Лароскопические и ретроперитонеоскопические операции при нефроптозе
| Вид материала | Документы |
- Лекция Лапароскопические операции на придатках матки. Операции при внематочной беременности, 44.13kb.
- 19. Учет кассовых операции коммерческих банков, 14.98kb.
- Приказом Минфина России от 10. 01. 2000 n 2н. Согласно данному стандарту под датой, 906.76kb.
- Методические рекомендации по ведению больных после операции протезирования клапанов, 129.25kb.
- Курсовая работа по дисциплинам «Банковские операции» и«Учет в банке» Тема: «Валютно-обменные, 736.55kb.
- Классификация внешнеторговых операций, 35.65kb.
- Программа проведения мастер классов Ассоциации клиник пластической хирургии и косметологии:, 23.38kb.
- Банковская деятельность невозможна без риска, 53.14kb.
- Лекция Выражения. Операции в выражениях Построение выражений. Операции и их приоритеты., 271.62kb.
- Тематический план лекций «Операции на сосудах и нервах конечностей», 128.83kb.
Лароскопические и ретроперитонеоскопические операции при нефроптозе
Нефроптоз (опущение почки) – состояние патологической подвижности почки, превышающей её физиологическую подвижность в покое и при перемене положения тела человека. Нефроптоз может характеризоваться одновременно опущением почки книзу в различной степени, а также ее ротацией (вращением) относительно горизонтальной и вертикальной оси. Нефроптоз протекает как «бессимптомный» или латентно протекающий (если при наличии нефроптоза отсутствуют клинические проявления или осложнения последнего) или “симптоматический нефроптоз”, если нефроптоз сопровождается клиническими проявлениями или развитием осложнений. Необходимо отметить, что «бессимптомный» нефроптоз чаще всего диагностируется случайно и эти больные чаще всего в медицинской помощи не нуждаются. Фиксированный нефроптоз возникает при частых обострениях хронического пиелонефрита в патологически подвижной почке с развитием паранефрита и последующей фиксацией почки спайками в нефизиологическом положении. Актуальность данной проблемы объясняется не только распространённостью этого заболевания, особенно среди женщин трудоспособного возраста, но и разнообразием клинического течения и иногда расхождение мнения специалистов о диагностике и лечении данной проблемы.
Нефроптоз встречается у 1,54% женщин и у 0,12% мужчин. Статистические данные большинство исследованный, а также 112 пациентов нашего исследования, свидетельствуют о том, что нефроптоз встречается в самом активном возрасте от 20 до 45 лет (70-90% больных), что имеет большое социальное значение (рис.1). Чаще всего страдают женщины. Среднестатистический эпидемиологический анализ показывает преобладание женщин над мужчинами 5:1, пик заболеваемости – 20-50 лет.
Чаще всего нефроптоз встречается справа (68-85%), с обеих сторон (двусторонний нефроптоз) – у 10-15% больных, слева (левосторонний) – у 8-15% больных. Иногда двусторонний нефроптоз сочетается со спланхноптозом (опущение внутренних органов).
По нашим данным и многих других авторов нефроптоз II степень встречается от 70 до 88%, хотя в единичных публикациях эти цифры разнятся в сторону увеличения III степени.
По социальному положению и характеру трудовой деятельности чаще болеют люди, занимающиеся физическим трудом.
Основными причинами нефроптоза являются нарушение функции фиксирующего аппарата почки:
- жировая капсула почки;
- поддерживающие" связки-складки брюшины;
- почечные сосуды;
- мышечное ложе;
- внутрибрюшное давление.
Рис.1. Частота встречаемости симптоматического нефроптоза по возрасту.
Появление и частота нефроптоза зависит от особенности телосложения, условий быта, характера выполняемой работы, наличия перенесенных ранее травм и т.д. Нельзя не отметить и современный фактор в развитии нефроптоза — это стремление похудеть, приводящее к нарушению поддерживающего аппарата почки.
Существует несколько классификаций нефроптоза. Классификация Н.А. Лопаткина (1986) по клиническим признакам нефроптоз подразделяет на три стадии:
I стадия – на вдохе пальпируется нижний полюс почки, который при выдохе уходит в подреберье;
II стадия – вся почка в вертикальном положении выходит из подреберья, однако в горизонтальном положении вновь возвращается, или безболезненно вводится рукой на обычное место;
III стадия – почка полностью выходит из подреберья и легко смещается в большой, или малый таз. Начиная со II стадии, к опущению присоединяется ротация почки вокруг ее ножки.
Важным для клиницистов является рентгенологическая классификация по скелетотопическому признаку (отношение уровня почечной лоханки, наполненной контрастом, к поясничным позвонкам). Авторы нефроптоз подразделяет НП на три степени:
I степень – подвижность почки более чем на 1 поясничный позвонок;
II степень – подвижность почки на 2 и более поясничных позвонков;
III степень – подвижность почки на 3 и более поясничных позвонков.
Клинические проявления
Клиническая картина симптоматического нефроптоза крайне многообразна и полиморфна, и, в основном, вмещает в себя две группы симптомов: проявления состояния патологически подвижной почки и признаки, связанные с осложнениями и сопутствующими заболеваниями. Одновременно, у целого ряда больных, часто встречаются так называемые сопутствующие или отраженные симптомы, в основе которых лежит нарушение вегетативной иннервации органов. Эти симптомы в основном касаются неврологического и психического состояния больных, что затрудняет лечение больных. Выраженность клинического симптомокомплекса преимущественно ставится в прямую зависимость от степени опущения почки.
Ранними признаками патологической подвижности почки считаются:
- гипотония — как рефлекторная реакция на переполнение сосудистого русла почки;
- непереносимость слабого алкоголя, острой пищи;
- ортостатическая гипертония (подъем диастолического АД > 20mm рт.ст.);
- снижение количества мочи при активной деятельности и увеличение в состоянии покоя.
Основным симптомом нефроптоза - боль в поясничной области, усиливающаяся в положении стоя, при увеличении физической нагрузки, обычно это бывает к концу дня, гипо- и гипертония ( лабильность артериального давления), связанная так же с переменой положения тела. Болевой синдром наблюдается у 80-98% больных с симптоматическим нефроптозом. Боли, как правило, носят различный характер и интенсивности, усиливаются после ходьбы, длительного стояния, локализуются в пояснице, подреберье, животе. Боли усиливаются по интенсивности с увеличением степени опущения почки. Часто, клиническая картина не ограничивается классической для нефроптоза симптомами. Кроме приступообразных болей в животе, нарушение мочеиспускания, рвота и дополняется различными симптомами и синдромами, обусловленными осложнениями нефроптоза или сопутствующими заболеваниями. В клинической картине нефроптоза можно выделить следующие синдромы: болевой, мочевой, интестинальный, гипертензионный, неврастенический синдром (табл. 1). Вместе с тем, во многих случаях отмечается сочетание нескольких синдромов и четко выделить основной не представлялось возможным. Существование множество сочетаний симптомов нефроптоза, с которыми, к сожалению, больные обращаются не по адресу и проходят, порой, дорогостоящее лечение у гастроэнтеролога, невролога, кардиолога без заметного стойкого положительного эффекта.
Мочевой синдром у больных проявляется в виде лейкоцитурии, протеинурии, гематурии, бактериурии. Дизурия наблюдается у 15-25% больных и периодический субфебрилитет – у 12-25% больных. Интестинальный синдром проявляется в виде снижения аппетита, тошноты, изжоги, интерметтирующих болей в животе, запоров. Гипертензионный проявляется в виде ортостатической или стойкой гипертензии. У больных с невростеническим синдромом клиника проявляется в виде повышенной раздражительности, быстрой смены настроения, утомляемости. Некоторые больные самостоятельно определяют “опухоль” у себя в животе.
Кроме одностороннего нефроптоза существуют двусторонний нефроптоз, спланхноптоз, дистопия почек, нефроптоз единственной почки, которые тоже важны и требуют дифференциальной диагностики и при необходимости выбор метода лечения. Двусторонний нефроптоз часто сопровождается полиморфизмом клинических проявлений, разнообразным осложнениям и сопутствующим заболеваниям, сочетанием двустороннего нефроптоза со спланхноптозом. Значительное ухудшение тонуса мышц брюшной стенки является одним из патогенетических механизмов развития двустороннего нефроптоза. Нужно отметить травматичность двусторонней люмботомии при традиционных открытых способах оперативного лечения двустороннего нефроптоза и длительность реабилитационного периода, всегда вынуждал осторожного подхода урологов к двухэтапной двусторонней нефропексии до появления видеоэндоскопических методов лечения.
Таблица 1. Частота встречаемости симптомов и синдромов у больных нефроптозом
| Симптомы и синдромы | % |
| Болевой синдром | 80-98 |
| Мочевой синдром | 10-25 |
| Интестинальный синдром | 10-20 |
| Гипертензионный синдром | 15-30 |
| Неврастенический синдром | 2-8 |
| Дизурия | 15-25 |
| Периодический субфебрилитет | 12-25 |
| Самостоятельное определение “опухоли” в животе | 5-12 |
Двусторонний нефроптоз – это нефроптоз, характеризующийся патологической подвижностью почек с обеих сторон.
Спланхноптоз – опущение более двух органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Дистопия почек – аномалия развития мочевой системы, возникающая вследствие нарушения эмбриогенеза, при которой почка останавливает свое ”восхождение”, не завершив физиологический поворот по вертикальной оси. В зависимости от уровня расположения почки различают тазовую, подвздошную и поясничную дистопию.
Нефроптоз или патологическая подвижность почки не всегда опасна для человека.
Нефроптоз опасен своими осложнениями. Поэтому многие урологи мира употребляют в практике такое понятие как симптоматический нефроптоз, патологическая подвижность почки, осложнённая воспалительными, уродинамическими, гемодинамическими и прочими нарушениями. Симптоматический нефроптоз может явиться причиной множества осложнений:
- Ортостатическая вазоренальная гипо- и гипертония.
- Острый обструктивный пиелонефрит.
- Камнеобразование, обусловленное нефроптозом.
- Частые приступы почечной колики.
- Спонтанные выкидыши при беременности.
- Форникальные кровотечения.
- Хронический пиелонефрит с нарушением пассажа мочи.
- Болевой синдром.
- Нарушение функции почки.
Диагностика нефроптоза
При обследовании больных нефроптозом применяются:
- Традиционные общеклинические методы (изучение анамнеза жизни и заболевания, объективный осмотр);
- Клинико-лабораторные методы (общий анализ мочи и клинический анализ крови, бактериологический посев мочи, биохимический анализ крови, пробы по Де–Альмейда-Нечипоренко и по Зимницкому);
- Рентгенологический метод (обзорная и экскреторная урография), УЗИ почек и изотопная ренография. Последние годы в диагностике нефроптоза широко используется компьютерная томография, в частности мультиспиральная, которая дает информацию не только о анатомо-функциональном состоянии почек, но и почечной ножке, сосудах и мочеточнике на всем протяжении.
Показания к хирургическому лечению нефроптоза
Показания к нефропексии могут быть следующие:
- нефроптоз, осложненный нарушением уродинамики (нарушение оттока мочи);
- нефроптоз, осложненный гематурией (кровь в моче);
- нефроптоз, осложненный ротацией почки;
- нефроптоз, осложненный пиелонефритом;
- нефроптоз, осложненный артериальной гипертензией;
- рецидив (повтор) нефроптоза;
- нефроптоз единственной почки;
- камнеобразование, обусловленное нефроптозом;
- нефроптоз с частыми приступами почечной колики;
- спонтанные выкидыши при беременности у больных нефроптозом;
- нефроптоз с болевым синдромом;
- нефроптоз с нарушением функции почки;
- нефроптоз с нарушением гемодинамики при ультразвуковой допплерографии;
- двусторонний нефроптоз с клиническими проявлениями заболевания с обеих сторон.
Основные методы лечения нефроптоза
Лечение нефроптоза проводится консервативно и оперативно. Консервативное лечение больных с нефроптоза рекомендуется применять в случаях с невыраженными болевыми ощущениями (нефроптоз 1 степени), при отсутствии нарушений уродинамики и вторичных изменений в почке и мочеточнике, у истощенных больных, которым оперативное лечение вообще противопоказано, или когда имеются противопоказания со стороны других органов и систем. Целесообразность консервативного лечения очевидна в предоперационном периоде и ведении больного после нефропексии, предупреждении осложнений. Необходимо отметить, что при длительно существующем и выраженном нефроптозе, где вокруг почки развиваются рубцово-спаечные изменения, консервативное лечение приводит к усугублению процесса в почках. Именно эта ситуация резко ограничивает возможности проведения консервативных методов лечения.
Комплекс консервативного лечения, как правило, включает в себя ношение хорошо подогнанного бандажа, лечебную гимнастику, направленную на укрепление мышц передней брюшной стенки и промежности, физиотерапевтические методы (УВЧ, гидротерапия, массаж и др.), иглорефлексотерапия, лечебное питание, медикаментозное симптоматическое и санаторно-курортное лечение. Бандаж целесообразно надевать в положении лежа.
Однако, по мнению большинства авторов, консервативное лечение нефроптоза не является патогенетическим и, следовательно, не имеет желаемого эффекта. Поэтому основным методом лечения нефроптоза, в настоящее время, продолжает оставаться хирургический метод.
В настоящее время во всем мире, включая Россию, открытые традиционные операции при нефроптозе стали выполняются реже. Современные технологии позволили отказаться врачей от традиционного метода, после которого останется 10 см рубец на боку у больных. Учитывая, что многие больные молодого возраста, тем молодые женщины им этого не хочется. Недостатки традиционных операций известны: длительное пребывание в постели, заживление послеоперационной раны, возможность развития послеоперационных грыж, косметический дефект поясничной области, длительный срок реабилитации. Кроме того, при традиционных операциях в качестве фиксирующего материала используют мышечный лоскут, который несколько устарел. С другой стороны, не каждый уролог умеет выполнить лапароскопические операции, поэтому многим предлагают открытую операцию.
Сегодня больные должны знать, что появилась альтернатива открытым операциям — это эндовидеохирургическая (лапароскопическая или ретроперитонеоскопическая) операция. Эти операции выполняются с помощью специальных инструментов, современного хирургического оборудования, при наличии определенных навыков уролога. Эти методы позволяют выполнить нефропексию (подшивание почки) с соблюдением всех требований, перечисленных ранее, с использованием всех прежних, т.е как и для открытых операций, приемов и методик. Разница в доступе и технике, позволяющие снизить травматичность операции. Лапароскопическая методика подразумевает введение инструментов и выполнения операции через брюшную полость. Ретроперитонеоскопическая – введение инструментов и выполнения операции через поясничной области минуя брюшную полость, что значительно снижает риск осложнений со стороны органов брюшной полости. Необходимо отметить, при выполнении видеоэндоскопических операций есть возможность одновременно корригировать другие болезни органов брюшной полости или забрюшинного пространства. Основные этапы операции показаны в рис. 1-4.
Нужно отметить, что для выполнения видеоэндоскопических операций нужна специальная аппаратура и инструменты, операционная, персонал, обученный для выполнения этих операций и наличие расходных материалов. Это так называемые относительные недостатки видеоэндоскопического метода.
Рис. 1. Расположение почки в проленовом “гамачке” при лапароскопической нефропексии.
Рис. 2-3. Расположение почки в проленовом “гамачке” при ретроперитонеоскопический нефропексии.
Рис.4. Вид операционной раны после ретроперитонеоскопический нефропексии.