Профилактика и лечение нарушений функции печени и почек при острой хирургической патологии брюшной полости 14. 01. 17 хирургия
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Колоректальный рак в генезе острой хирургической патологии органов брюшной полости, 36.52kb.
- Home, 207.48kb.
- Программная санация брюшной полости при распространенном перитоните 14. 01. 17 хирургия, 470.13kb.
- А. В. Борота календарно-тематический план лекций по хирургической стоматологии для, 31.09kb.
- Редукция полости левого предсердия при хирургической коррекции порока митрального клапана, 235.93kb.
- Методические указания к практическим занятиям для студентов медицинских факультетов, 1291kb.
- Комплексная диагностика и прогнозрование осложнений острых воспалительных заболеваний, 763.74kb.
- Николай Валерианович Воскресенский, Семен Львович Горелик Хирургия грыж брюшной стенки, 3416.05kb.
- Кариес зубов, профилактика и лечение кариеса, 17.12kb.
- Расписание лекций по акушерству для студентов 5 курса педиатрического факультета, 14.31kb.
Содержание работы
Общая характеристика больных и методов исследования.
Выполнен проспективный и ретроспективный анализ лечения 1527 больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости различного генеза в возрасте 18–86 лет, находившихся на лечении в ГКБ № 81 и ГКБ № 50 с 2005 по 2010 гг.
Среди них было 648 мужчин (42,43%) и 879 женщин (57,57%). Характеристика нозологических форм у наблюдавшихся больных представлена на рисунке 1.
Рис. 1. Характер нозологических форм у наблюдавшихся больных
Распределение больных по характеру выполненных операций при различных нозологиях приведено в таблице 1. Тяжелая сопутствующая патология была выявлена у 580 человек из 1527 больных (38%) и представлена преимущественно лицами пожилого и старческого возраста. При этом 1 сопутствующее заболевание имели 7% пациентов (41 чел.), до 4 сопутствующих заболеваний имели 325 заболевших (56%), 4–7 сопутствующих заболеваний – 133 человека (23%), более 7 заболеваний – 81(14%).
Таблица 1
Виды выполненного оперативного пособия
у наблюдаемых больных в зависимости от нозологии
| Нозология | Оперативное вмешательство | Кол-во |
| Острый холецистит (Оперировано 281 пациент из 364) | Холецистэктомия (ХЭ) Холецистэктомия из минидоступа (МХЭ) Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) Макрохолецистостомия Микрохолецистостомия (МХС) | 16 192 32 5 36 |
| Механическая желтуха на фоне холедохолитиаза (152) | ХЭ + холедохолитотомия МХЭ + холедохолитотомия Эндоскопическая папилотомия (ЭПСТ) + литоэкстракция ЭПСТ, литоэкстракция + МХЭ или ЛХЭ | 41 28 67 16 |
| Перфорация (75) полого органа (язвенной этиологии, опухоли, инородным телом) | Ушивание перфоративной язвы желудка Ушивание перфорации желудка Левосторонняя гемиколэктомия Резекция сигмы, выведние колостомы ТВ+пилоропластика | 17 1 9 25 23 |
| О. аппендицит (83) | Аппендэктомия, санация, дренирование | 83 |
| Острая ишемия кишечника (63) | Резекция тонкой кишки Тромбоэмболэктомия из верхнебрыжеечной артерии Гемиколэктомия | 47 9 7 |
| Острая кишечная (226) непроходимость (спаечная, обтурация опухолью, обтурация инородным телом, непроходимость в грыжевом мешке, заворот) | Рассечение спаек Резекция тонкой кишки Резекция сигмовидной кишки Левосторонняя гемиколэктомия Резекция толстой кишки, выведение колостомы Удаление инородного тела из просвета кишки Ликвидация заворота Ликвидация заворота с резекцией некротизированного участка кишки | 112 48 16 11 31 4 2 2 |
| Острый панкреатит (оперированы 257 человек из 540) | Лапароскопия, дренирование брюшной полости Дренирование сальниковой сумки и жидкостных образований под УЗ-контролем Минилюмботомии Минилапаротомия, некрсеквестрэктомия, марсупилизация сальниковой сумки | 167 74 26 58 |
| Ущемленная грыжа, (22) | Грыжесечение, резекция тонкой кишки | 22 |
Нарушения функций печени и почек разной степени выраженности выявлены у 449 человек: изолированные повреждения печени – у 80 человек, изолированные повреждения почек – у 77, сочетанные повреждения печени и почек – у 292 человек. У 1078 больных в динамике наблюдения и лечения осложнения со стороны печени и почек не развились.
Из наблюдавшихся пациентов выделены 2 сопоставимые группы. В группе сравнения применена традиционная хирургическая тактика, в группе наблюдения – модифицированная, основанная на выявленных критериях риска и прогноза тяжести печеночно-почечной дисфункции и раннем применении схем профилактики и лечения гепаторенальных нарушений, включая раннюю экстракорпоральную поддержку, а также на разработанных с учётом выраженности печеночно-почечных нарушений принципах профилактики и хирургического лечения неотложной абдоминальной патологии с использованием предложенных и научно обоснованных схем ранней экстракорпоральной детоксикации, алгоритмов выбора хирургической тактики (в том числе миниинвазивных или этапных оперативных вмешательств, методов комплексной хирургической детоксикации и коррекции гомеостаза).
В ходе наблюдения помимо анализа жалоб пациентов, сбора анамнеза, выполнения традиционных клинико-лабораторных методов обследования всем больным применяли ультразвуковую допплерографию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, тезиоскопию плазмы крови, оценку параметров эндотоксикоза (вещества средней молекулярной массы, эффективную концентрацию альбумина и его связывающую способность), оценку состояния коагуляционно-реологического каскада, кислотно-основного состояния, определение иммуноглобулинов А, М, G, функционального резерва печени и почек, оценку материалов биопсий и аутопсий.
Результаты собственных исследований
Прогнозирование и диагностика гепаторенальной дисфункции у больных с неотложной абдоминальной хирургической патологией
В зависимости от времени от начала
заболевания до поступления в стационар
В зависимости от нозологии, сопровождающейся
предсуществующим поражением печени и почек
В зависимости от тяжести состояния больного
при поступлении в баллах по шкале APACHE II
В зависимости от риска, связанного с операцией
В зависимости от риска, связанного с операцией
Рис. 2. Зависимость встречаемости гепаторенальных осложнений
от различных факторов
Для выявления факторов риска развития нарушений функций печени и почек при острой хирургической патологии органов брюшной полости проанализирована зависимость встречаемости гепаторенальных дисфункций от сроков от начала заболевания до поступления в стационар, тяжести состояния пациента при поступлении по шкале APACHE II, предсуществующей и сопутствующей нозологии, от степени операционного риска, возраста, функционального резерва печени и почек (рис. 2).
У лиц старше 60 лет выявлена тенденция к росту встречаемости печеночно-почечных нарушений в послеоперационном периоде при низком функциональном резерве.
На основании проведенного анализа встречаемости гепаторенальных дисфункций от перечисленных факторов определены критерии угрозы осложнений со стороны печени и почек, составлена балльная шкала ориентировочной степени их риска (табл. 2).
Таблица 2
Шкала прогноза развития печеночно-почечного синдрома по факторам риска
| Параметры | баллы |
| Время от начала заболевания:
| 0 1 2 4 5 6 |
| Тяжесть состояния по шкале АРАСНЕ II:
| 1 2 3 5 |
| Пожилой возраст:
| 0 1 2 3 4 |
| Сопутствующая патология:
| 3 3 4 3 2 2 |
| Экстренная операция длительностью:
Релапаротомия Длительная гипотония | 2 3 4 5 3 |
| При сумме баллов до 10 риск развития осложнений со стороны печени и почек низкий, от 10 до 20 баллов – средний риск, от 20 до 30 баллов – риск высокий, более 30 – крайне высокий риск. | |
Для прогнозирования характера течения гепаторенальных нарушений сопоставляли ориентировочный риск их развития (в баллах) и функциональный резерв, определив таким образом алгоритм прогноза. При низком ориентировочном риске, но высоком или среднем функциональном резерве печени и почек - прогноз благоприятный, при низком и крайне низком функциональном резерве - неблагоприятный и крайне неблагоприятный (табл. 3).
Таблица 3
Алгоритм прогноза гепаторенальной дисфункции у больных с неотложными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости
| Прогноз по факторам риска | Функциональный резерв печени | Функциональный резерв почки | Итоговый прогноз |
| Низкий | высокий | высокий | благоприятный |
| средний | средний | относительно благоприятный | |
| Средний | высокий | средний | относительно благоприятный |
| средний | высокий | ||
| Высокий | средний | средний | сомнительный |
| Низкий | низкий | неблагоприятный | |
| Крайне высокий | низкий или отсутствует | низкий или отсутствует | крайне неблагоприятный |
Сомнительный, неблагоприятный и крайне неблагоприятный прогноз считали основанием для углубленного мониторинга за состоянием печени и почек и уточнения показаний для выбора тактики хирургического лечения. Для эффективного его выполнения методом скринингового анализа были установлены наиболее информативные и рано изменяющиеся параметры, характеризующие состояние печени и почек в динамике наблюдения за развитием заболевания. В результате маркерами скрытого периода в большинстве наблюдений явились:
- наличие факторов риска (в т.ч. возрастной фактор, т.к. у лиц старше 60 лет 50–60% нефронов не функционируют, уменьшается количество и ультраструктурная организация гепатоцитов),
- нарастание эндотоксикоза, несмотря на устранение причины заболевания (увеличение ЛИИ, рост лейкоцитоза, прирост нейтрофильного индекса не менее, чем на 0,5; тенденция к росту МСМ и др.),
- снижение мочеотделения до 60–70 мл/мин/кг,
- диспротеинемия (преимущественно за счет альбумина, снижения фибриногена),
- появление первичных (гиперамилаземия, гипертрипсинемия и др.) и частично вторичных факторов агрессии (гистамин, серотонин),
- тенденция к гипокоагуляции и появление факторов повреждения эндотелия (протромбин, падение уровня фибриногена, появление РФМК и D-димера),
- рост ферментов цитолиза (АЛТ, АСТ).
Изучив частоту встречаемости и динамику изменения этих ранних маркёров гепаторенальной дисфункции (чувствительность) в сопоставлении с морфологией печени и почек (данными пункционной биопсии и результатами патологоанатомических вскрытий), установили их информативность (специфичность). При этом выявлено, что морфологические изменения печени и почек полностью зависели от фазы эндотоксикоза и гепаторенальной дисфункции. Сопоставление маркеров и морфологических особенностей позволило выделить фазы печеночно-почечных нарушений. В частности, в фазу декомпенсации в печени отмечались различной выраженности нарушения структуры ацинусов, микроциркуляции, набухание синусоидных клеток, агрегация форменных элементов, дистрофия гепатоцитов. В почках выявлялось неравномерное полнокровие, стаз, тромбы в перитубулярных капиллярах, дистрофия эпителиоцитов и слущивание в просвет канальцев, цилиндры, отек стромы.
При сопоставлении биохимических и УЗ-характеристик состояния печени и почек установлено, что они также отражают фазность развития гепаторенальных нарушений. В этом случае. УЗИ может служить быстрым оценочным критерием повреждения печени и почек, позволяющим определить фазу их дисфункции (табл. 4).
Таблица 4
Ультразвуковые и биохимические параметры
в различные фазы печеночно-почечной дисфункции
| Критерии | Фазы печеночно-почечной дисфункции | ||
| компенсация | субкомпенсация | декомпенсация | |
| Ультразвуковые критерии | |||
| Диаметр воротной вены, мм | 10,2±1,5 | 11,4±2,1 | 13,8±2,6 |
| Объемная скорость кровотока, мл/мин | 1310,8±107,3 | 1422,4±120,5 | 1566,6±136 |
| Диаметр общей печен. артерии,мм | 5,0±0,4 | 5,3±0,1 | 5,4±0,3 |
| ОПА Vmax, см/с | 102,1±4,2 | 106,4±2,5 | 112,7±3,2 |
| Объем почки, см3 | 168,4±6,3 | 198,2±7,3 | 285,5±8,2 |
| Индекс резистрентности на почечной артерии | 0,63±0,05 | 0,65±0,07 | 0,79±0,04 |
| Биохимические критерии | |||
| О.белок | 74,7±7,2 | 69,6±6,8 | 61,4±5,2 |
| Альбумин | 35,8±6,5 | 29,4±5,3 | 26,1±3,2 |
| Мочевина | 7±3 | 12±4,1 | 36±8 |
| АЛТ | 48,4±6,2 | 63,1±7,5 | 167,8±14,5 |
| АСТ | 42,1±5,4 | 61,0±14,3 | 143,1±8,2 |
| Креатинин | 78±6 | 124±13 | 163±26 |