«Московский государственный медико-стоматологический университет»

Вид материала

Автореферат

Содержание Официальные оппоненты Ведущая организация 1.Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Научная новизна Практическая значимость работы Основные положения, выносимые на защиту Личное участие автора Апробация диссертации Внедрение результатов исследования Объём и структура диссертации 2. Основное содержание работы Результаты собственных исследований Срок наблюдения Подвижность по Miller/Fleszar 2 недели послелечения 6 месяцев послелечения 1 год послелечения Срок наблюдения ... Полное содержание

Подобный материал:

• «Московский государственный медико-стоматологический университет», 641.5kb.
• «Московский Государственный медико-стоматологический университет», 306.27kb.
• «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», 320.44kb.
• Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования московский, 1271.99kb.
• Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования московский, 1272.25kb.
• Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования московский, 1008.32kb.
• Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования московский, 1009.02kb.
• «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», 303.84kb.
• «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», 687.93kb.
• «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», 470.43kb.

На правах рукописи


УДК 616.314-77:615:46


МИТРОНИН ВЛАДИСЛАВ АЛЕКСАНДРОВИЧ


ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ОПОРНЫХ ЗУБОВ ПРИ ОРТОПЕДИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ


14.01.14 – «Стоматология»


АВТОРЕФЕРАТ


диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук


Москва – 2011


Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России


Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Малый Александр Юрьевич


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ибрагимов Танка Ибрагимович


кандидат медицинских наук, профессор Свирин Вячеслав Васильевич


Ведущая организация:

Федеральное Государственное Учреждение «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»

Защита состоится __ ________________2011 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).


Автореферат разослан _________________2011 года.


Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, профессор О.П. Дашкова


1.ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Периодонт, удерживающий зубы в лунках челюстных костей, имеет сложное строение и обладает рядом уникальных функций: пластической, амортизирующей, рефлекторной, регуляции жевательного давления (Григорьян А.С., Грудянов А.И., Рабухина Н.А., Фролова О.А., 2004; Максимовский Ю.М. и др., 2002; Иванов В.С., 2001; Дмитриева Л.А., 2009). Поэтому оценка состояния периодонта имеет большое значение при составлении плана комплексного ортопедического лечения в стоматологии. Качественная оценка состояния периодонта опорных зубов является одной из важных задач диагностики пародонтита, она непосредственно влияет на план стоматологического лечения и на его результат (Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., 2001; Малый А.Ю. и соавт., 2003; Ибрагимов Т.И. и соавт, 2009).

Наряду со степенью атрофии альвеолярной кости, существенным параметром, определяющим биомеханические свойства периодонтальной связки, является степень подвижности зубов (Жулёв В.Н., 2003; Трезубов В.Н., Арутюнов С.Д., 2003; Янушевич О.О. и др., 2009; Bien S.M., 1966; Korber K.H., 1971; Noyes D.H. and Solt C.W., 1973; Matsuo T., 1989; Oka H., 1990; Okazaki M., 1996). В клинической практике подвижность зубов часто определяется достаточно субъективно – пальпаторно или с помощью пинцета. Аппаратурный метод измерения параметров подвижности зубов, разработанный на кафедре факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ, позволяет проводить измерения с более высокой точностью (Марков Б.П., Морозов К.А., Тетерин П.В., 2001; Морозов К.А., 2003; Морозов К.А., 2004; Королев С.Л., 2004). В то же время требует обоснования выбор метрических критериев оценки состояния пародонта.

С другой стороны, устойчивость зубов определяется не только состоянием их опорно-удерживающего аппарата, но и зависит от внешних факторов, в том числе и от конструкции протезов. Известно, что от адекватности силовой нагрузки, оказываемой протезами на зубы, зависит продолжительность полноценного функционирования опорно-удерживающего аппарата зубов. В 70-е и 80-е годы был проведен ряд научных исследований (В.Н.Копейкин, 1979; Климашин Ю.И., 1977; Курляндский В.Ю., 1977), посвященных влиянию силовой нагрузки при различных конструкциях протезов на опорно-удерживающий аппарат зубов. Их результаты являются основой для продолжения научного поиска и решения актуальных задач. Влияние нагрузки на опорно-удерживающий аппарат зубов изучали также с применением методов математического моделирования (Соснин Г.П., 1971; Величко Л.С., 1979; Копейкин В.Н., 1998; Чумаченко Е.Н. и др., 1999; Наумович С.А., 2000; Гинали Н.В., 2001, Grigorenko M.Y., et al., 1996; и др.) и методов моделирования на моделях и натурных челюстях (Морозов К.А., 1993, Халилова З.А. 1999; и др).

Однако, несмотря на многие проведённые научные исследования в этом направлении (Марков Б.П., Морозов К.А, 2001; Лебеденко И.Ю., 2003; Морозов К.А., 2005; Королев С.Л., 2004; Schulte W., 1992; Halazonetis D.J., 1996; Demirel K., 1997; Castellini P., 1998), установить закономерности процессов взаимодействия в системе «протез – зуб – периодонтальная связка – кость» пока не удаётся. Вместе с тем, современные подходы в оказании стоматологической ортопедической помощи требуют усовершенствования методов диагностики, лечения и профилактики осложнений.

Большое количество методик диагностики состояния опорно-удерживающего аппарата зуба предопределило необходимость выделения наиболее информативных из них при планировании ортопедического лечения.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики и точности прогноза при планировании ортопедического лечения при заболеваниях пародонта.

Задачи исследования

1. Определить параметры физиологической подвижности и резонансной частоты зубов при здоровом пародонте.
   
2. Провести сравнительный анализ соотношения параметров патологической подвижности и резонансной частоты колебаний зубов и атрофии костной ткани альвеолы при пародонтитах разной степени тяжести.
   
3. Определить закономерности изменения подвижности зубов при пародонтитах разной степени тяжести после протезирования.
   
4. Определить информативность различных методов исследования состояния тканей пародонта (шкала Miller в модификации Fleszar; одонтопародонтограмма по В.Ю. Курляндскому; исследование с помощью двухпараметрического периодонтометра) при болезнях пародонта.
   

Научная новизна

В данном исследовании впервые разработан оптимальный алгоритм проведения оценки состояния опорно-удерживающего аппарата зубов, на основе современных клинико-аппаратурных методов.

Впервые определены комплексные показатели (индексы) состояния системы «зуб-периодонт-кость» в норме и при патологии.

Впервые предложены критерии прогнозирования исходов ортопедического лечения в зависимости от факторов риска.

Проведенный сравнительный анализ современных исследова­ний достоверно подтвердил наибольшую эффективность двухпараметрического периодонтометра в совокупности со шкалой Miller в модификации Fleszar; одонтопародонтограммой по В.Ю. Курляндскому (1977) в диагностике состояния периодонта зуба.

Практическая значимость работы

Внедрение комплексного метода диагностики позволяет улучшить качества диагностики и прогноза функциональных возможностей опорно-удерживающего аппарата зубов. Полученные в ходе исследования данные научно обосновывают алгоритм планирования ортопедического лечения и способствуют повышению его качества.

Использование диагностических критериев для определения степени состояния опорно-удерживающего аппарата зуба позволит повысить точность прогнозирования результатов ортопедического лечения.


Основные положения, выносимые на защиту

1. Предложенные комплексные показатели (индексы) позволяют объективно оценивать состояние опорно-удерживающего аппарата зубов.
   
2. Применение двухпараметрического периодонтометра в качестве дополнительного метода исследования повышает точность диагностики при выявлении ранних признаков пародонтита легкой степени.
   
3. Применение двухпараметрического периодонтометра позволяет проводить мониторинг состояния опорно-удерживающего аппарата зубов у пациентов с пародонтитом разной степени после протезирования.
   
4. Применение двухпараметрического периодонтометра в качестве дополнительного метода исследования при заболеваниях пародонта позволяет повысить чувствительность, специфичность и точность диагностики.
   

Личное участие автора

Автор принимал непосредственное участие в диагностическом обследовании 176 пациентов. Провел 10256 исследований с использованием инструментальных и аппаратурных методов определения подвижности зубов, в том числе с учетом нагрузки при протезировании и после него в разные сроки пользования протезом.

Разработал критерии оценки состояния опорно-удерживающего аппарата зубов для повышения точности прогнозирования результатов ортопедического лечения.

Разработал алгоритм постановки диагноза у пациентов с пародонтитом легкой степени.

Обработал и обобщил результаты исследования с помощью методов математического анализа и современных компьютерных технологий.

Апробация диссертации

Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на:

1. стендовой сессии на Всероссийской студенческой научной конференции «Стоматология XXI века» 8 декабря 2009 года.
   
2. стендовой сессии на Итоговой конференции НИМСИ 14 декабря 2009 года.
   
3. секции ортопедической стоматологии XXXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ 17 марта 2010 года с устным докладом.
   
4. совместном заседании кафедр факуль­тетской ортопедической стоматологии, ортопедической стоматологии ФПДО, пропедевтической стоматологии, терапевтической стоматологии и эндодонтии ФПДО МГМСУ 24 сентября 2010 г.
   

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований внедрены в лечебную работу ортопедических отделений Клинико-диагностического центра МГМСУ, а также в педагогический процесс со студентами 3, 4 курсов дневной, 4 и 5 курсов вечерней формы обучения стоматологического факультета и на последипломном уровне с клиническими ординаторами и аспирантами кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, 4 из которых – в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 176 источников (119 отечественных и 57 иностранных). Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 36 фотографиями, рисунками и диаграммами.

2. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В клинике кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ обследовано 176 человек (58 мужчин и 118 женщин). Все пациенты, включенные в исследование, были подробно проинформированы о цели и задачах диссертационной работы, о методах и средствах клинико-инструментального обследования и дали письменное информированное согласие на проведение лечения.

Основную группу исследования составили 143 пациента с пародонтитом различной степени тяжести в возрасте от 31 до 80 лет. Критериями не включения являлись: полное отсутствие зубов на обеих челюстях; наличие заболеваний слизистой оболочки рта; наличие аллергических реакций на материалы протезов; наличие хронических соматических заболеваний (сахарный диабет, почечная недостаточность и т.д.); отсутствие согласия на участие в исследовании. У пациентов основной группы пародонтит легкой, средней и тяжелой степени тяжести установлен на основании данных обследования с использованием оценки стоматологических индексов. С диагнозом пародонтит легкой степени было 19 пациентов, средней степени – 101 пациент и тяжелой степени тяжести – 23 пациента. Из 143 пациентов у 31 человека было локальное проявление пародонтита и у 112 человек наблюдалось генерализованное поражение.

Всем пациентам, наряду со стандартным клиническим обследованием, провели исследование подвижности зубов, которое включало определение индекса CPITN (с использованием специального зонда ВОЗ) и определение подвижности зубов по шкале Miller в модифи­кации Fleszar. Также для оценки состояния костной ткани также проводили рентгенологическое исследование.

32 пациентам основной группы было проведено ортопедическое лечение по показаниям (в первичном ортопедическом лечении нуждалось 8 человек, повторное ортопедическое лечение провели 24 пациентам). Эти пациенты составили группу исследования аппаратурных методов, в том числе в отдаленные сроки после протезирования. Пациентов разделили на две подгруппы. В 1-ю подгруппу вошли 16 пациентов - 9 женщин, 7 мужчин в возрасте от 46 до 80 лет, во 2-ю подгруппу вошли также 16 пациентов, в том числе 10 женщин и 6 мужчин в возрасте от 31 до 73 лет. В 1-й подгруппе при обследовании наряду с клиническими методами заполняли одонтопародонтограммы по В.Ю.Курляндскому, во 2-й подгруппе дополнительно проводили аппаратурное исследование с помощью двухпараметрического периодонтометра. Двухпараметрический периодонтометр (ДПП) - это измерительная система для исследования подвижности зубов, в которую входит портативный персональный компьютер (ноутбук), измерительный щуп и специально разработанный электронный блок. Измерительный щуп подводится к зубу и располагается перпендикулярно длинной оси зуба. Каждое измерение проводилось трехкратно для получения среднего результата, который заносили в таблицу измерений. С помощью двухпараметрического периодонтометра исследовали подвижность зубов и резонансную частоту собственных колебаний зубов.

В контрольную группу вошли добровольцы с пародонтом в состоянии относительной физиологической нормы в возрасте от 21 до 30 лет (33 человека). У этих пациентов также проводились дополнительные исследования с помощью двухпараметрического периодонтометра и одонтопародонтограммы по В.Ю. Курляндскому.

Для характеристики информативности диагностических методов исследования использовали объективные параметры: чувствительность, специфичность, точность.

Статистическая обработка данных проводилось в среде Microsoft Windows 7 с использованием программ Microsoft Office 2010.

Результаты собственных исследований

Исследования, проведенные у добровольцев контрольной группы, позволили выявить основные параметры состояния опорно-удерживающего аппарата зубов в относительной физиологической норме. Среднее значение индекса CPITN в данной группе составило 0,7 балла. По шкале Miller/Fleszar у всех исследуемых наблюдали физиологическую подвижность, отсутствие пародонтальных карманов. При рентгенологическом исследовании состояния костной ткани признаков расширения периодонтальной щели не наблюдается. Среднестатистические показатели подвижности зубов, по данным ДПП, на верхней челюсти составили 64,58±3,07 мкм/5Н, на нижней челюсти - 71,19±4,65 мкм/5Н, а общий показатель составил 67,85±2,81 мкм/5Н. Максимальное значение подвижности зубов отмечалось у резца на нижней челюсти – 107,0±10,0 мкм/5Н. Минимальное значение – у клыка верхней челюсти – в среднем 41,5±5,46 мкм/5Н. Подвижность зубов верхней челюсти у мужчин меньше, чем у женщин, а на нижней челюсти у женщин меньше, чем у мужчин. Более высокая подвижность зубов у женщин связана с меньшими размерами челюстей и соответственно зубов.

Средние значения резонансной частоты колебаний зубов, измеренной на ДПП, на нижней челюсти составляют 904,4±4,11 Гц, на верхней челюсти составляют 887,4±4,59 Гц, а общий показатель – 895,9±3,44 Гц. Это свидетельствует, что зубы на нижней челюсти более устойчивы на 15-20 Гц, чем верхние, что объясняется более низкой плотностью костной ткани на верхней челюсти по сравнению с нижней. Разница между резонансными частотами во фронтальных (912±4,78 Гц) и боковых (859±7,03 Гц) отделах на верхней челюсти составляет 53 Гц. Разница между фронтальным (926±6,68 Гц) и боковым (874±4,91 Гц) отделами на нижней челюсти составляет 52 Гц. Установлено, что показатели резонансной частоты зубов в фронтальном отделе выше, чем в боковом верхней и нижней челюстей. Среднестатистические результаты резонансной частоты колебаний зубов у пациентов мужского пола составили 898±6,73 Гц, а у женского – 889±5,58 Гц (различие незначительно).

С полученными среднестатистическими показателями состояния пародонта в относительной физиологической норме сравнивали результаты исследования опорно-удерживающего аппарата зубов при пародонтитах различной степени тяжести.

У пациентов с хроническим локализованным и генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести (ПЛС) отсутствие видимой подвижности объясняется отсутствием деструктивных изменений в пародонте. Измеренная с помощью ДПП подвижность зубов в среднем составляла 132,9±10,8 мкм/5Н, что в 2 раза выше нормы, а по шкале Miller/Fleszar оценивается от 0 до 1 балла. Это указывает на наличие качественных изменений в периодонте в результате воспалительного процесса. Расчеты резонансной частоты колебаний зубов свидетельствуют о ее незначительном изменении относительно нормы - на 17,3% (в среднем 741,4±6,8 Гц), что соответствует резорбции костной ткани альвеолы в пределах ¼ длины корня зуба. При этом данные одонтопародонтограммы В.Ю.Курляндского показывают потерю выносливости зуба на 25%, что подтверждает наличие воспалительного компонента (явление компенсации).

С появлением деструктивных изменений в пародонте у пациентов с хроническим локализованным и генерализованным пародонтитом средней степени тяжести (ПСС) подвижность зубов, измеренная ДПП, увеличивается в 2,8 раза по сравнению с физиологической нормой (в среднем 192,7±16,0 мкм/5Н). При этом наблюдается видимая подвижность по шкале Miller/Fleszar 2-й степени. Одновременно выявляется уменьшение резонансной частоты колебаний зуба в среднем на 31,8% (в среднем составила 610,8±9,5 Гц), что соответствует резорбции костной ткани альвеолы в пределах ½ длины корня зуба. По данным одонтопародонтограммы В.Ю.Курляндского, при потере выносливости опорно-удерживающего аппарата зуба на 50% к воспалительному компоненту перегрузки вследствие отсутствия резервных сил пародонта присоединяются деструктивные процессы (явление субкомпенсации).

У пациентов с хроническим локализованным и генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести (ПТС) аппаратурные данные подвижности зубов показывают увеличение в 6,4 раза относительно физиологической нормы (в среднем составляла 437,1±59,0 мкм/5Н) при появлении видимой подвижности по шкале Miller/Fleszar 2-3-й степени. Одновременно выявляется уменьшение резонансной частоты колебаний зуба на 46,8% (в среднем 476,2±6,7 Гц), что соответствует резорбции костной ткани альвеолы в пределах ¾ длины корня зуба. Это соответствует данным одонтопародонтограммы по В.Ю. Курляндскому: потеря выносливости опорно-удерживающего аппарата зуба на 75%, указывает на состояние хронической травматической перегрузки и резкое уменьшение выносливости пародонта к нагрузке в результате его деструктивных изменений (явление декомпенсации).

Сравнение данных клинических и аппаратурных методов исследования показало, что при снижении показателей резервных сил пародонта по одонтопародонтограмме В.Ю.Курляндского, наблюдалось увеличение подвижности зубов и снижение резонансной частоты собственных колебаний зубов по данным исследования на ДПП (рис.1).

Сравнение показателей резонансной частоты собственных колебаний и подвижности зубов при измерении с помощью ДПП указывает на снижение резонансной частоты при увеличении подвижности зубов (рис.2).



Рис.1. Изменение показателей подвижности и резонансной частоты колебаний зубов при атрофии костной ткани альвеолы

Рис.2. Изменения показателей резонансной частоты колебаний и подвижности зубов при различных степенях пародонтита