Губернатора
| Вид материала | Регламент |
- Положение о вымпеле Губернатора Мурманской области (утв. Постановлением Губернатора, 43.85kb.
- Ручениями губернатора Алтайского края, заместителей губернатора, поручений прокуратуры,, 133.34kb.
- Администрация Губернатора Красноярского края Управление кадров и государственной службы, 69.38kb.
- Администрация Губернатора Красноярского края Управление кадров и государственной службы, 54.23kb.
- Отчет о работе управления государственной гражданской службы и кадров администрации, 110.61kb.
- Инструкция по делопроизводству общие положения, 1179.07kb.
- Постановление губернатора Мурманской области от 26., 118.58kb.
- Вступительное слово заместителя главы администрации ( губернатора ) Краснодарского, 36.23kb.
- Администрация Губернатора Красноярского края Управление кадров и государственной службы, 75.78kb.
- Администрация владимирской области постановление губернатора, 15.46kb.
В департамент здравоохранения
администрации Владимирской области
(полное наименование заявителя)
Исх. №
| от “ | | ” | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
(полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
(место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
(нужное подчеркнуть)
| Руководитель организации-заявителя | | | |
| | (подпись) | | (Ф.И.О.) |
М.П.
* Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”.
Приложение № 7
к административному регламенту
| Регистрационный номер: | | от | |
(заполняется департаментом здравоохранения)
В департамент здравоохранения
администрации Владимирской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
| регистрационный № | | , выданного | департаментом здравоохранения |
администрации Владимирской области на срок с ________________ по _____________________ в связи с:
-
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
* изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя
* изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя
* реорганизацией юридических лиц в форме слияния
| | | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | ||||||||||
| 1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | | | ||||||||||
| 2 | Сокращенное наименование * (если имеется) | | | ||||||||||
| 3 | Фирменное наименование * | | | ||||||||||
| 4 | Место нахождения юридического лица. Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | | | ||||||||||
| 5 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте | | Адрес: | | | 1. Адрес: | | ||||||
| | | | | | | ||||||||
| | Основание использования | | | Основание использования: | | ||||||||
| | | | | | | ||||||||
| | | | | Основание изменения: | | ||||||||
| | | | | | | ||||||||
| | Вид обособленного объекта | | | Вид обособленного объекта | | ||||||||
| 6 | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | | | ||||||||||
| 7 | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица) | | | ||||||||||
| 8 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | | Выдан | | | Выдан | | ||||||
| | | | | | | ||||||||
| | (орган, выдавший документ) | | | (орган, выдавший документ) | | ||||||||
| | Дата выдачи | | | Дата выдачи | | ||||||||
| | | | | | | ||||||||
| | Бланк: | | | Бланк: | | ||||||||
| | серия | | | | серия | | | ||||||
| | № | | | | № | | | ||||||
| 9 | Идентификационный номер налогоплательщика | | | ||||||||||
| 10 | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | | Код подразделения | | | Код подразделения | | ||||||
| | | | | | | ||||||||
| | Адрес налоговой инспекции | | | Адрес налоговой инспекции | | ||||||||
| | | | | | | ||||||||
| 11 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | | Выдан | | | Выдан | | ||||||
| | | | | | | ||||||||
| | (орган, выдавший документ) | | | (орган, выдавший документ) | | ||||||||
| | Дата выдачи | | | Дата выдачи | | ||||||||
| | Бланк: | | | Бланк: | | ||||||||
| | серия | | | | серия | | | ||||||
| | № | | | | № | | | ||||||
| | | | | | | | | | | ||||
| 12 | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | | Выдан | | |||||||||
| | | | |||||||||||
| | | | |||||||||||
| | (орган, выдавший документ) | | |||||||||||
| | Дата выдачи | | |||||||||||
| | | | |||||||||||
| | Бланк: серия | | | ||||||||||
| | № | | | ||||||||||
| 13 | Контактный телефон, факс лицензиата | | |||||||||||
| 14 | Адрес электронной почты (при наличии) | | |||||||||||
* Нужное указать.
в лице ,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
| “ | | ” | | 200 | | г. | Руководитель |
организации-заявителя
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Приложение № 8
к административному регламенту
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________
Выписка из приказа департамента здравоохранения
от "__" _________ 20 г. №________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.006 N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Губернатора области от 27.01.2006 № 43 «Об утверждении Положения о департаменте здравоохранения администрации области»
1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности N ____________________ сроком действия с _____________ по ______________, предоставленной
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на N ______________ сроком действия с _________ до окончания срока действия лицензии ______________________________________________________________
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
______________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ____________________________
ИНН ______________________________________________________________
ГРН/ОГРН
_____________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______________
Выписка верна.
Директор департамента
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение № 9
к административному регламенту
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
Выписка из приказа департамента здравоохранения
от "__" _________ 20 г. №________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 «Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности», постановлением Губернатора области от 27.01.2006 № 43 «Об утверждении Положения о департаменте здравоохранения администрации области»
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N _____ сроком действия с ______________ по ____________, предоставленной ___________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________________________________
ГРН/ОГРН
__________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. _____________ Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»;
- нарушения пунктов ___ Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 № 416.
Выписка верна.
Директор департамента
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение № 10
к административному регламенту
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
Выписка из приказа департамента здравоохранения
от "__" _________ 20 г. № ________
В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 «Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности» и решением (арбитражного, мирового) суда:
1.xx. приостановить действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности №_______ сроком действия с ________ по _________, предоставленной ________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
сроком на __________
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП
ИНН _________________
ОГРН ________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности________________
Выписка верна
Директор департамента
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение № 11
к административному регламенту
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
Выписка из приказа департамента здравоохранения
от "__" _________ 20 г. № ________
В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 № 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности" и решением (арбитражного, мирового) суда:
1.xx. возобновить действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N _______ сроком действия с ________ по _________, предоставленной _______________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП
ИНН ________________
ОГРН _______________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____________
Выписка верна
Директор департамента
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение № 12
к административному регламенту
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
Выписка из приказа департамента здравоохранения
от "__" _________ 20 г. №________
В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности" и решением (арбитражного, мирового) суда:
1.xx. на основании заявления (наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя) от _______ N _____ досрочно прекратить действие лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности N.............. сроком действия с ______ по __________, предоставленной _______________________________________________
(наименование лицензирующего органа).
Выписка верна
Директор департамента
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение № 13
к административному регламенту
РЕЕСТР
лицензий на фармацевтическую деятельность, выданных департаментом здравоохранения администрации Владимирской области
| N п/п | |
| Наименование лицензирующего органа | |
| Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, данные документа | Полное, сокращенное, фирменное наименования и организационно- правовая форма юридического лица |
| Место жительства индивидуального предпринимателя | Местонахождение юридического лица |
| ОГРН | |
| ИНН | |
| Код ОКПО | |
| Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности | |
| Лицензируемый вид деятельности | |
| Номер лицензии | |
| Срок действия лицензии | |
| Дата принятия решения о предоставлении лицензии | |
| Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий | |
| Сведения о переоформлении лицензии | |
| Основание и срок приостановления действия лицензии | |
| Основание и дата возобновления действия лицензии | |
| Основание и дата аннулирования лицензии | |
| Основание и дата прекращения действия лицензии | |
| Дата выдачи | Сведения о выдаче документа, подтверждающего наличие лицензии |
| Номер журнала | |
| Номер записи | |
| Фамилия | |
| Номер доверенности | |
| Дата | Прекращение действия лицензии |
| Номер документа | |
Приложение № 14
к административному регламенту
| Регистрационный номер: | | от | |
(заполняется департаментом здравоохранения)
В департамент здравоохранения
администрации Владимирской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности
____________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
__________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
__________________________________________________________________
(адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
просим выдать выписку из реестра лицензий.
Руководитель организации заявителя ______________ ____________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".