Профилактика и лечение нарушений функции печени и почек при острой хирургической патологии брюшной полости 14. 01. 17 хирургия

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Apache ii Apache ii Рис. 5. Распределение больных пожилого и старческого возраста в зависимости от риска развития нарушения функций печени и почек Стадии печеночно-почечной дисфункции Практические рекомендации Список работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

• Колоректальный рак в генезе острой хирургической патологии органов брюшной полости, 36.52kb.
• Home, 207.48kb.
• Программная санация брюшной полости при распространенном перитоните 14. 01. 17 хирургия, 470.13kb.
• А. В. Борота календарно-тематический план лекций по хирургической стоматологии для, 31.09kb.
• Редукция полости левого предсердия при хирургической коррекции порока митрального клапана, 235.93kb.
• Методические указания к практическим занятиям для студентов медицинских факультетов, 1291kb.
• Комплексная диагностика и прогнозрование осложнений острых воспалительных заболеваний, 763.74kb.
• Николай Валерианович Воскресенский, Семен Львович Горелик Хирургия грыж брюшной стенки, 3416.05kb.
• Кариес зубов, профилактика и лечение кариеса, 17.12kb.
• Расписание лекций по акушерству для студентов 5 курса педиатрического факультета, 14.31kb.

Уточнённый алгоритм оценки фаз гепаторенальной дисфункции включает определение и функциональных резервов (ФР) лимитирующих эндотоксикоз органов (печени, почек), альбуминсвязывающую способность плазмы.

Дополнительным достаточно быстрым ориентировочным критерием фазы печеночно-почечной дисфункции может служить метод тезиоскопии. Тезиоскопически в фазу субкомпенсации видны трещины с еще сохраненной радиальной структурой, в фазу декомпенсации – трещины с нарушением радиальной структуры, трещины под углом и параллельные краю, а при тяжелом эндотоксикозе и присоединении полиорганной недостаточности – иррадиальные трещины в периферической зоне фации.

Анализ исследованных зависимостей и приведенных диагностических характеристик позволил уточить критерии выделения фаз гепаторенальной дисфункции:

- скрытый период – когда изменялись всего 1–2 биохимических параметра, которые имели неустойчивую тенденцию к росту, а ФР был минимальным (фаза компенсации),

- периоды манифестировавшейся клиники (фазы суб- и декомпенсации).

Кроме того, на основании сопоставления прогностификаторов (риска и ФР) и маркёров в различные фазы уточнен достаточный синдромный алгоритм мониторинга за состоянием печени и почек у групп риска, включающий: 1) определение их функционального резерва, 2) выделение фаз нарушений функции печени и почек по установленным нами УЗ-критериям и биохимическим параметрам, а также тезиоскопией), 3) оценку хирургического эндотоксикоза, 4) определение коагулопатии, 5) выявление холестаза и цитолиза, печёночно-клеточной недостаточности, 6) оценку почечного компонента, 7) иммунопатии, 8) синдрома белково-энергетической недостаточности, 9) тяжести состояния и тяжести органной недостаточности.

Управление качеством хирургической помощи при гепаторенальных

осложнениях неотложных операций на органах брюшной полости

Узловыми моментами для определения возможности и безопасности выполнения хирургических вмешательств различного объёма и характера при угрозе гепаторенальных осложнений являются мониторинг тяжести состояния больного, мониторинг эндотоксикоза, мониторинг функций печени и почек.

На основании изучения клинико-биохимических маркёров и ФР в сопоставлении с тяжестью состояния и выраженностью эндотоксикоза показано, что при АРАСНЕ 15–16 происходит переход скрытой фазы печеночно-почечной дисфункции в фазу субкомпенсации, что сопровождается эндотоксикозом средней степени. Поэтому при переходе скрытой фазы печеночно-почечных нарушений в фазу субкомпенсации, что совпадает с нарастанием эндотоксикоза и тяжести состояния по АРАСНЕ II ≥15 (это бывает у больных с сомнительным и неблагоприятным прогнозом), оказался целесообразен переход без задержки к ЭКД в схеме протокола ведения хирургического больного (рис. 3).



Рис. 3. Зависимость тяжести состояния хирургических пациентов с неотложными заболеваниями органов брюшной полости от выраженности ранних маркёров печеночно-почечной недостаточности и эндотоксикоза

В числе экстракорпоральных методов детоксикации применяли плазмаферез и плазмообмен, гемофильтрацию, гемодиафильтрацию. При этом установлено, что при плазмообмене выше элиминация амилазы и билирубина, меньше коагулопатия. Выбор показаний к методике хирургической детоксикации зависел также не только от характера нозологии и эндотоксикоза, но и от фаз повреждения печени и почек. При наличии синдрома холестаза, желтухи предпочтение отдавали плазмообмену, при преобладании почечной несостоятельности – гемодиафильтрации.

В комплексе ранней детоксикации у групп риска с первых суток послеоперационного периода целесообразной оказалась и энтеросорбция. Использование при этом зондов с наномодифицированной поверхностью обладало преимуществом перед традиционными способами. В комплексе детоксикационного лечения применяли раннюю экстракорпоральную коррекцию гомеостаза (экстракорпоральную детоксикацию) на аппаратах Prisma и PrismaFlex (Hospal) при APACHE II ≥ 15 и энтеросорбцию. Традиционно выполнение методики – при APACHE II ≥ 25. Раннее применение рационально выбранных экстракорпоральных методов с обоснованными сроками применения (при переходе в фазу субкомпенсации) приводило к более быстрому снижению эндотоксикоза (табл. 5).

Таблица 5

Состояние печени и почек и их функционального резерва

после проведения ЭКД в разные фазы ГРС

Параметры состояния печени и почек	APACHE II ≥ 20 баллов		APACHE II ≥ 15 баллов
	перед ЭКД	после ЭКД	перед ЭКД	после ЭКД
Мочевина, моль/л Креатинин, мкмоль/л Фибриноген, г/л Калий, моль/л Общий белок, г/л Альбумин, г/л ФР печени ФР почек,%	22,6±7,4 211,2±87,7 1,34±0,2 5,6±1,8 52,7±8,6 23,4±3,1 1,2±0,04 2,4±0,6	15,4±6,5 156,2±76,5 1,8±0,3 4,9±1,5 56,3±7,4 24,8±2,9 1,5±0,10 3,5±1,1	12,3±2,4 126,5±14,7 4,1±0,6 5,1±0,9 62,3±6,9 27,8±2,5 1,4±0,08 6,8±0,4	7,4±3,1 76,5±8,2 3,2±0,4 4,2±0,3 69,4±9,1 31,1±2,2 1,8±0,06 7,9±0,8

Для выбора не только методики хирургической детоксикации, но и оперативной тактики в целом у больных с острой абдоминальной патологией в группах риска по печеночно-почечной дисфункции сравнили традиционные способы операций с миниинвазивными вмешательствами.

Выявлены преимущества миниинвазивных технологий. Однако при высоком риске и низком ФР показаны этапные вмешательства. Выбор способа хирургического вмешательства зависит от вида нозологии.

Нами разработаны протоколы хирургического лечения больных по каждой конкретной исследованной нозологии с учётом её особенностей, современных классификаций и степени выраженности фаз гепаторенальных нарушений. Показано, что у больных групп риска печеночно-почечных дисфункций миниинвазивные вмешательства следует рассматривать как альтернативные и имеющие преимущества перед другими способами хирургического лечения.


Особенности хирургической тактики у больных пожилого и старческого возраста с неотложной абдоминальной патологией,

сопровождающейся дисфункцией печени и почек

Лица пожилого и старческого возраста составляют до 10% численности населения планеты, и этот показатель постоянно растет. Они представляют собой особый контингент пациентов, требующий повышенного внимания именно из-за малой выраженности и атипичности клинических проявлений, полиморбидности патологии, возрастных особенностей морфологической структуры и функции органов. Среди наблюдаемых нами пациентов с неотложной хирургической абдоминальной патологией из 1527 больных лица пожилого и старческого возраста составили 580 человек.

По сравнению с более молодым контингентом для старших возрастных групп в целом было характерно более позднее поступление в стационар по времени от начала заболевания, наличие сопутствующей патологии, вяло выраженная симптоматика, несмотря на объективно более тяжелое состояние (рис. 4).


APACHE II

%


Рис. 4. Распределение больных в зависимости от тяжести состояния в баллах по шкале APACHE II и возраста


При анализе риска развития нарушений функций печени и почек у рассматриваемого контингента оказалось, что с возрастом он увеличивался (рис. 5).


%


Рис. 5. Распределение больных пожилого и старческого возраста в зависимости от риска развития нарушения функций печени и почек


При этом функциональный резерв печени и почек был исходно более снижен в старших возрастных группах, особенно старше 70–80 лет (рис. 6).


высокий

средний

низкий

отсутствует

Функциональный резерв (ФР)


Рис. 6. Изменение объема функционального резерва печени и почек

в зависимости от возраста

У больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости в зависимости от возраста отмечалась и более тяжёлая степень органного повреждения печени и почек в раннем послеоперационном периоде, что видно из рисунка 7. Как видно, у большего числа больных старше 70–80 лет послеоперационный период осложнялся гепаторенальными нарушениями в стадии субкомпенсации и декомпенсации.


Стадии печеночно-почечной дисфункции

возраст

%


Рис. 7. Зависимость встречаемости и тяжести дисфункции печени и почек от возраста

Исходные показатели эндотоксикоза у лиц пожилого и старческого возраста были также выше, чем у больных моложе 60 лет. Отмечалось и более медленное снижение эндотоксикоза на фоне лечения, что, по-видимому, можно объяснить в том числе и сниженной резистентностью организма за счет возрастных изменений.

В генезе печеночно-почечных дисфункций в послеоперационном периоде у пожилых больных существенную роль играли и нарушения гемодинамики, выявленные у 50% лечившихся. Как правило, они были связаны не только с инволюционными процессами в организме, но и с длительно предсуществующей сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы: атеросклерозом, ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией. Уточнено также, что у гериатрического контингента в послеоперационном периоде быстрее нарастает белково-энергетическая недостаточность, которая вследствие гипо- и атрофических изменений пищеварительно-транспортного аппарата более сложно и длительно поддаётся купированию. Это также обусловлено необходимостью ограничения в объеме инфузионной коррекции и детоксикации ввиду той же предсуществующей (зачастую выраженной) сердечно-сосудистой патологии.

При подключении экстракорпоральной детоксикации следует ограничиваться более щадящими режимами. Целесообразно: а) обеспечивать практически 100%-ное возмещение белковых потерь при проведении плазмафереза, б) учитывать факт, что при быстром заборе крови в экстракорпоральный контур вследствие острой гиповолемии у лиц пожилого и старческого возраста могут наблюдаться коллаптоидные реакции, в) учитывая, что среди наблюдавшихся больных гериатрического возраста у 21%, по нашим данным, встречается различной выраженности диабет, накладывающий отпечаток на углеводный баланс при эндотоксикозе (наблюдалась прямая положительная корреляция между уровнем глюкозы в плазме и уровнем эндотоксикоза), у больных пожилого возраста со сниженным функциональным резервом печени и почек эфферентное лечение следует проводить под прикрытием больших доз тиамина. Таким образом, у пожилых больных выбор тактики использования экстракор-поральной детоксикации рационально осуществлять не только по характеристикам эндотоксикоза, но и с учётом сопутствующей патологии.

Учитывая повышенный риск развития гепаторенальных нарушений и сравнительно низкий ФР печени и почек, у лиц геронтологического возраста оперативные вмешательства следует применять под прикрытием разработанных схем профилактики хирургического токсикоза, гепато- и нефропротекторов.


ВЫВОДЫ

1. Наиболее значимыми критерии риска возникновения и прогнозирования тяжести изолированных и сочетанных осложнений со стороны печени и почек у больных с неотложной хирургической патологией органов брюшной полости явились: сроки от начала заболевания до поступления в стационар, тяжесть состояния при поступлении, возраст, наличие предсуществующей патологии печени и почек, длительность оперативного вмешательства, гипотония в периоперационном периоде.
   
2. На основании скрининга методов диагностики уточнен спектр ранних маркеров нарушений со стороны печени и почек в зависимости от характера нозологии, на основании чего создана балльная шкала прогноза возникновения и вероятной тяжести течения гепаторенальных осложнений.
   
3. Оптимальный алгоритм предоперационного обследования должен включать оценку следующих синдромов: хирургического эндотоксикоза, коагулопатии, печеночно-клеточной недостаточности, цитолиза, холестаза, почечного нарушения, белково-энергетических нарушений, позволяющих уточнить тяжесть заболевания и функциональное состояние печени и почек. Для быстрого динамического контроля за биофизическим состоянием плазмы целесообразно использовать тезиоскопический метод.
   
4. На основании исследований и оценки корреляции между тяжестью состояния и выраженностью печеночно-почечных нарушений установлено, что для фазы субкомпенсации характерны I–II стадии эндотоксикоза, для фазы декомпенсации – III стадия эндотоксикоза.
   
5. Показаниями к применению хирургической детоксикации при неотложных заболеваниях органов брюшной полости является тяжесть состояния по шкале APACHE II ≥ 15 и низкий функциональный резерв органов, лимитирующих эндотоксикоз (функциональный резерв печени менее 1,4±0,03, почек – менее 6%). При выборе метода экстракорпоральной детоксикации учитывается характер токсиканта, определяемый видом острой хирургической абдоминальной нозологии. При холестатическом синдроме и коагулопатии предпочтение целесообразно отдавать плазмаферезу, при присоединении почечного компонента – гемодиафильтрации.
   
6. Хирургическая тактика при различных нозологических формах острой абдоминальной патологии определяется не только тяжестью состояния пациента и характером нозологии, но и риском развития гепаторенальных дисфункций (устанавливаемого в соответствие с разработанной шкалой), функциональным резервом печени и почек и выраженностью эндотоксикоза. При высоком риске, низком функциональном резерве и тяжелой степени эндотоксикоза целесообразно выполнять этапные оперативные вмешательства с предпочтительным использованием миниинвазивных технологий.
   
7. Миниинвазивные вмешательства у больных групп риска печеночно-почечных дисфункций следует рассматривать как альтернативные и имеющие преимущества перед другими способами хирургического лечения неотложных заболеваний органов брюшной полости.
   
8. У больных с острой абдоминальной хирургической патологией наибольшую эффективность в отношении протекции функционального статуса печени и почек обеспечивали схемы, в которые помимо коррекции макро- и микроциркуляторных расстройств, применения антиоксидантов и стабилизаторов мембран, включали раннюю комплексную детоксикацию и гепато- и нефропротекторы, начиная с первых суток после операции.
   
9. У больных геронтологического возраста с острой абдоминальной хирургической патологией показатели эндотоксикоза были выше, чем у лиц моложе 60 лет, а снижение их на фоне лечения протекало медленнее. При определении хирургической тактики при рассматриваемых нозологиях данному контингенту показано обязательное исследование функционального резерва печени и почек и как можно более ранее привлечение методов экстракорпоральной детоксикации.
   

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования гепаторенальных осложнений у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости целесообразно использовать разработанную нами шкалу балльной оценки факторов риска, включающую следующие параметры: степень тяжести состояния при поступлении, сроки от момента начала заболевания до поступления в стационар, возраст, предсуществующую патологию печени и почек, длительность оперативного вмешательства, гипотонию. Максимальное количество баллов по шкале составляет 44. При сумме баллов до 10 риск обозначается как низкий, от 10 до 20 баллов – средний, от 20 до 30 баллов – риск высокий, более 30 – крайне высокий риск.
   
2. Для ранней диагностики печеночно-почечных функциональных нарушений у больных с острой хирургической патологией органов живота необходимо использовать комплексную оценку следующих синдромов: хирургического эндотоксикоза, коагулопатии, печеночно-клеточной недостаточности, цитолиза, холестаза, почечного нарушения, белково-энергетического нарушения.
   
3. Для быстрого ориентировочного мониторинга за состоянием плазмы крови рекомендуется использовать доступный для стационаров метод тезиоскопии.
   
4. Больным с неотложной абдоминальной хирургической патологией органов брюшной полости с высоким риском гепаторенальных нарушений, а также манифестировавшимися гепаторенальными нарушениями, необходимо проводить раннюю экстракорпоральную детоксикацию, опираясь на показатели тяжести состояния (при APACHE II ≥15) и функциональный резерв печени и почек (для печени менее 1,4±0,03, для почек – менее 6%).
   
5. При определении показаний к тому или иному виду хирургической детоксикации рекомендуется использовать шкалу балльной оценки функций органов детоксикационно-метаболической системы, разработанной на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ. При сумме баллов до 20 комплекс детоксикационных мер включает энтеросорбцию и сочетанную инфузионную детоксикацию, от 20 до 45 баллов – энтеросорбцию и кишечный лаваж через зонд, сочетанную инфузионную детоксикацию, а при нарастании эндотоксикоза или выявлении скрытой фазы печеночно-почечной недостаточности комплекс дополняется экстракорпоральными методами, более 45 – выполняется одновременно полный комплекс методов детоксикации, включающий энтерособцию и лаваж, сочетанную инфузионную детоксикацию и сочетанную экстракорпоральную детоксикацию.
   
6. Для проведения энтеросорбции и энтеральной коррекции белково-энергетической недостаточности рекомендуется использовать специальные зонды с бактерицидным нанотехнологичным покрытием, являющиеся дополнительным фактором регуляции микробиоценоза кишечника.
   
7. При выборе хирургической тактики у больных с низким функциональным резервом печени и почек предпочтение следует отдавать миниинвазивным вмешательствам.
   

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Костюченко М.В. Возможности энтеральной детоксикации при гепаторенальном синдроме у пожилых и старых // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2008. – Том XVIII. – № 1. – Приложение № 31. Материалы Тринадцатой российской конференции «Гепатология сегодня» 17–19 марта 2008г., М. – С. 75.
   
2. Костюченко М.В., Исаев А.И. Гепаторенальный синдром как осложнение послеоперационного периода. Проблемы и направления в лечении // ХХХ Юбилейная итоговая конференция молодых ученых МГМСУ. 24–28 марта 2008г.- Труды конференции. – М. – С. 151–152.
   
3. Костюченко М.В., Алияров Ю.Р. Диагностика и тактика при гепаторенальных осложнениях неотложных операций на органах брюшной полости // Материалы IX (выездной) сессии Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов 28 марта 2008г., Голицино. – С. 22.
   
4. Алияров Ю.Р., Костюченко М.В. Экстракорпоральная детоксикация как средство лечения поражений печени и почек при остром панкреатите. // Виноградовские чтения: Материалы конференции молодых ученых. – М.: РУДН, 2008. – С. 12–13.
   
5. Костюченко М.В., Алияров Ю.Р. Гепаторенальная несостоятельность как актуальная проблема экстренной хирургии деструктивного панкреатита // Виноградовские чтения: Материалы конференции молодых ученых. – М.: РУДН, 2008. – С. 26–27.
   
6. Костюченко М.В. Современные тенденции лечения гепаторенальной несостоятельности послеоперационного периода // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: Материалы 8 Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием и Красноярской краевой гастроэнтерологической конференции. 17–18 апреля 2008г. – Красноярск, 2008. – С. 385–386.
   
7. Костюченко М.В., Добрякова Э.А. Гепаторенальный синдром как осложнение послеоперационного периода. Проблемы и направления в лечении пациентов пожилого и старческого возраста // V Всероссийская научно-практическая конференция «Общество, государство и медицина для пожилых». – Москва, 2008. – С. 35–36.
   
8. Костюченко М.В., Добрякова Э.А. Гепаторенальные осложнения экстренных операций на органах брюшной полости // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2008. – Том XVIII. – № 5. – Приложение № 32. Материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели 6–8 октября 2008г., М. – С. 181.
   
9. Костюченко М.В. Роль печени в патогенезе и лечении хирургического эндотоксикоза у пожилых пациентов // Клиническая геронтология. – 2008. – Т. 14, № 9. – С. 26–27.
   
10. Костюченко М.В. Гепаторенальная несостоятельность послеоперационного периода как проблема неотложной хирургической гастроэнтерологии // Гастроэнтерология Юга России (ежегодное научно-практическое издание): Сб.науч.трудов / ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава. – Ростов-на-Дону, 2008. – С. 175–176.
    
11. Костюченко М.В. Гепаторенальные осложнения как актуальная проблема неотложной хирургической гастроэнтерологии в гериатрической практике // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2008. – № 2–3. – С. 57.