Ремоделирование миокарда и функциональные резервы сердечно-сосудистой системы при ревматических заболеваниях 14. 00. 39 ревматология
| Вид материала | Документы |
- Проблемы гипоксии при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Применение препарата, 483.23kb.
- Исследование сердечно-сосудистой системы, 2098.29kb.
- Рекомендации по питанию при сердечно-сосудистых заболеваниях Какие продукты питания, 110.46kb.
- Сборник статей по применению аппарата полимаг-01 Магнитотерапия при заболеваниях сердечно-сосудистой, 328.49kb.
- Лечебно-диагностическая программа при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, 34.54kb.
- Расписание лекций по патологической физиологии на VI семестр 2011 2012 учебного года, 13.37kb.
- Базовая программа эндоэкологической реабилитации (при заболеваниях сердечно-сосудистой, 47.41kb.
- Нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы. Контроль артериального давления., 171.88kb.
- Л. В. Мальцева Биология, 8 класс Урок, 75.75kb.
- Автореферат разослан 2011, 574.55kb.
Инструментальные методы
Показатели внутрисердечной гемодинамики оценивали ультразвуковым методом на системе компьютерной сонографии ACUSON 128 ХР/10 с применением ультразвуковых датчиков с частотой 3,5 МГц по стандартной методике, рекомендованной Американской ассоциацией эхокардиографии (1987). Структурно-морфометрические показатели изучались по методу Teicholz: толщина межжелудочковой перегородки (мм), толщина задней стенки ЛЖ (мм), конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР, мм); конечно-систолический размер левого желудочка (КСР, мм). Объемно-сферические показатели ЛЖ определяли одноплановым методом Симпсона в апикальном четырехкамерном сечении: конечно-систолический объем левого желудочка (КДО, мл), конечно-диастолический объем левого желудочка (КСО, мл), ударный объем левого желудочка (УО, мл), индекс сферичности левого желудочка в конце систолы и диастолы (ИСс и ИСд, усл.ед.). Масса миокарда левого желудочка (ММлж, г) вычислялась по формуле: ММЛЖ= 1,04*[(ТМЖПд +ТЗСлжд+КДР)3-КДР]-13,6 (R.Devereux и N. Reichek, 1983); индекс массы миокарда левого желудочка (ИММлж, г/м.) определялся как отношение ММлж к площади тела пациента, рассчитанной по методике Penn. За уровень гипертрофии ЛЖ был принят критерий ИММлж, превышающий 120 г/м. у мужчин и 110 г/м. у женщин (Abergel E. и соавт., 1995). У всех пациентов по методике по P.Verdecchia (1994) рассчитывались относительная толщина стенок левого желудочка (ОТС, усл.ед.). Выделение типов структурно-геометрической перестройки левых отделов сердца проводилось согласно рекомендации А.Ganau (1992).
Систолическая функция левых отделов оценивалась с использованием традиционных показателей: конечный систолический объем (КДО), мл; ударный объем (УО, мл); фракция выброса ЛЖ (ФВ,%). Для оценки контрактильной функции миокарда использовался специальный показатель – интегральный систолический индекс ремоделирования (ИСИР, усл.ед.), рассчитанный по формуле: ИСИР= ФВ ЛЖ/ИСд (Ю.А. Васюк, 2003).
ДФ левого желудочка исследовали на основании трансмитрального допплеровского кровотока в четырехкамерной позиции допплер-эхокардиографии. Рассчитывали максимальную скорость потока раннего диастолического наполнения - пик Е; максимальную скорость наполнения левого желудочка в предсердную систолу– пик А; коэффициент скоростей Е/А. Оценивали время изоволюметрического расслабления (ВИР, мс); время замедления раннего диастолического наполнения ЛЖ (ВЗЕ, мсек); интегралы скоростей: раннего диастолического потока крови, кровотока в систолу предсердий. Параметры диастолической функции ПЖ определяли аналогично с соответствующими параметрами диастолической функции ЛЖ.
Ультразвуковое триплексное ангиосканирование с цветовым картированием потока крови на аппарате ACUSON 128 ХР/10 с использованием линейного датчика 5 МГц проводилось для исследования общей сонной артерии (ОСА) с измерением толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ), диаметра ОСА. Определялся индекс отношения толщины комплекса интима-медиа к внутреннему диаметру артерии (ИКИМ - индекс Кернегана). С помощью компьютерных программ рассчитывались индексы периферического сопротивления (индекс Пурсело RI) и пульсаторный индекс Геслинга PI.
Всем обследованным проводилось транскраниальное цветное дуплексное сканирование (Система компьютерной сонографии ACUSON 128 ХР/10). Из транстемпорального доступа в средней мозговой артерии (СМА) на стороне с наилучшим «ультразвуковым окном» измеряли пиковую систолическую скорость кровотока, конечную диастолическую скорость кровотока, среднюю по времени максимальную скорость. Для оценки сосудистого сопротивления рассчитывали индекс резистентности - RI и пульсаторный индекс - PI.
Суточное мониторирование артериального давления проводили прибором «Кардиотехника 4000 АД» («Инкарт» Санкт-Петербург) по стандартной методике. Анализировали среднее, максимальное, минимальное систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) АД за сутки, вариабельность АД в дневное и ночное время. Производили расчет индекса времени (ИВ) САД и ДАД (процент значений АД более 140/90 мм.рт.ст. днем и 120/80 мм.рт.ст. ночью), суточного индекса. Величину утреннего подъема АД оценивали как разницу между максимальным и минимальным АД в период с 4 до 10 ч, скорость утреннего подьема АД – как отношение величины утреннего подъема к времени роста АД. Вариабельность АД в период бодрствования и сна определяли как стандартное отклонение от средней величины.
Методика анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) соответствовала стандартам измерения, физиологической интерпретации и клинического использования, выработанным рабочей группой Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии. При временном анализе ВРС рассчитывали следующие показатели: RRNN – среднее значение всех синусовых интервалов в выборке; SDNN – стандартное отклонение длительности интервалов между синусовыми сокращениями, использующееся для анализа ВСР в целом и зависящее от активности как симпатической, так и парасимпатической нервной системы; SDANN – стандартное отклонение средних значений RR-интервалов, вычисленных по всем 5-минутным промежуткам, применяющееся для оценки низкочастотных компонент ВСР. При спектральном анализе использовали такие параметры, как: LF – мощность в диапазоне низких частот, отражающая изменение тонуса вегетативной нервной системы в целом; HF – мощность колебаний длительности интервалов RR в диапазоне высоких частот, оценивающая состояние парасимпатической нервной системы. Для сравнения степени симпатических и вагусных влияний вычисляли отношение мощности в диапазоне низких частот к мощности в диапазоне высоких частот (LF/HF).
Иммунологические исследования
Определение концентрации С-реактивного белка, антител к кардиолипину изотипов IgG и IgM, антител к нативной ДНК проводили твердофазным иммуноферментным методом.
Методы статистической обработки материала
Статистическая обработка данных проводилась с помощью стандартного пакета статистических программ Statistica 6,0 и Microsoft Excel. Данные исследований представлены в виде mean±sd. При однофакторном анализе для протяженных величин применялся парный t-тест Стьюдента, для дискретных – χ2 с поправкой Yates. В случае ненормального распределения значений сравнивались протяженные переменные в двух группах с помощью теста Mann-Whitney. Во избежание некорректного включения в многофакторный анализ переменных, которые имели ненормальное распределение и по которым изучаемые группы различались, непрерывные переменные делились на квартили, и их сравнение проводилось с использованием метода χ2. Для определения взаимосвязи явлений применялся коэффициент ранговой корреляции Spearman и многофакторный анализ. За статистически значимые во всех тестах принимались значения при p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Вовлечение сердечно-сосудистой системы при РЗ имело место у 187 (67,5%) больных, причем спектр изменений варьировал от бессимптомной (латентной) диастолической дисфункции у 46 (16,6%) и адаптивного ремоделирования ЛЖ у 93 (33,6%) до развития дезадаптивного ремоделирования миокарда с признаками хронической сердечной недостаточности у 48 (17,3%) человек.
Артериальная гипертензия имела место у 141 (50,9%) больных. При СКВ артериальная гипертензия встречалась у 59 (57,8%) пациентов, при ССД у 34 (52,3%) и у 48 (47,1%) больных СВ.
По степени повышения АД пациенты РЗ распределялись следующим образом: мягкую АГ имели 57 (40,4%) лиц, умеренную 64 (45,4%) и тяжелую 20 (14,2%).
При стратификации общего сердечно-сосудистого риска было отмечено, что низкую степень риска имели 23 (16,3%) человека, умеренную степень - 73 (51,8%) человек, высокую - 30 (21,3%) и очень высокую - 15 (10,6%) человек.
При изучении структурно-функционального состояния ЛЖ при РЗ (таблица 2) выявлено, что достоверное увеличение толщины стенок левого желудочка отмечено у 141 (50,9%) человека в сравнении с группой здоровых лиц. ТЗСлж при СКВ составила 10,5±1,4 мм, р=0,0005, при ССД – 11,5±4,1 мм, р=0,0005, при НАА – 10,8±3,32 мм, р=0,0005, а в группе контроля 8,3±1,7 мм. При ГВ, ОТ и УП достоверного увеличения ТЗСлж не выявлено (р=0,428, р=0,695, р=0,242 соответственно) (рис.1).
*
*
*
*
*
*
*
*
*
Рис. 1. Гипертрофия миокарда ЛЖ (*р<0,05).
При РЗ отмечались достоверные отличия по систолическим и диастолическим объемам, а так же сердечному индексу (таблица 2). Достоверное увеличение КДОлж отмечено во всех исследуемых группах, за исключением ОТ. КСОлж был достоверно выше во всех группах (рис.2). Таким образом, у больных РЗ имела место более высокая нагрузка на центральное звено кровообращения и периферическое сопротивление.
| Таблица 2 Основные показатели внутрисердечной гемодинамики при ревматических заболеваниях (* - р<0,05; ** - р<0,01) | НАА | 33,1±0,29 | 32,8 (28,8; 38,6) | 52,8±2,5* | 33,1±4,4* | 10,8±3,32* | 11,1±2,42* | 112,4±11,2* | 47,2±9,8* | 27,5±1,7* | 60,1±12,3 | 64,2±6,3* | 1,4±0,06** | 185,1±6,7 | 78,6±2,3* | 179,84±6,75* | 89,4±17,3 | 2,23±0,47* |
| УП | 32,1±1,9 | 34,4 (30;38)* | 48,4±4,2 | 30,9±2,2 | 8,9±2,1 | 9,6±1,8 | 124,5±15,6* | 49,4±12,7** | 24,1±1,32 | 74,5±17,3* | 68,4±6,4 | 1,49±0,09 | 187,3±4,6 | 72,7±3,4 | 157,84±9,89 | 84,1±12,1 | 2,1±0,37 | |
| ОТ | 31,7±1,9 | 34,4 (29;33) | 51,4±3,7 | 30,9±2,3 | 8,5±1,9 | 10,47±1,47* | 103,4±4,2 | 46,9±11,7** | 24,1 (21;27) | 68,3±15,9 | 69,35±5,4 | 1,51±0,02 | 187,8±5,9 | 73,7±4,1 | 177,84±6,9* | 83,3±12,1 | 2,1±0,57 | |
| ГВ | 31,5±1,6 | 33,2±1,9 | 48,3±1,7 | 31,9±2,6 | 8,6±1,4 | 8,9±1,4 | 116,9±18,9* | 43,1±9,7* | 23,7 (20; 7) | 67,3±17,9 | 71,25±5,8 | 1,54±0,09 | 187,3±6,9 | 74,1±6,2 | 164,2±8,3 | 82,3±11,1 | 1,9±0,57 | |
| ССД | 32,8±2,3 | 35,8 (29;41)** | 53,2±3,9* | 33,9±3,4* | 11,5±4,1* | 11,9±3,7* | 131,4±24,3* | 50,2±15,8* | 26 (24;26) ** | 78,6±23,5 | 69,8±6,3 | 1,32±0,01* | 165,1±6,7* | 112,6±10,9* | 189,6±12,8* | 115,6±9,9* | 2,08±0,8 | |
| СКВ | 30,8±3,3 | 36,0 (29;41)** | 52,8±4,61* | 34,6±5,6* | 10,5±1,4* | 10,4±1,3* | 132,4±27,3 | 49,3±16,3 | 25 (23;26) ** | 79,5±25,8 | 69,8±6,3 | 1,27±0,006** | 164,4±7,2* | 112±11,8* | 190,4±13,5* | 113,3±8,9* | 2,36±0,8* | |
| контроль | 31,8±2,37 | 31,6(29;33)** | 48,28±7,5 | 31,3±2,5 | 8,3±1,7 | 8,6±2,2 | 103,2±19,2 | 36,8±10,5 | 23 (20; 27) | 63,1±16,2 | 70,5±5,3 | 1,53±0,08 | 186,2±6,3 | 73,4±2,8 | 163,3±7,5 | 84,5±9,7 | 2,0±0,45 | |
| Показатель | Ао (мм) | ЛП (мм) | КДРлж (мм) | КСРлж (мм) | ТЗСлж (мм) | ТМЖП (мм) | КДОлж (мл) | КСОлж (мл) | КДРпж (мм) | УО (мл) | ФВлж (%) | Е/А | ВЗЕ (мс) | ВИР (мс) | ММлж (г) | ИММлж (г/м²) | СИ (л/мин/м²) |
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
Рис. 2. Объемные показатели ЛЖ при РЗ (*р<0,05).
СИ был достоверно выше при СКВ (р=0,017). Темп прироста СИ при СКВ составил 18%, при ССД – 4%, при НАА – 11,5%, а при ГВ – (-)5%. В группе сравнения темп прироста СИ составил 13,5% при ГБ, - 5% при АТ. (р=0,0001) (рис.3).
*
*
*
Рис. 3. Темп прироста СИ при РЗ и в группе сравнения (*р<0,05).
Таблица 3
Основные показатели внутрисердечной гемодинамики
у больных ГБ и АТ
| Показатель | Контроль n = 32 m±sd | ГБ n = 70 m±sd | АТ n = 30 m±sd |
| Ао(мм) | 31,8±2,37 | 35,6±4,3* | 30,2±4,5 |
| ЛП (мм) | 31,6 (29; 33) | 39,8 (30; 40,4) ** | 32,2±4,35 |
| КДРлж (мм) | 48,28±7,5 | 55,3±3,6** | 50,6±7,2 |
| КСРлж (мм) | 31,3±2,5 | 36,8±4,9 | 29,8±6,3 |
| ТЗСлж (мм) | 8,3±1,7 | 11,7±3,43** | 8,5±0,8 |
| ТМЖП (мм) | 8,6±2,2 | 11,9±1,32** | 9,3±1,2 |
| КДОлж (мл) | 103,2± 19,2 | 139,4±12,9** | 109,3±7,5 |
| КСОлж (мл) | 36,8±10,5 | 72,4±9,3* | 38,6±14,7 |
| КДРпж (мм) | 23 (20; 27) | 26,8 (23; 29)** | 23,6±3,2 |
| УО (мл) | 63,1±16,2 | 79,27 ± 21,62* | 73,8±14,1 |
| ФВлж (%) | 70,5±5,3 | 59,8±4,3 * | 70,1±8,32 |
| Е/А | 1,53±0,08 | 0,99±0,6 ** | 1,28±0,3 |
| ВЗЕ (мс) | 186,2±6.3 | 174,4±7,2 ** | 181,2±6,9 |
| ВИР (мс) | 73,4±2,8 | 111,3±13,6 ** | 81,4±11,9 |
| ММ лж (г) | 163,3±7,5 | 220,4±12,2 ** | 165,7±21,3 |
| ИММлж (г/м²) | 84,5 ±9,7 | 117,3±16,3 ** | 113,3±15,4* |
| СИ (л/мин/м²) | 2,0±0,45 | 2,27±0,9 ** | 1,9±0,7 |
Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01 по сравнению с контрольной группой.
У 187 человек (67,5%) больных РЗ выявлено нарушение диастолической функции ЛЖ в виде изменения трансмитрального кровотока. Коэффициент Е/А с высокой степенью достоверности был ниже у пациентов СКВ, ССД и НАА (Е/А=1,27±0,006 (р=0,0001), Е/А=1,32±0,01 (р=0,0001) и Е/А=1,4±0,06 (р=0,0001) соответственно, в контроле Е/А= 1,53±0,08). Скорость раннего диастолического наполнения у больных РЗ без АГ и РЗ с АГ на 4,1% и 5,1% больше, чем в группе контроля . Скорость же позднего диастолического наполнения была значительно выше в группе РЗ с АГ (на 22,7%), у РЗ без АГ на 18,7%. Показатель ВЗЕ был выше при РЗ без АГ на 22,4% (р<0,05), ВИР, отражающее активную фазу диастолы – выше на 25% (р<0,05). Нарушение диастолического наполнения левого желудочка у больных РЗ рассматривается как наиболее ранний предвестник гипертрофии миокарда левого желудочка, которая, в свою очередь, является фактором риска развития застойной сердечной недостаточности и внезапной смерти.
Показатели диастолической функции ЛЖ имели различную корреляционную зависимость в зависимости от ее типа. Прямая корреляционная зависимость между ИММлж и коэффициентом Е/А (r=0,6) выявлена только при ДД по рестриктивному типу у 48 (17,4%) больных РЗ, при ДД по гипертрофическому типу и псевдонормальному типу как и при нормальной диастолической функции - обратная корреляционная зависимость (r=-0,2, r=-0,04, r=-0,17 соответственно).
Корреляционному анализу подвергли зависимость показателей внутрисердечной гемодинамики от активности и длительности заболевания, возраста больных. С увеличением степени активности и длительности заболевания у больных СКВ (р<0,05) наблюдалась тенденция к развитию гипертрофии миокарда, нарушению ДФ ЛЖ, расширению левых отделов сердца, снижению ФВ (рис. 4).
При ССД с нарастанием СОЭ наблюдалось увеличение КДРлж и КСРлж, утолщение стенок ЛЖ и снижение сократительной способности миокарда ЛЖ (рис.5). При СВ выявлены прямые корреляционные взаимосвязи между степенью активности васкулита по шкале ИКАВ и величинами КСОлж, КСРлж (r= 0,53; 0,56 – соответственно при р<0,05). При СВ получена прямая корреляционная зависимость между возрастом больных и размером ЛП, КДРпж (r = 0,41 и 0,94 - соответственно при р< 0,05) (рис. 6).
