Губернатора
| Вид материала | Регламент |
| Регистрационный номер В департамент здравоохранения |
- Положение о вымпеле Губернатора Мурманской области (утв. Постановлением Губернатора, 43.85kb.
- Ручениями губернатора Алтайского края, заместителей губернатора, поручений прокуратуры,, 133.34kb.
- Администрация Губернатора Красноярского края Управление кадров и государственной службы, 69.38kb.
- Администрация Губернатора Красноярского края Управление кадров и государственной службы, 54.23kb.
- Отчет о работе управления государственной гражданской службы и кадров администрации, 110.61kb.
- Инструкция по делопроизводству общие положения, 1179.07kb.
- Постановление губернатора Мурманской области от 26., 118.58kb.
- Вступительное слово заместителя главы администрации ( губернатора ) Краснодарского, 36.23kb.
- Администрация Губернатора Красноярского края Управление кадров и государственной службы, 75.78kb.
- Администрация владимирской области постановление губернатора, 15.46kb.
БЛОК-СХЕМА
исполнения департаментом здравоохранения администрации Владимирской области государственной функции по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами, предназначенными для медицинского применения, и аптеками федеральных организаций здравоохранения, и деятельности, осуществляемой в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных)
┌─────────────────────────────────────────────────┐
│ Начало исполнения государственной функции │
└────────────────────────┬────────────────────────┘
│
\/
┌─────────────────────────────────────────────────┐
│ Прием и регистрация заявления и документов │
└────────────────────────┬────────────────────────┘
│
\/
┌─────────────────────────────────────────────────┐
│ Рассмотрение документов на предмет полноты и │
│соответствия лицензионным требованиям и условиям │
└────────────────────────┬────────────────────────┘
│
\/
┌─────────────────────────────────────────────────┐
│ Принятие департаментом соответствующего решения │
└────────────────────────┬────────────────────────┘
│
\/
┌─────────────────────────────────────────────────┐
│ Уведомление заявителя о принятом решении │
│ Выдача соответствующих документов │
└────────────────────────┬────────────────────────┘
│
\/
┌─────────────────────────────────────────────────┐
│ Исполнение государственной функции завершено │
└───────────────────────────────────────────────── ┘
Приложение № 2
к административному регламенту
| Регистрационный номер: | | от | |
(заполняется департаментом здравоохранения)
В департамент здравоохранения
администрации Владимирской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
| | * О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности | ||||
| | * Об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности №_______, предоставленной департаментом здравоохранения администрации Владимирской области | ||||
| срок действия | с | | по | | |
| 1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | | ||||||||||||
| 2 | Сокращенное наименование * (если имеется) | | ||||||||||||
| 3 | Фирменное наименование * | | ||||||||||||
| 4 | Место нахождения юридического лица. Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | | ||||||||||||
| 5 | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | | ||||||||||||
| 6 | Вид обособленного объекта | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | Виды работ, осуществляемые на объекте | |||||||||||
| | | * Аптека | | | | * розничная торговля | ||||||||
| | | лекарственными средствами с правом работы с сильно-действующими и ядовитыми веществами списков ПККН | ||||||||||||
| | | * розничная торговля | ||||||||||||
| | лекарственными средствами без права работы с сильно-действующими и ядовитыми веществами списков ПККН | |||||||||||||
| | | * с правом изготовления | ||||||||||||
| | лекарственных средств | |||||||||||||
| | | * Аптечный пункт | | | | * розничная торговля | ||||||||
| | | лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств | ||||||||||||
| | | * розничная торговля | ||||||||||||
| | лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств | |||||||||||||
| | | * Аптека ЛПУ | | | | * с правом изготовления | ||||||||
| | | лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН | ||||||||||||
| | | * с правом изготовления | ||||||||||||
| | лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН | |||||||||||||
| | | * без права изготовления | ||||||||||||
| | лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН | |||||||||||||
| | | * без права изготовления | ||||||||||||
| | лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН | |||||||||||||
| | | * Аптечный киоск | | | | розничная торговля | ||||||||
| | | | | | | |||||||||
| | | * Аптечный магазин | | лекарственными средствами | ||||||||||
| | | |||||||||||||
| 7 | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица) | | ||||||||||||
| 8 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | | Выдан | | | |||||||||
| | | (орган, выдавший документ) | | |||||||||||
| | Дата выдачи | | | |||||||||||
| | Бланк: серия | | № | | | |||||||||
| | | |||||||||||||
| 9 | Идентификационный номер налогоплательщика | | ||||||||||||
| 10 | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | | | | ||||||||||
| | Код подразделения | | | |||||||||||
| | Адрес налоговой инспекции | | | |||||||||||
| | | | ||||||||||||
| | | | ||||||||||||
| 11 | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | | Выдан | | | |||||||||
| | | (орган, выдавший документ) | | |||||||||||
| | Дата выдачи | | | |||||||||||
| | Бланк: серия | | № | | | |||||||||
| | | |||||||||||||
| 12 | Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата | | ||||||||||||
| 13 | Адрес электронной почты (при наличии) | | ||||||||||||
* Нужное указать.
в лице ,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании, _________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
| “ | | ” | | 200 | | г. | Руководитель |
организации-заявителя
(Ф.И.О., подпись)
м.п.
Приложение № 3
к административному регламенту
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _______________________________________,
ФИО
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ___________________________
_____________________________________________________________________
наименование соискателя лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган _____________________________________
наименование лицензирующего органа
принял "__" ___________________ 20_ г. за № _________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
| N п/п | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно представлено |
| 1 | Заявление | | |
| 2 | Копии учредительных документов | | |
| 3 | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии | | |
| 4 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности | | |
| 5 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности | | |
| 6 | Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил | | |
| 7 | Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании, о стаже работы по соответствующей специальности и сертификата специалиста | | |
| 8 | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование | | |
<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: _____________ Документы принял: ______________
_____________________________ ________________________________
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
М.П.
Приложение № 4
к административному регламенту
Соискателю лицензии
___________________________
Почтовый адрес: ___________
Выписка из приказа департамента здравоохранения
от "__" _________ 20 г. №________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08. 2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 № 416 «Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности», постановлением Губернатора области от 27.01.2006 № 43 «Об утверждении Положения о департаменте здравоохранения администрации области»:
1.xx. предоставить лицензию N ___________________ на осуществление
фармацевтической деятельности сроком на 5 лет с ______ по ________
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Директор департамента
Исполнитель(ФИО, телефон)
Приложение № 5
к административному регламенту
Штамп лицензирующего органа
Соискателю лицензии
___________________________
Почтовый адрес: ___________
Выписка из приказа департамента здравоохранения
от "__" _________ 20 г. №________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08. 2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006г. № 416 «Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности», постановлением Губернатора области от 27.01.2006 № 43 «Об утверждении Положения о департаменте здравоохранения администрации области»:
1.xx. отказать в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________________________________
ГРН/ОГРН
__________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. _____Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов ____Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 № 416 (акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от ______ № _____).
Выписка верна.
Директор департамента
Исполнитель(ФИО, телефон)
Приложение № 6
к административному регламенту