Автореферат диссертации на соискание ученой степени
| Вид материала | Автореферат диссертации |
СодержаниеОсновные результаты исследования Сравнительная характеристика клинической структуры депрессии в первичной медицинской сети Сопоставление типов отношения к болезни Сопоставление блоков вкб |
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 378.33kb.
- Автореферат диссертации на соискание учёной степени, 846.35kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 267.76kb.
- Акинфиев Сергей Николаевич автореферат диссертации, 1335.17kb.
- L. в экосистемах баренцева моря >03. 02. 04 зоология 03. 02. 08 экология Автореферат, 302.63kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 645.65kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 678.39kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 331.91kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 298.92kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 500.38kb.
Распространенность депрессивных расстройств вне психиатрической сети. В территориальных поликлиниках обследовано 950 человек, из них 290 мужчин (30,5%) и 660 женщин (69,5%). Эта пропорция отразила частоту обращения в поликлиники в целом. Наличие депрессивных нарушений согласно скринингу выявлено у 96 мужчин (33,1%) и у 424 женщин (64,2%) при p<0,001. То есть более чем у половины лиц, обратившихся за помощью в первичную медицинскую сеть, присутствовали в разной выраженности депрессивные симптомы с достоверным их преобладанием у женщин (p<0,001).
Из числа пациентов, у которых были выявлены признаки депрессии по скринингу, 374 (71,9%) человека согласились пройти обследование у психиатра на предмет вероятного депрессивного расстройства. Депрессивное расстройство было верифицировано почти у половины обследованных – у 176 человек (47,1%). Причем, депрессией страдали 27 мужчин (39,1%) и 149 женщин (48,8%). Таким образом, ее доля у обратившихся за помощью в поликлинику составила 18,5%. В результате клинико-психопатологического обследования методом структурированного интервью на основе ICD-10 установлено, что на полученные данные в ходе скринингового исследования существенное влияние оказала клиническая картина депрессии, для которой свойственны соматические симптомы. Кроме того, в группу с наличием депрессивных нарушений попали пациенты с другими психическими и поведенческими расстройствами. Установлено статистически значимое (p<0,001) преобладание депрессии у женщин – 149 (22,6%) по сравнению с мужчинами 27 (9,3%).
Уровень распространенности расстройств депрессивного спектра в соматическом стационаре и санатории оказался почти таким же, как и в территориальных поликлиниках – 18,1% и 18,7% соответственно с сохранением соотношения полового диморфизма. В центре социального обслуживания этот показатель оказался достоверно выше (p<0,001) – 29,9%. Это, скорее всего связано с накоплением психосоциальных стрессоров в социально неблагополучной группе лиц и возрастными особенностями (рис. 1).
Примечание. * обозначены данные с достоверностью p<0,001
Рис. 1. Сравнительная характеристика распространенности депрессивных расстройств в дифференцированных популяциях вне психиатрической сети г. Томска
Клинико-психопатологические и клинико-психологические закономерности депрессивных расстройств вне психиатрической сети. В клинической практике важнейшим элементом диагностики является верификация структуры симптоматики депрессии, поскольку это является неотъемлемой частью дифференциально-диагностического процесса, а также тяжести состояния и типа течения. В этой связи проведено сопоставление клинических особенностей депрессии в группе пациентов территориальных поликлиник (n=176) и психиатрического стационара (n=160).
Выявлены значимые отличия в закономерностях клинической картины депрессии в первичной медицинской сети по сравнению с типичной локализацией лиц, страдающих этим расстройством, – психиатрическим стационаром. В исследуемой популяции в клинической структуре депрессии на первый план выступали фасадные симптомы невротического характера – тревожные, ипохондрические и ананкастические (обсессивно-компульсивные). В противоположность этому среди стационарных больных преобладала классическая депрессия, депрессия с адинамией, а также с бредовыми нарушениями, что говорило о ее тяжести (табл. 1).
Таблица 1
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ДЕПРЕССИИ В ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ СЕТИ
И ПСИХИАТРИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ
| Структура Депрессии | Поликлиники | Психиатрический стационар | ||
| Абс. | % | абс. | % | |
| 1. Простая | 20 | 11,4 | 45* | 28,1 |
| 2. Адинамическая | 14 | 7,9 | 44* | 27,5 |
| 3. Анестетическая | 2 | 1,1 | 6 | 3,8 |
| 4. Ананкастическая | 29* | 16,5 | 4 | 2,5 |
| 5. Ипохондрическая | 47* | 26,7 | 18 | 11,2 |
| 6. Тревожная | 54** | 30,7 | 27 | 16,9 |
| 7. Дисфориоподобная | 9 | 5,1 | 9 | 5,6 |
| 8. Бредовая | 1 | 0,6 | 7*** | 4,4 |
| Всего | 176 | 100,0 | 160 | 100,0 |
Примечание. * обозначены данные с достоверностью p<0,001; ** обозначены данные с достоверностью p<0,01; *** обозначены данные с достоверностью p<0,05
Следующий этап исследования предполагал описание течения депрессивного расстройства. Для этого использовался дискретный подход, принятый в ICD-10. Исходя из клинической реальности и практических задач, мы не ограничились строгим ограничением рубрики F3 (аффективные) расстройства настроения и рассмотрели здесь расстройства депрессивного спектра, на важность внимания к которым указывали многие исследователи (Akiskal H.S., Webb W.L. Jr., 1983; van Valkenburg C. et al., 1983; Cassano G.B. et al., 1988): смешанное тревожно-депрессивное расстройство, депрессивные и тревожно-депрессивные реакции в рамках расстройств адаптации и описанные недавно (Judd L.L. et al., 1997) субсиндромальные симптоматические депрессии, которые отдельно рассматриваются в последние годы.
Приведенные результаты свидетельствуют о преобладании лиц с однократным депрессивным эпизодом – 53 человека (30,1%). Этот факт имеет практическое значение. Раннее выявление депрессии позволило пациентам немедленно получить возможность выбора лечения. Как известно, своевременное начало терапии является благоприятным прогностическим фактором. Если учесть большое количество пациентов первичной медицинской сети, никогда не обращавшихся за специализированной психиатрической и психолого-терапевтической помощью (Katon W.J., 1991), можно представить огромное количество людей, лишенных возможности начать своевременное лечение.
Сказанное также в полной мере относится к дистимии, которой страдали 42 человека (23,9%). Ее особенность заключается в длительном монотонном течении и слабой выраженности собственно депрессивной симптоматики, что затрудняет ее диагностику для психиатра, а для врача-терапевта территориальной поликлиники с современным уровнем подготовки делает это практически невозможным.
Сходным по трудности диагностики является смешанное тревожно-депрессивное расстройство, которое обнаружилось у 27 больных (15,3%). Зачастую в первичной медицинской сети оно расценивается врачами соматических специальностей как вегето-сосудистая дистония, начальные проявления гипертонической болезни и т.п. Это происходит в силу выраженности вегетативной симптоматики при данном расстройстве.
Еще более сложной ситуация представляется с субсиндромальной симптоматической депрессией, частота встречаемости которой составила в исследуемой группе составила 13,1% (23 человека). Присутствие эмоциональных и вегетативных (соматических) симптомов влияет на субъективное самочувствие, что ведет к повторным визитам к терапевту или неврологу, множественным инструментальным и лабораторным обследованиям, которые, как правило, не выявляют адекватных клинике изменений со стороны внутренних органов и систем. Результатом является прогрессирование депрессивной симптоматики, или «сдвиг» переживаний в сторону ипохондрии.
Остальные варианты течения встречались реже с достоверностью (p<0,05 – p<0,001). Рассмотренные категории депрессивных расстройств у посетителей первичной медицинской сети были сопоставлены с таковыми у пациентов психиатрического стационара с учетом статистически значимых различий профиля депрессивной симптоматики, описанных выше. Сопоставление проводилось на основании степени тяжести депрессии по критериям ICD-10. Полученные данные подтвердили очевидный баланс в сторону меньшей выраженности проявлений депрессии у посетителей поликлиники с уровнем достоверности p<0,001.
С целью выяснения влияния депрессии на отношение больных к имеющемуся соматическому заболеванию проведено обследование пациентов (основная выборка) первичной медицинской сети с верифицированной депрессией (n=176) с помощью опросника института им. В.М.Бехтерева – ТОБОЛ (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980; Вассерман Л.И. с соавт., 2005). Для объективизации оценки внутренней картины болезни (ВКБ) при депрессивном расстройстве, сочетавшимся с соматическим заболеванием, этим же инструментом обследована группа сравнения – пациенты территориальных поликлиник №7 и №10 г. Томска с соматическими заболеваниями (группа сравнения), у которых согласно скринингу по вопроснику В.Н. Краснова (1999) отсутствовали симптомы депрессии.
В основной выборке «чистые» типы ВКБ встретились у 25 пациентов (14,2%), смешанные – у 47 больных (26,7%) и диффузные – у 104 человек (59,1%). В группе сравнения показатели распределились следующим образом: «чистые» – 34 (20,0%), смешанные – 44 (25,9%) и диффузные – 92 (54,1%). Данное соотношение свидетельствует об отсутствии статистически значимых различий между группами.
Для описания преобладающей внутренней картины болезни выделены данные ведущего типа отношения к болезни, то есть того, по которому отмечалось наибольшее количество баллов по ТОБОЛ у каждого пациента.
Рассмотрение ведущей ВКБ показало преобладание у пациентов, страдавших депрессивными расстройствами, тревожного, ипохондрического и меланхолического типов отношения, что сочеталось с тревожным, ипохондрическим и простым клиническими профилями депрессии. Это говорило в пользу влияния ведущей психопатологической симптоматики на отношение больных к соматическому заболеванию, которая проявляла «интрапсихический аффективный сдвиг» в проявлении типов отношения к болезни и других связанных с нею личностных отношений в основной выборке. В группе больных, не имевших депрессивного расстройства, доминировали гармоничный, эйфорический, анозогнозический и эргопатический типы по сравнению с основной выборкой (табл. 2).
Таблица 2
СОПОСТАВЛЕНИЕ ТИПОВ ОТНОШЕНИЯ К БОЛЕЗНИ
И ДРУГИХ СВЯЗАННЫХ С НЕЮ ЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЙ
В ОСНОВНОЙ ВЫБОРКЕ И ГРУППЕ СРАВНЕНИЯ
| Типы отношений | Основная выборка | Группа сравнения | ||
| Абс. | % | абс. | % | |
| 1. Гармоничный | 19 | 10,8 | 45* | 26,5 |
| 2. Тревожный | 43** | 24,4 | 21 | 12,4 |
| 3. Ипохондрический | 41* | 23,3 | 10 | 5,9 |
| 4. Меланхолический | 17*** | 9,7 | 5 | 2,9 |
| 5. Апатический | 11 | 6,3 | 4 | 2,3 |
| 6. Неврастенический | 9 | 5,1 | 3 | 1,8 |
| 7. Обсессивно-фобический | 10 | 5,7 | 11 | 6,5 |
| 8. Сенситивный | 10 | 5,7 | 12 | 7,0 |
| 9. Эгоцентрический | 6 | 3,4 | 2 | 1,2 |
| 10. Эйфорический | 0 | 0,0 | 8*** | 4,7 |
| 11. Анозогнозический | 0 | 0,0 | 18* | 10,6 |
| 12. Эргопатический | 2 | 1,1 | 16* | 9,4 |
| 13. Паранойяльный | 8 | 4,5 | 15 | 8,8 |
| Всего | 176 | 100,0 | 170 | 100,0 |
Примечание. * обозначены данные с достоверностью p<0,001; ** обозначены данные с достоверностью p<0,01; *** обозначены данные с достоверностью p<0,05
Учитывая тот факт, что описанные типы ВКБ дифференцируются по показателю адаптации больных, а среди таковых с психической дезадаптацией выделяются блоки с интрапсихической и интерпсихической направленностью (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980), мы провели обобщенный анализ их частоты встречаемости в основной выборке и группе сравнения.
Полученные результаты свидетельствовали о роли депрессивного расстройства, которое выступало модифицирующим фактором в отношении ВКБ пациентов первичной медицинской сети. То есть депрессия преломляла систему отношения человека к болезни, проводимому лечению и других связанным с ней личностных ориентаций, а также обусловливала нарастание проявлений дезадаптации, особенно в сторону интрапсихической направленности (табл. 3).
Таблица 3
СОПОСТАВЛЕНИЕ БЛОКОВ ВКБ
В ОСНОВНОЙ ВЫБОРКЕ И ГРУППЕ СРАВНЕНИЯ
| Блоки ВКБ | Основная выборка | Группа сравнения | ||
| Абс. | % | абс. | % | |
| 1. Адаптация сохранена | 21 | 11,9 | 79* | 46,5 |
| 2. Дезадаптация суммарно | 155* | 88,1 | 91 | 53,5 |
| 2.1. Интрапсихический | 131* | 74,4 | 54 | 31,7 |
| 2.2. Интерпсихический | 24 | 13,7 | 37** | 21,8 |
| Всего | 176 | 100,0 | 170 | 100,0 |
Примечание. * обозначены данные с достоверностью p<0,001; ** обозначены данные с достоверностью p<0,05
С помощью характерологического опросника К. Леонгарда осуществлено сопоставление акцентуаций характера пациентов первичной медицинской сети, страдавших депрессивными расстройствами, с особенностями клинической картины. Сравнительный анализ показал, что у личностей с возбудимыми чертами достоверно чаще (p<0,001) встречались дисфориоподобный и ананкастический профили депрессии. У больных с ведущими эмотивными чертами отмечено преобладание (p<0,001) ипохондрического, адинамического и простого профилей депрессии. Педантичные черты личности достоверно корреспондировали (p<0,001) с доминированием анакастичеких симптомов депрессии. У личностей с тревожными чертами преобладали (p<0,001) тревожный и ипохондрический профили депрессии. У пациентов с циклотимическими чертами характера чаще (p<0,001) депрессивное расстройство манифестировало простым профилем. При демонстративном типе акцентуации превалировала (p<0,001) ипохондрическая депрессия.
Таким образом, выявлено влияние акцентуации характера на профиль клинической картины депрессивного расстройства. Профиль депрессивной симптоматики у пациентов первичной медицинской сети оказался тесно связан с характерологическими особенностями. Данный факт необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики, например, с обсессивно-компульсивным, тревожно-фобическими, личностными и др. расстройствами. Это позволит избежать диагностических ошибок и, соответственно, проведения неадекватного лечения.
Далее был проведен анализ клинико-психопатологических и клинико-психологических характеристик депрессивных расстройств в соматическом стационаре. Группу обследования составили 272 человека. Наиболее у часто у пациентов наблюдался однократный депрессивный эпизод. Биполярное аффективное расстройство отмечалось в три раза чаще, чем в общей популяции. Наблюдался относительно высокий удельный вес пациентов, страдавших дистимией, смешанным тревожно-депрессивным расстройством, симптоматической субсиндромальной депрессией.
В соматическом стационаре достоверно чаще встречались ананкастический (49 больных; 18,0%), ипохондрический (70; 25,7%) при p<0,001, а также тревожный профили депрессии (77; 28,3%) при p<0,01 по сравнению с психиатрическими пациентами – 4 (2,5%), 18 (11,2%), 27 (16,9%) соответственно. В противоположность этому в группе сравнения преобладали простая и адинамическая депрессия (p<0,001), а также бредовая меланхолия (p<0,01).
Эти результаты практически полностью соответствовали различиям в представленности клинических профилей депрессии среди пациентов, страдавших этим расстройством в первичной медицинской сети. Поэтому следующим шагом было сопоставление характерологических особенностей пациентов с клиникой депрессии.
Обследование, проведенное с помощью характерологического опросника К. Леонгарда, выявило связь (p<0,001) гипертимных черт с простой депрессией, возбудимых с ипохондрической, педантичных с ананкастической, тревожных с дисфориоподобной и ипохондрической, циклотимных с простой, демонстративных с тревожной и дисфориоподобной, дистимных с адинамической.
Это подтвердило данные, полученные в первичной медицинской сети, о влиянии характерологических особенностей на клинические паттерны депрессии. Учет данного фактора необходим при построении взаимодействия с каждым конкретным пациентом, являющим уникальное своеобразие сочетания свойств личности с психопатологическими переживаниями и отношением к своему состоянию.
Далее было произведено сопоставление отношения к болезни в зависимости от профиля отделения, в котором находились больные. Выявлено статистически значимое преобладание частоты встречаемости гармоничного типа ВКБ у пациентов терапевтического (15 человек; 18,1%) при p<0,001 и неврологического отделения (9; 10,4%) при p<0,05 над таковым у больных кардиологического профиля (3; 2,9%). Обсессивно-фобический тип отношения к болезни встречался достоверно чаще (p<0,05) в неврологическом отделении (10 пациентов; 11,4%) по отношению к кардиологическому (3; 2,9%). Тревожный тип ВКБ значимо (p<0,05) доминировал у кардиологических больных (33; 32,4%) по отношению к лицам, находившимся в стационаре по поводу неврологических заболеваний (14; 16,1%). Меньшее количество адаптивного отношения к болезни и преобладание тревоги при кардиологической патологии, по всей видимости, обусловлено вовлечением в болезнь сердца как жизненно важного органа. Такие пациенты фиксировались на ощущениях в левой части грудной клетки, измеряли пульс, артериальное давление, перед госпитализацией ограничивали повседневную нагрузку.
Учитывая выявленные различия в типах ВКБ у больных, проходивших стационарное лечение в разных отделениях, проведено сопоставление блоков ВКБ между ними.
Количество пациентов, у которых адаптация не была существенно нарушена, было достоверно больше (p<0,01) в терапевтическом отделении (17 человек; 20,5%), чем в кардиологическом (6; 5,9%). Противоположная картина оказалась по показателям психической дезадаптации: 96 кардиологических больных (94,1%) против 66 терапевтических пациентов (79,5%) при p<0,01. Не было выявлено достоверных различий между отделениями в направленности дезадаптивных блоков ВКБ, то есть суммарная разница в дезадаптации произошла из-за примерно одинакового вклада блоков интра- и интерпсихической направленности у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.
В санатории обследовано 108 человек. Отмечено статистически значимое (p<0,001) преобладание ананкастической депрессии у отдыхающих (15 человек; 13,9%) по сравнению с пациентами психиатрического стационара (27; 16,9%). С достоверностью p<0,05 тревожный профиль депрессии наблюдался чаще в исследованной выборке (31 клиент; 28,7%), чем в группе психиатрических пациентов (27; 16,9%). Адинамическая депрессия больше регистрировалась (p<0,001) в группе сравнения (44 человека; 27,5%) против 7 клиентов санатория (6,5%). Не было достоверных различий по представленности ипохондрической депрессии, что отличало данную выборку от пациентов первичной медицинской сети и соматического стационара. Число случаев с рекуррентным депрессивным расстройством и хроническим расстройством настроения в форме дистимии оказалось значительно выше, чем с однократным депрессивным эпизодом, депрессивными реакциями и тревожно-депрессивным расстройством, при котором депрессия и тревога не достигают пороговых значений соответствующих расстройств.
Описание клинико-психологических характеристик депрессивных расстройств у отдыхающих санатория мы построили отлично от описанных выше субпопуляций, поскольку соматические заболевания у лиц данной подгруппы не выступали на первый план. Проведено изучение данных шкалы депрессии А. Бека, заполненных этими клиентами, при этом все симптомы были разделены на 3 группы: соматические, эмоциональные и когнитивные.
Наиболее часто наблюдались соматические симптомы депрессии. Первое место по частоте занимало нарушение сна. Затем следовали признаки, связанные с хроническим чувством слабости, потери энергии и упадка сил. Потерю веса более 3-х килограммов в течение последнего месяца чаще отмечали женщины, а снижение либидо – мужчины. Характерной особенностью являлись жалобы на желудочно-кишечные нарушения. Эмоциональные признаки были представлены следующими: тоскливое настроение, утрата удовольствия и радости от жизни, беспокойство, плаксивость, утрата интереса к общению. К когнитивным нарушениям при депрессии, которые составляли психологическую основу ее распознавания, относились: чувство вины, фиксация на прошлых неудачах, пессимизм в отношении будущего, отвращение к себе, чувство наказания, никчемности, малоценности, нарушение концентрации внимания. Суицидальные мысли высказали 28 человек (25,9%).
Учитывая то, что тревожные симптомы являются неотъемлемой составной частью депрессивных расстройств, мы проанализировали уровень тревожности у отдыхающих санатория, имеющих депрессию по шкале Спилбергера-Ханина.
Как и ожидалось, отмечено повышение уровня тревожности. Общие симптомы тревоги заключались в трудностях при засыпании, признаках психомоторной и нейровегетативной гиперактивации: подвижность, вазомоторная лабильность, нарушения дыхания, потливость, приливы жара или зябкость, слабость, дурнота, головокружение. Со стороны желудочно-кишечного тракта соматическая тревога выражалась в различных спастических явлениях, дискинезиях, потере аппетита, симптомах раздраженного кишечника с дизритмией перистальтики, диарее, которая чередовалась с запорами. Характерны были также жжение и неприятные ощущения сжатия в желудке, частая сухость во рту, различные неоформленные ощущения в области живота с чувством распирания, давления, жара, холода, переливания, стягивания. Эти нарушения часто являлись первыми жалобами отдыхающих, которые служили мотивом обращения в психологическую службу санатория.
Далее было произведено выяснение представленности основных диагностических категорий ICD-10 расстройств депрессивного спектра у 299 клиентов комплексного центра социального обслуживания населения Томской области. Преобладающим диагнозом оказалась дистимия, которой страдали 74 человека (24,7%). Также часто встречался однократный депрессивный эпизод – 73 человека (24,4%). Рекуррентное депрессивное расстройство встретилось в 10,7% случаях – 32 человека. Реже наблюдались субсиндромальная симптоматическая депрессия (15,4%), смешанное тревожно-депрессивное расстройство (15,1%), рекуррентное депрессивное расстройство (10,7%). Существенно меньше оказалось депрессивных реакций (6,7%) и случаев биполярного аффективного расстройства (3,0%). Если сравнить эти данные с показателями остальных изученных субпопуляций вне психиатрической сети, то здесь очевиден сдвиг в сторону хронизации аффективных нарушений и повторению депрессивных эпизодов. Принимая во внимание больший удельный вес неблагоприятных социальных влияний у изучаемой выборки по сравнению с другими, можно констатировать их связь с ухудшением прогноза течения депрессивного расстройства.
Для исследования характерологических особенностей клиентов социальной службы применялся опросник К. Леонгарда. Проведено сопоставление его данных с клинической картиной расстройства. Сравнение данных опросника, с уровнем депрессии по гериатрической шкале депрессии, выявило отрицательные связи тяжести депрессии с демонстративными чертами характера r=–0,32 (p<0,05). Расчет производился при помощи корреляционного анализа данных по Пирсону. Наиболее частыми проявлениями депрессии были снижение настроения, чувство пустоты, чувства безнадежности и беспомощности, когнитивные симптомы, анергия, нарушения сна в виде трудности засыпания.