Психические расстройства у больных эпилепсией юношеского возраста

Вид материала

Содержание

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

1 2 3

Расстройства личности и поведения с преобладанием инфантильных черт включали легковесность и примитивизм суждений, легкость в принятии решений, завышенную самооценку, анозогнозию, экстравертивный тип поведения, безответственность, непостоянство в привязанностях. В тесте MMPI у этих больных отмечалось повышение по шкале «феминизации», что свидетельствует о психическом инфантилизме, а также по шкале «мании». Высокий уровень «экстраверсии» в Мюнхенском личностном тесте сочетался с высокой переносимостью фрустрации. Интеллектуальные способности, как и исполнительские функции, практически не отличались от показателей контрольной группы.

Расстройства личности и поведения с преобладанием истероидных черт (демонстративность, манерность, театральность поведения, эмоциональная лабильность, склонность к психогенным реакциям), проявлялись также разнообразными псевдоэпилептическими (функциональными) припадками, представлявшими определенные трудности для диагностики и лечения. Для данной группы были характерны ипохондрические тенденции и аггравация симптомов заболевания, проявлявшиеся в формировании так называемой «конверсионной пятерки» («V») в тесте MMPI, с повышением по шкалам ипохондрии и истерии, а также в высоком уровне «невротизации» в Мюнхенском личностном тесте. Низкий уровень исполнительских функций при сравнительно сохранном интеллекте в целом (табл. 2) свидетельствует о неспособности этих больных приспосабливаться к ситуации и принимать решения, а также о замедлении темпа мышления и скорости реакции.

Анализ факторов, имеющих значение для формирования расстройств личности, выявил различные статистические связи для каждого из видов указанных расстройств. Расстройства личности с преобладанием эпилептоидных черт коррелировали с височной локализацией очага патологической активности в ЭЭГ, терапией фенобарбиталом и наличием в анамнезе эпилептических статусов. Так, фенобарбитал в качестве базовой терапии получали 64% больных с эпилептоидными расстройствами против 20% в контрольной группе. Вместе с тем, как применение фенобарбитала, так и эпистатусы в течение болезни являются показателями тяжести эпилептического процесса. С другой стороны, по данным анамнеза, в группе эпилептоидных расстройств отмечалось достоверно (p < 0.001) более раннее возникновение астенических, мнестико-интеллектуальных и характерологических изменений после дебюта припадков, чем при других формах психической патологии.

Расстройства личности с преобладанием возбудимых черт статистически значимо были связаны с лобной локализацией очага в ЭЭГ и большой тяжестью припадков по шкале NHS3. Среднее значение в этой группе составило 13.3+0,4 балла, в то время как в остальной группе – 10.6+0,2 балла (p<0.02). Для больных с возбудимыми чертами были характерны провоцируемые припадки. В качестве факторов провокации, как правило, выступали употребление алкоголя и депривация сна, но встречались также такие факторы, как прием анаболических гормонов, психостимуляторов и др.

Для больных с преобладанием инфантильных черт были характерны отсутствие органической патологи головного мозга, низкая тяжесть припадков по шкале NHS3 (в среднем 6.75+0,4 баллов), а также выраженная генерализованная эпилептическая активность в ЭЭГ. Следует отметить, что ни у одного из больных этой группы не выявлено локализации эпилептической активности в левой височной области головного мозга.

При расстройствах личности истероидного типа, помимо относительно низкой тяжести припадков на момент обследования (6.75+0,2 баллов по шкале NHS3), статистически значимым было наличие органической патологии головного мозга (p<0.02).

Аффективные расстройства были представлены преимущественно депрессивными нарушениями, частота которых в обследуемом контингенте больных, по сравнению с ожидаемым по литературным данным уровнем оказалась довольно низкой. Обращает на себя внимание также незначительная выраженность симптомов депрессии: суммарная оценка по шкалам Гамильтона не превышал 16-18 баллов (уровень субдепрессии). Имея скудные клинические проявления и низкий уровень по шкалам Гамильтона депрессивные расстройства наиболее точно диагностировались с помощью клинической шкалы самоотчета SCL-90 (Рис. 2)

Р

ис. 2. Средние значения шкалы SCL-90 (в баллах) в группе больных с аффективными расстройствами и в контрольной группе юношеского возраста.

Выявлено, что аффективные расстройства не зависят от формы эпилепсии, встречаясь с примерно одинаковой частотой при разных формах заболевания, а также от других характеристик болезни (тяжесть и частота припадков, длительность заболевания и др.); сопровождаются снижением уровня исполнительских функций и связаны с определенными личностными особенностями пациентов.

Так, несмотря на высокие показатели интеллекта в целом, исполнительские функции, оцениваемые с помощью Висконсинского теста сортировки карт, были в значительной мере снижены. Общее количество неправильных ответов составило в среднем 34.08+2,1% (24.5% в контрольной группе), количество повторных ошибок - 23.25+1,4% (14.8% в контроле). Почти в два раза выше, чем в контрольной группе, была латентность как правильных, так и неправильных ответов. Средние значения составили 4.0+0,1 сек и 7.2+0,3 сек соответственно (в контрольной группе 2.89+0,2 и 4.07+0,1 сек).

В результатах личностных тестов также выявлены определенные достоверные различия между группой с аффективной патологией и контрольной группой. В Мюнхенском личностном тесте повышение по шкале «невротицизм» – 13.6+0,6 баллов (в контрольной группе 10.7+0,2) сочеталось с низкой «переносимостью фрустрации» - в среднем 7.9+0,7 баллов (в контрольной группе 11.0+0,2). Выявленные свойства личности указывают на более глубокие механизмы развития депрессивных состояний, чем психогенные.

Эмоционально-лабильные (астенические) расстройства наблюдались при всех формах эпилепсии с небольшим преобладанием при височной форме. Обращает на себя внимание тот факт, что в этой группе не было больных, не получавших антиконвульсивной терапии. Среди характеристик пароксизмального синдрома определенная связь отмечалась с небольшой длительностью заболевания: большинство больных имели относительно недавний дебют заболевания (до 5 лет). Не выявлено связей астенических состояний ни с наличием органической патологии головного мозга, ни с полиморфизмом и тяжестью припадков. Статистически значимой (p<0.01) оказалась лишь зависимость выраженности астенических расстройств от частоты вторично-генерализованных припадков.

Интеллектуальный уровень больных этой группы соответствовал критериям пограничной нормы, суммарная оценка по тесту MMSE в среднем составила 27.3+0,2 балла. Следует отметить, что в отличие от аффективных расстройств, эмоционально-лабильные и астенические нарушения не влияли на выполнение Висконсинского теста сортировки карт. Следовательно, исполнительские функции у этих больных сохранялись на высоком уровне, близком к показателям контрольной группы. В стандартизованных личностных тестах каких-либо значимых отличий от других групп выявлено не было.

Анализ частоты различных типов психической патологии при разных формах эпилепсии в юношеском возрасте показал, что когнитивные, депрессивные и астенические нарушения могут встречаться с примерно одинаковой частотой как при височной и лобной парциальных формах, так и при генерализованной (табл. 3).

Таблица 3. Частота различных типов психической патологии при разных формах эпилепсии в юношеском возрасте.

Психическая патология	Височная эпилепсия		Лобная эпилепсия		Генерализованная эпилепсия
Психическая патология	n	%	n	%	n	%
Когнитивные расстройства	6	15	4	14	5	15
Расстройства личности, в т.ч.
- эпилептоидные	11	27	4	14	2	7
- возбудимые	7	18	9	31	5	15
- инфантильные	2	5	0	0	10	33
-истероидные	1	2	4	14	2	7
Депрессивные расстройства	7	18	5	17	4	13
Астенические расстройства	6	15	3	10	3	10
Всего	40	100	29	100	31	100

Обозначения: жирным шрифтом отмечены характеристики, имеющие статистически значимый уровень (p<0,05).

Значимые различия касаются типов расстройств личности и поведения: при височной эпилепсии преобладают эпилептоидные черты личностных расстройств, при генерализованной – инфантильные, при лобной – возбудимые и истероидные.

Интерес представляют данные о широкой распространенности психических расстройств при генерализованной (идиопатической) эпилепсии, так как идиопатические формы традиционно считались самыми доброкачественными в отношении психической патологии.

В этой связи важными являются полученные нами данные об определенном сходстве личностных особенностей при лобной и генерализованной эпилепсии (снижение импульсного контроля и критики к поведению, анозогнозия, гипертимия, безответственность, неспособность к программированию и прогнозированию своих действий и др.). Эти черты были свойственны как больным, включенным в группу с расстройствами личности возбудимого типа, так и больным с личностным и психическим инфантилизмом. Таким образом, в работе находят свое подтверждение самые недавние предположения о единой природе расстройств психики при лобной и идиопатической генерализованной эпилепсии (ссылка скрыта), а также о наибольшей вовлеченности в патологический процесс при генерализованной эпилепсии именно фронтальных областей мозга, вплоть до локализации очага эпилептической активности в базальных отделах лобных долей мозга при юношеской миоклонической и абсансных формах эпилепсии (Meencke H.J., Janz D., 1988; Meencke H., 2000; Janz D., 2004; Петрухин А.С., 2000; Карлов В.А., Гнездицкий В.В., 2005).

Исследование возрастной динамики психических нарушений при сравнительном анализе психопатологии в группах юношеского и зрелого возрастов показало, что наибольшие различия касаются распространенности астенических и депрессивных расстройств (Табл. 4). Указанные изменения сопровождаются нарастанием с возрастом (по данным личностных тестов) таких показателей, как личностная тревога и интроверсия, а также снижением переносимости фрустрации. Кроме того, отмечается увеличение удельного веса расстройств личности эпилептоидного типа при снижении доли возбудимых и инфантильных нарушений.

Таблица 4. Частота различных типов психической патологии в группах юношеского и зрелого возрастов.

Категории расстройств	Основная группа		Контрольная группа взрослых больных		Уровень значимости различий
Категории расстройств	n	%	N	%	Уровень значимости различий
Когнитивные расстройства	18	18	1	5	p=0,04
Расстройства личности и поведения	58	58	6	30	p=0,03
Депрессивные расстройства	12	12	6	30	p=0,02
Астенические расстройства	12	12	7	35	p=0,005
Всего	100	100	20	100	-

Следует отметить, что когнитивные расстройства в старшей группе представлены в три раза меньше, чем в группе юношеского возраста (5% против 18%). Это подтверждает приоритетное влияние на состояние когнитивных функций возраста дебюта припадков, а не длительности заболевания. Обращает на себя внимание и тот факт, что по средним значениям MMSE в группах юношеского и зрелого возраста статистических различий не выявлено. Вместе с тем, результаты Висконсинского теста сортировки карт демонстрируют статистически значимое увеличение латентности ответов (p<0,011) и увеличение количества ошибок (p<0,012) у больных старшего возраста по сравнению с юношами, что свидетельствует о снижении уровня исполнительских функций у больных эпилепсией с возрастом при отсутствии значительного снижения интеллекта в целом.

Оценка степени социальной адаптации больных юношеского возраста проводилось с помощью критериев «образования» и «занятости». Как видно из таблицы 5, наличие в клинической картине эпилепсии психических расстройств приводило как к снижению уровня образования, так и к невозможности продолжать учебу или работать.

Таблица 5. Показатели уровня образования в группе больных юношеского возраста с психическими расстройствами (основная) и без них (контрольная).

Уровень образования и занятость	Количество больных				Уровень значимости различий
	Основная группа		Контрольная группа
	n	%	N	%
Не имеют начального образования (менее 9 классов)	2	2	0	0	н.з.
Начальное образование (9 классов средней школы)	41	41	5	25	н.з.
Среднее образование (11 классов средней школы)	40	40	4	20	p=0,0511
Среднее профессиональное образование (ПТУ, колледжи, техникумы)	11	11	3	15	н.з.
Законченное и незаконченное высшее образование	6	6	8	40	p=0,00001
Работают или учатся на момент обследования	65	65	17	85	p=0,0409

Анализ связанных с болезнью факторов, имеющих значение для социального функционирования больных в юношеском возрасте, показал, что максимальное негативное влияние оказывают когнитивные расстройства и, в частности, снижение исполнительских функций. Статистически достоверным оказалось влияние расстройств личности и поведения. Установлено, что форма эпилепсии, тип, частота и тяжесть припадков, локализация эпилептического очага, неврологический статус не оказывали достоверного влияния на уровень социальной адаптации больных (табл.6).

Таблица 6. Факторы, оказывающие влияние на социальный статус больных эпилепсией в юношеском возрасте.

Факторы	Критерий Стьюдента t	Значимость
Когнитивные расстройства: низкая оценка по тесту MMSE низкий уровень исполнительских функций по WCST	-4,75 -3,51	p=0,00001 p=0,00015
Расстройства личности и поведения	-3,40	p=0,0008
Частота припадков	н.з.	н.з.
Тяжесть припадков по шкале NHS3	н.з.	н.з.

Полученные данные подтверждают высказываемое в литературе предположение о недооценке значения психических расстройств как фактора, не в меньшей степени определяющего степень социальной дезадаптации и низкий уровень качества жизни, чем собственно пароксизмальный синдром (Miller V. et al., 2003; Калинин В.В., 2004; Гузева В.И., Скоромец А.А., 2005).

Недостаточность внимания к проблемам психических расстройств при эпилепсии, определяющих степень социальной дезадаптации в юношеском возрасте, в немалой степени обусловлена преимущественно неврологическим характером помощи больным эпилепсией детям и подросткам. Несмотря на то, что, согласно полученным данным, своевременное и правильное лечение пароксизмального синдрома имеет огромное значение для всей дальнейшей жизни больного, начальные проявления психических проявлений болезни, в том числе мнестико-интеллектуального недоразвития или снижения, расстройств поведения, личностных нарушений, также нуждаются в обязательной и своевременной коррекции (Калинин В.В., 2004).

В настоящее время фармакотерапевтическая коррекция психических расстройств успешно проводится как с помощью оптимизации антиэпилептического лечения с использованием современных антиконвульсантов, имеющих нейропротективное, нормотимическое, ноотропное действие (ламотриджин, топирамат, леветирацетам), так и при использовании дополнительных препаратов, в том числе нейролептиков, корректоров поведения, антидепрессантов (Граненов Г.М., Мосолов С.Н., 2003; Benavente-Aguilar I. et al., 2004). В задачи настоящего исследования не входили катамнестические наблюдения и оценка эффективности терапии, однако, имеются данные о том, что не менее 40% больных после коррекционной терапии смогли улучшить свое социальное положение, продолжив учебу или устроившись на работу, либо расширив личные контакты и взаимодействия.

Таким образом, своевременное выявление и коррекция психических расстройств при эпилепсии в юношеском возрасте, с учетом их полиморфизма и вариантов течения, позволяет значительно повысить успешность терапии заболевания, улучшить уровень социальной адаптации и качество жизни больных.

ВЫВОДЫ

Психические расстройства при эпилепсии в юношеском возрасте включают “Легкое когнитивное расстройство” (F 06.7); “Органическое аффективное расстройство” (F 06.3); “Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство” (F 06.6) и “Органическое расстройство личности и поведения (F 07.0), характеризуются высокой распространенностью и связаны как с базисными характеристиками эпилептического процесса, так и характером антиэпилептической терапии.
На степень когнитивных расстройств оказывают влияние возраст дебюта припадков, тяжесть пароксизмального синдрома в начале заболевания и характер противосудорожной терапии.

При дебюте припадков в возрасте до 5 лет отмечается снижение интеллектуальных способностей (по данным теста MMSE) в два раза больше, чем при дебюте эпилепсии в более старшем возрасте, что позволяет говорить о легких проявлениях деменции у больных с ранним возрастом начала заболевания.
. Форма эпилепсии значимого влияния на состояние когнитивных функций не оказывает, тогда как истинный полиморфизм припадков и наличие статусного течения в анамнезе являются прогностически неблагоприятными факторами.
Терапия АЭП оказывает влияние на последующее развитие мнестико-интеллектуального дефекта. Наибольшее снижение когнитивных функций (на 20%) наблюдается при применении на протяжении всего заболевания в качестве базовых препаратов фенобарбитала или вальпроевой кислоты.

Среди всего многообразия показателей интеллекта при эпилепсии в наибольшей мере страдают исполнительские функции, обеспечение которых связывают с деятельностью фронтальных отделов коры головного мозга.

Нарушение исполнительских функций в наибольшей мере зависит от терапии барбитуратами, большой продолжительности заболевания, наличия органических изменений головного мозга, высокой частоты генерализованных судорожных припадков, височной локализации фокуса эпилептической активности и истинного полиморфизма припадков.
Психическое состояние больных и их личностные характеристики связаны также с нарушением исполнительских функций: низкий уровень исполнения Висконсинского теста коррелирует с показателями «соматизации», «тревоги» и «параноидности» по шкале SCL-90; «ригидностью» и «интроверсией» по тесту MMPI; «невротицизмом», «ригидностью» и «тенденциями к изоляции» по Мюнхенскому личностному тесту.

Аффективные расстройства встречаются с одинаковой частотой при всех формах эпилепсии и не зависят от других базисных характеристик заболевания, хотя связаны с личностными особенностями больных и сопровождаются снижением исполнительских функций. При этом для больных с аффективной патологией характерен высокий уровень “невротицизма” и снижение “переносимости фрустрации”.
Эмоционально-лабильные расстройства при эпилепсии являются прерогативой недавнего дебюта заболевания и зависят от частоты вторично-генерализованных припадков. Данный тип расстройств на исполнительские функции отрицательного влияния не оказывает.
Расстройства личности и поведения зависят от формы эпилепсии и связаны с нарушением исполнительских функций. При преобладании эпилептоидных особенностей личности, характерных для височной эпилепсии, когнитивные способности снижаются в наибольшей степени.

Преобладание возбудимых особенностей личности характерно для больных с лобной и генерализованной эпилепсией. Данный тип личностей показывает средние результаты когнитивных тестов с большим количеством ошибок, свидетельствующих об импульсивности ответов у лиц этой категории.

Инфантильные черты личности встречаются преимущественно при генерализованной эпилепсии и характеризуются незначительными когнитивными нарушениями.

Расстройства личности с преобладанием истероидных черт связаны с значительным снижением исполнительских функций и наиболее характерны для лобной эпилепсии.

С возрастом в структуре психической патологии при эпилепсии увеличивается удельный вес аффективных расстройств и изменений личности по эпилептоидному типу, что указывает на значение височной локализации фокуса для возникновения аффективной патологии.
Когнитивные расстройства и снижение исполнительских функций, наряду с расстройствами личности и поведения, играют определяющую роль в социальной дезадаптации больных эпилепсией юношеского возраста. Тяжесть и частота припадков значительного влияния на социальное функционирование больных не оказывают.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Объемы применения отдельных антиконвульсантов в специализированном эпилептологическом стационаре (невыборочное изучение) (в соавт. с А.Л.Максутовой, Т.А.Рогачевой и др.) / Материалы XIII Съезда психиатров России, 10-13 октября 2000, с.185.
Оценка эффективности ламиктала у больных с фармакорезистентной эпилепсией (в соавт. с Л.В.Соколовой, Е.В.Железновой и др.)// Материалы XIII Съезда психиатров России, 10-13 октября 2000, с.193.
Correlation of the anticonvulsant using in Psychiatric clinic of the Epileptology Center (A.L.Maxutova, E.V.Zheleznova et al.)// European Pshychiatry, vol.15, Suppl. 2, 2000, p.431,
Применение топамакса при лечении резистентной парциальной эпилепсии. (в соавт. с В.В.Калининым, Е.В.Железновой и др.)// Ж. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова- 2003- Том 103, №9 – С.48 –53.
Аффективные расстройства у больных эпилепсией подростково-юношеского возраста, (в соавт. с Е.В.Железновой) // Материалы Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства», Москва, 1-3 октября 2003 г., с.189.
Применение препарата МагнеВ₆ для терапии тревожно-депрессивных состояний у больных эпилепсией (в соавт. с В.В.Калининым., Е.В.Железновой, Т.А.Рогачевой и др.) // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2004, Том 104, № 8 - С. 51-55.
Монотерапия парциальных форм эпилепсии топамаксом (в соавт. с В.В.Калининым, Е.В.Железновой и др.) // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2004, Том 104, №7- С.35-38.
О взаимосвязи эпилепсии и репродуктивной дисфункции у женщин, (в соавт. с Е.В.Железновой, Л.В.Соколовой) // В сб. Современные проблемы психиатрической эндокринологии, М., 2004г., с. 196.
Социальное функционирование у женщин с эпилепсией, (в соавт. с Е.В.Железновой, В.В.Калининым и др.)// Матер. Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты», М., 5-7 октября 2004 г., с. 192.
Психические расстройства у лиц подросткового возраста с признаками резидуально-органической недостаточности ЦНС, (в соавт. с Л.В.Соколовой, Е.В.Железновой) // Материалы Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты», М., 5-7 октября 2004 г., с.283.
Социальные аспекты психических расстройств у больных эпилепсией юношеского возраста // Материалы Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты», М., 5-7 октября 2004 г., с.193.
Формы стационарной помощи на модели специализированного эпилептологического отделения, (в соавт. с Н.В.Пономаревой, Т.А.Рогачевой, Е.В.Железновой и др.) // Материалы Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты», М., 5-7 октября 2004 г., с.201.
Проблема формирования расстройств личности при эпилепсии // Психиатрия и психофармакология – 2004, Приложение № 1, с.28-30.
Психические расстройства при эпилепсии. (в соавт. с В.В.Калининым, Е.В.Железновой, Л.В.Соколовой и др.) Пособие для врачей, 2005, 23 с..
Новые антиэпилептические препараты в психоневрологической практике. (в соавт. с В.В.Калининым, Е.В.Железновой, Л.В.Соколовой и др.) // Пособие для врачей, 2005, 18с.

16. Психические расстройства у больных идиопатической эпилепсией // Материалы ХIV Съезда психиатров России, Москва, 15-18 ноября 2005, с. 243

Blog

Психические расстройства у больных эпилепсией юношеского возраста

Содержание