевтиче­ское значение имеют не только слова медицинского персонала и его поведение в отношении больных, но и весь больничный режим, об­становка со всеми связанными с нею раздражителями. Последнее обсто­ятельство необходимо иметь в виду при подборе медицинского персо­нала, который должен всемерно поддерживать все мероприятия врача и его авторитет в глазах больного.

Таким образом, успех психотерапии в огромной мере зависит от умения врача-психотерапевта глубоко и душевно подойти к самым ин­тимным переживаниям больного, расположить его к себе, заставить его раскрыть перед врачом свою душу. Конечно, такое умение, связанное вместе с гем с чуткостью и большим тактом, нелегко дается начинающему врачу и приходит не сразу, им надо овладевать постепенно. Оно связано с большим врачебным опытом, умением легко и быстро нахо­дить правильный подход к больному.

Вместе с тем, как это особенно подчеркивает В. Н. Мясищев (1958), действенные элементы психотерапии заключены не только в самих сло­вах врача, но главным образом в порождаемых ими в сознании больного бесчисленных ассоциативных связях, в ряде случаев весьма эмоциональ­но насыщенных. Не меньшее значение, говорит он, имеет и выразитель­ность самой речи врача, ее доходчивость, как и характер сопровождаю­щих ее мимических и пантомимических проявлений. Сухая речь врача-педанта не излечит ни одного больного, — подчеркивает он. И наоборот, если врачебное воздействие волнует, потрясает и вдохновляет больного, то оно оставляет в его сознании неизгладимый след.

«Если учесть, — говорит В. Н. Мясищев, — что некоторые больные, утратив власть над собой и попав под власть болезненных явлений, приходят к врачу, отчаявшись в безуспешных ранее пробах лечения, то можно понять, какую роль в жизни такого больного играет психотера­певт. Если последний умелым подходом к больному помогает ему разо­браться в истории его жизни, в сложных и запутанных, непонятных или

неправильно понятых обстоятельствах прошлого и настоящего, то без преувеличения можно сказать, что врач становится для боль­ного учителем жизни» (разрядка наша.—К. П.).

Кроме того, уже впечатление, производимое врачом на больного, в значительной мере определяет успех лечения, ибо облик врача имеет весьма существенное значение. И. П. Павлов следующими словами ха­рактеризует врачебный облик С. П. Боткина: «Его обаяние среди боль­ных поистине носило волшебный характер: лечило часто одно его слово, одно посещение больного. Сколько раз приходилось слышать от его уче­ников-клиницистов печальное признание, что те же рецепты, и, по-види­мому, при подобных же случаях, оказывались недействительными у них, делая чудеса в руках учителя»¹.

Следует отметить, что, по свидетельству А. Г. Иванова-Смоленско­го, подход самого И. П. Павлова к больным «был всегда проникнут необыкновенной мягкостью, чуткостью и теплотой», причем сам И. П. Павлов в своем отношении к больным ни на одну минуту не за­бывал, что перед ним находится живой, часто жестоко страдающий человек.

Итак, спокойствие, уравновешенность и терпеливое отношение к больному, искреннее и теплое стремление оказать ему помощь, тактич­ность и мягкость в обращении — вот те основные качества, которыми должен обладать каждый врач, стремящийся оказать помощь больному. Ничто так не сближает больного с врачом, как максимальное внимание врача к его переживаниям. Повторяем, врач-психотерапевт должен про­никнуть в психику своего больного (особенно больного неврозом), дол­жен не только понять, но и почувствовать его душевные страдания, «вчувствоваться» в них и сжиться с ними и притом так, чтобы больной это тоже почувствовал.

К сожалению, в действительности так бывает далеко не всегда. Иные врачи на это обращают слишком мало внимания, а подчас даже не всегда учитывают, что перед ними такой больной, который нуж­дается в неотложной и именно психотерапевтической помощи. Вероятно, они очень далеки от сознания, что вся их врачебная эрудиция может оказаться совершенно ненужной, бесцельной и даже никчемной, если не будет достигнуто глубокое и искреннее «вчувствова-ние» врача в страдания больного.

Итак, чуткий и проникновенный подход врача к тяжело страдающе­му больному является наиболее ценным и действенным, вызывая пол­ную откровенность у больного, что для его душевного состояния являет­ся тем целительным фактором, без которого оно долгие дни ему каза­лось безвыходным.

Вместе с тем врач должен быть строг и требователен в отношении выполнения больным его назначений и указаний. Особенно это касается некоторых больных истерией.

Таким образом, от самого врача зависит в известной мере характер тех реакций, какие возникают в системе высшей нервной деятельности больного. Весь внешний облик врача, его манера держаться с больными, тон его беседы, его эмоциональное состояние, определяющее характер его поведения в отношении больного,— все это комплексы раздражителей огромной силы и значимости, способные вызывать со стороны больного весьма сильную моральную и эмоциональную реакцию. По образному выражению М. В. Яновского (1923), устои, на которых в глазах боль­ного «зиждется авторитет врача», составляют его «уважение к своей

¹ И. П. Павлов. Физиология пищеварения. Изд. АМН СССР, 1952, стр. 419.

— 286 —


профессии, любовь к своей науке, гуманное чувство к больному, спо­койное и серьезное отношение к делу».

Еще индийские браминские врачебные законы древности, о которых мы выше упоминали, придавали большое значение личным качествам врача. В них говорится, что врач должен, ведя трезвый образ жизни, иметь «благородство и чистоту сердца». При этом не остается без вни­мания даже его внешность: он должен был «иметь приличную, благооб-разную наружность, быть хорошо одетым, платье его должно благо­ухать». Одно индийское изречение говорит: «Можно бояться матери, брата, друга, но врача — никогда».

Таким образом, еще в давние времена считалось, что самый облик врача может влиять на состояние больного, на течение его болезни и ус­пешность лечения.

Нет сомнения в том, что и в наши дни успех всех видов терапии, и в первую очередь психотерапии, в какой бы форме она ни применялась, оказывается в большой мере зависящим от авторитета врача и взаимоотношений, устанавливающихся между больным и врачом. Как известно, С. С. Корсаков, В. М. Бехтерев, Ю. В. Каннабих, В. А. Гиля­ровский, а за рубежом Дежерин, Форель, Дюбуа издавна указывали на то, что успех всякого лечения вообще, а в особенности психотерапевтиче­ского зависит от доверия к врачу со стороны больного, от установившейся связи между больным и врачом, от «чувствования» больным желания врача помочь ему, от «симпатии» больного к врачу и т. п. Напом­ним, что еще в XVIII веке Д. С. Самойлович, говоря о чумных заболева­ниях, отмечал, что «больным большую помощь в сопротивлении против смертельных припадков оказывает доверие к своему врачу». «Можно утверждать, — говорил он, — что яд чумной заразы теряет свою силу пропорционально этой вере во врачебную помощь: надежда поднимает их силы, ослабевшие от малодушия, и внутренние симптомы с самого начала болезни перестают быть серьезными и многочисленными».