Geum.ru

Удк 616. 631. 11/17-08-575. 1-25

Вид материалаАвтореферат

Содержание


Таблица 4 Частота дебюта НД (n=151) в зависимости от возраста и пола (Капитан Т.В. 2004).
Возраст (годы)
В четвёртой главе
Таблица 5 Взаимосвязь частоты осложнений НД с длительностью болезни (n=151)
Ослож нение
Зритель ные
Рис.2. Рентгенологические изменения ГГО.
Рис. 3. Гормональный статус больных (n=32) с наличием аутоантител к гипофизарной ткани.
Подобный материал:
1   2   3

Возрастно-половые аспекты дебюта НД, у наблюдаемых нами больных, согласно классификации Капитан Т.В., (2004), свидетельствуют о высокой частоте манифестации НД у мужчин - 25,8% в возрасте 12-17 лет, т.е. в более молодом возрасте и у женщин - 30,3% в возрасте 30-39 лет, т.е. в более зрелом возрасте, что соответствовало литературным данным, где дебют заболевания чаще приходится на 2-ю и 3-ю декаду жизни (табл.4).

Таблица 4

Частота дебюта НД (n=151) в зависимости от возраста и пола

(Капитан Т.В. 2004).

Возраст (годы)
Мужчины (Абс/ %)
Женщины (Абс/ %)
Всего (Абс/%)

0-3
3(4,8±2,7)
0
3(2,0±1,1)

4-6
5(8,1±3,5)
9(10,1±3,2)
14(9,3±2,4)

7-11
6(9,7±3,8)
4(4,5±2,2)
10(6,6±2,0)

12-17
16(25,8±4,1)
8(9,0±3,0)
24(14,4±2,7)

18-29
15(24,1±3,9)
19(21,3±3,8)
34(20,4±2,9)

30-39

10(16,1±4,7)
27(30,3±4,9)
37(24,5±3,6)

40-49

4(6,5±3,1)
15(16,9±4,0)
19(12,6±2,7)

50-59

2(3,2±2,3)
7(7,9±2,9)
9(6,0±1,9)

60-69

1(1,6±1,6)
0()
1(0,7±0,7)

70 и старше
0
0
0

Итого
62(100)
89(100)
151(100)

Анализ причинных факторов болезни по данным регистра выявил их многообразие и показал, что одномоментно в манифестации болезни могли сочетаться 2 и более причинных факторов, которые встречались с частотой 341 на 151 пациентов с НД (в среднем у 1 больного по 2,2), 137 - на мужчин, 204 - на женщин. При этом, почти у 1/3 - 27,1% пациентов причина ЦНД не была установлена, и расценена нами как идиопатическая. Доминирующими факторами манифестации ЦНД явились: ВЧГ – 32,4%, травма ЦНС – 28,4%, стрессовые состояния – 27,1%, СПТС – 25,8% и аденома гипофиза 25,1%. Редкими причинами развития НД оказались по 0,6% случаю: лимфогранулематоз, саркоидоз, заболевание Хенда-Шюллера-Крисчена (гистиоцитоз-Х), туберкулёз и синдром Шихана. Полученные данные свидетельствуют о широком вовлечении в патологический процесс всех органов и систем, и ещё раз подтверждают полиорганный характер гипоталамо-гипофизарных заболеваний и многообразие их этиологических факторов.

Анализ сопутствующих эндокринно-обменных, соматических и аутоиммунных заболеваний показал: - количество эндокринно-обменных нарушений составило 325 на 151 пациент (т.е., на 1 пациента приходилось по 2,1), 106 на мужчин (по - 1,7), 219 на женщин (по - 2,4); - высокую частоту соматических заболеваний – 703 патологий в общей группе (в среднем по – 4,6), у мужчин – 266, у женщин – 437; - что, общее количество аутоиммунных заболеваний составило 220 на 151 человек (в среднем по - 1,4), 79 на мужчин и 141 на женщин; из 151 пациента только 10,5% не имели других эндокринно-обменных отклонений и 90% страдали двумя и более расстройствами одновременно;- и такие патологические процессы, как АГ, остеохондроз, остеопороз, остеопения, гиперпролактинемия, лакторея, ревматоидный артрит, гипотиреоз и гипоталамический синдром встречаются достоверно чаще у женщин, а атрофический гастрит, гепатит «В», ЯБЖ и 12 п.к. встречаются достоверно чаще у мужчин. У больных с НД сопутствовали полиэндокринные, соматические и аутоиммунные заболевания, которые большей частью встречались у женщин.

В четвёртой главе представлены осложнения НД, непосредственно зависевшие от регулярности приема препаратов АДГ, компенсированности состояния, длительности болезни (табл.5) и наличия сопутствующих патологий, которые влияли на течение и исход НД.

Таблица 5

Взаимосвязь частоты осложнений НД с длительностью болезни (n=151)

Ослож нение

(в %)

Длительность НД (годы)

0-5 лет

(n=37)
5-10 лет

(n=32)
10-15 лет

(n=21)
15-20

(n=30)
20 и более

(n=31)

ЦНС
13(35,1±8,0)
7(21,9±7,4)
8(38,1±10,9)
22(73,3±8,2)**

29(93,5±4,5)***

Зритель

ные
9(24,3±7,2)
4(12,5±5,9)
5(23,8±9,5)
7(23,3±7,9)
8(25,8 ±8,0)

ССС
4(10,8±5,2)
1(3,1±3,1)
4(19±8,8)
13(43,3±9,2)**
22(71±8,3)***

ЖКТ
8(21,6±6,9)
3(9,4±5,2)
3(14,3±7,8)
11(36,7±8,9)
14(45,2±9,1)*

МПС
6(16,2±6,1)
2(6,3±4,3)
2(9,5±6,6)
8(26,7±8,2)
16(51,6±9,1)**

ВЭО
4(10,8±5,2)
1(3,1±3,1)
2(9,5±6,6)
7(23,3±7,9)
15(48,4±9,1)***

Примечание: *-P<0.05, **P<0.01, ***-P<0.001 статистическая значимость по отношению к группе 0-5 лет.

Анализ осложнений в зависимости от длительности НД, показал, что с увеличением стажа болезни частота различных осложнений возросла от 2 до 5 раз, что серьёзно отражалось на качестве жизни больных и приводило к хронической декомпенсации болезни. Необходимо отметить, что декомпесации заболевания в большей степени способствовал нерегулярный приём препаратов АДГ больными. Осложнения НД носили полиорганные проявления и выражались высокой частотой поражения ЦНС - 93,5%, ССС – 71%, ЖКТ – 45,2%, МПС – 51,6%, нарушениями ВЭО – 48,4% у больных с давностью НД 20 и более лет.

В клинической картине у больных НД преобладали субъективные жалобы на сухость во рту, жажду - 99%, полиурию - 96,7%, полидипсию – 93,8%.

Дифференциально-диагностические исследования, проводились у 19 пациентов: 10 пациентов с СПП и 9 пациентов из основной группы (n=151), находившихся на «Д» учёте с установленным диагнозом ЦНД, и получавшим ЗГТ препаратами АДГ. При обследовании этих 9 пациентов возникло сомнение в адекватности постановки диагноза ЦНД, так как отмечалась выраженная декомпенсация на фоне приёма препаратов АДГ на протяжении многих лет. Дифференциальная диагностика клинических форм НД базировалась на 4-х этапах обследования согласно критериям диагностического стандарта по НД, и включала в себя: подтверждение наличия гипотонической полиурии, установление этиопатогенетических причин путём проведения диагностических тестов (дегидратационный, десмопрессиновый) и исключение синдрома полиурии-полидипсии соматического генеза. На I этапе всем 19 пациентам проведены клинические исследования: анализ крови и мочи на сахар, общий анализ мочи, проба Зимницкого. На II этапе, на основании анамнестических данных и результатов лабораторно-инструментальных исследований, из 10 больных с СПП определены 6 больных с вновь выявленным НД. На III - этапе, для различия четырёх форм НД (ЦНД, ННД, ГНД и ПП), проведен дегидратационный и десмопрессиновый тест 6 больным с вновь выявленным НД и 9 пациентам из основной группы. Результаты проведенной пробы с сухоедением позволили разделить исследуемый контингент больных (n=15) на 2 группы: в одной (n=7) проба выявила ЦНД, а во второй группе (n=8) - ПП. В конце дегидратационного теста для дифференцирования ЦНД и ННД проводился десмопрессиновый тест (путём интраназального введения 1 мкг десмопрессина) 7 пациентам, в том числе и 1 пациентке с гестационной формой НД. Проба с АДГ позволила выявить 1 пациента с ННД и 6 пациентов с ЦНД.

Проведение диагностических проб позволяет дифференцировать различные формы НД, определить тяжесть течения и степень нарушения ВЭО. Таким образом, если изначально больные с НД (n=9) находились на «Д» учёте с диагнозом НД центрального генеза, то после интерпретации результатов клинико-биохимических, нейровизуализационных исследований и проведённых диагностических проб у 9 пациентов диагноз ЦНД был исключён.

Компенсация НД была установлена по наличию жажды и полиурии на фоне адекватных доз препаратов АДГ, а тяжесть течения заболевания - по количеству выделенной жидкости за сутки без лечения. И по результатам исследований 151 пациента, выделены следующие этиопатогенетические и клинические формы НД: ЦНД - 93,3%, ПП - 5,2%, ННД - 0,6% и ГНД - 0,6%; компенсация НД - 72,9%, субкомпенсация - 15,9% и декомпенсация - 11,2%; лёгкая степень - 32,4%, средняя - 42,4% и тяжёлая - 25,2%.

138 пациентам с НД были проведены и проанализированы: краниография - (n=13), КТ - (n=45) и МРТ- исследование головного мозга (n=80). Результаты визуализационных исследований головного мозга свидетельствует о высокой частоте – 393 поражений ГГО у 138 пациентов (по 2,8 патологий в среднем на 1 пациента, которые одномоментно встречались в сочетанном варианте). Наиболее часто выявлялись следующие виды патологий: энцефалопатия – 92,7%, отсутствие гиперинтенсивности нейрогипофиза - 36,2%, снижение гиперинтенсивности нейрогипофиза - 33,3%, ВЧГ – 31,1%, СПТС - 28,2%, аденома гипофиза - 27,5%, утолщение стебля гипофиза - 13,7%, инфильтративные образования ГГО - 13,7%, СПО удаления опухоли ГГО – 11,5% и другое 7,9%. При этом у 26,8% пациентов на МРТ головного мозга, патологических изменений не обнаружено (рис.2).




Рис.2. Рентгенологические изменения ГГО.


В последнее время в литературе имеются сообщения, о том, что идиопатический ЦНД может иметь аутоиммунное происхождение (Дедов И.И., с соавт., 2008), для которого по данным Рivonello R., (2001), De Bellis A., (2003), Maghnie M., (2006) и Пигаровой Е.А., (2009) и др., характерны рентгенологические изменения в ГГО (СПТС, утолщение ножки гипофиза, отсутствие гиперинтенсивности нейрогипофиза и инфильтративных образований ГГО), наличие гипоталамо-гипофизарных антител в крови и сопутствующих аутоиммунных заболеваний в анамнезе. В связи с вышесказанным, мы задались целью изучить аутоиммунные процессы при ЦНД у наблюдаемых нами пациентов. Для этого, нами исследовано наличие антител к гипофизарной ткани в сыворотке крови у 82 (37 (45,1%) мужчин и 45 (54,9%) женщин) больных. Из 82 больных 41(50%) были с идиопатическим ЦНД без патологических изменений ГГО на МРТ и 41 (50%) с ЦНД в сочетании с другими аутоиммунными патологиями (ревматоидный полиартрит, витилиго, АИТ и др.) и различными изменениями ГГО на МРТ. Для сравнения исследована сыворотка крови на наличие антител к гипофизарной ткани 18 лиц без НД, но с другими аутоиммунными заболеваниями и 15 практически здоровых лиц группы контроля.

Результаты исследований, представленные в табл. 6, показали следующее: в контрольной группе не было выявлено аутоантител к ткани гипофиза ни в одном случае; из 18 больных группы сравнения, только у 5 был выявлен низкий титр (1:2, 1:4) аутоантител к ткани гипофиза. Скорее всего, наличие аутоантител к ткани гипофиза в этой группе больных неспецифично, но возможно может служить ранним прогностическим признаком развития НД у этих больных в дальнейшем. В основной группе из 82 пациентов у 39% (32) выявлены антитела к ткани гипофиза, из которых 25% (8) мужчин и 75% (24) женщин. Важно отметить, что во всех группах с различными титрами антител, превалировали женщины (от 2 до 5 раз). Возможно, это объясняется частой беременностью и родами, т.к. с каждой беременностью происходит антигенная стимуляция организма женщин антигенами плода, имеющими в своем составе антигены отца. Также, по литературным данным, частота аутоиммунных заболеваний у женщин больше, чем у мужчин, особенно, у многорожавших, что характерно для нашего региона (Ройт А., с соавт., 2000; Хаитов Р.М., с соавт., 2000). Так, по данным некоторых авторов, заболевания щитовидной железы, АИТ, тяжелые формы анемии, ревматоидный артрит, рассеянный склероз и др. чаще встречаются у женщин.

Таблица 6

Частота гипофизарных аутоантител у больных с НД, сравнительно со здоровыми и лицами без НД, но с наличием аутоиммунных процессов (n=115)

Тит

ры

антител
Основная группа

n=82
Сравниваемая группа

n=18
Контрольная группа n=15

всего
муж

n =37

(45,1%)
жен

n =45

(54,9%)
всего
муж

n=8

(44,4%)
жен

n=10

(55,6%)
всего
муж

n=5

(50%)
жен

n=5

(50%)

1:2
6
2
4
2
1
1
-
-
-

1:4
8
2
6
3
1
2
-
-
-

1:16
10
3
7
-
-
-
-
-
-

1:32
2
0
2
-
-
-
-
-
-

1:64
6
1
5
-
-
-
-
-
-

Пол

рез:
n=32

(39,0%)
n=8

(25,0%)
n=24*

(75,0%)
n=5

(27,8%)
n =2

(40%)
n=3

(60%)
-
-
-

Примечание: * - достоверные различия показателей между полами.

Данные МРТ-исследования головного мозга у 32 пациентов с наличием аутоантител к ткани гипофиза показывают 69 поражений (в среднем по 2,1 патологий на 1 пациента). Наиболее часто у больных обнаружились ВЧГ – 56,2%, снижение гиперинтенсивности нейрогипофиза - 40%, утолщение стебля гипофиза - 37,5%, аденома гипофиза - 21,8%, отсутствие гиперинтенсивности нейрогипофиза - 18,7%, СПТС - 15,6%, СПО удаление опухоли ГГО – 12,5%, гипоплазия гипофиза, гиперплазия гипофиза, инфундибулёма и другое по 3,1%.

Результаты исследования уровня гормонов 32 пациентов с наличием аутоантител к ткани гипофиза выявили интересную закономерность – нарастание уровня ПРЛ, ТТГ от 1,5 до 3,0 раза и снижение уровней ЛГ, ФСГ в сравнении со здоровыми от 1,16 до 7,4 раз по мере нарастания титра антител (рис. 3).



Рис. 3. Гормональный статус больных (n=32) с наличием аутоантител к гипофизарной ткани.


Подводя итоги исследований у 32 пациентов ЦНД с наличием антител к гипофизу, мы можем констатировать следующее:

- наличие антител с низким титром может служить прогностическим критерием прогрессирования гипофизита у пациентов с ЦНД, так как в этой группе было наибольшее количество больных с дебютом болезни в раннем детском возрасте, и в молодом возрасте, а средняя длительность болезни составила 10 лет; у 39,0% (32) пациентов выявились аутоантитела к ткани гипофиза и во всех случаях показатели наличия антител к гипофизу превалировали у женщин - в 2,4-5 раз; из 32 пациентов у 37,5% (n=12) был идиопатический ЦНД; основными причинными факторами манифестации НД у 32 больных были неопластические образования, ЧМТ, ВЧГ и др.; наличие аутоантител к ткани гипофиза коррелируют с выявленными на МРТ патологиями (СПТС, аденомы гипофиза, утолщение стебля гипофиза, отсутствие, снижение гиперинтенсивности нейрогипофиза и др.), что говорит об их важной роли в патогенезе НД, особенно его идиопатических форм; - дисбаланс в гормональном статусе: повышение секреции ПРЛ, ТТГ и снижение ЛГ, ФСГ по мере нарастания титра антител, свидетельствующие о тесной взаимосвязи нейроэндокринной и иммунной систем в развитии ЦНД; - возрастание количества сопутствующих заболеваний и их осложнений по мере нарастания титра антител и длительности заболевания; - титр антител зависел от длительности заболевания и возраста дебюта болезни. Так, например, у больных с высоким титром средняя продолжительность болезни была 27,8 лет, а возраст дебюта болезни 20,1 год;

Таким образом, наши исследования показали, что аутоиммунный процесс служит ведущим этиологическим фактором в реализации и патогенезе НД почти у 1/3 пациентов с идиопатической формой ЦНД, что согласуется с литературными данными. У остальных больных аутоантитела к ткани гипофиза вносили дополнительный вклад в манифестацию болезни с её различными клиническими масками наряду с другими факторами, среди которых решающее значение имеет пол больных (женщины).

В результате проведенного исследования сформирована база данных больных НД, которая позволит получить достоверную информацию о распространенности, заболеваемости данной патологии по г. Ташкенту, клинических формах заболевания. Выявлена причинно-следственная связь патогенетических факторов заболевания, клинических проявлений, сопутствующих заболеваний с длительностью НД, возрастом его манифестации и тяжестью патологических сдвигов гормонального и иммунного статуса больных. Созданный регистр НД позволит проводить мониторинг за состоянием компенсации больных, адекватности проводимой терапии что, несомненно, повысит качество оказываемой лечебно-диагностической помощи, профилактики осложнений и улучшит качество жизни данной категории больных.