Психические расстройства у больных эпилепсией юношеского возраста

Вид материала

Содержание

Общая характеристика работы
Цель исследования
Задачи исследования
Научная новизна исследования
Практическая значимость результатов исследования
Внедрение результатов исследования
Апробация работы
Публикации результатов исследования.
Объем и структура работы
Содержание работы
Результаты исследования.
Список работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

1 2 3

На правах рукописи

ЗЕМЛЯНАЯ Анна Александровна

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ ЮНОШЕСКОГО ВОЗРАСТА

Специальность: 14.00.18 – Психиатрия

(Медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2006

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Директор –

доктор медицинских наук, профессор В.Н.Краснов)

Научный руководитель: доктор медицинских наук В.В.Калинин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Н.К.Сухотина

доктор медицинских наук М.В.Усюкина

Ведущая организация: Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

Защита состоится «29» ноября в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.044.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (107076, г.Москва, ул.Потешная, д.3)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Московского научно-исследовательского института психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан «___»__________2006 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

кандидат медицинских наук Т.В.Довженко

Общая характеристика работы

Актуальность исследования.

Эпилепсия, в связи с высокой распространенностью и большой социальной значимостью, представляет собой одну из важнейших клинических проблем. В последние годы эпилептология привлекает все большее внимание исследователей и приобретает междисциплинарный характер (Ремезова А.С., 1965; Болдырев А.И., 1972; Карлов В.А., 1990, 2003; Вольф М.Ш., 1991; Мухин К.Ю,, Петрухин А.С., 2000, Гехт А.Б. и соавт., 2001; Макаров А.Ю. и соавт., 2001; Мухин К.Ю. и соавт., 2002; Карлов В.А., Гнездицкий В.В., 2005, Железнова Е.В., 2006). Исследования при эпилепсии названы в числе наиболее актуальных Всемирной федерацией неврологов (Гусев, 2003), в то время как психиатрическим аспектам данной проблемы в настоящее время не уделяется достаточно должного внимания (Громов С.А., 1994; Болдырев А.И., 1995; Казаковцев Б.А., 1999; Максутова А.Л., 2000; Беги Е., Громов С.А. и соавт., 2002; Овчарек К., 2002; Калинин В.В., 2004; Усюкина М.В., 2005).

Возрастная динамика психических нарушений при эпилепсии представляет особый интерес. Многочисленные отечественные исследования, проводившиеся в 60-70-е годы (Ремезова А.С., 1962; Абрамович Г.Б., 1965; Висневская Л.Я., 1967; Каубиш В.К., 1972; Тец И.С., 1967; Харитонов Р.А., 1979; Кокина Е.А., 1974; Каган А.Д., 1960; Салдина Л.П., 1967 и др.), как и ряд современных работ (Корабельникова Е.А. и соавт., 1997; Сорокина Н.Д., Селицкий Г.В., 1999; Петрухин А.С., 2000; Морозова М.А., Калинина Л.В., 2003; Гузева В.И., Скоромец А.А., 2005; Троицкая Л.А,, 2005) посвящены, преимущественно, психическим нарушениям либо детского, либо зрелого возраста, в то время как проблем психопатологии при эпилепсии в юношеском возрасте касаются лишь единичные работы (Озерецковский С.Д., 1998; Мельникова Т.С., Максутова А.Л., и соавт., 2001; Карлов В.А., Петрухин А.С., 2002; Максутова А.Л, и соавт., 2002, 2003).

Между тем, есть ряд предпосылок для исследования психических расстройств именно в юношеском возрасте: 1) высокая распространенность идиопатических возраст-зависимых форм эпилепсии, которые крайне мало изучены и часто недооцениваются с точки зрения психической патологии; 2) высокая частота дебютов эпилепсии в юношеском возрасте и, следовательно, большой удельный вес больных с небольшой длительностью заболевания; 3) наибольшая отчетливость проявлений патологических черт на этапе окончательного формирования личности, которые с течением времени и под воздействием многих факторов могут маскироваться, прогрессировать или видоизменяться; 4) социальные и биологические особенности юношеского периода, провоцирующие или усугубляющие психические расстройства (Громов С.А. с соавт., 1994; Devinsky О. et al., 1999; O’Donohue M.F. et al., 1999; Карлов В.А., Петрухин А.С., 2002; Максутова А.Л, с соавт., 2003; Austin J.K. et al., 2004; Гузева В.И., Скоромец А.А., 2005).

По существу, до сих пор нет единства представлений ни о клинических характеристиках эпилептических изменений личности, ни в понимании механизмов их формирования. Вместе с тем, являясь хроническими и необратимыми психическими нарушениями, расстройства личности и поведения значительно снижают качество жизни больных эпилепсией, нередко становясь инвалидизирующим фактором (Белов В.П., 1987; Казаковцев Б.А., 1999, Казаковцев Б.А, и соавт., 2005).

До настоящего времени фактически отсутствует клиническая систематика наблюдаемых у больных эпилепсией пограничных психических расстройств, характерных для юношеского возраста. Крайне малочисленны исследования по зависимости психопатологических феноменов от отдельных форм эпилепсии, а также вариантам их течения.

Таким образом, комплексное исследование психических расстройств при эпилепсии в юношеском возрасте может внести вклад в понимание формирования психопатологии при эпилепсии и динамики психических нарушений и дать основу для разработки дифференцированных подходов к профилактике и лечению указанных расстройств с момента инициальных проявлений.

Цель исследования.

Разработка системы по своевременному выявлению и коррекции психопатологических расстройств при эпилепсии в юношеском возрасте на основе анализа базисных характеристик болезни.

Задачи исследования.

Изучение феноменологии, структуры и динамики психических расстройств при эпилепсии в юношеском возрасте.
Сравнительный анализ различных факторов, влияющих на возникновение и формирование психических расстройств при эпилепсии.
Клинико-психопатологическая оценка отдельных форм эпилепсии в юношеском возрасте.
Анализ факторов, влияющих на социальное функционирование больных эпилепсией юношеского возраста.

Научная новизна исследования.

Впервые на представительной группе больных проведен анализ клинической структуры психических расстройств при эпилепсии в юношеском возрасте и факторов, влияющих на их формирование. Выявлены системные взаимоотношения между разными уровнями расстройств (неврологическим, личностно-психопатологическим, нейропсихологическим и расстройствами социального функционирования).

На основе репрезентативных данных выявлены особенности психических проявлений у больных симптоматической и идиопатической формами эпилепсии. Показан большой удельный вес психической патологии при идиопатической эпилепсии, ранее считавшейся доброкачественной в отношении психических нарушений.

Проведен сравнительный анализ психических расстройств при эпилепсии у больных юношеского возраста и у взрослых пациентов, сопоставимых по клинико-параклиническим характеристикам, позволивший выявить ряд закономерных возрастных изменений, происходящих у этой категории больных.

Показано, что с возрастом изменяется соотношение форм психической патологии в сторону увеличения доли аффективных и астенических расстройств. Выявлена статистически достоверная закономерность увеличения частоты депрессий с возрастом, сопровождаемых соответствующими личностными изменениями.

Впервые показано, что значительного снижения когнитивных функций больных эпилепсией с увеличением длительности заболевания не наблюдается, однако страдают некоторые показатели интеллекта, связанные преимущественно с исполнительскими функциями. Выявление таких тонких дефицитов когнитивных функций достигнуто благодаря адекватному применению Висконсинского теста сортировки карт, который впервые в отечественной практике использован для оценки психических нарушений при эпилепсии.

Установлена основополагающая роль когнитивных расстройств, в целом, и снижения уровня исполнительских функций, в частности, в социальной дезадаптации больных эпилепсией юношеского возраста. Показано также, что на уровень социального функционирования при эпилепсии психические расстройства влияют значительно больше, чем тяжесть пароксизмального синдрома.

Практическая значимость результатов исследования

Полученные данные акцентируют внимание эпилептологов, психиатров и неврологов на проблеме психических расстройств при эпилепсии в юношеском возрасте, с учетом их высокой распространенности и социальной значимости.

Комплексное клинико-психопатологическое, неврологическое и нейропсихологическое исследование больных эпилепсией юношеского возраста позволяет оценить роль базисных характеристик заболевания в развитии психопатологии и выделить неблагоприятные в прогностическом отношении факторы.

Выявленные закономерности формирования психических расстройств при эпилепсии будут способствовать своевременному выявлению и диагностике психической патологии на ранних этапах заболевания. Полученные данные о клинических особенностях психических расстройств при разных формах эпилепсии позволят более дифференцированно определять тактику лечения больных юношеского возраста, создавая условия для улучшения социальной адаптации и повышения качества жизни больных.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу отделения экзогенно-органических расстройств и эпилепсии Московского НИИ психиатрии. По материалам работы составлено 2 пособия для врачей (2005 г).

Апробация работы

Основные положения диссертации отражены в докладах и обсуждены на Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (Москва, 5-7 октября 2004 г.) - Социальные аспекты психических расстройств у больных эпилепсией юношеского возраста; на XIV Съезде психиатров России (Москва, 15-18 ноября 2005 г.) - Психические расстройства у больных идиопатической эпилепсией. Диссертация апробирована на Проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» Московского НИИ психиатрии 21 июня 2006 г.

Публикации результатов исследования.

По материалам исследования опубликовано 17 научных работ, в том числе пособия для врачей. Список печатных работ приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на ______ страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего публикации 77 отечественных и 160 иностранных авторов, и приложения. Работа содержит 12 таблиц и 16 диаграмм.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с целью и задачами исследования изучено 140 больных эпилепсией - пациентов специализированного эпилептологического стационара Московского НИИ психиатрии.

Основную группу составили 100 больных юношеского возраста (18-22 года, средний возраст 19,6+0,2 года) с психическими расстройствами. В первую контрольную группу вошли больные эпилепсией того же возраста (средний возраст 19,6+0,4 лет) без психической патологии (20 пациентов). Вторую контрольную группу составили взрослые больные эпилепсией (25-45 лет, средний возраст 36,2+1,6), соответствовавшие по клинико-параклиническим характеристикам основной группе.

В работе применялись клинико-психопатологический, психометрический, нейроинтроскопический, нейрофизиологический, статистический методы.

В клинико-статистическом анализе учитывалось 112 параметров, включавших демографические характеристики (пол, возраст); показатели социального функционирования (образование, занятость, наличие группы инвалидности); данные анамнеза (наследственная отягощенность, перинатальная патология, травмы, нейроинфекции, провоцирующие припадки факторы, фебрильные судороги); характеристики заболевания (форма и длительность болезни, возраст дебюта припадков, наличие органической патологии головного мозга, частота и тип припадков в начале заболевания и в момент обследования, тяжесть и полиморфизм приступов, наличие в течение болезни эпилептических статусов); противосудорожная терапия (базовый препарат, применявшийся для лечения пароксизмального синдрома); данные параклинического обследования (данные нейровизуализационных методов (МРТ, КТ) с учетом локализации поражения, данные ЭЭГ и видео-ЭЭГ-мониторинга с учетом фокуса эпилептической активности и межполушарной асимметрии); данные психометрических обследований (тестов и шкал).

Психопатологическая квалификация психических нарушений проводилась согласно диагностическим критериям МКБ-10, раздел F/06 «Психические нарушения вследствие повреждения или дисфункции головного мозга».

При определении формы болезни и структуры ведущего пароксизмального синдрома использовалась современная классификация эпилепсии (Нью-Дели, 1981) и эпилептических приступов (Киото, Япония, 1981).

Для количественной оценки расстройств неврологического уровня использовалась шкала NHS3 (Национальная госпитальная шкала тяжести припадков) (O'Donoghue M.F. et al., 1996).

Расстройства личностно-психопатологического круга оценивались с помощью клинической шкалы самооценки SCL-90 (Derogatis et al., 1973); когнитивного теста MiniMental State Examination (MMSE) (Folstein et al., 1975); шкал Гамильтона для оценки тревоги и депрессии (HARS и HDRS) (Hamilton, 1959, 1967); личностных тестов - MMPI (Butcher et al., 1989) и Мюнхенского личностного теста (MPT) (von Zerssen et al., 1988).

Для оценки расстройств нейропсихологического уровня применялся Висконсинский тест сортировки карт (WCST) (Heaton et al., 1993).

Статистическая обработка результатов осуществлялась в программе «Statisticа», версия 6.0, с использованием методов корреляционного анализа Пирсона и критерия t Стьюдента.

В первом разделе исследования проведен анализ клинической структуры психических нарушений при эпилепсии в юношеском возрасте, с выявлением факторов, влияющих на формирование психической патологии, на основе сравнительного анализа различных показателей основной группы и контрольной группы юношеского возраста.

Второй раздел работы посвящен сравнительному анализу структуры психических расстройств у больных эпилепсией юношеского возраста и взрослых больных, с выявлением возрастной динамики отдельных нарушений личностно-психопатологического и нейропсихологического уровней.

В третьем разделе работы проведен анализ факторов, влияющих на социальное функционирование больных эпилепсией юношеского возраста.

Результаты исследования.

В основной группе, с учетом клинической картины, семиологии припадков, данных нейроинтроскопических и электроэнцефалографических исследований, выделены следующие формы эпилепсии:

1) генерализованные, представленные идиопатическими формами: детская абсансной, юношеской абсансной, юношеской миоклонической, идиопатической эпилепсией с изолированными генерализованными припадками - 31 пациент (31 %);

2) локально обусловленные (парциальные) симптоматические и криптогенные формы, в том числе

- с преимущественно височной локализацией эпилептического очага – 40 больных (40 %);

- с преимущественно лобной локализацией эпилептического очага – 29 больных (29 %).

Течение пароксизмального синдрома отличалось значительной степенью тяжести у большинства больных: доброкачественное или малопрогредиентное течение, с достижением ремиссии или уменьшением тяжести и полиморфизма припадков, выявлено лишь у 12 больных (12%). На момент обследования частота припадков более одного в месяц отмечалась у 69% больных, у 55 % обследованных отмечались полиморфные приступы. Политерапию противосудорожными препаратами получали 53 % больных. Не принимали АЭП лишь 15 больных (15 %).

В исследовании были выделены следующие категории психических расстройств:

- когнитивные расстройства;

- расстройства личности и поведения;

- депрессивные расстройства;

- астенические расстройства.

В соответствии с критериями МКБ-10 указанные расстройства соответствовали рубрикам F 06 - F 07 («легкое когнитивное расстройство» - F06.7, «органические расстройства личности и поведения» F07.8, «органическое (аффективное) расстройство настроения» - F06.3, «органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство» F06.6).

Когнитивные нарушения наблюдались у 18 % больных (18 человек). В эту группу включены больные с выраженным мнестико-интеллектуальным дефектом, определяющим тяжесть клинической картины, но не достигающим степени деменции. Суммарная оценка по тесту MMSE составила в этой группе в среднем 19.9±3.4 баллов против 28.9+0,6 в контрольной группе. Клинически когнитивные расстройства проявлялись, главным образом, снижением памяти и концентрации внимания, трудностями обобщения, абстрагирования, прогнозирования, замедлением темпа мышления, затруднениями в восприятии нового материала и его осмыслении. У большинства больных отмечались частичные нарушения ориентировки во времени. Указанные расстройства часто служили причиной социальной дезадаптации.

Анализ факторов, влияющих на появление когнитивных расстройств, выявил наибольшую значимость длительности заболевания и возраста дебюта припадков. При этом максимальные корреляции оказались между степенью интеллектуального снижения и возрастом начала заболевания. Так, у больных с дебютом эпилепсии в возрасте до 5 лет (27 человек, 19.5%) средняя оценка по тесту MMSE составила 23.8+0,1 баллов (нормальные значения соответствуют 29-30 баллам), в то время как у остальных лиц, с более поздним началом припадков – 26.9+0,3 баллов (p < 0.02), то есть ранний дебют припадков снижал когнитивные способности больных в два раза больше, чем при дебюте в более старшем возрасте. (рис. 1).

Р

ис. 1. Средняя суммарная оценка когнитивных способностей по тесту MMSE у больных в зависимости от возраста дебюта припадков.

Из других характеристик эпилептического процесса статистически значимое влияние оказывали полиморфизм припадков (t=3,48, p<0,02) и наличие эпилептических статусов в анамнезе (t=2,61, p<0,01).

Форма эпилепсии практически не влияла на частоту когнитивных расстройств. При всех формах эпилепсии (генерализованной, височной и лобной) доля интеллектуального дефицита в структуре психической патологии оказалась примерно одинаковой – от 10 до 15%.

Касаясь фактора локализации патологического процесса, необходимо также отметить отсутствие достоверных различий между выраженностью когнитивных расстройств при височной и лобной эпилепсии

Фактор терапии оказывал влияние на развитие когнитивных расстройств с высокой достоверностью. Наблюдались значительные различия в выполнении теста MMSE больными, принимавших различные антиэпилептические препараты. Так, у лиц, получавших на протяжении болезни в качестве базового противосудорожного препарата фенобарбитал, суммарная оценка по тесту MMSE составила 24.0+0,4 балла, тогда как у остальных больных, не получавших фенобарбитал – 27.8+0,5 балла (p<0,01). Аналогичные результаты получены и в отношении вальпроатов: у лиц, получавших в качестве основной терапии препараты вальпроевой кислоты, оценка по MMSE составила 24,5+0,6 баллов, у больных, не получавших вальпроаты – 26,6+0,7 балла (p<0,05).

Наряду с общепринятыми средствами анализа в работе был применен Висконсинский тест сортировки карт, позволяющий оценивать тонкую структуру когнитивных процессов и выявлять нарушения исполнительских функций (Henry, 2006), в том числе у детей (Igarashi et al., 2002). С его помощью обнаружены некоторые более тонкие закономерности формирования когнитивных расстройств при эпилепсии в юношеском возрасте.

В группе больных с когнитивными расстройствами уровень исполнительских функций был значительно снижен по сравнению с контрольной группой (Таблица 1).

Таблица 1. Показатели исполнительских функций (по данным WCST) в группе больных с когнитивными расстройствами.

Показатели Висконсинского теста сортировки карт (WCST)	Больные с когнитивными расстройствами	Контрольная группа юношеского возраста	Уровень значимости различий
Количество ошибок (%)	54,6+2,5	27,5+2,8	p=0,00003
Количество повторных ошибок (%)	37,7+2,9	14,8+1,7	p=0,000001
Латентность очевидных ответов (сек)	9,5+1,6	2,9+0,1	p=0,000000
Латентность неочевидных ответов (сек)	22,4+11,1	4,1+0,2	p=0,000001

Blog

Психические расстройства у больных эпилепсией юношеского возраста

Содержание