Методические рекомендации по ведению больных после операции протезирования клапанов сердца для кардиологов и терапевтов лпу хмао. Наблюдение
| Вид материала | Методические рекомендации |
- Министерство внутренних дел российской федерации главный военный клинический госпиталь, 1637.93kb.
- Непосредственные результаты протезирования клапанов сердца 2- створчатыми механическими, 22.97kb.
- Томские медики готовятся к декаде, приуроченной к Всемирному дню сердца, 9.58kb.
- Приобретенные пороки сердца, 332.39kb.
- Методические рекомендации для практического занятия №16, 46.64kb.
- Урок по теме: «Строение и работа сердца», 75.42kb.
- Нными предприятиями, а также санаторно-курортнымИ учреждениями для лечения профзаболеваний, 547.69kb.
- Реферат По дисциплине: физическая культура Тема: Лечебная гимнастика в клинике сердечно-сосудистых, 29.58kb.
- Съезда. Тематика статей актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики внутренних, 27.92kb.
- Конкурс молодых ученых Председатели: Кухарчук В. В., Грацианский Н. А. Гимн кардиологов, 698.28kb.
УЧРЕЖДЕНИЕ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА
«ОКРУЖНОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР
« ЦЕНТР ДИАГНОСТИКИ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ»
Методические рекомендации по ведению больных
после операции протезирования клапанов сердца
для кардиологов и терапевтов ЛПУ ХМАО.
Наблюдение кардиолога по месту жительства- 1 раз в месяц. Консультации кардиолога Окружного кардиологического диспансера – через 2 месяца после операции, затем через 6 месяцев, в дальнейшем – 1 раз в год (при необходимости - чаще). При подозрении на активность ревматического процесса – консультация ревматолога.
При направлении в ОКД больной должен иметь (если позволяют возможности Вашего ЛПУ) коагулограмму, результаты стресс-теста (ВЭМ или тредмил) и Эхо-КГ.
Лечение.
Антикоагулянты - постоянно: варфарин - стартовая доза 5 мг (2 таб.) однократно вечером после еды.
Должные значения
международного нормализованного отношения (МНО)
| Показания | МНО |
| Механические протезы клапанов сердца: - первого поколения - второго поколения | 3,5 (3,0-4,0) 3,0 (2,5-3,5) |
| Биопротезы клапанов сердца* | 2,5 (2,0-3,0) |
*Примечание. Пациенты с биопротезами должны получать терапию антикоагулянтами 3 месяца после операции. При наличии мерцания предсердий, внутрисердечного тромба или системных эмболий в анамнезе – постоянная терапия антикоагулянтами.
При рецидивах системных эмболий на фоне профилактической терапии антикоагулянтами их доза увеличивается до МНО 3-3,5 или добавляется аспирин 80-100 мг/сут. При противопоказаниях к аспирину - дипиридамол (400 мг/сут) или клопидогрель (75 мг/сут).
Алгоритм стартового лечения варфарином
| Дни | MHO (в 9-11 часов) | Дозы варфарина (прием в 17-19 часов) |
| День 1 | Исходное MHO | 5,0 мг |
| День 2 | < 5 | 5,0 мг |
| 1,5- 1,9 | 2,5 мг | |
| 2,0-2,1 | 1,0-2,5 мг | |
| >2,5 | Не назначается | |
| День 3 | <1,5 | 5,0- 10,0 мг |
| 1,5-1,9 | 2,5 - 5,0 мг | |
| 2,0-3,0 | 0,0-2,5 мг | |
| >3,0 | Не назначается | |
| День 4 | <1,5 | 10,0 мг |
| 1,5-1,9 | 5,0 - 7,5 мг | |
| 2,0-3,0 | 0,0 - 5,0 мг | |
| >3,0 | Не назначается | |
| День 5 | <1,5 | 10.0 мг |
| 1,5-1,9 | 7,5-10,0 мг | |
| 2,0-3,0 | 0,0 - 5,0 мг | |
| >3,0 | Не назначается | |
| День 6 | <1,5 | 7,5- 12,5 мг |
| 1,5-1,9 | 5,0-10,0 мг | |
| 2,0-3,0 | 0,0 - 7,5мг | |
| >3,0 | Не назначается |
Таким образом, рассчитывается суммарная недельная доза препарата.
Количество ежедневных доз варфина (мг)
для достижения недельных доз
| Понедель-ник | Втор-ник | Cреда | Чет-верг | Пятни-ца | Суб-бота | Воскре-сенье | Недельная доза |
| 2,5 | 5 | 2,5 | 5 | 2,5 | 5 | 5 | 27,5 |
| 2,5 | 5 | 5 | 5 | 2,5 | 5 | 5 | 30 |
| 2,5 | 5 | 5 | 5 | 5 | 5 | 5 | 32,5 |
| 5 | 5 | 5 | 5 | 5 | 5 | 5 | 35 |
| 7,5 | 5 | 5 | 5 | 5 | 5 | 5 | 37,5 |
| 7,5 | 5 | 5 | 5 | 7,5 | 5 | 5 | 40 |
| 7,5 | 5 | 7,5 | 5 | 7,5 | 5 | 5 | 42,5 |
Алгоритм изменения дозы варфарина при среднем уровне гипокоагуляциии
– МНО 2,5 (2,0-3,0)
| МНО | ||||||
| | <1,5 | 1,5-1,9 | 2,0-3,0 | 3,1-3,9 | 4,0-4,9 | 5,0-5,9 |
| Изменение дозы | Увеличение недельной дозы на 10-20% | Увеличение недельной дозы на 5- 10 % | Без изменений | Снижение недельной дозы на 5- 10 % | Пропустить день и снизить недельную дозу на 10% | Пропустить 1-2 дня и снизить недельную дозу на 15% |
| Контроль МНО через: | 4-8 дней | 7-14 дней | См. алгоритм наблюдения | 7-14 дней | 4-7 дней | 1-5 дней |
Алгоритм изменения дозы варфарина
при высоком уровне гипокоагуляциии
– МНО 3,0 (2,5-3,5)
| МНО | ||||||
| | <1,5 | 1,5-2,4 | 2,5-3,5 | 3,6-4,5 | 4,5-6,0 | Более 6,0 |
| Изменение дозы | Увеличение недельной дозы на 10-20% | Увеличение недельной дозы на 5- 10 % | Без изменений | Снижение недельной дозы на 5- 10 % | Пропустить день и снизить недельную дозу на 10% | Пропустить 1-2 дня и снизить недельную дозу на 15% |
| Контроль МНО через: | 4-8 дней | 7-14 дней | См. алгоритм наблюдения | 7-14 дней | 2-7 дней | 1-5 дней |
При достижении необходимого уровня МНО использовать алгоритм наблюдения.
Алгоритм наблюдения (контроля МНО) при достижении терапевтического диапазона.
| Последующее определение № | 1 | 2 | 3 | 4 | Все последующие |
| Контроль МНО через: | 5-10 дней | 2 недели | 3 недели | 4 недели | 4 недели |
Противорецидивная профилактика ревматизма – проводится в течение 5 лет после первичной или повторной ревматической лихорадки. Назначается экстенциллин 2,4 млн в/м 1 раз в 3 недели – круглогодично. Большинство прооперированных больных имеют хроническую ревматическую болезнь сердца и не нуждаются в противорецидивной терапии.
Санация очагов хронической инфекции – обязательна.
Контроль ЧСС при постоянной фибрилляции предсердий - постоянный прием блокаторов АВ-проведения. Назначают дилтиазем, верапамил или В-адреноблокаторы (в виде монотерапии) либо дилтиазем в сочетании с дигоксином. Эти средства позволяют добиться более устойчивого снижения ЧСС, чем монотерапия дигоксином (особенно при нагрузке).
Всем больным с постоянной формой мерцательной аритмии показано суточное мониторирование ЭКГ – не реже 1 раза в год. При выявлении пауз более 2,5 с- консультация аритмолога.
Лечение сердечной недостаточности.
- ИАПФ показаны всем больным. Начинать лечение следует с малых доз с последующим их удвоением каждые 1 - 2 недели при хорошем самочувствии пациента и отсутствии побочных реакций. Стремиться довести суточную дозу каптоприла хотя бы до 75 mg при трехразовом применении, эналаприла и фозиноприла до 20mg, периндоприла до 4mg/cyтки.
- Применение мочегонных препаратов вместе с ИАПФ; назначение слабейшего из эффективных у данного больного диуретиков; назначение мочегонных препаратов должно осуществляться ежедневно в минимальных дозах, позволяющих добиться необходимого положительного диуреза (для активной фазы лечения обычно +800, + 1000мл, для поддерживающей +200мл с контролем массы тела). Гидрохлортиазид в оптимальной дозе до 25mg (минимум побочных реакций), фуросемид от 20 до 500 mg и выше (при необходимости).
- При тяжелой декомпенсации и ухудшении течения ХСН спиронолактон можно применять в высоких дозах (150 - 300 mg/cyт.) в комплексе с другими диуретиками. При длительном поддерживающем лечении, совместно с ИАПФ, спиронолактон используют в малых дозах (25-50mg/cyт) как нейрогормональный модулятор, улучшающий прогноз и уменьшающий смертность больных с ХСН.
- Дигоксин применяется в малых дозах (до 0,25mg/cyт). Является препаратом выбора при мерцательной аритмии. Улучшает клиническую симптоматику, снижает заболеваемость, не влияет на прогноз.
- В-адреноблокаторы (бисопролол, карведилол, метопролол, небиволол, каптоприл, беталок-ЗОК) – назначают в дополнение к ИАПФ. Начало терапии с 1/8 средней терапевтической дозы и медленное повышение дозировок (удвоение доз не чаще, чем через 2 недели). При длительном лечении достигаются оптимальные суточные дозы (например, бисопролол до l0mg/сут, метопролол до 150mg/cyт, каптоприл до 75 mg/cyт) .
- ИАПФ + диуретик + В-адреноблокатор + гликозид - "золотой" стандарт лечения ХСН.
Алгоритм профилактики инфекционного эндокардита (ИЭ)
Показанием для профилактического лечения служит проведение вмешательств, которые вызывают бактериемию.
Профилактику проводят только при высоком или среднем риске ИЭ.
Состояния, требующие профилактики ИЭ.
| Риск высокий | Риск средний | Риск низкий |
| Искусственные клапаны сердца. ИЭ в анамнезе ВПС, сопровождаю-щиеся цианозом («синие» пороки). Пролапс митрального клапана 2-3 ст., особенно у мужчин. | Патология клапанов сердца:
| Пролапс митрального клапана без регургитации. Изолированный ДМПП типа ostium secundum. Электрокардиостимуляторы и имплантированные дефибрилляторы. Состояние после хирургической коррекции (более 6 месяцев) ДМПП, ДМЖП, ОАП в отсутствие остаточных явлений порока. АКШ в анамнезе |
Профилактика ИЭ при различных типах вмешательств
| Область вмеша-тельства | Вид вмешательства | Профилактика |
| Стоматологические вмешательст-ва | Процедуры, при проведении которых возможно кровотечение (удаление зубодесневых отложений, экстракция зуба, челюстно-лицевые операции) Любая манипуляция у пациентов с искусственными клапанами и/или эндокардитом в анамнезе. | Амоксициллин 3г внутрь за 1ч до вмешательства и 1,5г внутрь ч/з 6 ч после него. Ампициллин 2г в/в за 30 мин. до вмешательства и 1г в/в ч/з 6 ч после него При аллергии к пеницил-линам - эритромицин 1г. внутрь за 2ч. до вмешательства и 500мг. ч/з 6ч после него (или ванкомицин 1г. в/в за 1ч до вмешательства) При высоком риске ИЭ - ампициллин 2г в/в + гентамицин 1,5мг/кг в/в за 1 ч до вмешательства и те же дозы ч/з 8ч после него. |
| Верхние дыхательные пути | Тонзиллэктомия и аденоидэктомия. Операции на инфицированных тканях. Бронхоскопия с использованием жесткого бронхоскопа. Фибробронхоскопия и интубация трахеи профилактики не требуют. | |
| ЖКТ | Эндоскопия с биопсией. Бужирование пищевода. Абдоминальные операции. Эндоскопические исследования без биопсии, биопсия печени профилактики не требуют. | Ампициллин 2г. в/в +гентамицин 1,5 мг/кг в/в за 30 мин до вмешательства, амоксициллин 1,5г. внутрь ч/з 6ч. после вмешательства. При аллергии к пенициллинам-ванкомицин 1г. в/в + гентамицин 1,5 мг/кг в/в за 1ч. до вмешательства и те же дозы-ч/з. 8ч. после него |
| Мочеполовая система | Несамопроизвольные роды. Искусственный аборт. Выскабливание матки при наличии цервицита. Дилатация уретры. Установка мочевого катетера или операции на мочевых путях при наличии инфекции Цистоскопия. Простатэктомия. | |
| Кожа и мягкие ткани | Рассечение и дренирование инфицированных тканей | Диклоксациллин 1,5г. внутрь за 1ч. до вмешательства и 750 мг. внутрь ч/з 6ч. после него. Инфицированные ткани и абсцессы требуют антимикробной терапии, продолжительностью лечения 7-10 суток после вмешательства. |
| Прочие | При следующих вмешательствах риск ИЭ незначителен: Катетеризация сердца, КАГ и БКА. Кесарево сечение. Неосложненные роды через естественные пути. Имплантация маточных контрацептивов. Выскабливание матки в отсутствие цервицита. Установка мочевого катетера в отсутствие инфекции. | Профилактики не требуется. |