Непсихотические психические расстройства при эпилепсии в детском возрасте
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Лекция IV, 354.94kb.
- F0 Органические, включая симптоматические, психические расстройства, 4147.6kb.
- Лекция V. Специфические психические расстройства в подростковом возрасте. Пубертатный, 221.95kb.
- Лекция IX, 300.52kb.
- Класс V: психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99), 837.18kb.
- Лекция XI, 522.46kb.
- 1 день семинара 16 мая 2008, 16.71kb.
- Неврозы нервно-психические расстройства, проявляющиеся в нарушениях мироощущения, 97.49kb.
- Тема: «Профилактика нарушений зрения у детей дошкольного возраста», 190kb.
- Муниципальное образовательное учреждение для детей, нуждающихся в психолого-педагогической, 93.02kb.
В результате данных, полученных из указанных выше диагностических источников, всем обследуемым детям (n=346) был выставлен диагноз эпилепсии в соответствии с Международной классификацией эпилепсий и эпилептических синдромов (Нью-Дели, 1989), проектом новой классификации эпилептических синдромов (Endel J., 2001; Avanzini G., 2004), а также МКБ-10 раздела G40–G-47 (табл.1).
Таблица 1
Структура форм эпилепсии
| Форма эпилепсии | 1 группа | 2 группа | Всего | Достоверность | |||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | p | |
| 1. Идиопатическая фокальная эпилепсия | 2 | 1,3 | 2 | 1,0 | 4 | 1,2 | * |
| 2.Симптоматическая фокальная эпилепсия | 19 | 12,2 | 49 | 25,8 | 68 | 19,6 | P=0,003 |
| 3. Вероятно симптоматическая фокальная эпилепсия | 77 | 49,3 | 71 | 37,4 | 148 | 42,8 | * |
| 4. Идиопатическая генерализованная эпилепсия | 9 | 5,8 | 4 | 2,1 | 13 | 3,7 | P=0,003 |
| 5. Симптоматическая генерализованная эпилепсия | 5 | 3,2 | 14 | 7,4 | 19 | 5,5 | P=0,003 |
| 6. Вероятно симптоматическая генерализованная эпилепсия | 44 | 18,2 | 50 | 26,3 | 94 | 27,2 | * |
| Всего | 156 | 100,0 | 190 | 100,0 | 346 | 100,0 | |
Примечание.* - отсутствие достоверных различий между группами (р>0,005)
С современных позиций эпилептологии диагноз эпилепсии включал клинико-электро-анатомические критерии: описание приступов (клинический критерий), электроэнцефалографическое обследование (электрический критерий) и методы нейровизуализации (анатомический критерий) (Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Глухова Л.Ю., 2004). С этих принципов у 63,6% детей была выявлена фокальная, а в 36,4% случаев генерализованная эпилепсия. Преобладающими среди них были вероятно симптоматические формы (70%). Среди фокальных форм превалировали эпилепсии с лобной (28%), височной (20,2%) и мультифокальной (13,6%) локализацией, а среди генерализованных – синдром Леннокса-Гасто (11,3%) и недифференцированные (с абсансными и изолированными генерализованными приступами) формы (21,4%). Достоверные различия в группах выявлены по симптоматическим формам, как фокальным, так и генерализованным (преобладали во второй группе). Данное обстоятельство связано с доминированием структурных нарушений головного мозга в этой группе таких, как гидроцефалия (15,3%), атрофия (9,5%), внутримозговые и арахноидальные кисты (8,9%) и аномалии развития мозга (7,4%). Кроме того, здесь встречались нейрорадиологические нарушения, не выявленные в первой группе. Такими являлись аномалии развития мозга (7,4%). В шесть раз чаще атрофия мозга наблюдалась у детей второй группы и в три раза чаще там же встречались кистозные изменения. Все это свидетельствовало о большей распространенности и более грубых нарушениях структуры головного мозга у детей второй группы (табл.2).
Таблица 2
Результаты нейрорадиологического обследования
| Характер нейрорадиологических изменений | Количество больных | |||||
| 1 группа (n=156) | 2 группа (n=190) | Всего (n=346) | ||||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
| Атрофия мозга | 3 | 1,9 | 18 | 9,5 | 21 | 6,1 |
| Аномалии развития мозга | - | - | 14 | 7,4 | 14 | 4,0 |
| Гидроцефалия | 14 | 9 | 29 | 15,3 | 43 | 12,4 |
| Кальцинаты | 1 | 0,6 | 6 | 3,2 | 7 | 2,0 |
| Внутримозговые и арахноидальные кисты | 6 | 3,8 | 17 | 8,9 | 23 | 6,6 |
| Поствоспалительные изменения | 5 | 3,2 | 1 | 0,5 | 6 | 1,7 |
| Посттравматические изменения | 1 | 0,6 | - | - | 1 | 0,6 |
| Сосудистые мальформации | - | - | 2 | 1,1 | 2 | 1,1 |
| Норма | 68 | 43,6 | 60 | 31,6 | 128 | 36 |
Выявленные изменения на ЭЭГ верифицировали формы эпилепсии и коррелировали с уровнем когнитивного функционирования всех обследуемых. Так, у 68,5% детей регистрировалось замедление основной активности, в 89,3% отмечалась эпилептиформная активность. Нарушения, обнаруженные в неврологическом статусе у всех обследуемых указывали на наличие органической церебральной недостаточности преимущественно перинатального генеза. У детей первой группы она выражалась в рассеянной микросимптоматике, а у пациентов второй - патология неврологического статуса носила более грубый очаговый характер, например, у 36 из них наблюдался гемипарез и у 2 - тетрапарез, что свидетельствовало о более тяжелом поражении головного мозга в данной группе.
С целью систематизации данных о закономерностях формирования психической патологии у детей, больных эпилепсией, необходимо было проанализировать факторы внутренних (биологических) и внешних (средовых) условий, обуславливающих их развитие. В этой связи было проведено сравнительное исследование различных потенциальных факторов у больных по группам, позволяющее рассмотреть этиопатогенетические механизмы выявленных психических расстройств. Анализ предполагаемых этиологических факторов, проведенный с использованием разработанной анкеты, а также данных, взятых из медицинской документации, показал их многообразие и неоднородность. Разнохарактерные психические расстройства при эпилепсии являются следствием сочетания многих обстоятельств. Прежде всего следует отметить, что биологические причины (пре-, пери-, и постнатальные) могут быть значимы как для эпилепсии, так и для психических нарушений, поэтому их нельзя считать специфическими для данной патологии. В то же время были выявлены определенные особенности, свидетельствующие о неоднородности патогенных факторов и разной степени их участия в развитии именно психических расстройств.
Так, у больных первой группы обнаруживался спектр биологических факторов, который являлся патогенным в первую очередь для дебюта эпилептического процесса. Преждевременные роды (4,5%), низкие показатели по шкале Апгар (2,6%) и мозговые инфекции в постнатальном периоде (6,4%) можно было рассматривать как провоцирующие (пусковые) причины, а наследственная отягощенность по эпилепсии (28,2%) как условия, способствующие возникновению болезни. Патогенные биологические факторы у детей первой группы практически были одинаковы и для эпилепсии и для психической патологии (низкие показатели по шкале Апгар, мозговые инфекции), т. е. являлись взаимосвязанными, что и объясняет этиопатогенетическую закономерность развития психических нарушений у данных детей. Именно при этих факторах характер психической патологии был наиболее тяжелым (интеллектуальный дефект), а пусковым моментом для ее развития явилась сама эпилепсия с началом преимущественно в дошкольном и раннем школьном возрасте (1-ый и 2-ой критические периоды), которая в силу своей динамики углубляла повреждающий эффект.
Несколько иначе выглядели этиопатогенетические механизмы у детей второй группы. В первую очередь нужно отметить, что эти пациенты были более раннего возраста, у них достоверно чаще встречалась наследственная отягощенность по умственной отсталости (14,7%) и наркологическим заболеваниям (32,6%). Во время беременности у матерей этих детей наблюдалась угроза прерывания беременности (47,9%), инфекции (22,6%), роды были преждевременными (17,9%), с пособием (31,6%), асфиксией (49,5%) и родовой травмой (14,7%). В постнатальном периоде жизни данные пациенты имели хроническую соматическую патологию (34,7%) и часто болели (28,4%). В то же время изучение взаимосвязи психической патологии, выявляемой во второй группе, показало полную ее сцепленность с преморбидными психическими особенностями, среди которых выявлялась умственная отсталость, резидуально-органический психосиндром, детский аутизм и нарушения поведения. Следовательно, представленные биологические факторы прежде всего явились причиной возникновения преморбидной психической патологии, которая стала патогенным условием для развития эпилепсии.
Изучение социального статуса всех пациентов показало его достоверную взаимосвязь с психической патологией. В первую очередь это были неполные (35,8%), рабочие семьи (62,1%), со средним образованием родителей (46,5%) и конфликтными отношениями (18,2%). В то же время у детей второй группы семейный социальный статус оказался более низким. Они чаще воспитывались в неполных рабочих семьях, где родители имели среднее образование и проживали в сельских районах, где уровень специализированной помощи был ниже. Представленные результаты в большей степени повлияли на социальную адаптацию, поведение больных детей, прогноз заболевания и качество проводимого лечения.
С целью рассмотрения влияния самой эпилепсии на развитие психической патологии был проведен сравнительный статистический анализ клинических факторов эпилепсии (форма эпилепсии, возраст дебюта эпилептических приступов, частота эпилептических приступов, длительность эпилепсии, неадекватное лечение, резистентность приступов к терапии, длительность приема барбитуратов) по обеим группам. Сопоставив полученные данные, было определено, что наиболее существенным фактором для всех обследуемых детей являлся возраст дебюта эпилепсии, причем он влиял как на характер психической патологии, так и на саму эпилепсию. Чем раньше был возраст дебюта эпилептических приступов, тем чаще встречались резистентные формы эпилепсии и тем тяжелее были когнитивные расстройства. Обращало внимание и то, что длительность течения эпилепсии была связана помимо самой эпилепсии только с психической патологией первой группы, подчеркивая тем самым ее прогредиентный характер динамики. Такие факторы, как резистентность приступов к терапии, длительность приема барбитуратов, одинаково влияли на психическую патологию в обеих группах: данные показатели усложняли и утяжеляли клиническую картину болезненного процесса.
Изучение психопатологических синдромов, выявляемых у детей, страдающих эпилепсией, осуществлялось с помощью клинико-психопатологического и клинико-динамического методов обследования, а также опиралось на позиции эволюционно-динамической концепции психического дизонтогенеза (Ковалев В.В., 1995). Такой подход позволил уточнить и систематизировать феноменологические особенности выявленных психопатологических нарушений и отразить их специфические качества. Кроме того, было проведено изучение взаимосвязи психопатологических симптомов с клиническими особенностями эпилепсии, включавшими возраст дебюта эпилептических приступов, длительность эпилепсии, ее форму и локализацию эпилептического очага. Выбор представленных факторов эпилепсии опирался прежде всего на задачи проводимого исследования и малоизученность данного аспекта. В результате комплексного обследования было установлено, что к общим клиническим характеристикам обследуемых относилась церебрастеническая симптоматика, которая выявлялась у 341 ребенка (98,6%) и равноценно была представлена в обеих группах. Центральное место в ней занимала раздражительная слабость, включающая, с одной стороны, повышенную психическую истощаемость, быструю утомляемость, низкую работоспособность (как умственную, так и физическую), с другой, повышенную раздражительность, эмоциональную лабильность и готовность к аффективным вспышкам. Представленные расстройства либо выступали самостоятельным развернутым церебрастеническим синдромом, либо, являясь константой, сопровождали психическую патологию на всем протяжении заболевания. По МКБ-10 описанная симптоматика квалифицировалась в рубрике F06.7, как органическое астеническое расстройство (табл.3).
Таблица 3
Частота основных клинических проявлений церебрастенического синдрома у обследованных по группам
| Вид нарушения | Количество больных | р | |||
| 1 группа | 2 группа | ||||
| Абс. | % | Абс. | % | ||
| Соматовегетативные расстройства: -парасомнии -головные боли -энурез | 84 21 41 | 53,8 13,5 26,3 | 123 33 138 | 64,7 17,4 72,6 | 0,017 * <0,001 |
| Когнитивные расстройства: -снижение умственной работоспособности и памяти | 146 | 93,6 | 186 | 97,9 | 0,017 |
| Психомоторные расстройства: -астеногипердинамические нарушения -астеногиподинамические нарушения | 57 42 | 36,5 26,9 | 88 56 | 46,3 29,5 | 0,033 * |
| Эмоционально-волевые расстройства: -эмоциональная лабильность, раздражительность | 152 | 97,4 | 177 | 93,2 | 0,025 |
Примечание.* - отсутствие достоверных различий между группами (р>0,005)
На фоне описанного церебрастенического синдрома у всех детей выявлялась разнообразная полиморфная психопатологическая симптоматика, отражающая нарушения тех или иных психических функций и в первую очередь психомоторной, речевой, интеллектуально-мнестической, эмоционально-волевой и поведенческой.
Среди психомоторных нарушений преобладали расстройства, связанные с патологией созревания моторных функций, а именно статокинетических (39%), тонкой моторики (74%), координации (67,6%), навыков самообслуживания (32,9%). Сравнение их по группам показало большую встречаемость и выраженность синдромов у детей второй группы. Особенностями двигательных нарушений являлось то, что у больных первой группы превалировали трудности двигательной координации (40,4%) и мелкой моторики (50,6%), которые коррелировали с клиническими факторами эпилепсии (ранний возраст дебюта, вероятно симптоматические фокальные и генерализованные формы эпилепсии и лобная локализация эпилептического очага). А у детей второй группы доминировала задержка становления всех моторных функций: статокинетических (67,9%), тонкой моторики (93,2%), координации (90%), навыков самообслуживания (55,3%), а именно их недоразвитие. Рассмотрение корреляции отдельных расстройств психомоторики во второй группе от клинических характеристик эпилепсии показало независимость их появления от эпилептического процесса. Значительно отличалась и частота встречаемости ДЦП во второй группе (n=38), по сравнению с первой (n=3).
Наличие ярко выраженных клинических симптомов психомоторных нарушений, повторяемость их одновременного возникновения, сцепленность между собой позволили определить систематику данных расстройств, выделить психопатологические синдромы, опирающиеся на диагностические указания МКБ-10 (табл.4).
Таблица 4
Систематика психомоторных нарушений по группам по МКБ-10
| Вид расстройства | Количество наблюдений | р | |||
| 1 группа | 2 группа | ||||
| Абс. | % | Абс. | % | ||
| Задержка становления статокинетических функций | 6 | 3,8 | 129 | 67,9 | <0,001 |
| Диспраксия развития – F82 | 79 | 50,6 | 177 | 93,2 | <0,001 |
| Стереотипные двигательные расстройства – F98.4 | 9 | 5,8 | 34 | 17,9 | <0,001 |
| Гиперкинетическое расстройство – F90 | 57 | 36,5 | 88 | 46,3 | 0,033 |
| Двигательная заторможенность – F99 | 42 | 26,9 | 56 | 29,5 | * |
| ДЦП – G80 | 3 | 1,9 | 38 | 20,0 | <0,001 |
| Тики-F95 | 21 | 13,5 | - | - | * |
Примечание.* - отсутствие достоверных различий между группами (р>0,005)
Изучение речевых нарушений по группам выявило статистически достоверные различия, указывающие на преобладание у обследуемых второй группы задержки формирования речевой функции (70,5%), брадилалии (56,8%) и олигофазии (64,7%). В первой группе больше было детей с нормальным речевым развитием (23,7%), а специфика речевой патологии была связана с эпилептическим процессом. Чем раньше манифестация эпилептических приступов, тем чаще одним из первых и самых заметных признаков нарушения психического развития являлась речевая патология, которая в первую очередь проявлялась задержкой формирования речевых функций (26,3%). Кроме того, на формирование и динамику течения речевых расстройств влияли длительность течения эпилепсии (более пяти лет), ее форма (фокальные вероятно симптоматические эпилепсии) и локализация эпилептического очага (лобная и мультифокальная). Речевые нарушения во второй группе в большей степени были определены задержанным речевым развитием (общим недоразвитием речи), в меньшей степени на характер речевой патологии влияла сама эпилепсия.
Анализ речевой патологии в каждом случае предполагал изучение закономерностей возникновения и динамики этих расстройств, взаимосвязи с другими психическими нарушениями. Это позволило выявленные речевые расстройства классифицировать в соответствии с МКБ-10 (табл.5).
Таблица 5
Систематика речевой патологии по группам по МКБ-10
| Вид расстройства | Количество наблюдений | р | |||
| 1 группа | 2 группа | ||||
| Абс. | % | Абс. | % | ||
| Задержка речевого развития – F80.82 | 41 | 26,3 | 134 | 70,5 | <0,001 |
| Специфическое расстройство артикуляции речи – F80.0 | 18 | 11,5 | 36 | 18,9 | 0,027 |
| Заикание – F98.5 | 15 | 9,6 | - | - | |
| Смешанное расстройство школьных навыков – F81.3 | 96 | 61,5 | 134 | 70,5 | 0,040 |
| Дизартрия – R47.1 | 44 | 28,2 | 72 | 37,9 | 0,027 |
Примечание.* - отсутствие достоверных различий между группами (р>0,005)
Среди когнитивных нарушений прежде всего страдали память, внимание и мышление. У детей наблюдалось снижение как кратковременной памяти, так и долговременной, зависящей от уровня интеллектуального развития. Внимание характеризовалось истощаемостью (76,3%), рассеянностью (50,9%) и отвлекаемостью (47,4%), что в большей степени отражало церебрастеническую симптоматику, а у части детей (29,8%) оно было застреваемым. Расстройство мыслительных процессов проявлялось изменением темпа мышления, целенаправленности и развития. Так, в большинстве случаев мышление было конкретно-описательным (69,4%) и замедленным (62,1%), отмечались также персеверации (14,5%) и обстоятельность (26,6%). Все перечисленные симптомы наиболее выражены были у детей второй группы и имели четкую взаимосвязь с уровнем интеллектуального развития – наиболее проявлены они были у детей с умственной отсталостью. В первой группе когнитивные нарушения встречались независимо от уровня интеллектуального развития. Например, замедленность и обстоятельность мышления отмечены у детей с нормальным уровнем интеллекта, что могло свидетельствовать о большей чувствительности данных форм мышления к эпилептическому процессу. Анализ зависимости когнитивных нарушений от клинических факторов эпилепсии продемонстрировал разную картину по группам. Так, у детей первой группы наблюдалась прямая зависимость данных показателей от эпилептического процесса. Чем раньше дебют эпилептических приступов, тем чаще снижение памяти и нарушения мыслительной деятельности, чем продолжительнее эпилептический процесс, тем выраженнее симптоматика. Во второй группе пациентов данная зависимость была представлена в меньшей степени и как правило отражала изменение функции внимания.
С помощью методики Векслера был определен уровень интеллектуального развития пациентов в возрасте с 5 – 18 лет (табл.6).
Таблица 6
Уровень интеллектуального развития по группам по методике Векслера
| Уровень интеллектуального развития | 1 группа | 2 группа | р | ||
| Абс. | % | Абс. | % | ||
| Норма | 32 | 21,1 | 11 | 6,5 | <0,001 |
| Пограничный | 55 | 36,0 | 27 | 16,0 | <0,001 |
| Умственный дефект: -легкий -умеренный -тяжелый | 63 53 8 2 | 42,9 36,1 5,4 1,4 | 131 62 47 22 | 77,5 36,7 27,8 13,0 | * <0,001 <0,001 |
| Всего: | 147 | 100 | 169 | 100 | |
Примечание.* - отсутствие достоверных различий между группами (р>0,005)
Показатели, полученные в ходе обследования, позволили установить особенности нарушений интеллектуальной деятельности по группам. У детей первой группы отмечено парциальное снижение интеллектуальных функций и в первую очередь темпа психомоторных реакций, функции внимания и конструктивного праксиса. Выполнение вербальных тестов в целом было выше, чем невербальных. Во второй группе у детей также обнаруживались истощаемость, низкая работоспособность, неустойчивость внимания, а результаты выполнения всех проб были ниже даже при одинаковом уровне интеллекта. Данное обстоятельство указывало на качественные и количественные отличия структуры когнитивных нарушений у детей по группам. У пациентов первой группы умственный дефект встречался в 42,9% случаев, причем 36,1% из них с легкой степенью. Особенностью их интеллектуального профиля являлась неравномерность выполнения всех субтестов и преобладание выраженной истощаемости. Во второй группе преобладали дети с умственным дефектом (77,5%). Достоверные различия по группам получены по умеренной и тяжелой степени интеллектуального снижения.
Анализ зависимости уровней интеллектуального развития от клинических характеристик эпилепсии по группам показал, что низкий уровень интеллектуального развития в первой группе в большей степени определялся ранним дебютом эпилепсии, ее формой (вероятно симптоматические генерализованные и фокальные) и локализацией эпилептического очага (мультифокальные). А во второй группе низкий уровень интеллектуального развития коррелировал с преморбидными особенностями, формой эпилепсии и локализацией эпилептического очага. Можно полагать, что при мультифокальных и генерализованных формах эпилепсии происходит нарастание уже имевшегося интеллектуального дефекта.
Рассмотрение динамики когнитивного функционирования по группам в зависимости от эпилептического процесса показало, что у детей первой группы имелась прямая их зависимость, проявляющаяся в прогредиентности симптоматики. А у детей второй группы при изначально низком интеллекте эпилептический процесс в 23,2% случаях усугублял когнитивный дефект, делая его более тяжелым.
Учитывая характер и динамику изложенных выше нарушений интеллектуально-мнестических функций, их систематика с позиций МКБ-10 позволила определить следующие категории расстройств (табл.7).
Таблица 7
Систематика интеллектуально-мнестических расстройств по группам по МКБ-10
| Синдромы | 1 группа | 2 группа | р | | ||
| Абс. | % | Абс. | % | |||
| Умственная отсталость: -легкая - F70 -умеренная - F71 -тяжелая – F72 | - | - | 133 62 47 24 | 69,9 32,6 24,7 12,6 | | |
| Легкое когнитивное расстройство – F06.7 | 57 | 36,5 | 46 | 24,2 | <0,001 | |
| Органическое астеническое расстройство – F06.6 | 36 | 23,1 | 11 | 5,9 | <0,001 | |
| Деменция – F02.802 | 63 | 40,4 | - | - | | |
С учетом особенностей психопатологической картины интеллектуально-мнестических расстройств и прогрессирующего характера их течения в первой группе детей данную симптоматику в 40,4% случаев можно отнести в рубрику F02.802 – деменция в связи с эпилепсией, в 36,5% - легкому когнитивному расстройству (F06.72) и у 23,1% детей интеллект соответствовал возрасту, но имели место церебрастенические проявления в виде снижения работоспособности и памяти (F06.62). У большинства обследуемых второй группы (69,9%) в клинической картине имелись признаки умственной отсталости (F70), у 24,2% детей - легкое когнитивное расстройство органического генеза (F06.7) и в 5,9% интеллект соответствовал норме.
Среди эмоциональных расстройств встречался достаточно большой спектр нарушений. Это были паратимии в виде эксплозивности (67,9%), дефензивности (30,9%) и лабильности (95,1%) эмоций, дистимии (58,4%), дисфории (42,8%), депрессии (13,3%), эйфории (22%) и незрелость, примитивность реакций (60,4%). Но достоверные отличия по группам были получены только по дистимиям, незрелости и примитивности эмоциональных реакций. Данные нарушения преобладали во второй группе и отражали главным образом симптоматику задержанного развития (общего психического недоразвития), а эпилептический процесс усугублял их проявления за счет наслоения астенической симптоматики с аффективной лабильностью, раздражительностью и возбудимостью. В первой группе эмоциональная лабильность (97,4%) и дистимии (44,9%), которые встречались здесь наиболее часто, в большей степени были зависимы от клинических факторов эпилепсии (ранний возраст дебюта, длительность эпилепсии более пяти лет, фокальные формы эпилепсии с лобной и височной локализацией эпилептического очага).
Выявленные эмоциональные расстройства нашли свое отражение прежде всего в эмоционально-волевых, поведенческих и аффективных синдромах (табл.8). Данные, представленные в табл. 8, свидетельствуют о высокой встречаемости синдромов эмоциональных расстройств при эпилепсии в детском возрасте. В первую очередь это эмоционально-лабильное расстройство (95,1%), которое отражало разнообразные аффективные нарушения в рамках церебрастенической симптоматики – аффективная лабильность, раздражительность, возбудимость, что достоверно чаще встречалось в первой группе. Выражением органического расстройства личности и поведения (67,9%) являлась эмоционально-волевая неустойчивость, аффективная возбудимость с агрессивностью, с включениями дисфорического, дистимического и эйфорического фона настроения. Эта категория по отечественным классификациям детской психиатрии отображает проявления психопатоподобного синдрома. Причем описанные расстройства во второй группе нарушали адаптивное поведение и являлись выражением задержанного развития психических функций, а также были обусловлены сопутствующим расстройством, т. е. эпилепсией.
Таблица 8
Систематика эмоциональных расстройств по группам по МКБ-10
| Вид нарушений | Количество наблюдений | р | | |||
| 1 группа | 2 группа | |||||
| Абс. | % | Абс. | % | |||
| Органическое аффективное расстройство – F06.3 | 25 | 16,0 | - | - | | |
| Органическое эмоционально-лабильное расстройство – F06.6 | 152 | 97,4 | 177 | 93,2 | 0,025 | |
| Органическое расстройство личности и поведения – F07.0 | 102 | 65,4 | 133 | 70,0 | * | |
| Фобическое тревожное расстройство в детском возрасте – F93.1 | 32 | 20,5 | 34 | 17,9 | * | |
Примечание.* - отсутствие достоверных различий между группами (р>0,005)
Психопатология влечений рассматривалась с позиций нарушения инстинктивной сферы: пищевого, полового инстинкта и инстинкта самосохранения и сенсорной жажды. Основные различия в расстройствах инстинктивной сферы получены по нарушению инстинкта самосохранения, его повышение достоверно чаще встречалось в первой группе (37,8%), а у детей второй группы преобладало его извращение (аутоагрессия, суицидальные тенденции) – 15,3%, а также агрессивно-садистические действия (извращение полового инстинкта) – 24,7%. Рассмотрение зависимости данных показателей от клинических факторов эпилепсии показало следующую картину. У детей первой группы представленная симптоматика коррелировала со всеми факторами эпилепсии и чаще встречалась у больных с лобной локализацией эпилептического очага. Во второй группе обнаруженные расстройства влечений в большей степени являлись проявлением психического недоразвития и усиливались при нарастании длительности эпилепсии.
Нарушения поведения, выявленные у обследуемых детей были достаточно полиморфны, а на их характер прежде всего повлияли эмоционально-волевые нарушения и средовые факторы (неполная семья, конфликтная обстановка, патологические формы воспитания). Так, у детей с эксплозивным типом реагирования (n=102), наиболее часто встречались драчливость и хулиганские поступки (42,5%), вызывающее, провокационное поведение (46,2%), откровенное непослушание (50,6%), агрессивные и жестокие действия (27,5%). У детей с психической неустойчивостью (n=31) поведение менялось в зависимости от внешних обстоятельств и характеризовалось внушаемостью, преобладанием повышенного настроения, чрезмерным стремлением к получению примитивных удовольствий и новых впечатлений, с чем были связаны прогулы в школе и уходы из дома (17,3%), воровство (10,1%), аддиктивные формы поведения (алкоголизация, табакокурение) (6,9%). Достоверных различий по частоте встречаемости в группах выявлено не было. Анализ взаимосвязи данных показателей с эпилепсией показал следующие особенности. В первой группе они зависели от дебюта эпилептических припадков (при раннем дебюте встречались чаще), формы эпилепсии (фокальная) и локализации эпилептического очага (лобная и мультифокальная), а во второй группе были тесно связаны с познавательными способностями пациентов, социальным статусом и не зависели от течения эпилепсии.
Систематика выявленных поведенческих расстройств с позиций МКБ-10 представлена в табл.9.
Таблица 9
Систематика нарушений поведения по группам по МКБ-10
| Вид нарушений | Количество наблюдений | р | |||
| 1 группа | 2 группа | ||||
| Абс. | % | Абс. | % | ||
| Гиперкинетическое расстройство поведения – F90.1 | 57 | 36,5 | 88 | 46,3 | 0,033 |
| Расстройство поведения, ограничивающееся рамками семьи – F91.0 | 23 | 14,7 | 27 | 14,2 | * |
| Несоциализированное расстройство поведения – F91.1 | 18 | 11,5 | 21 | 11,1 | * |
| Социализированное расстройство поведения – F91.2 | 41 | 26,3 | 73 | 38,4 | 0,004 |
| Вызывающее оппозиционное расстройство – F91.3 | 35 | 22,4 | 61 | 32,1 | 0,020 |
| Смешанные расстройства поведения и эмоций – F92 | 114 | 73,1 | 159 | 83,7 | 0,004 |
Примечание.* - отсутствие достоверных различий между группами (р>0,005)
Среди видов нарушенного поведения преобладало смешанное расстройство поведения и эмоций (78,9%). У данных детей поведенческие реакции сочетались с различной эмоциональной патологией – паратимии, дистимии, дисфории, страхи, эйфория. У детей второй группы все эти реакции протекали на фоне незрелой и примитивной деятельности, поэтому здесь достоверно чаще встречались поведенческие синдромы. Гиперкинетическое расстройство поведения (41,9%) преимущественно встречалось у детей дошкольного и младшего школьного возраста и проявлялось нарушением внимания, гиперактивностью, сочетающимися с непослушанием, драчливостью. Расстройство поведения, ограничивающееся рамками семьи (14,5%), характеризовалось неправильным поведением в семье. Дети часто спорили с родителями, отвергали их пожелания и предписания, были лживы и неисполнительны, совершали побеги из дома. Несоциализированное расстройство поведения (11,3%) проявлялось снижением контактов со сверстниками, отсутствием длительных тесных дружеских отношений. Эти дети были малообщительными, робкими, застенчивыми, трудно идущими на контакт с окружающими. Социализированное расстройство поведения встречалось наиболее часто в подростковом возрасте (32,9%), и характеризовалось делинквентностью, жестокостью, вызывающими, провокационными поступками, плохими взаимоотношениями с взрослыми.
Расстройства личности, проявления психопатического развития были рассмотрены с позиций типа психопатических поведенческих реакций (типа реагирования) (Ковалев В.В., 1995). Наиболее широко у всех обследуемых был представлен возбудимый тип реагирования (60,7%). В поведении этих детей преобладали реакции активного протеста и имитации. Они были склонны к аффективным разрядам, агрессивным действиям. Часто вступали в конфликтные ситуации, не умели себя сдерживать, нередко становились гневливыми. У пациентов с тормозимыми чертами (26%) превалировали реакции пассивного протеста и отказа, они были не уверены в себе, испытывали робость, трусливость, часто обижались на близких. Данные показатели в большей степени отражали психастенический радикал личности. В 10,7% случаев дети реагировали по неустойчивому типу. Их поведение характеризовалось отсутствием волевых задержек, зависимостью от минутных желаний, повышенной подчиняемостью постороннему влиянию, отсутствием интереса и навыка к труду. При истерическом варианте реагирования (5,8%), который наблюдался только в первой группе, дети были эгоистичны, с демонстративным, театральным поведением, склонные к истерическим реакциям. Типы личностного реагирования (возбудимый и тормозимый) в первой группе коррелировали с клиническими характеристиками эпилепсии. Так, возбудимый тип преобладал у детей с ранним дебютом эпилепсии, а тормозимый при дебюте 4-7 лет. Длительность эпилепсии также повлияла на личностные особенности. Психопатические проявления по возбудимому и тормозимому типу нарастали при длительности заболевания более 5 лет. Возбудимые черты личности чаще встречались при вероятно симптоматических фокальных лобных эпилепсиях, а тормозимый - при вероятно симптоматических генерализованных формах эпилепсии, а среди фокальных – при височной локализации эпилептического очага. Во второй группе возбудимый тип личности наиболее часто определялся при лобной локализации, а тормозимый при височной локализации эпилептического очага. Итак, при выявлении личностных особенностей у детей с эпилепсией наиболее часто встречались возбудимый и тормозимый (психастенический) радикал личности. В первой группе на его формирование оказали влияние клинические характеристики эпилепсии. У детей второй группы выявлены различные типы личности, но преобладающим был возбудимый. Виды личностного реагирования в большей степени зависели от дефекта познавательных способностей и в определенной степени от локализации эпилептического очага (табл.10).
Таблица 10
Показатели частоты типов личностного реагирования по группам
| Тип реагирования | Количество наблюдений | р | |||
| 1 группа | 2 группа | ||||
| Абс. | % | Абс. | % | ||
| Возбудимый | 82 | 52,5 | 128 | 67,4 | 0,004 |
| Тормозимый | 38 | 24,4 | 52 | 27,4 | * |
| Истерический | 9 | 5,8 | - | - | |
| Неустойчивый | 27 | 17,3 | 10 | 5,2 | <0,001 |
Примечание.* - отсутствие достоверных различий между группами (р>0,005)
Таким образом, изучение феноменологических особенностей психопатологической симптоматики у детей с эпилепсией показало их многообразие и неоднородность. Данное обстоятельство было связано прежде всего с самой эпилепсией. Имело значение время появления психических расстройств относительно эпилепсии, в ее преморбиде или после нее. В этом случае характер патологии являлся отражением этиопатогенетических механизмов, лежащих в их основе. Так, в первой группе психические нарушения явились следствием эпилептического процесса и, следовательно, зависели от его характеристик (возраста дебюта эпилептических приступов, длительности эпилепсии, ее формы и локализации эпилептического очага). Выявленные феноменологические особенности психопатологических расстройств таким образом отражали специфику именно эпилептического дизонтогенеза, в основе которого лежали явления задержки и приостановки темпа развития психической деятельности. Чем раньше дебют эпилептического процесса, тем чаще процессы задержки развития, чем позднее возникает эпилептический процесс, тем более характерны явления повреждения с распадом структуры психической функции. Учитывая, что в большинстве случаев дебют эпилептических приступов приходился на ранний возраст обследуемых, когда формирование мозговых механизмов психической деятельности еще не было завершено, в клинической картине выявлялись негативные дизонтогенетические симптомы в виде снижения интеллектуальной и эмоциональной активности, ухудшения процессов мышления, памяти, задержки развития речи, психомоторики, нарушения развития влечений и эмоционально-волевых свойств личности. Собственно эти симптомы и составили структуру психопатологического синдрома. Патогенетически он представлен энцефалопатическим (психоорганическим) синдромом, который совместно с эпилептическими припадками отображает общую клиническую картину эпилепсии. Наиболее полно воспроизводит всю специфику болезненного состояния понятие, именуемое эпилептической энцефалопатией.