Регистрационный номер: от 20 г
| Вид материала | Документы |
- Публичный отчет о деятельности Муниципального образовательного учреждения средней общеобразовательной, 416.55kb.
- Публичный доклад, 67.02kb.
- Пояснительная записка к годовому отчету за 2006 год по ОАО "Бугульминское авиапредприятие", 111.62kb.
- Методические указания составлены в соответствии с государственными требованиями к минимуму, 1563.17kb.
- Проектная декларация, 72.58kb.
- Методические указания и контрольные задания для студентов-заочников составлены в соответствии, 821.05kb.
- Концепция деятельности центра психолого-медико-социального сопровождения «феникс», 530.43kb.
- Публичный доклад Муниципального дошкольного образовательного учреждения №186, 359.92kb.
- Сь со стороны улицы в сторону улицы, управляя автомобилем марки государственный регистрационный, 19.51kb.
- Порядок опубликования сведений о ликвидации юридического лица и прекращении деятельности, 26.23kb.
Регистрационный номер: __________________________ от «____»_________20____ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
в связи:
__* - с намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии.
___* - с намерением лицензиата внести изменения, связанные с выполнением новых работ, оказанием новых услуг, в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
(* нужное указать)
Прошу переоформить лицензию (и)* по вышеуказанному основанию на осуществление медицинской деятельности № ________________________, выданную (ые) __________________
__________________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с «____»_________20___г. по «____»_________20___г.
*) при желании включить все действующие объекты, на которых осуществляется медицинская деятельность, в единую лицензию, в настоящем заявлении необходимо указать номера и даты выдачи всех имеющихся лицензий
| № | Сведения о лицензиате | Сведения, изложенные в документах | ||||
| 1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Фамилия, имя отчество, гражданство, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | | ||||
| 2 | Сокращенное наименование (в случае если имеется) | | ||||
| 3 | Фирменное наименование (в случае если имеется) | | ||||
| 4 | Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | | ||||
| 5 | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации | | ||||
| 6 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: - о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия _______ № ______________ | ||||
| 7 | Наименование и адрес места нахождения органа осуществляющего государственную регистрацию | Налоговая инспекция________________ ________________________________ Код подразделения _________ Адрес ____________________________ __________________________________ | ||||
| 8 | Идентификационный номер налогоплательщика | | ||||
| Вносимые изменения | ||||||
| 9 | Новые адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов) с указанием видов работ (услуг), имеющихся в лицензии (заполнить Приложение № 1) | | ||||
| 10 | Новые виды работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (заполнить Приложение № 2) | | ||||
| 11 | Реквизиты и наименование документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности, либо на ином законном основании необходимых зданий, помещений, предполагаемых для использования при осуществлении медицинской деятельности права на которые зарегистрированы: (Свидетельство о государственной регистрации права лицензиата и др. с указанием номера бланка, даты выдачи и даты государственной регистрации права); либо реквизиты и наименование документов, подтверждающих законное право пользования заявленных зданий, помещений объектов, на которых планируется осуществление медицинской деятельности, права на которые не зарегистрированы: (договоры: аренды, безвозмездного пользования, ссуды, оперативного управления и пр.) с указанием срока действия договора, размеров занимаемых площадей. * *(Заполняется в случае намерения лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии). | 1.__________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________2.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||||
| 12 | Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности, либо на ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления заявляемых работ (услуг). (заполнить Приложение № 3) | |||||
| 12.1. | - Перечень планируемой к использованию медицинской техники; - наименование документа, подтверждающего законность использования оборудования (заполнить колонки № 1,2,3 Приложения №3) | |||||
| 12.2. | Реквизиты регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику. (заполнить колонки № 4, 5 Приложения №3) | |||||
| 12.3. | Реквизиты документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности (заполнить колонку №6 Приложения №3) | |||||
| 13. | - Реквизиты документов об образовании и стаже работы по специальности руководителя юридического лица или его заместителе, либо руководителе структурного подразделения - Реквизиты документов об образовании специалистов, состоящих в штате лицензиата, или привлекаемых им на законном основании для осуществления заявляемых работ и услуг - Реквизиты документов об образовании и стаже работы индивидуального предпринимателя, связанных с выполнением заявляемых работ и услуг (заполнить Приложение №4) | |||||
| 14 | Реквизиты документа санитарно эпидемиологического заключения, выданного по заявленным адресам осуществления медицинской деятельности или заявленным видам работ (услуг) | Регистрационный номер ________ __________________________________ Дата выдачи ______________________ Бланк: серия______ №______________ | ||||
| 15 | Контактный телефон/факс лицензиата | | ||||
| 16 | Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) | | ||||
| 17 | Уведомление о принятом лицензирующим органом решении прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел) | Выдать лично | Направить почтой | Направить в форме электронного документа | ||
| | | | ||||
| 18 | Документ, подтверждающий наличие лицензии прошу оформить на (отметить соответствующий раздел) | На бумажном носителе | В форме электронного документа | |||
| | ||||||
| Выдать лично | Заказным почтовым отправлением | | ||||
| | | | | | ||
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель) ______________________________ М.П.
в лице ______________________________________________________________________________________
(ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _______________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 2600 рублей в соответствии со статьей 333.33 Налогового Кодекса (часть вторая).
Приложение № 1
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
ПЕРЕЧЕНЬ
Новых адресов мест осуществления медицинской деятельности)*
* информация указывается по каждому территориальному обособленному объекту отдельно
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
наименование юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя
Новый адрес места осуществления медицинской деятельности, не указанный в лицензии, на котором планируется осуществление медицинской деятельности:___________________________
____________________________________________________________________________________________________
Перечень выполняемых видов работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, планируемых выполнять по вышеуказанному адресу осуществления медицинской деятельности:
| N п/п | Работы (услуги) |
| | |
| | |
| | |
"___" _______ 20___ г Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель __________________
(ФИО, подпись)
Приложение № 2
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
ПЕРЕЧЕНЬ
новых работ, оказываемых услуг, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
наименование юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя
Адрес (а) мест осуществления медицинской деятельности, указанный(ые) в лицензии:_________
___________________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
Перечень выполняемых видов работ (услуг), отсутствующих в лицензии, и планируемых выполнять по вышеуказанному адресу осуществления медицинской деятельности:
| N п/п | Новые работы (услуги) |
| | |
| | |
| | |
"___" _______ 20___ г Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель __________________
(ФИО, подпись)
____________________________
М.П.
Приложение № 3
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОМ ОСНАЩЕНИИ
(наименование юридического лица и адрес места осуществления деятельности)
| Наименование медицинской техники. | Год выпуска | Реквизиты документа, подтверждающего законность его использования (товарная накладная, балансовая справка, договор аренды, лизинга и т.д.). | Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия.) | Реквизиты сертификата соответствия (номер, дата выдачи, номер бланка.) | Реквизиты документов об образовании и квалификации работников лицензиата, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности (наименование организации проводившей тех. обслуживание, с реквизитами лицензии по техническому обслуживанию медицинской техники). |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| | | | | | |
_________________________________________
(печать и подпись руководителя учреждения или ИП)
«_____» _________________________г
Приложение № 4
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
Сведения о квалификации работников юридического лица/индивидуального предпринимателя в соответствии с заявляемыми работами и услугами
(наименование юридического лица и адрес места осуществления деятельности)
| Виды работ (услуг) | ФИО врачей, среднего медицинского персонала | Реквизиты документов об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, № документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации № документа, специальность ; усовершенствования за последние 5 лет, наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов; сертификат – дата выдачи, специальность) | |||
| Диплом об образовании | Послевузовское (дополнительное) образование | Повышение квалификации, сертификат специалиста | Стаж работы для руководителей (заместителей) и ИП | ||
| | | | | | |
(печать и подпись руководителя учреждения или ИП) (подпись руководителя отдела кадров)
«_____» ______________________