«Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
| Вид материала | Автореферат |
- «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», 320.44kb.
- «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», 303.84kb.
- «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», 687.93kb.
- «Московский государственный медико-стоматологический университет», 641.5kb.
- «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», 470.43kb.
- «Московский Государственный медико-стоматологический университет», 306.27kb.
- Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования московский, 1272.25kb.
- Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования московский, 1271.99kb.
- Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования московский, 1008.32kb.
- Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования московский, 1009.02kb.
На правах рукописи
УДК: 616.314.085. 242
Бобкова Аминат Ханафиевна
СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ АНКСИОЛИТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ГИДРОКСИЗИНА И ТЕНОТЕНА НА АМБУЛАТОРНОМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ
14.01.14 - Стоматология
14.03.06 - Фармакология, клиническая фармакология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
Научные руководители:
заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор
Рабинович Соломон Абрамович
кандидат медицинских наук, профессор
Зорян Елена Васильевна
Официальные оппоненты:
заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор
Воронина Татьяна Александровна
доктор медицинских наук, профессор
Дробышев Алексей Юрьевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава
Защита состоится____ ______________ 2010 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127206, Москва, ул. Делегатская, д. 20.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127206, Москва. Ул. Вучетича, д.10а.
Автореферат разослан « » февраля 2010г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова
Общая характеристика работы.
Актуальность проблемы.
Основным видом обезболивания в амбулаторной стоматологической практике остается местная анестезия, которая позволяет безболезненно проводить большинство стоматологических вмешательств (Бизяев А.Ф. и соавт, 2002; Зорян Е.В. с соавт., 2007; Рабинович С.А., Зорян Е.В., 2008; Runes J., Strom C., 1996; Malamed S., 1997; Daublander M., 2009; Jakobs W., 2009). Однако местные анестетики, устраняя боль, не снимают страх, волнение и напряжение при посещении стоматологического кабинета (Грицук С.Ф., 2004; Рабинович С.А. и соавт., 2005; Malamed S.F., 2004; Yagiela J. A. и соавт., 2004; Andre J., 2009 и др.). Согласно исследованиям Malamed S.F. (2000), более чем у 50% опрошенных взрослых американцев основной причиной нежелания лечиться у стоматолога является страх боли. В то же время, около 30 % пациентов стоматологического приема имеют компенсированные общесоматические заболевания, у 84% пациентов посещение врача-стоматолога является сильным дополнительным психологическим и болевым стрессорным фактором, что может приводить к осложнениям и развитию неотложных состояний во время проведения стоматологического вмешательства (Стош В.И., Рабинович С.А., Зорян Е.В., 2002; Skosnik P.D. et al, 2000; Bennett J.D. et al, 2002; Malamed S.F., 2004). Применение общего обезболивания и глубокой седации в амбулаторной стоматологии имеет ряд общеизвестных недостатков: отсутствие контакта с пациентом, токсичность используемых для их проведения медикаментов, высокая степень риска осложнений, возможность при применении психотропных препаратов развития привыкания и лекарственной зависимости, ограниченное время для вмешательства, высокая цена, недоступность для многих стоматологических клиник, не имеющих соответствующего оборудования, отсутствие в штате врачей анестезиологов-реаниматологов. Многочисленные фундаментальные и клинические исследования позволили рекомендовать в качестве анксиолитических препаратов в амбулаторной стоматологической практике производные бензодиазепина. Препаратами выбора для проведения седации в стоматологической анестезиологии стали активные быстро действующие анксиолитики диазепам и мидазолам (Бизяев А.Ф. и соавт., 2002; Грицук С.Ф., 2004; Морган Д. Э., Михаил М. С., 2005; Серединин С.Б. с соавт., 2007; Nutt D. J., 1990; Malamed S., 2006; Daublander M., 2006; Andre J., 2009 и др.) Однако, поскольку производные бензодиазепина могут вызывать привыкание и лекарственную зависимость, их относят к группе строгого учета и контроля, и в нашей стране в настоящее время стоматологи лишены возможности назначать их самостоятельно.
Это свидетельствует о необходимости дальнейшего поиска медикаментов, которые, не обладая недостатками классических транквилизаторов, позволяли бы устранять страх, волнение, напряжение, сохранять сознание пациента и контакт его с врачом во время приема, уменьшать вероятность возникновения осложнений.
Учитывая вышеизложенное, актуальным является проведение исследований, направленных на анализ эффективности и безопасности доступных для врачей-стоматологов анксиолитических препаратов различных фармакологических групп, и разработка методики их применения у пациентов, испытывающих страх и тревогу перед стоматологическим вмешательством.
В литературе имеются данные о наличии анксиолитического эффекта у гидроксизина (атаракса), который для стоматологической практики может быть также полезен в связи с наличием холинолитического, противорвотного и антигистаминного действия (Морган Д. Э., Михаил Д. С., 2005; Samuelian J.C. et al, 1995; Llorca P.M. et al., 2002; Yagiela J. A. et al, 2004). Седативный эффект у гидроксизина менее выражен, чем у производных бензодиазепина, однако у пациентов, работа которых требует сохранения в полном объеме когнитивных функций, его следует применять с осторожностью.
Для таких пациентов, работа которых требует быстроты психомоторных реакций, представляет интерес препарат тенотен, созданный на основе сверхмалых доз аффинно-очищенных антител к мозгоспецифическому белку S100 (Эпштейн О.И., 2002). Тенотен оказывает анксиолитическое, антидепрессивное, ноотропное, стресспротекторное, антиастеническое, противогипоксическое, нейропротекторное действие, но не обладает седативным, миорелаксантным и холинолитическим эффектом. В литературе имеются данные о возможности использования гидроксизина и тенотена для премедикации самостоятельно или в комбинации с другими препаратами (Морган Д. Э., Михаил Д. С., 2005; Ванчакова Н.П., Попов А.П., 2007; Никольская И.Н. с соавт., 2007; Ромасенко Л.В.с соавт., 2007; Рабинович С.А., Максимовский Ю.М. с соавт., 2008; Серова Л.Д., 2009; Samuelian J.C. et al, 1995; Llorca P.M. et al., 2002; Yagiela J. A. et al., 2004; Malamed S., 2006; Faytrouny М. et al., 2007). Однако отсутствуют данные по сравнительному изучению анксиолитической активности и безопасности гидроксизина и тенотена, позволяющие обосновать дифференцированный подход к индивидуальному выбору премедикации с учетом психоэмоционального и вегетативного статуса пациента.
Цель исследования.
Повышение эффективности и безопасности медикаментозной подготовки на амбулаторном стоматологическом приеме у пациентов со стоматофобией, выраженным психоэмоциональным напряжением и нарушением вегетативного баланса.
Задачи исследования.
1. Изучить психоэмоциональное состояние пациентов, ожидающих амбулаторного стоматологического приема и оценить необходимость использования премедикации.
2. Изучить особенности вегетативного статуса пациентов до, во время и после стоматологического приема.
3. Изучить психоэмоциональное состояние пациентов до, во время и после приема гидроксизина и тенотена и определить показания к их применению с учетом эмоционального и вегетативного статуса.
4. Оценить клиническую эффективность гидроксизина у пациентов с повышенным рвотным рефлексом и гиперсаливацией.
5. Провести сравнительное изучение анксиолитической активности гидроксизина и тенотена в экспериментальных исследованиях.
6. Обосновать практические рекомендации для врачей-стоматологов по показаниям к применению для уменьшения психоэмоционального напряжения на амбулаторном стоматологическом приеме гидроксизина и тенотена с учетом психоэмоционального состояния и вегетативного статуса пациентов.
Научная новизна.
Впервые проведен сравнительный анализ эффективности и безопасности применения на амбулаторном стоматологическом приеме не подлежащих строгому учету и контролю анксиолитиков разных фармакологических групп - гидроксизина (атаракса) и тенотена. Объективность полученных результатов подтверждена в экспериментальных исследованиях, которые показали, что гидроксизин и тенотен по анксиолитическому эффекту сопоставимы с эталонным препаратом бензодиазепинового ряда диазепамом при однократном введении крысам в условиях конфликтной ситуации.
У пациентов, имеющих склонность к повышению артериального давления и частоты сердечных сокращений, рекомендовано использовать в качестве средства премедикации – гидроксизин или тенотен, у пациентов с гипотонией и при необходимости сохранения когнитивных функций в полном объеме – тенотен. Показана целесообразность использования гидроксизина (атаракса) для медикаментозной подготовки в амбулаторных условиях пациентов с гиперсаливацией и повышенным рвотным рефлексом.
Практическая значимость работы.
Проведенные исследования показали важность дифференцированного подхода к выбору адекватной премедикации с учетом психоэмоционального состояния и вегетативного статуса пациента перед проведением амбулаторного стоматологического лечения, позволили определить показания к применению и разработать рекомендации по использованию гидроксизина и тенотена для фармакоседации перед стоматологическим лечением. Внедрение в практику результатов исследования позволит повысить эффективность медикаментозной подготовки пациентов, уменьшить риск возникновения неотложных состояний на амбулаторном стоматологическом приеме и повысить безопасность и качество оказываемых стоматологических услуг.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Изучение психоэмоционального и вегетативного статуса пациентов перед стоматологическим вмешательством позволяет обоснованно подходить к выбору средств премедикации.
2. Применение в качестве премедикации гидроксизина (атаракса) может быть рекомендовано пациентам с повышенным уровнем тревожности, нормальным или повышенным артериальным давлением.
3. Применение в качестве премедикации тенотена рекомендовано пациентам с повышенным уровнем тревожности и различными типами вегетативного реагирования на стресс.
4. Наличие у анксиолитика гидроксизина М-холиноблокирующего эффекта позволяет рекомендовать его применение для премедикации пациентам с повышенным рвотным рефлексом и гиперсаливацией.
Внедрение результатов исследования.
Практическим результатом работы явилось внедрение в клиническую практику отделения комплексной санации полости рта Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, центра эстетической стоматологии лечебно-диагностического центра «Медси» и стоматологического отделения ЗАО «Национальный Медицинский Сервис» г. Москвы результатов исследования, которые позволяют уменьшить риск возникновения неотложных состояний на амбулаторном стоматологическом приеме, сократить сроки проведения лечебного вмешательства, повышают эффективность и качество стоматологической помощи пациентам.
Результаты исследования используются в учебной и лечебной работе кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ в процессе обучения врачей-стоматологов.
Апробация диссертации.
Основные положения работы доложены на научно-практической конференции, посвященной 45-летию ЦНИИСа (Москва, 2007); на XIV Международном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); на Конференции «Вопросы современной стоматологии», посвященной 90-летию со дня рождения профессора А.И.Дойникова (Москва, 2008); на XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2008), на 6 Всероссийском стоматологическом форуме «Дентал-ревю 2009» по объединенной тематике «Обезболивание и неотложная помощь в стоматологии», на XIV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2009), на Международном конгрессе стоматологических анестезиологических обществ (IFDAS) в г. Голд Косте (Австралия, 14-17 окт. 2009г.), на совместном заседании кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ, кафедры фармакологии МГМСУ, кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, отделения комплексной санации полости рта стоматологического комплекса МГМСУ, лаборатории изучения боли и методов обезболивания отдела теоретических основ стоматологии НИМСИ при МГМСУ.
Личный вклад автора.
Автор лично провел клиническое обследование и лечение 256 пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме. У 229 пациентов автор исследовал особенности эмоционально-личностной сферы. Пациенты с повышенной тревожностью были разделены на две группы: первая группа - контрольная, в которой лечение проводили без премедикации, вторая – основная, разделена на 3 подгруппы: 1 – премедикация проводилась гидроксизином, 2 – премедикация проводилась тенотеном, 3 – пациенты с повышенной тревожностью, отказавшиеся от премедикации.
Автор принимал непосредственное участие в разработке рекомендаций по применению фармакологических средств для коррекции психоэмоционального состояния пациентов в процессе оказания стоматологической помощи.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них - одна в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы результатов собственных исследований, главы обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 21 рисунком. Указатель литературы включает 285 работ, из них 197 опубликованы в последние 10 лет. Среди цитируемых зарубежных публикаций более половины вышли в свет в последние 5 лет.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материалы и методы. Нами было обследовано 256 пациентов: 161 женщина и 95 мужчин, средний возраст пациентов составил 36±1,5 года. Преобладали женщины (63%), мужчины составляли (37%).
Пациентам проводили комплексное обследование с изучением стоматологического, психологического и вегетативного статуса.
Клиническое обследование пациентов включало изучение анамнеза жизни, жалоб и анамнеза стоматологических заболеваний, определение стоматологического статуса, рентгендиагностику. Полученные сведения заносили в специальную карту, разработанную на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ. Объем проводимых вмешательств представлен в табл. 1.
Таблица 1. Объём стоматологических вмешательств, проведённых пациентам
| Вид стоматологической помощи | Количество проведённых вмешательств (м/ж) |
| Лечение кариеса и его осложнений, некариозных поражений тканей зубов | 125/197 |
| Лечение заболеваний пародонта (терапевтическое и хирургическое) | 56/79 |
| Имплантация, синус-лифтинг | 5/3 |
| Удаление зубов, гемисекция, цистэктомия | 31/38 |
У каждого пациента измеряли АД и ЧСС перед началом лечения, до проведения премедикации (если она назначена) и через каждые 15-30 минут до окончания лечебных манипуляций системой для 24-часового амбулаторного мониторирования артериального давления «IEM Mobilograph» (Numed Holdings Ltd, Великобритания).
27 обследованных пациентов имели сопутствующую патологию, поэтому в дальнейших исследованиях приняли участие 229 пациентов без выраженных соматических заболеваний. 197 пациентов (126 женщин и 71 мужчина) с высокими показателями уровня личностной тревожности (ЛТ) и реактивной тревожности (РТ) (тест Спилбергера Ч.Д.-Ханина Ю.Л.), которые испытывали страх и волнение перед вмешательством, составили основную группу. Пациентам этой группы перед лечением для уменьшения психоэмоционального напряжения за 30 минут до стоматологического приема назначались анксиолитики разных фармакологических групп: гидроксизин в таблетках в дозе 25-30 мг внутрь (98 пациентам) или тенотен (85 пациентам), 2-4 таблетки для рассасывания. У 12 пациентов, отказавшихся от премедикации из-за характера работы, лечение проводили только под местной анестезией, 2 пациента потребовали наркоз и были направлены в клинику с анестезиологической службой. В контрольную группу вошли 32 обследованных (12 мужчин и 20 женщин) с низким уровнем ЛТ и РТ, не имеющих показаний для премедикации, у них лечение проводилось только под местной анестезией (рис.1).
Рис.1. Распределение пациентов на группы
Для их обезболивания использовались следующие методы местной анестезии: аппликационная, на верхней челюсти - инфильтрационная, на нижней челюсти – проводниковая и инфильтрационная.
С учетом соматического состояния пациента, вида, объема и длительности предполагаемого вмешательства для инфильтрационной и проводниковой анестезии использовали 4% раствор артикаина с эпинефрином (адреналином) в концентрации 1:200000, 1:100000 или без вазоконстриктора, для аппликационной- гель EZ GEL-A (бензокаин 20%).
Эмоционально-личностные особенности пациентов оценивали с использованием тестов Айзенка Г. для определения уровня нейротизма и экстраверсии, теста «Самочувствие, Активность, Настроение» (САН); Спилбергера Ч.Д.-Ханина Ю.Л; для составления психологического портрета использовали тест ММPI (Малкина-Пых И.Г., 2004); 8-цветового теста М. Люшера (Собчик Л.Н., 2001). Уровень стоматофобии определяли с помощью CDAS (шкала стоматологической тревожности Кораха) (Кудрявая Н.В., 2007). Вегетативные изменения оценивали посредством специального опросника (Вейн А.М., 1998) и коэффициента вегетативного баланса (КВБ).
Для объективизации полученных результатов было проведено сравнительное экспериментальное изучение на белых крысах анксиолитического действия гидроксизина (атаракса) и тенотена при использовании методики конфликтной ситуации (Vogel et al., 1971; Молодавкин Г.М., Воронина Т.А., 1995; Воронина Т.А., Середенин С.Б., 2005). Конфликтная ситуация создавалась столкновением питьевой и оборонительной мотиваций, когда каждая попытка взятия животным воды наказывалась электроболевым раздражением. Исследование проводили в многоканальной установке конфликтной ситуации, разработанной в НИИ фармакологии им. В.В. Закусова РАМН.
Крыс разбивали на группы по 10 особей. Все исследуемые вещества вводили однократно, интрагастрально через специальный зонд за 30 минут до опыта. Животным первой (контрольной) группы вводили дистиллированную воду, 2-й группы - гидроксизин (атаракс) в дозе 25 мг/кг, 3-й группы - тенотен в дозе 2,5 мл/кг. Для оценки анксиолитической активности изучаемых препаратов крысам 4-й группы вводили широко используемый в амбулаторных условиях для седации транквилизатор бензодиазепинового ряда диазепам в дозе 2 мг/кг.
Для оценки достоверности различий результатов эксперимента с контрольной группой использовали метод Манна-Уитни ̶ U-тест (Боровиков В.П., 2001).
Результаты мониторирования артериального давления и частоты сердечных сокращений обрабатывались с помощью компьютерной программы «Hypertension Management».
С помощью методов вариационной статистики вычисляли среднюю величину признака (М), среднее квадратичное отклонение (δ) и ошибку средней арифметической величины (m). Достоверность различий сравнивали при помощи t-критерия Стьюдента и программы "Statist". Различия считались достоверными при 5% уровне значимости по таблице Стьюдента (р<0,05).
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
Результаты проведенного психологического тестирования позволили установить, что у 85% пациентов имелись негативные впечатления от предыдущих посещений стоматолога и только 15% их не отмечали. У 65% обследуемых они связаны с детскими воспоминаниями, а у 20% пациентов – с болезненностью ранее проводимых стоматологических вмешательств.
При исследовании причин возникновения эмоциональной напряженности нами установлено, что у 56% пациентов они связаны с визуальной реакцией (со зрительным образом шприца или бормашины), у 32% пациентов - со звуком работающей бормашины, у 12% пациентов – с запахами стоматологического кабинета.
Результаты клинико-психологического исследования до и после лечения в контрольной группе.
Результаты психологического тестирования у пациентов контрольной группы констатировали высокие показатели по тесту самочувствия, активности и настроения (тест САН); отсутствие психологического стресса (тест М. Люшера); отсутствие стоматофобии по тесту CDAS (6,0±1,3 балла).
По результатам теста Г. Айзенка выявлено, что 97% пациентов этой группы – экстраверты с низким уровнем нейротизма (рис.2), т.е. 27 человек из них (85%) являются сангвиниками, 3 (9%) – флегматиками, 2 (6%) – холериками. По результатам психологического теста Ч.Д. Спилбергера-Ю.Л. Ханина (рис.3) у испытуемых контрольной группы до стоматологического лечения отмечались низкие уровни ЛТ (М±m) (34±3,6 балла) и РТ (35±2,8 баллов) и небольшие вегетативные изменения (тест А.М. Вейна). После проведенного лечения уровни ЛТ и РТ изменились незначительно.
ЛТ- личностная тревожность,
РТ- реактивная тревожность
(Тест Ч.Спилбергера-Ю.Ханина)
В – вегетативные изменения
(Тест А.М.Вейна)
Тест Г.Айзенка
Рис.2. Результаты психологического тестирования в контрольной группе
Кодированный профиль по Уэлшу (тест MMPI) в контрольной группе имеет следующий вид: 501839 24/76: K/FL: – профиль гармоничных личностей (рис.4).
*
*
*
Рис.3. Результаты теста MMPI, где клинические шкалы: Hs- ипохондрия, D-депрессия, Hy-истерия, Pd-психопатия, Mf-муж/жен., Pa-паранойя, Pt-психастения, Sc-аутизм, Ma-гипомания, Si- соц.интроверсия, оценочные шкалы: L–лжи, F- достоверности, K- коррекции.
Примечание: : *- р<0,05 по сравнению с нормой
Пациенты во время лечения чувствовали себя комфортно и отмечали, что проведенное вмешательство было безболезненным. Незначительные изменения показателей АД и ЧСС у этих пациентов, представленные в таб.3, свидетельствуют о стабильности вегетативной нервной системы.
Таблица 3. Показатели АД и ЧСС у пациентов контрольной группы до лечения, во время лечения и по окончанию лечения. (M±m)
| Назв. измерения | До лечения | Во время лечения | После лечения |
| Сист. АД | 119,72±11,20 | 116,72±8,42 | 122,72±7,33 |
| Диаст. АД | 74,90±3,26 | 75,27±5,18 | 73,36±5,99 |
| ЧСС | 76,81±6,05 | 71,54±4,66 | 72,64±6, 89 |
Результаты клинико-психологического исследования в основной группе.
В основной группе у 26% пациентов выявлены сниженные показатели самочувствия, у 32% - настроения и у 53% пациентов - показатели активности. У 41% пациентов выявлена стоматофобия по показателям теста CDAS (17,9±1,2 балла), что в 2,9 раза превосходит таковые показатели в контрольной группе.
По результатам теста Г. Айзенка выявлено, что у 44% пациентов этой группы выражена интроверсия, у 79% пациентов - высокий уровень нейротизма. 18 человек (9%) по типу темперамента относятся к сангвиникам, 24 пациента (12%) – флегматики, 92 человека (47%) – холерики, 63 пациента – меланхолики (32%) (рис. 4).
У
38% пациентов отмечено наличие психологического стресса по тесту М. Люшера. У пациентов основной группы выявлены высокие показатели уровня ЛТ, в 1,6 раза превосходящие таковые показатели в контрольной группе: (56±4,5 баллов) и высокие показатели РТ (53±4,1 баллов) (рис. 5). Кроме того, у 60% испытуемых показатели ЛТ преобладали над РТ, и у 61% пациентов наблюдались изменения вегетативных показателей (28±1,4 баллов при норме 15 баллов) (Вейн А.М.,1998), что свидетельствовало о целесообразности использования анксиолитических препаратов в качестве премедикации у этих пациентов перед проведением лечения. Тест Г.Айзенка
Рис. 5. Результаты психологического тестирования в основной группе.
Примечание: *- р<0,05 по сравнению с нормой
По результатам теста MMPI у пациентов основной группы установлено повышение показателей по шкалам психастении, аутизма и ипохондрии, свидетельствующее о том, что это люди эмоционально неустойчивые, со смешанным типом реагирования и конфликтным сочетанием разноплановых тенденций, с преобладанием психастенических черт личности и избыточной эмоциональной напряженностью. Для этих пациентов характерна повышенная тревожность как состояние личности, раздражительность, нервозность, неустойчивая самооценка, трудности в межличностных отношениях. Кодированный профиль по Уэлшу у пациентов основной группы имеет следующий вид:7`81-946/32:LK/F: (рис. 3).
Р
*
*
*
езультаты клинико-психологического исследования при использовании для премедикации гидроксизина.
У 98 пациентов основной группы для премедикации использовался транквилизатор гидроксизин (атаракс). Препарат назначали в дозе 25-50 мг за 30 минут до начала лечения.
После лечения пациентов тестировали повторно для выявления уровня реактивной тревожности (тест Спилбергера-Ханина и тест Кораха). После премедикации у этих пациентов наблюдали значительное снижение уровня реактивной тревожности до значений, близких к нормальным.Реактивная тревожность Реактивная тревожность
(Тест Ч.Спилбергера-Ю.Л.Ханина) (тест Кораха)
Примечание: *- р<0,05 по сравнению с нормой
** -р<0,05 по сравнению с исходными значениями
Рис. 6. Результаты психологического тестирования после премедикации гидроксизином.
Гидроксизин обладает не только анксиолитическим эффектом, устраняет тревогу, агрессивность, уменьшает мышечное напряжение у больных с повышенной тревожностью, но также оказывает противорвотное действие и снижает саливацию (Морган Д.Э., Михаил М.С., 2005; Llorca P.M. et al, 2002; Yagiela J.A. et al., 2004). Это позволило использовать гидроксизин у 23 пациентов с повышенной секрецией и у 12-ти с настолько повышенным рвотным рефлексом, что проведение диагностических и лечебных манипуляций на нижних молярах не представлялось возможным. После премедикации гидроксизином уменьшилась саливация, полностью исчез повышенный рвотный рефлекс, что дало возможность в дальнейшем использовать гидроксизин не только для снятия страха, но и для уменьшения секреции и повышенного рвотного рефлекса. После премедикации у этих пациентов наблюдали урежение пульса в среднем на 10-12 уд. в мин, снижение артериального давления на 20 мм. рт. ст. (Таб. 5). У некоторых пациентов (13%) наблюдалась сонливость.
Таблица 5. Показатели АД, ЧСС у пациентов основной группы, принимавших гидроксизин до лечения, во время лечения и по окончанию лечения. (M±m)
| Название измерения | До лечения | Во время лечения | После лечения |
| Сист. АД | 143,75±8,98 | 132±8,25 | 122,68±8,54 |
| Диаст. АД | 89,81±5,61 | 85,31±5,33 | 79,75±5,60 |
| ЧСС | 83±5,18 | 76,56±4,78 | 72,5±4,78 |
Таким образом, использовние для премедикации гидроксизина может быть рекомендовано пациентам с повышенной тревожностью, сопровождающейся изменениями вегетативных функций по гипертензивному типу и/или имеющим повышенный рвотный рефлекс и гиперсаливацию.
Результаты клинико-психологического исследования при использовании для премедикации тенотена
8
5 пациентам с разными типами вегетативного реагирования на стресс в качестве премедикации назначали препарат тенотен. Результаты повторного психологического тестирования показали, что тенотен, подобно гидроксизину, снижает повышенную реактивную тревожность (рис. 7). Реактивная тревожность Реактивная тревожность
(Тест Ч.Спилбергера-Ю.Л.Ханина) (тест Кораха)
Примечание: *- р<0,05 по сравнению с нормой
** -р<0,05 по сравнению с исходными значениями
Рис. 7. Результаты психологического тестирования после премедикации тенотеном.
Анализ показателей АД и ЧСС показал, что тенотен нормализует вегетативный статус пациентов с высокими показателями ЛТ и РТ, но не снижает артериальное давление у пациентов с гипотонией, что позволяет применять его у пациентов с любыми исходными показателями артериального давления.
Таблица 6. Показатели АД и ЧСС у пациентов основной группы с исходно низкими значениями АД и ЧСС, принимавших тенотен (M±m).
| Название измерения | До лечения | Во время лечения | После лечения | |
| Сист. АД | 105,3±5,2 | 101,2±6,83 | 103,58±5,89 | |
| Диаст. АД | 75,25±4,72 | 72,35±6,4 | 76,25±5,9 | |
| ЧСС | 73,6±7,1 | 69,75±5,4 | 69,25±4,9 | |
Таким образом, проведенные исследования продемонстрировали возможность использования тенотена для премедикации у пациентов с различным уровнем артериального давления перед стоматологическим вмешательством для снижения риска осложнений и обеспечения спокойной работы врача на амбулаторном стоматологическом приеме.
Клинико-психологические исследования у пациентов основной группы, отказавшихся от премедикации
У 14-ти пациентов с повышенными показателями ЛТ и РТ, отказавшихся от премедикации, немедикаментозными методами коррекции купировать возбуждение не удалось, двое пациентов отказались лечиться без наркоза и были направлены в клинику с анестезиологической службой. У троих пациентов прием был отложен в связи с повышенным рвотным рефлексом, невозможностью сделать контактную внутриротовую рентгенограмму, удерживать язык зеркалом, пользоваться ватными валиками. В следующее посещение с премедикацией гидроксизином лечение было успешно проведено. Другие пациенты вели себя в кресле очень беспокойно: у шестерых из них повысилось АД до 170/120 мм. рт. ст., ЧСС до 110 ударов в минуту, у троих артериальное давление понизилось, появилась бледность, потливость, головокружение, что привело к изменению плана стоматологического лечения в этот день.
Таким образом, у пациентов с высокой тревожностью, отказавшихся от премедикации, наблюдалась нестабильность показателей гемодинамики и разнонаправленные сдвиги вегетативного баланса, что может быть обусловлено истощением у них адаптивных функций сердечно-сосудистой системы. Это свидетельствует о риске возникновения неотложных состояний на амбулаторном стоматологическом приеме при лечении без премедикации именно этой группы пациентов.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что пациенты с высоким уровнем тревожности, получившие премедикацию, чувствовали себя в стоматологическом кресле спокойно, свободно и сам процесс лечения перенесли хорошо. Многие пациенты основной группы заявили, что после лечения с применением премедикации у них уменьшился страх перед стоматологическими манипуляциями, и они намерены перейти к лечению остальных зубов.
Большинство пациентов в дальнейшем продолжали лечение и проходили повторное тестирование и мониторинг АД и ЧСС. Было отмечено снижение РТ, дентофобии, уменьшение изменений вегетативных показателей у 65% ранее получавших премедикацию, что позволило на повторных приемах у этих пациентов проводить лечение без предварительной фармакологической седации.
Таким образом, анализ особенностей эмоционально-личностной сферы и вегетативного статуса пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме помогает врачу оценить необходимость премедикации, осуществить индивидуальный подбор анксиолитических препаратов и повысить эффективность и безопасность стоматологической помощи.
Проведенные исследования позволяют рекомендовать использовать у пациентов с повышенной тревожностью, проявляющейся изменениями вегетативных функций по гипертензивному типу и/или имеющим гиперсаливацию и повышенный рвотный рефлекс, гидроксизин (атаракс). Тенотен можно использовать у пациентов с повышенной тревожностью и различным исходным уровнем артериального давления.
Результаты экпериментальных исследований.
Д
ля объективизации клинических результатов было проведено экспериментальное сравнительное исследование анксиолитического действия гидроксизина и тенотена. Экспериментальное изучение анксиолитической активности изучаемых препаратов проводили на крысах в течение 3 дней (Рис. 8).*
*
*
Рис. 8. Анксиолитический эффект гидроксизина, тенотена и диазепама при однократном введении крысам в условиях конфликтной ситуации.
Примечание: *- р<0,05 по сравнению с контролем
Результаты экспериментальных исследований подтвердили, что гидроксизин и тенотен при однократном введении в условиях конфликтной ситуации оказывают выраженное анксиолитическое действие, сопоставимое по активности с эталонным препаратом диазепамом, широко используемым в медицине для снятия страха, волнения, напряжения.
В Ы В О Д Ы
1. Перед первичным стоматологическим приемом 86% обследованных пациентов испытывали страх, волнение, психоэмоциональное напряжение. Личностные особенности пациентов на стоматологическом амбулаторном приеме являются важными прогностическими признаками для оценки необходимости использования премедикации и повышения эффективности и безопасности оказания стоматологической помощи.
2. У 87% пациентов с высоким уровнем личностной и реактивной тревожности наблюдали выраженные вегетативные изменения. В условиях стоматологического стресса у них происходят разнонаправленные сдвиги вегетативного баланса.
3. Применение премедикации положительно влияет на психофизиологическое состояние пациентов. Через 30 минут после применения в качестве премедикации гидроксизина в дозе 25-50 мг у 96% пациентов снизились исходно повышенный высокий уровень РТ и повышенные показатели АД и ЧСС. У 88% пациентов наблюдали полное исчезновение тревоги. Через 30 минут после применения в качестве премедикации тенотена в дозе 2-4 таблеток у 89% пациентов снизился исходно повышенный высокий уровень реактивной тревожности, нормализовались показатели АД и ЧСС. При использовании гидроксизина возможно снижение артериального давления у пациентов с исходно низкими значениями АД, в связи с чем для таких пациентов в качестве премедикации рекомендован тенотен.
4. Гидроксизин является клинически высокоэффективным препаратом для купирования повышенного рвотного рефлекса.
5. Результаты экспериментальных исследований подтвердили, что гидроксизин и тенотен при однократном введении в условиях конфликтной ситуации оказывают выраженное анксиолитическое действие, сопоставимое по активности с эталонным препаратом бензодиазепинового ряда диазепамом.
6. Обоснованы практические рекомендации для врачей-стоматологов по показаниям к применению гидроксизина и тенотена для снятия страха, волнения, напряжения у пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме.
Практические рекомендации.
1. Для повышения эффективности и безопасности стоматологической помощи рекомендовано измерение АД и ЧСС у каждого пациента перед стоматологическим лечением. Больным с высокими показателями АД для профилактики неотложных состояний необходимо проведение фармакологической протекции - адекватной премедикации, при необходимости – назначение консультации терапевта, кардиолога.
2. Для выявления пациентов со стоматофобией рекомендовано проводить психологическое исследование с применением экспресс-теста стоматологической тревожности Кораха (CDAS).
3. Пациентам с повышенной тревожностью, проявляющейся изменениями вегетативных функций по гипертензивному типу и/или имеющим повышенный рвотный рефлекс, рекомендовано в качестве премедикации назначение гидроксизина (атаракса) в дозе 25 мг за 30 минут до лечения.
4. Тенотен можно использовать у пациентов с повышенной тревожностью и различным исходным уровнем артериального давления по 2-4 таблетки для рассасывания за 30 минут до проведения стоматологического лечения.
5. У пациентов, получавших для премедикации гидроксизин, при повторных посещениях снижается уровень тревожности, что позволяет проводить лечение только с использованием ятрогенной седации (использование низкого тембра и медленного темпа речи, спокойной музыки, регуляции дыхания, переключения внимания и др.), так как у них появляется мотивация к лечению, доверие к врачу, уменьшается страх ожидания боли, улучшаются показатели вегетативного статуса.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Рабинович С.А.,Бобкова А.Х., Зорян Е.В., Бабич Т.Д. Поиск анксиолитических препаратов для амбулаторной стоматологии/ Матер. IX Ежегод. науч. форума «Стоматология 2007», посвященного 45-летию ЦНИИс, 5-7.12.2007г. М.- Изд-во ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий», 2007.- С.424-426.
2. Рабинович С.А., Зорян Е.В., Бобкова А.Х. Возможность использования атаракса в амбулаторной стоматологии. Материалы XIV Международ. конгресса «Человек и лекарство». 2007г.- М.- 2007.-С.99.
3. Рабинович С.А.,Зорян Е.В., Бобкова А.Х., Бабич Т.Д. Клиническое обоснование выбора анксиолитических препаратов для амбулаторной стоматологии . Сб. науч. трудов «Вопросы современной стоматологии» Конф., посвященной 90- летию со дня рожд. А.И. Дойникова. Изд-во «Адамантъ». М.- 2008.-С.292-295.
4. Рабинович С.А.,Зорян Е.В., Бобкова А.Х., Бабич Т.Д. Клиническое обоснование выбора анксиолитических препаратов для амбулаторной стоматологии. Сб. науч. трудов XIII Международ. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. СПб. 20-23 мая 2008г.-С. 188.
5. Рабинович С.А., Бобкова А.Х., Зорян Е.В.,Сухова Т.В.,Бабич Т.Д. Применение гидроксизина и гельземиума при премедикации в условиях амбулаторного стоматологического приема. Сб. науч. трудов XIV Международ. конф. челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». СПб.- 12-14 мая, 2009.- С.166-167.
6. Рабинович С.А., Зорян Е.В., Бобкова А.Х., Сухова Т.В., Бабич Т.Д. Выбор аксиолитических препаратов на амбулаторном стоматологическом приеме. Сб. науч. трудов 6-го Всероссийского стоматологического форума «Дентал-Ревю» по объединенной тематике «Обезболивание в стоматологии». М.-10-13.02.2009.-С.73-76.
7. Рабинович С.А., Зорян Е.В., Бобкова А.Х., Сухова Т.В., Бабич Т.Д. Выбор анксиолитических препаратов на амбулаторном стоматологическом приеме.
Клиническая стоматология.-2009.-№2.-С.26-29.
8. S.A. Rabinovich, A. Kh. Bobkova, E.V. Zoryan., T.V. Sukhova, T.D. Babich
Hydroxyzine and Gelsemium for premedication in outpatient dental treatment (Использование гидроксизина и гельземина для премедикации на амбулаторном стоматологическом приеме). XII International Dental Congress on Modern Pain Control. Gold Coast, Australia, 14-17 October 2009. P.- 21.
9. Рабинович С.А., Зорян Е.В., Бобкова А.Х., Сухова Т.В.,Бабич Т.Д. Применение гидроксизина (атаракса) в качестве премедикации на амбулаторном стоматологическом приеме. Сб. науч. трудов Всероссийской научно-практич. конф. «Обезболивание и оказание неотложной помощи в стоматологии». Сургут, 2009. - С.49-51.
10. Бобкова А.Х. Опыт использования гидроксизина (атаракса) для премедикации при лечении стоматологических заболеваний. Материалы XI Ежегодного научного форума «Стоматология 2009». М.-ЦНИИС.-2009. –С.218-221.