Непсихотические психические расстройства при эпилепсии в детском возрасте
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Лекция IV, 354.94kb.
- F0 Органические, включая симптоматические, психические расстройства, 4147.6kb.
- Лекция V. Специфические психические расстройства в подростковом возрасте. Пубертатный, 221.95kb.
- Лекция IX, 300.52kb.
- Класс V: психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99), 837.18kb.
- Лекция XI, 522.46kb.
- 1 день семинара 16 мая 2008, 16.71kb.
- Неврозы нервно-психические расстройства, проявляющиеся в нарушениях мироощущения, 97.49kb.
- Тема: «Профилактика нарушений зрения у детей дошкольного возраста», 190kb.
- Муниципальное образовательное учреждение для детей, нуждающихся в психолого-педагогической, 93.02kb.
На правах рукописи
Малинина Елена Викторовна
Непсихотические психические расстройства при эпилепсии
в детском возрасте
Специальность: 14.00.18 – психиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Челябинск – Москва, 2006
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор Наталья Ерофеевна Буторина
доктор медицинских наук, профессор Константин Юрьевич Мухин
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Владимир Вениаминович Калинин
доктор медицинских наук Евгений Вадимович Макушкин
доктор медицинских наук, профессор Андрей Сергеевич Петрухин
Ведущая организация: Государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится 27 сентября 2006 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета (Д 208.044.01) при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Москва, ул. Потешная, дом 3)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ МНИИП Росздрава
Автореферат разослан ________________________2006г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук Т.В.Довженко
Общая характеристика работы
Актуальность исследования. Современный этап развития эпилептологии характеризуется значительным прогрессом. Это связано прежде всего с достижениями в области диагностики, клинической систематики и лечения. Создана классификация эпилептических синдромов (1989), внедрены в клиническую практику методы прижизненной визуализации структур мозга (КТ, МРТ, ПЭТ), цифрового ЭЭГ и видео-ЭЭГ-мониторинга, фармакомониторинга, обнаружены генетически детерминированные формы эпилепсии, синтезированы современные высокоэффективные антиэпилептические препараты (Бурд Г.С., 1995; Карлов В.А., 2000; Лобов М.А., Борисова М.Н., 2001; Мухин К.Ю., 2004, 2005; Гузева В.И., Скоромец А.А., 2005; Aicardi J., 1986; Драве Ш., 2001; Avanzini G., 2004, 2005; Baulac M., 2004). Несмотря на существенные успехи в изучении эпилепсии, актуальность этой проблемы не уменьшается. Многочисленные исследования наиболее часто ограничиваются рамками основного клинического проявления эпилепсии – эпилептического припадка, а типология психических расстройств при данном заболевании разработана еще недостаточно (Максутова А., Фрешер В., 1998; Казаковцев Б.А., 1999; Казенных Т.В., Семке В.Я., 2004). Жан Айкарди на Всемирном съезде детских неврологов в Любляне (1998) подчеркнул, что «эпилептические припадки – это лишь надводная часть айсберга», на их диагностику и лечение положено много сил и средств, но они находятся только на поверхности проблемы (цит. по Петрухину А.С., 2000). Нарушения же высших психических функций, изменения личности и характера при эпилепсии составляют «его подводную часть» и не столько по объему проблемы, сколько по степени ее изученности (Петрухин А.С., 2000; Карлов В.А., Андреев О.В., 2001). Роль психических расстройств при эпилепсии недостаточно определена, не выявлена их взаимосвязь с течением самого заболевания, вследствие чего разными неврологическими и психиатрическими школами они интерпретируются по-разному.
Клиническая картина эпилепсии представляет собой сложный комплекс симптомов, в котором психические изменения тесно переплетаются с неврологическими и соматическими проявлениями (Сухарева Г.Е., 1974; Тиганов А.С., 1999). По мнению А. Максутовой (1998), эти изменения представляются многообразными, и их систематизация встречает ряд трудностей в связи с многофакторной обусловленностью (аномалии развития головного мозга, метаболические нарушения, отклонения в нервно-психическом развитии, конституциональные особенности личности).
Многовековая история развития учения об эпилепсии показывает всю сложность и дискуссионность интерпретации психопатологической симптоматики этого заболевания. Выводы исследований о степени выраженности психических расстройств противоречивы: от отрицания какой-либо связи психиатрической проблемы с основным заболеванием до мнения, что любые эпилептические приступы приводят к изменениям личности. Большое внимание в изучении психиатрического аспекта эпилепсии уделяли такие психиатры, как С.С. Корсаков (1893), А.А. Муратов (1900), E. Kraepelin (1919), П.И. Ковалевский (1995) и др. Эти исследования получили развитие во многих трудах отечественных и зарубежных ученых современности: Э.Л.Максутовой, 1998; Б.А.Казаковцева, 1999; А.И.Болдырева, 1990; В.В.Калинина, 2004; M.Trimble, 1988, 1991; A.Moller, W.Momboner, 1994. Все они отражают вопросы нарушений психики у взрослых.
Малоизученным и достаточно сложным остается аспект психических расстройств при эпилепсии в детском возрасте, что в настоящее время представляет самостоятельную проблему. Около 60-75% всех форм эпилепсии приходится на детский возраст (Тиганов А.С., 1999; Мухин К.Ю., 2000; Петрухин А.С., 2000; Лобов М.Н., Борисова М.Н., 2001). Дети страдают этим заболеванием в 4 раза чаще, чем взрослые. В большинстве случаев эпилепсия начинается в возрасте до 16 лет (Сухарева Г.Е., 1974). Это связано не только с высоким удельным весом неблагоприятных экзогенных воздействий (перинатальных, инфекционных, травматических), но и с возрастными кризами, уязвимостью церебральных структур в связи с незавершенностью структурно-функционального созревания мозга у детей.
Известно, что при детской эпилепсии наблюдаются совершенно противоположные тенденции развития психопатологических расстройств – с одной стороны, при злокачественных, резистентных формах может быть быстрое формирование интеллектуально-мнестического дефекта, с другой стороны, в детском возрасте отмечаются доброкачественные формы заболевания, заканчивающиеся выздоровлением (Карлов В.А., 1990).
Вместе с тем, несмотря на значительное число работ по изучению эпилепсии, психиатрический аспект заболевания в детском возрасте остается недостаточно изученным. Сложившаяся на современном этапе разносторонность в подходах к толкованию психопатологии эпилепсии, к систематике психических расстройств отразилась на отсутствии их единой классификации (Казаковцев Б.А., 1999). Многообразие клинических проявлений, наличие различных факторов, лежащих в основе этиологии и патогенеза психических нарушений, привело к тому, что интерпретация структуры психопатологического синдрома при эпилепсии у детей представляется малодифференцированной и неоднородной. Все изложенное делает актуальным изучение психических расстройств при эпилепсии в детском возрасте. Решение данного вопроса требует разработки и практического применения новых подходов к диагностике и анализу причин, вызывающих эти нарушения.
Таким образом, исследования, позволяющие получить представления о психической патологии у детей больных эпилепсией, установить взаимосвязь возникновения психических расстройств с самим заболеванием, изучить факторы, участвующие в возникновении и динамике психических расстройств, в настоящее время являются достаточно актуальными. Все это определило теоретические предпосылки предпринятого исследования, постановку его цели и задач.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является установление структуры, систематики, динамики и этиопатогенетических механизмов формирования психических расстройств у детей, больных эпилепсией, для определения принципов комплексной специализированной помощи этим пациентам.
Исходя из поставленной цели, определены следующие задачи:
- Изучить условия формирования психических расстройств у детей, больных эпилепсией.
- Установить взаимосвязь психических расстройств с возникновением и динамикой эпилепсии.
- Определить феноменологию психопатологических расстройств при эпилепсии в детском возрасте.
- Разработать систематику психической патологии при эпилепсии в детском возрасте.
- Изучить динамику и возрастные особенности психических расстройств в структуре эпилепсии.
- Провести системный анализ нарушений высших психических функций: определение и анализ нейропсихологических синдромов при эпилепсии в детском возрасте и выявление их специфики в зависимости от клинических особенностей эпилепсии.
- Разработать принципы комплексной специализированной помощи детям, больным эпилепсией, в условиях психиатрической службы.
Объектом исследования явились закономерности формирования структуры, систематики, динамики и этиопатогенетических механизмов непсихотических психических расстройств при эпилепсии в детском возрасте.
Предмет исследования: непсихотические психические расстройства при эпилепсии в детском возрасте.
Методологические и теоретические основы исследования. Основу исследования непсихотических психических расстройств при эпилепсии в детском возрасте составили научные труды отечественных психиатров в области общей психопатологии, семиотике и диагностике психических заболеваний у детей (Сухарева Г.Е., 1974; Ковалев В.В., 1979, 1985, 1995; Эйдемиллер Э.Г., 2005), базирующиеся на принципах онтогенетических закономерностей нервно-психического развития (уровни нервно-психического реагирования). Изучение структуры выявленного энцефалопатического (психоорганического) синдрома рассматривалось с позиций концепции органического психосиндрома, разработанной коллективом сотрудников кафедры детской, подростковой психиатрии, медицинской психологии УГМАДО под руководством профессора Н.Е.Буториной. Согласно взглядам Н.Е.Буториной (2001), структура такого синдрома определяется контаминацией различных групп психических расстройств и может быть представлена как сложный синдромокомплекс в виде церебрастенического, когнитивного, психомоторного, эмоционального и поведенческого синдромов.
Определение диагноза эпилепсии представлено с современных взглядов эпилептологии и опиралось на работы зарубежных и отечественных специалистов в этой области (Endel J., 2001; Avanzini G, 2004; Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Глухова Л.Ю., 2004).
В основу изучения высших психических функций у детей, страдающих эпилепсией, положена теория системной динамической локализации высших психических функций, разработанных А.Р.Лурия (2002).
Научная новизна результатов исследования. В результате проведенного целенаправленного комплексного клинико-психопатологического, соматоневрологического, нейрофизиологического, нейрорадиологического, нейропсихологического и психологического изучения детей, страдающих эпилепсией, уточнена патогенетическая роль микросоциально-средовых, конституционально-биологических и клинических факторов эпилепсии в становлении психических расстройств. Получены приоритетные систематизированные данные о закономерностях формирования психической патологии у детей, больных эпилепсией, и доказана многофакторность их природы. На основании статистического анализа обнаружены корреляционные связи выявленной психической патологии с социальными, биологическими и клиническими факторами эпилепсии (возраст дебюта эпилепсии, ее форма, длительность течения, частота приступов, их резистентность к проводимой антиэпилептической терапии и длительность приема барбитуратов).
Впервые при изучении психических расстройств, возникающих у детей и подростков, больных эпилепсией, применен в качестве инструмента исследования метод, позволяющий определить взаимосвязь выявленной психической патологии с эпилепсией. Такой способ дал возможность установить систематику обнаруженных психопатологических расстройств и выделить эпилептическую энцефалопатию, связанную с дебютом эпилепсии и ее течением, а также преморбидную психическую патологию, возникшую до начала эпилепсии.
Настоящее исследование позволило определить и сравнить феноменологические особенности выявленных нарушений, а также показать их зависимость от клинических факторов эпилепсии. В результате проведенного анализа установлены их клинические и статистические различия, позволившие раскрыть структуру эпилептической энцефалопатии и преморбидных психических расстройств. Было доказано, что особую значимость в развитии данной патологии при этом приобретала обнаруженная достоверная связь с особенностями самой эпилепсии (возраст дебюта эпилептических приступов, длительность эпилепсии, ее форма и локализация эпилептического очага).
В работе представлены клинико-динамические закономерности течения психических расстройств при эпилепсии в онтогенетическом аспекте и показана патогенетическая роль возрастного фактора в формировании синдромологической структуры эпилептической энцефалопатии и преморбидных психических расстройств.
Впервые проведенное на значительном клиническом материале нейропсихологическое обследование детей, больных эпилепсией, с психическими расстройствами установило, что нейропсихологическая оценка нарушений высших психических функций дает возможность раскрыть их патогенетические механизмы, верифицировать основные клинические особенности в зависимости от клинических факторов эпилепсии.
На основании полученных данных сформулированы принципы специализированной помощи детям, больным эпилепсией, в структуре психиатрической службы и предложены к практическому применению заключения для больных эпилепсией, опирающиеся на многоосевой диагноз, позволяющие оптимизировать решение медико-социальных вопросов.
Практическая значимость. Выявленные и систематизированные в ходе исследования психические нарушения позволят своевременно диагностировать и квалифицировать психическую патологию при эпилепсии в детском возрасте. Предложенный метод в диагностике психических нарушений поможет в работе всех специалистов, занимающихся ведением больных эпилепсией (психиатры, неврологи, педиатры). Выявленные клинические особенности психических расстройств направят на более качественное решение диагностических и экспертных задач при постановке социальных вопросов (обучение, инвалидность). Изученные механизмы возникновения психической патологии с учетом всех значимых патогенных факторов укажут в определении тактики дифференцированного лечения и профилактики, а также могут быть использованы для оценки прогноза динамики расстройств при разработке медико-педагогических, профилактических и реабилитационных мероприятий.
Сформулированные принципы специализированной помощи детям, больным эпилепсией, в условиях психиатрической службы обеспечат качественное и квалифицированное ведение этих пациентов, дадут возможность правильно диагностировать и квалифицировать психическую патологию у детей, больных эпилепсией.
Полученные клинические данные о психических расстройствах при эпилепсии в детском возрасте будут способствовать разработке психиатрических аспектов детской эпилептологии.
Внедрение результатов исследования. Теоретические и клинические положения исследования внедрены в учебный процесс на кафедре детской, подростковой психиатрии, медицинской психологии с курсом наркологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Росздрава на циклах общего и тематического усовершенствования, в программу подготовки клинических интернов и клинических ординаторов; в практику учреждений Челябинской области (детские отделения и эпилептологический кабинет Челябинской областной клинической специализированной психоневрологической больницы №1, областная специализированная психоневрологическая больница №2), Свердловской (Центр психического здоровья детей) и Курганской (областная психиатрическая больница) областей. Материалы, касающиеся клинических и реабилитационных аспектов эпилепсии, отражены в 3 учебных пособиях для врачей: «Основные вопросы общей и частной психопатологии в таблицах и схемах» (Челябинск, 1999), «Комплексная терапия непсихотических форм резидуально-органического психосиндрома у детей и подростков» (Челябинск, 2002) и «Клинико-психиатрические аспекты эпилепсии» (Челябинск, 2003), утвержденные Департаментом образовательных медицинских учреждений и кадровой политики Министерства Здравоохранения Российской Федерации.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 13 Internationale Congress San Franciaco, (California, 1994); на 10 Internationale Congress Utrecht (Netharlands, 1995); на Межинститутской научно-практической и учебно-методической конференции Урала (Челябинск, 1996); на 10 Worl Congress of Psychiatrists (Madrid, 1996); на 6 Internationale Congress on Isolation, and Handicap (Italya, 1998); на 10 Congress of the Association of European Psychiatrists (Czech Republic, 2000); на семинаре главных врачей психиатрических учреждений и психиатров Челябинской области (Челябинск, 2000, 2002); на симпозиуме «Современные клинические и организационные вопросы детской и подростковой психиатрии» (Томск, 2001); на региональной научно-практической конференции «Избранные вопросы современной терапии психических заболеваний» (Нижний Тагил, 2003); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпилепсии» (Челябинск, 2003); на конференции «Современные аспекты эпилепсии» (Челябинск, 2004); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психические нарушения в детско-подростковом возрасте: клинико-терапевтические и социально-реабилитационные аспекты» (Томск, 2004); на Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (Москва, 2004); на межрегиональной конференции «Место нейропсихологии в ХХI веке» (Челябинск, 2004); на 12 AEP Congress (Geneva, 2004); на научно-практической конференции, посвященной 25 – летию УГМАДО (Челябинск, 2005); на организационном совещании «Психические и поведенческие расстройства в детском возрасте с позиций МКБ – 10» (Челябинск, 2005); на I и II заседании школы эпилепсии (Челябинск, 2005).
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 80 печатных работ, из них 12 в зарубежной печати, в том числе 3 учебных пособия для врачей.
Положения, выносимые на защиту:
- У пациентов детского возраста, страдающих эпилепсией, выявляются полиморфные психические расстройства.
- Психические расстройства при эпилепсии могут быть следствием самой эпилепсии, включаясь в структуру эпилептической энцефалопатии, и могут быть преморбидными, т. е. возникать независимо от эпилепсии, до ее начала.
- Спектр психических расстройств при эпилептической энцефалопатии представляет собой континуум психопатологических состояний от легких, с церебрастенической симптоматикой на фоне нормального интеллекта, до различной тяжести деменции с грубыми эмоционально-волевыми нарушениями.
- Преморбидные психические расстройства не связаны с появлением эпилепсии и могут иметь многофакторную природу: являться клиническим проявлением органического поражения головного мозга, быть генетически детерминированными и психогенными.
- Выявленные психические расстройства в структуре эпилепсии зависят от онтогенетического уровня развития, клинических факторов эпилепсии (возраста дебюта эпилептических приступов, длительности эпилепсии, ее формы и локализации эпилептического очага), а преморбидные психические расстройства определяются этиопатогенетическими механизмами, онтогенетическим уровнем развития и в динамике модифицируются под влиянием эпилепсии в сторону утяжеления клинической картины.
- Выявленные нейропсихологические синдромы у детей, больных эпилепсией, коррелируют с характером психической патологии и с клиническими особенностями самой эпилепсии.
- Создание специализированной помощи детям, больным эпилепсией, с психическими расстройствами позволяет улучшить диагностику, лечение и социальную адаптацию данных пациентов.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 458 страницах машинописного текста (основной текст – 393 стр., приложение – 65 стр.), состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов. Работа содержит 86 таблиц, 28 рисунков. Указатель литературы включает 342 источника, в том числе 153 отечественных и 189 иностранных.
Во «Введении» обоснована актуальность избранной темы диссертационного исследования, определены цель и задачи, показана научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, выдвинуты положения, выносимые на защиту. Первая глава «Психические расстройства при эпилепсии» (обзор литературы) посвящена теоретическому анализу рассматриваемой проблемы. Вторая глава содержит описание материала и методов исследования. В третьей главе дается клинико-электро-анатомическая характеристика различных форм эпилепсии, выявленных у обследуемых пациентов. В четвертой главе описываются условия формирования психических расстройств при эпилепсии, раскрываются этиопатогенетические аспекты психических расстройств. Пятая глава содержит описание структуры психических расстройств при эпилепсии в детском возрасте, где особое место занимает феноменологическая характеристика психопатологических расстройств, их систематика и динамика. Здесь же приводятся принципы организации специализированной помощи детям, больным эпилепсией, в условиях психиатрической службы. В шестой главе описываются нарушения высших психических функций при эпилепсии в детском возрасте на основе нейропсихологического обследования. Раскрывается зависимость нейропсихологических синдромов от клинических характеристик эпилепсии. В заключении обсуждаются итоги работы и делаются выводы.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилась в период с 2000 – 2005г.г. на кафедре детской, подростковой психиатрии, медицинской психологии с курсом наркологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, на базе детских клинических отделений и эпилептологического кабинета Челябинской областной клинической специализированной психоневрологической больницы №1 (ЧОКСПНБ №1) и носило ретроспективно – проспективный характер. Для реализации цели и задач исследования было обследовано 346 детей в возрасте от 3 до 18 лет с наличием в клинической картине эпилепсии в соответствии с диагностическими указаниями МКБ-10 раздела G-40, а также психических и поведенческих расстройств в межприступном периоде в соответствии с диагностическими указаниями МКБ–10, разделов F00 – F09, F70 – F79, F80 – F89, F90 – F99.
Учитывая цель и задачи настоящей работы необходимо было соотнести выявленные психические расстройства со сроками появления эпилепсии и определить их взаимосвязь. С этой целью было выделено две группы обследуемых. Первая группа была представлена детьми, у которых психопатологические расстройства возникли после появления эпилептических приступов, она составила 156 человек (45,1%). Вторая группа – 190 пациентов (54,9%), у которых психические нарушения наблюдались уже до развития эпилепсии, в преморбиде. Такой методологический подход позволял квалифицировать выявленные психические расстройства, систематизировать их и сопоставить с эпилепсией.
В основу изучения была положена модель исследования, включающая клинические, психологические, логопедические и инструментальные методы диагностики. Клиническое обследование складывалось из психопатологического комплекса, содержавшего клинико-анамнестический, клинико-психопатологический и клинико-динамический методы. С целью единого подхода к квалификации психических расстройств постановка ведущих психопатологических синдромов проводилась в соответствии с МКБ–10 психиатрического раздела. В отдельных случаях при описании и интерпретации психических нарушений использовались разделы отечественной классификации (Ковалев В.В., 1979, 1995) и рубрики МКБ-10 неврологического раздела (Дубровская Н.Г. с соавт., 2002). Соматоневрологическое обследование осуществлялось по общепринятой схеме и включало комплексную оценку состояния соматического и неврологического здоровья детей.
Для определения уровня интеллектуального развития применялся адаптированный вариант методики Векслера, а для изучения нарушений высших психических функций проводилось нейропсихологическое обследование комплексом методик, разработанных А.Р.Лурия (1969) и адаптированных для детского возраста Э.Г.Симерницкой (1985) и А.В.Семенович (2002). Кроме того, все дети были подвергнуты логопедическому обследованию. Наряду с этим в диагностический комплекс были включены нейрофизиологические (ЭЭГ) и нейрорадиологические (КТ, МРТ головного мозга) методы. Данные клинического обследования дополнялись сведениями, полученными при изучении медицинской документации, школьных характеристик. Осуществлялось исследование отдельных клинико-социологических данных: анализ структуры семьи, семейных взаимоотношений.
Статистический анализ полученных данных осуществлялся с использованием программы SPSS ver.13.0. С целью сравнения выделенных групп по значению показателей был использован статистический критерий Манна-Уитни. За уровень значимости различий была выбрана величина р<0,05. Для оценки взаимосвязи качественных показателей использовались таблицы сопряженности. В качестве критерия достоверности наличия связи между признаками выступали критерий Пирсона (χ²) и коэффициент Крамера (V). Кроме того, при обработке психологических и нейропсихологических результатов обследования использовались критерий Стьюдента (t), критерий Колмогорова-Смирнова (λ) и коэффициент корреляции Спирмена (r) (Реброва О.Ю., 2006).