Лекция №1 Введение. Этапы развития и становления хирургии

Вид материала

Лекция

Содержание Инфузии и основы трансфузиологии Учение о группах крови. Состав групп крови Абсолютно показано Свежестабилизированная донорская кровь. Консервированная донорская кровь. Плацентарная кровь. Инфузии и основы трансфузиологии Непрямое переливание – Обменное переливание – Осложнения при переливании крови и их профилактика Эритроцитарная масса. Тромбоцитарная масса. Препараты крови Противошоковые препараты Дезинтоксикационные препараты Препараты для парентерального питания Смесь синтетических аминокислот: полиамин, инфузамин. Углеводы: глюкоза (5,10,20,40% растворы) – Лекция №11 ... Полное содержание

Подобный материал:

• Литература для подготовки к занятиям по хирургии, 1 семестр тема "введение. Этапы развития, 34.52kb.
• Литература для подготовки к занятиям по хирургии 1 семестр тема "введение. Этапы развития, 40.23kb.
• Российской Федерации Этапы становления и перспективы развития Вид мероприятия Плановое, 13.74kb.
• Лекция №1, 123.3kb.
• Темы рефератов Исторические этапы становления и развития социологии, 41.19kb.
• Тематический план заданий № п/п Наименование тем Количество часов лекция, 95.7kb.
• План лекций по токсикологической химии для студентов заочного обучения (V курс 9семестр), 23.62kb.
• Темы рефератов по политологии Основные этапы становления и развития политической науки, 21.06kb.
• «Введение в логику. Исторические этапы развития логики», 234.11kb.
• А. Л. Плиев История возникновения и развития дактилоскопии, 207.77kb.

Лекция №9

Инфузии и основы трансфузиологии

В настоящее время сложилась особая отрасль медицинской науки, которая занимается различными аспектами переливания крови и её компонентов - трансфузиология. Термин трансфузия означает переливание крови и её компонентов, гемотрансфузия – переливание крови, а инфузия – переливание других сред.

Первые мысли о переливании крови с лечебной целью появились задолго до нашей эры. Но идея переливания крови появилась только после того, как английский врач У.Гарвей в 1628 году открыл кровообращение и неопровержимо доказал, что оно осуществляется по большому и малому кругу кровообращения.

К важным датам истории переливания крови относятся:

1666 г. – Лоуэр (Англия) сделал первое переливание от собаки собаке.

1667 – Дени (Франция) провёл первое переливание крови человеку: он перелил кровь ягнёнка юноше. Но одно из последующих переливаний закончилось гибелью пациента и стало предметом судебного процесса. После чего Французская академия наук запретила проведение переливаний крови.

1819 г. – Бландель (Англия) провёл первое переливание крови от человека человеку. Всего он сделал 11 переливаний, во время которых заметил, что иногда процедура проходит гладко, а иногда у больного появляется беспокойство, подёргивание губ и век. В этих случаях он «подбирал» кровь от другого человека.

1832 г. – акушер Вольф провёл первое успешное переливание крови в России.

1900 г. – Ландштейнер открыл первые три группы крови. Четвёртую группу крови открыл Янский. Значение этого открытия трудно переоценить. С этого периода кровь для переливания подбиралась на основании полученных данных о четырёх группах крови.

1919 г. – Шамов сделал переливание крови с учётом сведений о группах крови.

1926 г. – открыт Институт переливания крови в Москве.

В настоящее время цельная кровь применяется только при массивных кровотечениях. Чаще применяется переливание компонентов крови.

Учение о группах крови.

В эритроцитах человека находятся агглютиногены А и В, а в плазме - агглютинины α и β. Агглютиногены могут быть в эритроцитах вместе или по одному, агглютинины в плазме так же. В результате образуются сочетания, составляющие четыре группы крови, в которых агглютиноген никогда не бывает вместе с одноименным агглютинином.

Состав групп крови

Группа крови	Агглютиноген	Агглютинин
О (І)	—	α и β
А (ІІ)	А	β
В (ІІІ)	В	α
АВ (ІV)	АВ	—

Реакция агглютинации (склеивания) происходит между антигеном и антителом. Антигенами являются агглютиногены А и В, а антителами – агглютинины α и β. Реакция наступает в том случае, если агглютиноген донора встречает в крови реципиента одноименный агглютинин, например агглютиноген А встречает α, а В – β.

Каждая из четырёх групп крови имеет свои свойства в зависимости от её состава. Например, ІІ и ІІІ группы являются взаимоагглютинирующимися, так как при их переливании агглютиноген одной группы встретит одноименный агглютинин в крови другой группы. ІV группа при переливании в І даст опасную для жизни агглютинацию, так как оба агглютиногена встретят одноименные агглютинины. В этих случаях происходит гемолиз (распад) эритроцитов.

Из вышесказанного следует вывод, что только при переливании одногруппной крови не происходит ни агглютинации, ни гемолиза.

Кроме группы крови, при переливании необходимо учитывать резус-фактор.

Резус – фактор – это антиген, который находится в эритроцитах. У 85% людей он имеется. Такую кровь назвали резус- положительной Rh (+). У 15% людей такого фактора в крови не оказалось. Кровь назвали резус-отрицательной Rh (-).

Он определяется уже с эмбрионального возраста и не меняется в течение жизни. Он не зависит от пола, возраста и группы крови. Находясь в эритроцитах, R-фактор не имеет, подобно агглютиногену, антител в плазме крови, но они могут появиться, если реципиенту с Rh (-) перелить кровь Rh (+). Первое такое переливание вызовет образование антител у реципиента, а повторное – вызовет явления несовместимости.

Аналогично тому, как происходит выработка антител при переливании Rh (+) в Rh (-), они вырабатываются в организме беременной женщины, имеющей отрицательный резус-фактор, если плод имеет резус-положительный, унаследованный от отца. У матери и плода развивается резус-конфликт. Это может вызвать гемолитическую желтуху новорожденных, нарушение беременности – выкидыш, мертворождение. Но чаще всего первая беременность заканчивается благополучно, а при повторных беременностях опасность резус-конфликта нарастает.

Из всего вышесказанного следует вывод, что во избежание явлений несовместимости крови следует переливать одногруппную и однорезусную кровь.

Переливание крови проводится по строгим показаниям. Существуют абсолютные показания и относительные. Невозможно решить, показано больному переливание или нет, если не знать, какое действие оказывает кровь на организм.

Перелитая кровь оказывает влияние на все жизненные функции организма больного человека. Кровь выполняет замещающую функцию – замещает кровопотерю. При этом улучшается кровообращение, повышается АД, поддерживается кислотно-щелочное равновесие, активизирует обменные процессы. Кровь оказывает стимулирующее действие, нормализируя регулирующие функции организма. Кровь обладает гемостатическим действием. Она способствует ускорению фазы свёртывания крови и остановки кровотечения. Кровь способствует снижению явлений интоксикации. Дезинтоксикационное действие происходит за счёт уменьшения концентрации токсинов, активизации выделительной функции почек. Кровь усиливает иммунобиологические свойства организма, усиливая образование антител.

Абсолютно показано переливание крови в случаях, когда его нельзя заменить никакими другими методами лечения (острая кровопотеря средней тяжести и тяжелая, травматический шок, анемия). Относительными показаниями являются случаи, при которых переливание крови улучшает течение болезни, но при невозможности его осуществления оно может быть заменено другими методами лечения. Наиболее часто показания к переливанию крови возникают при следующих состояниях:

• Острая кровопотеря должна быть восполнена в кратчайший срок по принципу «объём за объём».
  
• Травматический шок. Помогает в короткие сроки восстановить ОЦК, тонус сосудов, функцию ЦНС.
  
• Анемии различного происхождения. Болезни крови: гемофилия, постгеморрагическая анемия, гемолитическая и др.
  
• Ожоговая болезнь. Переливание крови показано во все периоды ожоговой болезни.
  
• Острые и хронические гнойные процессы. В этих случаях кровь оказывает дезинтоксикационное и стимулирующее действие.
  
• Отравление промышленными и другими ядами. В этом случае целесообразно проводить обменное переливание.
  
• Истощение организма под влиянием длительного голодания, хронического заболевания.
  

Абсолютные противопоказания к переливанию крови:

• Тяжёлая печёночная недостаточность;
  
• Острая и хроническая почечная недостаточность;
  
• Травмы и заболевания головного мозга (ушиб, инсульт, тромбоз, опухоль и т.д.);
  
• Острая и тяжелая хроническая сердечно-сосудистая недостаточность;
  
• Милиарный туберкулёз;
  
• Свежие инфаркты миокарда, почек, лёгких, селезенки.
  

Относительные противопоказания:

• Острый тромбофлебит;
  
• Аневризма аорты;
  
• Тяжелая ишемическая болезнь сердца;
  
• Резко выраженная гипертоническая болезнь;
  
• Эндокардит в активной фазе;
  
• Склонность к аллергическим реакциям и заболеваниям.
  

Кровь уникальна, её нельзя получить в лабораторных условиях. Для её переливания необходим человек, который добровольно даёт свою кровь. Это донор. Донором может быть любой здоровый человек от 18 до 50 лет. Он обязательно проходит медицинское обследование. У донора может быть взято от 200 до 450 мл крови. Эта кровопотеря не отражается на здоровье донора, кровь обычно восстанавливается в течение месяца. Поэтому повторный забор крови допускается через 2 месяца.

Для трансфузий используется:

• Свежестабилизированная донорская кровь. Такая кровь имеет срок хранения не более 1 суток. В качестве стабилизатора используется 6% раствор цитрата натрия. В крови сохраняются жизнеспособные тромбоциты и лейкоциты, многие факторы свёртывания крови.
  
• Консервированная донорская кровь. Это цельная кровь с добавлением антикоагулянтов (цитрат натрия, гепарин), хранящаяся во флаконах в течение 20 суток. Чем дольше храниться, тем больше отличается от внутрисосудистой крови.
  
• Плацентарная кровь. Берётся из плаценты через пупочную вену после отсечения пуповины. Стабилизируется цитратом натрия. Хранится во флаконах 8-12 дней.
  
• Аутокровь. При отсутствии донорской крови может быть использована кровь больного, взятая у него за несколько дней до операции (аутогемотрансфузия), или кровь, излившаяся в серозные полости: брюшную, плевральную, перикард – обратное переливание крови (реинфузия).
  

Лекция №10

Инфузии и основы трансфузиологии


Методы и способы переливания крови:

Чаще всего кровь переливают внутривенно, используя подкожные вены локтевого сгиба или предплечья, подключичную вену. У детей кровь вводят в подкожную вену головы. Возможно переливание в артерию, губчатую кость.

Прямое переливание – это метод непосредственного переливания крови от донора реципиенту. Имеет существенные недостатки: возможно образование тромбов, инфицирование донора. В настоящее время в таком виде не применяется.

Непрямое переливание – это метод, когда кровь сначала консервируют, а потом переливают реципиенту.

Аутогемотрансфузия – переливание больному его собственной крови. Метод исключает реакцию несовместимости. У детей не применяется.

Обменное переливание – метод, когда часть крови больного выпускают (эксфузия), а потом заменяют её донорской. Такая необходимость возникает при резус-конфликте, при тяжёлых отравлениях.

Перед переливанием крови необходимо проверить её пригодность.

1. Контейнер с кровью должен быть герметичным, иметь этикетку, на которой содержатся сведения о группе крови и резус-факторе донора. На этикетке должна быть цветная полоса, соответствующая определённой группе крови : 0(І) – бесцветная, А(ІІ) – голубая, В(ІІІ) – красная, АВ(ІV) – желтая. Дата взятия крови, фамилия донора и врача, номер контейнера, особенность консервирования, от которой зависит срок годности.
   
2. Затем производится визуальная оценка пригодности крови. В норме кровь должна быть разделена на три слоя: Внизу тёмно-красный слой форменных элементов, сверху – жёлтая прозрачная плазма, а между ними тонкий сероватый слой лейкоцитов. Если плазма мутная, с хлопьями – это говорит об инфицированности крови. Если содержимое контейнера однородно красное – это говорит о гемолизе. В этих случаях кровь для переливания непригодна.
   
3. Кровь проверяют на наличие сгустков. Если они обнаружены, то кровь переливать нельзя.
   

Перед переливанием кровь должна быть аккуратно перемешана и медленно согрета до температуры тела пациента. Хранится кровь в холодильнике при температуре +4º в течение 21 дня.

Нельзя переливать кровь из одного контейнера двум реципиентам, которым она подходит. Нельзя из одного контейнера перелить часть крови сегодня, а часть хранить до следующего дня, даже если она предназначена тому же реципиенту. Во время и после переливания необходимо следить за состоянием реципиента, наблюдать за возможным появлением признаков несовместимости.


Для подготовки пациента к гемотрансфузии необходимо:

• Определить группу крови пациента и донора.
  
• Определить резус – принадлежность пациента и донора.
  
• Взять кровь на общий анализ мочи.
  
• Взять кровь на общий анализ крови.
  
• Проверить годность крови во флаконе.
  
• За два часа до гемотрансфузии не есть.
  
• Перед переливанием крови опорожнить мочевой пузырь.
  
• Подсчитать пульс, измерить АД, измерить температуру тела.
  
• Поставить пробы на индивидуальную совместимость по группе крови и по резус – фактору.
  
• Поставить биологическую пробу.
  

После переливания крови необходимо оставить во флаконе 10 – 15 мл крови и хранить её одни сутки в холодильнике. Этикетку с флакона подклеить в историю болезни. Предупредить больного о соблюдении постельного режима в течение 8 часов.

Измерять АД, температуру тела, подсчитывать пульс и диурез через каждые 2 часа в течение 8 часов. Визуально исследовать первую порцию мочи (цвет). На следующий день взять у больного кровь на общий анализ и мчу на общий анализ. Записывать все результаты в протокол гемотрансфузии.

Осложнения при переливании крови и их профилактика

Осложнения	Причина	Симптомы	Первая помощь	Профилактика
Воздушная эмболия	Нарушена техника заполнения системы	Ухудшение состояния, затруднение дыхания, возбуждение, цианоз, снижение АД	Опустить головной конец кровати, провести СЛР (по показаниям)	Правильная техника заполнения системы, наблюдение за больным во время переливания
Тромбозы и эмболии	Попадание сгустков	Внезапные боли в груди, кровохарканье, кашель, одышка, бледность кожи, цианоз	По назначению врача	Правильная заготовка, хранение и переливание крови
Острое расширение сердца	Быстрое переливание крови	Затруднение дыхания, стеснение в груди, боли в сердце, цианоз, резкое снижение АД, нарушение сердечного ритма	Немедленно прекратить переливание, возвышенное положение, грелки к ногам, диуретики, сердечные, реанимация	Соблюдать скорость переливания крови
Пирогенные реакции	Нарушение асептики при заготовке	Повышение температуры тела, жар, озноб	При средней и тяжелой степени прекратить переливание, жаропонижающие средства, наркотические аналгетики по назначению врача	Соблюдение асептики
Аллергические реакции	Сенсибилизация организма	Крапивница, отек Квинке, бронхоспазм, беспокойство, гиперемия кожи, цианоз слизистых, холодный пот, свистящее дыхание	По назначению врача: гормоны, противошоковые, антигистаминные препараты	Тщательно собирать анамнез, подготовка антигистаминных препаратов
Гемотрансфузионный шок	Несовместимость по группе крови	Наступает во время переливания крови. Беспокойство, озноб, боли в груди, животе и пояснице, одышка, цианоз, тахикардия, снижение АД. Гиперемия лица сменяется бледностью, рвота, судороги, повышение температуры, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, появление бурой мочи	Немедленно прекратить переливание, иглу не удалять, присоединить к системе с солевым раствором	Правильно определять группу крови, подбирать кровь, проводить пробы на совместимость
Шок от резус - несовместимости		Начало через 30-40 минут после переливания, симптомы те же, но менее выражены	Мероприятия те же	Определение резус-фактора, проведение пробы на резус-совместимость
Инфекционные осложнения	Возбудитель в крови или сыворотке донора	Клиническая картина соответствующего заболевания		Тщательное обследование донора. Следить за признаками инфицированности крови

Для переливания используется как цельная кровь, так и её компоненты и препараты из неё.

Эритроцитарная масса. Требует перед переливанием тех же контрольных исследований, что и кровь. Применяется при всех анемиях, при острых кровопотерях, хронических анемиях.

Тромбоцитарная масса. Переливают при недостатке образования тромбоцитов в организме, при нарушении свёртываемости, при заболеваниях крови с неполноценностью тромбоцитов.

Лейкоцитарная масса. Применяют для лечения инфекционных осложнений, при сепсисе, онкологическим больным при нарушении образования лейкоцитов в результате лучевой и химиотерапии.

Плазма свежезамороженная. Применяют при кровопотерях для восполнения ОЦК, для восполнения плазмопотери при ожогах, для парентерального питания. Противопоказана при нарушении функции почек.

Препараты крови делятся на группы в зависимости от их назначения.

• Альбумин (белок плазмы), протеин (белок плазмы) (комплексное назначение);
  
• Гаммаглобулины. Применяют, направлено на профилактику и лечение определённых заболеваний (препараты иммунологического назначения).
  
• Фибриноген, гемостатическая губка, БАТ – биологически активный тампон. Готовится из плазмы донора с добавлением желатина, фибринолизин (препараты гемостатического действия).
  

Кровезаменители (гемокорректоры)

Противошоковые препараты отечественного производства:

• Полиглюкин – хорошо замещает до 2 литров потерянной крови, быстро увеличивает ОЦК, хорошо удерживает АД. Показан при шоке и острой кровопотере.
  
• Полифер – функция та же, но ещё участвует в синтезе гемоглобина за счёт имеющегося железа.
  
• Реополиглюкин – не только замещает утраченный ОЦК, но и уменьшает вязкость крови, чем снижает опасность тромбообразования, а также удерживает воду в сосудистом русле.
  
• Желатиноль – белок, содержащий аминокислоты, восполняет меньшую кровопотерю, чем предыдущие препараты. Показан при шоках и интоксикациях.
  

Дезинтоксикационные препараты:

• Гемодез – Вводится внутривенно и быстро выводится из организма. Как все дезинтоксикационные препараты, связывает, нейтрализует и выводит токсические вещества из организма.
  
• Неогемодез - в отличие от гемодеза содержит ионы натрия, калия и кальция. Более эффективен, чем гемодез. Вводится внутривенно со скоростью 20-40 капель в минуту.
  

Препараты для парентерального питания:

• Белковые гидролизаты: гидролизин, аминокровин, аминопептид. Вводятся внутривенно медленно 10-30 капель в минуту до 2л в сутки.
  

Смесь синтетических аминокислот: полиамин, инфузамин.

• Жировые эмульсии: интралипид, липофундин. Противопоказаны при шоке и нарушениях функции печени. Вводится медленно, со скоростью 10-20 капель в минуту.
  
• Углеводы: глюкоза (5,10,20,40% растворы) – нельзя использовать при сахарном диабете. Манит, сорбит, ксилит – применяются и при сахарном диабете.
  

Регуляторы водно-солевого обмена: изотонический раствор хлорида натрия, хлосоль, ацесоль, дисоль, трисоль, раствор Рингера, гидрокарбонат натрия. Осмодиуретики: маннитол, сорбитол.

При переливании гемокорректоров необходимо проводить биологическую пробу. В отличие от пробы при переливании крови, которая проводится струйно, здесь проведение капельное (30-40 капель в мин.) трёхкратное, с 3-х. минутным интервалом. В случае несовместимости появляются те же клинические симптомы несовместимости.


Лекция №11

Местная хирургическая патология и её лечение


Раной называется механическое повреждение тканей организма, сопровождающееся нарушением целостности кожных покровов.

1. По происхождению раны делятся на операционные и случайные.
   
2. По характеру повреждения разделяются на:
   

Резаные раны наносятся острым предметом, характеризуются ровными краями и обильным кровотечением.

Колотые раны наносятся острым и длинным предметом. Особенность этих ран - большая глубина раневого канала, возмож­ность повреждения внутренних органов и других тканей. При колотых ранах зияние раны отсутствует, наружного кровотечения нет, но может развиваться внутреннее кровотечение. По­добные ранения могут осложняться развитием анаэробной инфекции.

. Ушибленные раны возникает от воздействия тупого предме­та. При ушибленных ранах выражен болевой синдром, имеются множество ссадин, гематом и участков некроза ткани.

Рваные раны наносятся различными предметами и характе­ризуются значительным повреждением тканей, обильным кро­вотечением, некрозом краев раны.
Размозженные раны образуются при сильно нанесенных уда­рах и характеризуются значительной болью, некрозом тканей, обширной гематомой, возможностью развития анаэробной инфекции.

Рубленные раны наносятся тяжелым острым предметом. У таких ран зияющие края, значительное кровотечение, отёк и кровоизлияние вокруг.

Укушенные раны появляются в результате укуса животных, человека, змеи и насекомых. Обычно они инфицированы, вдруг быть отравлены слюной змеи или насекомого. Тяжелым осложне­нием может быть бешенство и различные аллергические реакции.

Скальпированные раны возможны при отслоении одного слоя тканей от другого и характеризуются значительной болью, кровотечением, некрозом тканей.

Огнестрельные раны разнообразны и различаются на пулевые ранения, ранения дробью и оскольчатые. По характеру раневого канала делятся на сквозные ранения, которые имеют входное и выходное отверстия и пуля выходит из тканей; сле­пые ранения, которые имеют только входное отверстие и пуля остается в тканях пострадавшего; касательные ранения, кото­рые не проникают в какие-либо полости, а ранят только поверхностные ткани. Ранения дробью отличаются множественностью отдельных ран, значительной кровопотерей, могут вызвать контузию органов и тканей. Огнестрельные ранения отличаются тяжелым течением, плохим заживлением тканей, высокой степенью инфицированности, множественными повреждениями.

3. По степени инфицированности выделяют раны:

• асептические, которые наносятся в операционной;
  
• свежеинфицированные, когда с момента повреждения прошло 3 дня;
  
• гнойные.
  

4. По сложности различаются на простые и сложные. К сложным ранам относятся раны, сочетающиеся с повреждением костной ткани, внутренних органов, крупных сосудов и нервных стволов.

5. По отношению к полостям организма раны могут проникающими и непроникающими. Проникающие – глубокие раны, при которых повреждаются внутренние оболочки полостей (брюшной, грудной, черепа, сустава). В этих случаях часто повреждаются внутренние органы.

6. По локализации повреждения выделяют раны шеи, головы, туловища, конечностей и пр.
   
7. От числа одновременно нанесенных повреждений выделяют одиночные и множественные.
   

8. По количеству различных повреждений разделяются на сочетанные, когда рана затрагивает различные, органы одной или разных анатомических областей, и комбинированные, когда кроме механических есть и другие повреждения ( термические, химические и пр.).

Основные клинические признаки ран.

Основными клиническими ран являются боль, кровотечение и зияние.

Выраженность болевого синдрома зависит от локализации раны. Боль сильнее при ранении в местах скопления нервных окончаний и при ранении крупных нервных стволов. Боль зависит от характера ранящего орудия и быстроты нанесения; чем острее орудие и быстрее наносится рана, тем меньше боли ощущает человек. Болевые ощущения могут быть снижены при пребывании пострадавшего в состоянии аффекта, шока, алко­гольного или наркотического опьянения. Боль является защит­ной реакцией организма, но длительные и интенсивные боли могут вызвать истощение центральной нервной системы и нару­шение функций жизненно важных органов.

Интенсивностъ кровотечения зависит от повреждения от повреждения круп-
ных сосудов, локализации раны (наиболее выраженные при ра­нении в области лица, головы, шеи), состояния свертывающей системы и гемодинамики (сильное кровотечение бывает при гемофилии, высоком артериальном давлении).

Зияние раны зависит от взаиморасположения линий Лангера

и самой раны (разрез вдоль линий Лангера исключает зияние ран).

Общая реакция организма на повреждение зависит от тяжести ранения, которое определяется размерами раны, ее глуби­ной, характером повреждения внутренних органов и развивающимися осложнениями, такими как травматический шок, острая кровопотеря, терминальное состояние, присоединение хирургической инфекции.

Течение раневого процесса

Раневым процессом называется совокупность последователь­ных изменений, происходящих во всем организме и в ране.

В организме в первые 4 суток от момента травмы отмечается выделение в кровь гормонов надпочечников, инсулина, глюкокортикоидов. В результате усиливаются процессы жизнедеятельности организма: повышается температура тела, основной обмен, усиливается распад белков, жиров и гликогена. Боль изменяет функцию сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем. Это выражается в учащении пульса, повышении АД, учащению дыхания, снижении мочевыделения. Кровопотеря усугубляет физиологические нарушения. В повреждённой ткани всегда имеются микроорганизмы, которые могут привести к интоксикации. В крови повышается количество лейкоцитов, в анализах мочи появляется белок.

При неосложнённом течении, начиная с 4 дня купируются явления воспаления и интоксикации, стихает боль, нормализуются показатели крови и мочи, состояние пациента улучшается.

Различают три фазы раневого процесса.

Первая фаза воспаления (гидратации) - протекает в первые 5 суток. При разрушении кровеносных и лимфатических сосудов нарушается отток крови и лимфы, происходят спазм, а затем расширение микрососудов и повышение проницаемости сосудистой стенки. Это приводит к замедлению кровотока и происходит тромбирование капилляров и венул. В тканях вок­руг раны повышается осмотическое давление, происходит задержка воды и развивается отек тканей. В окружающих рану тканях и экссудате появляются лейкоциты, лимфоциты, макрофаги. Появляется воспаление тканей, которое выражается в гиперемии повышении местной температуры. Нарастание отёка, инфильтрация тканей, тромбоз мелких сосудов нарушают питание тканей, что приводит к некрозам. При загрязнении раны в этот период может присоединиться инфекция. Наряду с воспалительной реакцией в ране идет процесс очищения очага повреждения ткани от мертвых клеток, токсинов, продуктов белкового распада.

Вторая фаза - фаза регенераций (дегидратации) – протекает с 6 до 14 дня от момента травмы. Происходит рост кровеносных лимфатических сосудов, улучшается кровообращение и стихает воспалительный процесс. В ране происходит новообразование сосудов и развитие грануляционной ткани.

Третья фаза — фаза заживления раны - начинается с 15 дня и может протекать около 6 месяцев. Образуется рубец в области поврежденных тканей. Заживление ран может быть 3 видов:

• заживление первичным натяжением;
  
• заживление вторичным натяжением;
  
• заживление под струпом.
  

Первичным натяжением заживают послеоперационные раны, когда их края соединены швами, случайные поверхностные раны небольшого размера с расхождением краев раны до1см без наложения швов. Для заживления первичным натяжением необходимо отсутствие инфекции в ране, плотное соприкосновение краев раны, отсутствие в ране некротической ткани, гематом и инородных тел.

При заживлении первичным натяжением формирование рубца завершается на 7-8 день.

Заживление вторичным натяжением наблюдается при инфицированности раны, наличии некротической ткани, гематом или инородных тел, большом зиянии краев раны, ухудшении общего состояния. При этом явления воспаления выражены больше, и очищение раны протекает дольше. В конце первой фазы образуется полость. Во второй фазе раневого процесса образующаяся полость заполняется грануляционной тканью, которая способствует быстрому закрытию раневого дефекта. Грануляции представляют собой нежные ярко-розовые мелкозернистые блестящие образования, которые способны быстро расти, и обильно кровоточить при незначительном повреждении. При нормальном протекании процесса заживления одновременно с развитием грануляционной ткани начинается эпителизация. Эпителизация начинается с краев раны по направлению к центру. При этом идет сокращение полости, стягивание краев раны и образование рубца. При воздействии неблагоприятных фактор может быть плохой рост грануляции или развитие гипертрофической грануляции. ч-Заживление раны под струпом происходит при небольших повреждениях (ссадин, потертостей, ожогов). Весь процесс заживления занимает обычно 3-6 дней. Рана покрывается коркой, которая отторгается и оставляет после себя маленький ру­бец. Струп не следует удалять, если отсутствуют симптомы воспаления. Итогом заживления любой раны является образование рубца. При заживлении первичным натяжением рубец обыч­но бывает ровным, линейным, эластичным. При заживлении вторичным натяжением рубец имеет неправильную форму, плот­ный, пигментированный, малоподвижный. Гипертрофированный грубый рубец, возвышающийся над поверхностью кожи, имею­щий красный оттенок, чувствительный и болезненный, часто вызывающий зуд, называется келоидным рубцом.

При заживлении ран могут быть различные осложнения: развитие хирургической инфекции, первичные или вторичные кровотечения, расхождение краев раны, образование рубцовых контрактур, изъязвление рубца.

На заживление ран оказывают влияние следующие факторы:

• возраст пациента: заживление в более короткие сроки и с более благоприятным исходом происходит в детском и молодом возрасте;
  
• состояние питания и масса тела: у пациента со сниженным весом идут нарушения обменных процессов, что затрудняет заживление ран. У пациентов с избыточной под­кожно жировой клетчаткой часто возникают осложнения раневого процесса, и развивается инфекция;
  
• вторичное инфицирование раны - инфицированию раны подвержены пациенты с ослабленным иммунитетом, пос­ле перенесенных инфекционных заболеваний.
  
• хронические заболевания сердечно-сосудистой и дыхатель­ной систем, которые оказывают влияние на оксигенацию и питание местных тканей и всего организма;
  

• сахарный диабет, при котором страдает углеводный обмен в тканях , возникают нарушения иммунитета;
  
• обезвоживание организма, которое приводит к нарушению всех видов обмена;
  
• применение стероидных и нестероидных противовоспалительных средств способствуют замедлению процесса за­живления;
  
• лучевая терапия вызывает облитерацию мелких сосудов, что приводит к ишемии тканей и замедлению заживле­ния.
  

Оказание первой медицинской помощи

При оказании первой медицинской помощи пострадавшему необходимо в первую очередь остановить кровотечение одним из способов временной остановки кровотечения. Исключением является укушенная рана, при которой надо дать возможность стечь немного крови для удаления слюны животного или яда
змеи. При угрозе развития травматического шока применяются обезболивание, введение противошоковых кровезаменителей и препаратов, поднимающих артериальное давление. Одновременно проводится очищение раны с помощью антисептиков, обработка кожи вокруг раны спиртовыми растворами антисептика и наложение асептической повязки. Удалять инородные тела из ран не рекомендуется. Обязательно проводится иммобилизация конечности и госпитализация пациента в положении лежа на носилках в хирургическое отделение.

Лечение ран

Если у пациента наблюдается травматический шок, то первоначально необходимо вывести пациента из состояния шока. Тактика лечения ран зависит от характера и локализации раны, от объема и давности повреждения. Свежие поверхностные раны, царапины, ссадины обрабатывают антисептиком и накладыва­ют асептическую повязку. Такие раны заживают самостоятельно без наложения шва. В остальных случаях обязательно про­водится первичная хирургическая обработка раны (ПХО ран).

Пациент к первичной хирургической обработке раны гото­вятся также как на операцию. Сначала проводится туалет раны с обработкой кожи вокруг раны спиртовым антисептиком. Обез­боливание выбирается в зависимости от величины раны (мест­ное или общее). При необходимости, для полной ревизии (осмотра), рана рассекается. Для удаления некротизированной тка­ни, инородных тел, а также инфицированной ткани иссекают края, стенки и дно раны. После иссечений осуществляют тщательный гемостаз, для профилактики гематомы и инфицирова­ния раны. Послойное ушивание раны проводят при чистых и малозагрязненных ранах. Когда есть риск развития инфекции или с момента травмы прошло более 12 часов, то проводится ушивание раны с введением дрена­жа. Рану не ушивают, если с момен­та травмы прошло более 24 часов, при сильном загрязнении раны, раз­мозженные и укушенные раны. Та­кие раны дренируют. При проника­ющих ранениях обязательно для ре­визии раны вскрывается полость, в которую было проникновение. Пос­ле проведения ПХО раны, решается вопрос о профилактике столбняка и проведении антирабической прививки при укушенных ранах. Рана после наложения швов считается послеоперационной раной. Для профилактики гематомы в первые сутки после опе­рации к ране прикладывают пузырь со льдом. Перевязки про­водят ежедневно с обработкой раны спиртовыми антисептика­ми. Для ускорения процесса заживления с 3 дня назначаются физиопроцедуры. Для улучшения кровообращения и обменных процессов рекомендуется ранняя активизация больных. Швы с не осложненных послеоперационных ран снимаются на 5—8 день; При нагноении послеоперационной раны необходимо снять все или несколько швов и продренировать рану. Если эти действия не дают результатов, то проводят вторичную хирургичес­кую обработку раны. Такая рана будет заживать вторичным натяжением. При заживлении вторичным натяжением в фазе воспаления надо обеспечить хороший отток из гнойной раны е помощью дренажей и наложения на рану тампонов с гиперто­ническими растворами натрия хлорида или магния сульфата. Хороший отток из раны способствует очищению раны от продуктов распада тканей, микробов и их токсинов. Для ускорения расплавления некротизированной ткани и очищения раны применяются протеолитические ферменты: химопсин, трип­син. С целью подавления и уничтожения патогенной флоры не­обходимо применять антисептики и антибиотики местно и па­рентерально. Антибиотики подбирают соответственно чувстви­тельности к ним флоры раны. Антисептические препараты при­меняются в виде присыпок, одномоментных и длительных про­мываний ран. Используются такие растворы как 1% раствор диоксидина, 0,02 % раствор хлоргексидина и др. На 3-4 сутки возможно применение водорастворимых мазей, таких как «Левомиколь», «Левосин», «Сульфомеколь»,5% диоксидиновая мазь. Активизация иммунобиологических сил организма достигается применением как местных, так и общих средств.

В фазе регенерации, когда рана очистилась от некротизированной ткани, и стихло воспаление, приступают к стимуляции репаративных процессов. Во вторую фазу заживления, ведущую роль играет процесс образования грануляционной ткани. Для роста грануляции применяют мази, эмульсии и линименты: синтомициновая, гентомициновая, метилурациловая, «Солкосерил», «Актовегин». Перевязки в этот период проводят осторожно, чтобы не повредить рост грануляции, один раз в 5-7 дней.

В третьей фазе заживления основной задачей является ускорение эпителизации раны и защита её от травматизации. С этой целью применяют стимулирующие мази и физиотерапевтические процедуры: УФО, лазерное облучение, магнитное поле. При развитии келоидного рубца применяют электрофорез с лидазой, ультразвук с гидрокартизоновой мазью, массаж, занятия ЛФК, иссечение рубца с наложением косметических швов.

Лекция №12

Хирургическая деятельность медицинской сестры в учреждениях ПМП


Хирургическая помощь пациентам может оказываться амбулаторно (в хирургических кабинетах и врачами станций скорой и неотложной помощи) и стационарно (в хирургических отделениях).

Неотложная доврачебная помощь и выполнение назначений врача и лечении больных хирургического профиля оказывается на фельдшерско-акушерском пункте.

В поликлинике проводится консервативное лечение ряда заболеваний, перевязки и даже небольшие операции (вскрытие поверхностного абсцесса, удаление доброкачественной опухоли и прочее).

В последнее время при поликлиниках организуются центры амбулаторной хирургии, где выполняются и более сложные операции ( при варикозном расширении вен, грыжах и др.). В более сложных случаях больные направляются в стационар.

Хирургическое отделение поликлиники включает кабинет врача (прием больных), перевязочную (лучше две – «чистая» и «гнойная»), операционную.

Участие медицинской сестры в лечении хирургического больного имеет не менее важное значение, чем работа хирурга. Успех операции зависит от качества подготовки больного к операции, помощи хирургу во время операции, ухода за пациентом в послеоперационном периоде вплоть до восстановления трудоспособности. В период реабилитации важная роль отводится хирургической медицинской сестре поликлиники. На всех этапах лечения медицинская сестра контактирует с пациентом, выявляет и решает его проблемы, осуществляет сестринский уход.

Характер деятельности медицинской сестры разнообразен. Отличительной особенностью хирургической медицинской сестры является строжайшее соблюдение санитарно-эпидемиологического режима, так как асептика защищает от инфицирования не только больного, но и медицинский персонал.

Перед началом работы медицинская сестра обязана одеть спецодежду (пижаму, халат), колпак, сменную обувь, иметь маску.

Особенности работы медицинской сестры хирургического кабинета.

Организационная деятельность:

• медицинская сестра готовит амбулаторный прием врача: подготовка рабочего места, приборов, инструментария, индивидуальных карт амбула­торного больного, бланков рецептов и других статистических медицинских бланков, своевременно получает результаты лабо­раторных и других исследований и расклеивает их по амбулатор­ным картам;
  
• готовит больного к амбулаторному приему врача: изме­рят артериальное давление, проводит термометрию и другие медицинские исследования и манипуляции в пределах своей компетенции или по поручению врача;
  
• сортирует больных на первичных и повторных, «чистых» и «гнойных»;
  
• заполняет карты экстренного извещения, бланки направления на лечебно-диагностические исследования, помогает в заполне­нии посыльных листков во МСЭК, санаторно-курортных карт, выписки из индивидуальных карт амбулаторного больного.
  
• Вно­сит в индивидуальную карту амбулаторного больного данные флюорографического и других исследований;
  
• объясняет пациенту способы и порядок подготовки к лабора­торным, инструментальным и функциональным исследованиям;
  
• проводит отбор материала для бактериологических исследо­ваний в соответствии с назначением врача;
  
• проводит под руководством и контролем врача профилакти­ческие прививки, вводит противостолбнячную сыворотку по Безредке;
  
• обучает членов семьи пациента организации безопасной среды для больного;
  
• осуществляет обучение уходу членов семьи в период болезни и реабилитации пациента;
  
• строго соблюдает асептику и антисептику;
  
• систематически проводит тщательную влажную уборку и кварцевание помещений (большое количество больных, приходящих в верхней одежде);
  
• проводит перевязки. При наличии одной операционной вначале проводит «чистые», а затем «гнойные» перевязки; перевязки проводит в положении больного лежа;
  
• ассистирует врачу при проведении операций.
  

Работа в перевязочной

Перевязочная предназначена для осмотра ран, прове­дения перевязок и небольших операций (ПХО, пункции и др.).

Алгоритм действий медицинской сестры:

• Надеть спецодежду, освободить руки от колец, брас­летов, часов.
  
• Подготовить и заполнить дезинфицирующими раство­рами емкости для дезинфекции перевязочного мате­риала, инструментария.
  
• Протереть горизонтальные поверхности от пыли влажной тряпкой, смоченной дезинфицирующим раст­вором.
  
• Сдать накануне подготовленные биксы с материалом в ЦСО.
  
• Доставить стерильные биксы из ЦСО.
  
• Провести гигиеническое мытье рук.
  
• Подготовить стерильные биксы к работе:
  
  • Поставить дату и время вскрытия;
    
  • Установить бикс на подставку и вскрыть его;
    
  • Проверить индикатор стерильности,
    

• Надеть маску, провести хирургическую асептику рук, надеть стерильные халат и перчатки.
  
• Накрыть стерильный стол согласно алгоритму:
  
  • разложить на нем стерильные инструменты;
    
  • закрыть стол, поставить дату и время накрытия стола.
    

• Приступить к перевязкам.
  
• Отработанный перевязочный материал, инструменты, перчатки сбрасывать в соответствующие емкости.
  
• После завершения перевязок провести:
  
  • дезинфекцию использованного материала;
    
  • дезинфекцию одноразового инструментария;
    
  • дезинфекцию, предстерилизационную очистку, осуществить контроль на скрытую кровь и остатки моющего средства.
    
  • заложить хирургический инструмент, перчатки, подготовленный перевязочный материал в биксы и отправить в ЦСО на стерилизацию.
    

• Перчатки меняются после каждой инструментальной перевязки.
  
• Работу, не связанную с проведением перевязок, накрытием стерильного стола, выполняют в другом медицинском халате.
  
• Уборка перевязочной проводится согласно ОСТу.
  

Лечебно-диагностическая деятельность хирургической медицинской сестры:

• По указанию врача-хирурга проводит термометрию, измеряет АД, проводит другие сестринские манипуляции;
  
• Проводит перевязки. При наличии одной операционной вначале проводит «чистые», а затем «гнойные» перевязки; перевязки проводит в положении больного лежа;
  
• Ассистирует врачу при проведении операций;
  
• Объясняет больному способы и порядок подготовки к лабораторным, инструментальным и аппаратным исследованиям;
  
• Проводит забор материала для бактериологических исследований в соответствии с назначением врача;
  

Обеспечение инфекционной безопасности:

При работе на участке медицинская сестра:

• соблюдает правила санитарно-гигиенического и противоэпидеми­ческого режима, асептики, личной гигиены;
  
• готовит дезинфицирующие растворы;
  
• дезинфицирует и стерилизует изделия медицинского назначения, обеспечивает их правильное хранение;
  
• контролирует проведение младшим медицинским персоналом профилактической (по типу текущих и генеральных уборок) де­зинфекции кабинета врача и оборудования;
  
• информирует руководителей и сотрудников здравпунктов учреж­дений, где работают лица из декретированных категорий (занятые приготовлением пищи и реализацией пищевых продуктов, уходом за больными в ЛПУ, воспитанием и обслуживанием детей, обслуживанием взрослого населения) о зарегистрированных случаях инфекционных заболеваний по месту их проживания и необходи­мости обеспечения медицинского наблюдения;
  
• осуществляет забор, доставку, хранение собранного материала для
  бактериологического исследования.
  

Повышение профессиональной квалификации

Порядок аттестации регламентируется приказом Минздрава РФ от : 3.2001 г. № 314 «О порядке получения квалификационных категорий», соответствии с данным приказом аттестации подлежат средние меди-линские работники всех специальностей, получившие подготовку в сред­них специальных учебных заведениях и допущенные в установленном по-эядке к медицинской деятельности на занимаемых ими должностях, со :тажем работы по специальности не менее 3 лет, в том числе последний ~од в одном учреждении по аттестуемой специальности. Настоящим при­казом утверждено Положение о порядке получения квалификационных ' атегорий специалистами, работающими в системе здравоохранения Рос-лшской Федерации, которое определяет порядок получения ими квалифи-ационных категорий.

При получении квалификационной категории оцениваются профес-. юнальная квалификация, компетентность, а также способность выпол­оть служебные обязанности в соответствии с занимаемой должностью.

Специалист может получить квалификационную категорию по специ-_:ьностям, соответствующим как основной, так и совмещаемой должно-

Квалификация специалиста определяется по трем квалификационным .тегориям - второй, первой и высшей, и действительна в течение пяти лет дня издания приказа о ее присвоении.