У пациентов с хобл

Вид материала

Содержание

Научный руководитель
Овчаренко Светлана Ивановна
Общая характеристика работы
Цель исследования
Внедрение результатов работы в практику
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Апробация работы
Публикации по теме диссертации
Объем и структура диссертации
Материалы и методы
Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование
Стаж курения
Длительность ХОБЛ
Клиническая оценка состояния больных
Субъективный уровень диспноэ
Питательный статус пациентов
Электрокардиографическое исследование (ЭКГ)
Допплерэхокардиографическое исследование сердца
Результаты исследования.
Планиметрические параметры
...
Полное содержание

Подобный материал:

На правах рукописи

ГОРЕЛИК

Ирина Львовна

РАННИЕ ПРИЗНАКИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА

У ПАЦИЕНТОВ С ХОБЛ

14.01.25 - пульмонология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва-2011

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский институт пульмонологии» ФМБА России и муниципальном учреждении здравоохранения городской клинической больнице №57 г.Москвы

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук Калманова Елена Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шмелев Евгений Иванович

доктор медицинских наук, профессор Овчаренко Светлана Ивановна

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита диссертации состоится «____»______________ 2011 г. в «____» часов на заседании диссертационного совета Д 208.053.01 при ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, д.32)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, д.32)

Автореферат разослан «_____»_______________ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Анаев Эльдар Хусеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в настоящее время является одной из наиболее распространенных патологий, заболеваемость и смертность от которой продолжает расти (GOLD, 2009). По данным ВОЗ распространенность ХОБЛ в мире у людей старше 40 лет составляет 10,1% (11,8% у мужчин и 8,5% у женщин) [Pauwels R.A. et al., 2001]. В настоящее время ХОБЛ является четвертой причиной смертности в мире после сердечно-сосудистых заболеваний, рака легких и церебрально-сосудистых заболеваний [Celli B.R., Barnes P.J., 2007]. Заболеваемость ХОБЛ и ИБС прогрессивно нарастает с возрастом, и у пациентов после 40 лет наблюдается достаточно частое их сочетание [Pauwels R.A. et al., 2001; Remme W.J. et al., 2001]. Летальность больных ХОБЛ увеличивается с возрастом за счет присоединения к основному заболеванию ИБС [D.W. Mapel et al., 2005].

Mannino D.M. с соавт. (2006) приходят к заключению, что развитие дисфункции ЛЖ и впоследствие присоединение недостаточности ЛЖ является естественной эволюцией ХОБЛ. Другие авторы считают, что у больных со средней степенью тяжести ХОБЛ функция ЛЖ остается долгое время интактной [Louie E.K. et al., 1995; Vizza C.D. et al., 1998; Boussuges A. et al., 2000; Alpert J.S., 2001; Vonk-Noordegraaf A. еt al., 2005]. Поэтому дисфункция ЛЖ, как следствие прогрессирования ХОБЛ, является спорным вопросом, и в то же время актуальным для исследования.

Традиционное представление о возможностях допплерэхокардиографии при ХОБЛ сводятся к выявлению и оценке признаков легочной гипертензии, дисфункции правых отделов сердца, определению степени выраженности легочной гипертензии. Но какие параметры допплерэхокардиографии при исследовании правых отделов сердца у больных с ХОБЛ являются наиболее актуальными для описания эволюции заболевания остаются неопределенными [Бакшеев В.И. и др., 2006].

Несмотря на достаточную изученность ХОБЛ и ИБС - сочетание этих заболеваний изучено недостаточно [Rutten F.H. et al., 2005; Le Jemtel T.H. et al., 2007]. Диастолическая дисфункция ЛЖ впоследствии приводит к развитию диастолической сердечной недостаточности, основным проявлением которой, как известно, является одышка. Клинически сложный вопрос - это определение различий между сердечной и легочной одышкой [Rennard S., 2005]. Поэтому, точная диагностика стадии диастолической дисфункции ЛЖ является необходимой в обследовании пациентов с ХОБЛ и при сочетании с ИБС. Частое возрастное сочетание ИБС и ХОБЛ не позволяет использовать традиционные критерии нормы и диастолической дисфункции левого желудочка в этой группе больных, а следовательно, сделать выводы об истинной дисфункции левых отделов сердца у больных с ХОБЛ и у больных с ХОБЛ и ИБС [Vizza C.D. et al., 1998; Boussuges A. et al., 2000; Alpert J.S., 2001; Rutten F.H. et al., 2005].

Использование только стандартных допплерэхокардиографических параметров затрудняет разделение больных по стадиям диастолической дисфункции ЛЖ, т.к. параметры импульсно-волнового допплера проходят стадию псевонормализации. Рядом авторов выявлена линейная зависимость отдельных параметров тканевого допплера для градации диастолической дисфункции ЛЖ при различной кардиальной патологии [Алехин М.Н. и др. 2006; Беленков Ю.Н., Агманова Э.Т., 2007; Zile M.R., Brutsaert D.L., 2002; Galderisi M., 2005; Sousa A.C., 2006]. Однако, у больных с ХОБЛ и в сочетании ХОБЛ и ИБС отсутствуют литературные данные, посвященные изучению параметров тканевого допплера с учетом изменения диастолической функции ЛЖ по стадиям и в аспекте межжелудочкового взаимодействия.

Цель исследования:

Определить структурно-функциональные изменения правых и левых отделов сердца у больных с ХОБЛ и в сочетании ХОБЛ и ИБС.

Задачи исследования:

1. Оценить структурно-функциональные эхокардиографические изменения правого и левого желудочка у больных с ХОБЛ.

2. Оценить структурно-функциональные эхокардиографические изменения правого и левого желудочка у больных с ХОБЛ в сочетании с ИБС.

3. Выявить наиболее значимые допплерэхокардиографические параметры в определении ранних признаков диастолической дисфункции правого желудочка у больных с ХОБЛ и у больных с сочетанием ХОБЛ и ИБС.

4. Определить значимость параметров тканевого допплера для оценки диастолической дисфункции левого желудочка по стадиям у больных с ХОБЛ и у больных с сочетанием ХОБЛ и ИБС.

Научная новизна:

Определена частота встречаемости диастолической дисфункции левого желудочка у пациентов с ХОБЛ по результатам комплексного обследования левых отделов сердца [Rutten F.H. et al., 2005];
Доказано увеличение систоло-диастолического индекса Tei на ранней стадии дисфункции правого и левого желудочка у пациентов с ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с ИБС;
Показана необходимость использования параметра тканевой допплерографии с латерального кольца трехстворчатого клапана Еm/Am пж для ранней диагностики диастолической дисфункции правого желудочка у пациентов с ХОБЛ и при сочетании с ИБС;
Определена роль параметров тканевой допплерографии (E/Em лж Em лж, Em/Am лж, Em/Am пж) для более точной оценки диастолической дисфункции левого желудочка у пациентов с ХОБЛ и при сочетании с ИБС.

Практическая значимость:

1. При эхокардиографическом исследовании пациентов с ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с ИБС целесообразно использовать метод тканевой допплерографии.

2. Для ранней оценки диастолической функции правого желудочка у больных с ХОБЛ и у больных с сочетанием ХОБЛ и ИБС следует использовать соотношение диастолических пиков Em/Am с трикуспидального кольца. За диастолическую дисфункцию правого желудочка принимать отношение Em/Am пж < 1.

3. У больных с ХОБЛ и у больных с сочетанием ХОБЛ и ИБС наряду с классическими параметрами градации стадий диастолической дисфункции ЛЖ, целесообразно применять критерии тканевой допплерографии для оценки диастолической дисфункции ЛЖ .

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения ультразвуковой и функциональной диагностики ГКБ№57 г.Москвы. Материалы исследования включены в лекционный курс кафедры пульмонологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития (бывший РГМУ).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У пациентов с ХОБЛ происходит структурно–функциональное ремоделирование левых отделов сердца. Ремоделирование правых и левых отделов сердца является взаимозависимым процессом.

2. ХOБЛ вызывает снижение глобальной систоло-диастолической функции правого желудочка. Сочетание ХОБЛ и ИБС (с нормальной систолической функцией левого желудочка) приводит к дальнейшему ухудшению систоло-диастолической функции правого желудочка.

3. Параметры тканевой допплерографии (Em/Am пж)имеют преимущества при оценке ранней стадии диастолической дисфункции правого желудочка у больных с ХОБЛ.

4. Параметры тканевой допплерографии (Em/Am лж, Em/Am пж, Em лж, E/Em лж) позволяют более точно оценить стадию диастолической дисфункции ЛЖ, т.к. имеют линейную зависимость от степени тяжести дисфункции.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Научно-практической конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины» (Москва, март, 2011) и на совместной конференции сотрудников ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России и кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (Москва, июнь, 2011).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста. Состоит из введения, глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждения; выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстрирована 32 рисунками и 14 таблицами. Библиографический указатель включает 264 источника, из них 39 отечественных и 225 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования - одномоментное обсервационное исследование.

Пациенты.

В исследовании участвовало 105 пациентов, которые находились на стационарном и амбулаторном лечении в ГКБ №57. Пациенты были разделены на 2 группы: I группа – пациенты ХОБЛ (59 человек), II группа– пациенты ХОБЛ в сочетании с ИБС (56 человек). III группа – группа сравнения (29 человек).

В исследование отбирались пациенты ХОБЛ в периоде ремиссии (GOLD, 2009). Диагноз был подтвержден функциональными методами, данными анамнеза, клинической картиной и рентгенологическими методами исследования. В группе ХОБЛ в сочетании с ИБС у всех пациентов был постинфарктный кардиосклероз.

Группу сравнения (29 человек) составили курящие пациенты без легочной и сердечно-сосудистой патологии.

Критерии включения пациентов в исследование:

Больные в возрасте от 40 до 75 лет
Пациенты с диагнозом ХОБЛ легкого, среднетяжелого, тяжелого течения в период ремиссии (в соответствии с критериями GOLD 2009 г.)
Пациенты ХОБЛ и ИБС (постинфарктный кардиосклероз)
Фракция выброса ЛЖ 60% (рекомендации американской и европейской ассоциаций эхокардиографии)

Критерии исключения пациентов из исследования:

OФВ₁ 30%

ОИМ в течение 8 недель
Нарушения ритма и проводимости
Врожденные и приобретенные пороки сердца
Состояния после операций на сердце (протезирование клапанов)
Аневризмы ЛЖ
Тяжелая степень АГ
Сахарный диабет

Клиническая характеристика пациентов с ХОБЛ, ХОБЛ в сочетании с ИБС и группы сравнения представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Характеристика пациентов, включенных в исследование (mean+SD).

Параметр	ХОБЛ N=59	ХОБЛ+ИБС N=56	Гр.сравнения N=29	Достоверность различий
Возраст, лет	63,1 + 5,9	62,9 + 6,4	63,0 + 5,4	//** - НД
Пол, муж/жен	49♂ / 10♀	47♂ / 9♀	24♂ / 5♀	//** - НД
Стаж курения, п/лет	35,4 + 10,2	35,5 + 12,8	10,6 + 7,6	* р<0,001 р<0,001 * НД
ИКЧ	240 + 19,0	288 + 17,6	146 + 12,0	* р<0,001 р<0,001 * р<0,001
ИМТ, кг/м2	24,1 + 6,7	26,7 + 6,7	25,7 + 7,7	//** - НД
Длительность ХОБЛ, лет	10,5 + 3,6	11,3 + 5,6	__	*** - НД
Одышка (МRC), баллы	1,9 + 0,92	2,3 + 0,7	__	*** - НД
NYHA	1,23 + 0,21	1,9 + 0,49	__	***- НД
ЧСС, уд/мин	67,0 + 7,8	68,1 + 10,1	70,4 + 6,3	//** - НД
АД сис., мм.рт.ст	131 + 5,5	138,9 + 10,5	126,4 + 10,3	* р<0,01 р<0,001 * р<0,001
АД диас., мм.рт.ст	76,8 + 6,1	82,6 + 10,0	70,4 + 6,3	* НД р<0,001 * р<0,001
OФВ₁, % от должного	52,1 + 12,6	48,0 + 12,6	93,5 + 10,2	* р<0,01 р<0,001 * НД
ФЖЕЛ, % от должного	94,0 + 15,2	86,7 + 10,7	101 + 10,2	* р<0,01 р<0,001 * НД
OФВ₁/ФЖЕЛ, % от должного	43,1 + 10,9	44,5 + 11,1	80,1 + 7,1	* р<0,01 р<0,001 * НД

* - различия между группой сравнения и группой больных с ХОБЛ;** - различия между группой сравнения и группой больных с ХОБЛ в сочетании с ИБС; *** - различия между группами больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с ИБС; Н/Д отсутствие различий между всеми группами внутри анализируемого параметра.

Клиническая оценка состояния больных включала в себя сбор анамнеза, жалоб пациента, оценку частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД) и частоты дыхания (ЧД).

Субъективный уровень диспноэ оценивали:

по пятибалльной шкале Mеdical Research Counсil (MRC).
по шкале NYHA, основанной на выделении четырех функциональных классов, по степени выраженности диспноэ.

Питательный статус пациентов оценивался по показателю индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывался по формуле: ИМТ = масса тела (кг)/рост² (м²).

Для оценки стажа курения определялся показатель «пачки/лет» по формуле:

Количество, пачки/лет = кол-во выкуривыемых сигарет в день  стаж курения (годы) / 20.

Для оценки курения, как фактора риска ХОБЛ, рассчитывали индекс курящего человека (ИКЧ).

ИКЧ = кол-во выкуренных сигарет в день  кол-во мес. в году, которые человек курил.

Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) проводилось на 3-х канальном электрокардиографе СARDIOVITAT–1 (SCHILLER, Австрия) в состоянии покоя, после 20 минутного отдыха пациента. Регистрировались 12 стандартных отведений по общепринятой методике.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось на спирографе MasterScreen Body (“Erich Jaeger”, Германия). Все измерения объемов регистрировались в системе BTPS. Полученные данные сопоставляли с должными величинами, рассчитанными по формулам Европейского сообщества стали и угля, 1993. При анализе ФВД использовались следующие показатели: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (OФВ₁), OФВ₁/ФЖЕЛ.

Допплерэхокардиографическое исследование сердца (ДЭхоКГ) проводилось на ультразвуковом сканере VIVID-7 (General Electric, США) с использованием трансторакального матричного датчика 3,5 МГц. Оценивались планиметрические и гемодинамические параметры правых и левых отделов сердца.

Исследование проводилось в положении больного лежа на спине или на левом боку по стандартной методике. Определялись следующие планиметрические параметры (Graid M., 1991). В двухмерном В-режиме в парастернальном доступе: размер правого желудочка (ПЖ), диаметр корня аорты (Ао), размер левого предсердия (ЛП). В одномерном М режиме: КДP ЛЖ, КСР ЛЖ, фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ), рассчитывалась по формуле Тейхольца: ФВ = (КДО-КСО)/КДОх100% (норма >60%), фракция укорочения (ФУ ЛЖ) рассчитывалась по формуле Тейхольца: ФУ = (КДР – КСР)/КДР х100% (норма >30%). Измерялась толщина МЖП. Из апикального доступа (субкостального доступа при неудовлетворительной визуализации) измеряли линейные размеры: ЛЖ, ЛП, ПЖ, ПП. Индекс объема левого предсердия (ИОЛП) рассчитывали по формуле: ИОЛП (мл/м2) = Vлп (мл)/ППТ(см²), где ППТ – площадь поверхности тела,Vлп – объем левого предсердия. Толщину свободной стенки ПЖ (ст.ПЖ) измеряли из субкостального доступа в В режиме.

Оценка гемодинамических параметров. Исследование диастолической функции ЛЖ проводилось с помощью измерения трансмитрального потока с применением режима импульсно-волнового допплера (ИД). Измеряли скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ (пик Е) и скорость позднего диастолического наполнения ЛЖ (пик А), интервал DT пика E.

Для определения наличия и степени выраженности недостаточности МК использовали режим цветового допплеровского картирования (ЦДК) и режим непрерывно-волнового допплера (НД). Исследование потока в выносящем тракте ЛЖ производили из апикальной 5-ти камерной позиции.

Пациентам всех групп наряду со стандартными способами оценки диастолической и систолической функций ЛЖ и ПЖ применяли метод тканевого импульсно-волнового допплера (ТД). Производилась количественная оценка движения латерального кольца митрального клапана с одновременной регистрацией ЭКГ во 2 стандартном отведении. На полученном графике проводили измерение скорости движения миокарда ЛЖ в систолу (пик S), скорости движения миокарда ЛЖ в раннюю диастолу (пик Еm), cкорости движения миокарда ЛЖ в позднюю диастолу (пик Am) [Алехин М.Н., 2006]. Измеряли время изоволюметрического сокращения ЛЖ (IVСT лж), время изоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT лж), время выброса ЛЖ – интервал ET. Рассчитывали систоло-диастолический индекс ЛЖ (Tei инд.) по формуле: IMP=IVRT+IVCT/ET.

Гемодинамические параметры правых отделов измерялись по аналогичной методике с использованием всех допплеровских режимов. Диастолическую функцию ПЖ определяли с использованием ИД, по вышеуказанной методике, с задержкой дыхания на вдохе, для исключения дыхательных помех. Определяли скорость раннего диастолического наполнения ПЖ (пик Е) и скорость позднего диастолического наполнения ПЖ (пик А). Оценку движения латерального кольца ТК производили с применением импульсно-волнового режима тканевого допплера. На полученном графике проводили измерение скорости движения миокарда ПЖ в систолу (пик S), скорости движения миокарда ПЖ в раннюю диастолу (пик Еm), cкорости движения миокарда ПЖ в позднюю диастолу (пик Am) [Ткаченко С.Б., Берестень Н.Ф., 2006]. Измеряли время изоволюметрического сокращения ПЖ (IVСT пж), время изоволюметрического расслабления ПЖ (IVRT пж), время выброса ПЖ (интервал ET). Рассчитывали систоло–диастолический индекс правого желудочка (Tei инд.) по формуле: IMP=IVRT+IVCT/ET.

Исследование гемодинамических параметров малого круга кровообращения (МКК) включало в себя определение: систолического давления в легочной артерии (ДЛАсис.), диастолического давления в легочной артерии (ДЛАдиас.), среднего давления в легочной артерии (ДЛАсред.).

Систолическое давление в легочной артерии рассчитывалось согласно стандартной методике по потоку трикуспидальной регургитации c учетом давления в ПП, по следующей формуле: ДЛАсис=РGтк+Рпп. Диастолическое давление в легочной артерии определялось по потоку легочной регургитации из парастернальной позиции по короткой оси. В режиме НД измерялась скорость этого потока в конце диастолы и рассчитывалось КДД по формуле: ДЛАдиас.=PGкддлк+Pпп. Расчет среднего давления в легочной артерии производился по измерению потока в легочной артерии из парастернальной позиции по короткой оси в режиме ИД. На графике определялось общее время выброса (интервал ЕТ) и время ускорения кровотока (интервал АТ). Вычислялось отношение АТ к ЕТ и по общепринятой таблице определялось ДЛА сред. [Рыбакова М.К., 2008]. Исследование одного пациента занимало ~ 40 мин.

Статистическую обработку проводили, используя программу Statistica 7,0. Данные представлены в виде M + SD, где M – cреднее арифметическое, SD - стандартное отклонение. Оценку достоверности различий при нормальном распределении проводили с использованием t – критерия Стьюдента. Качественные различия между группами определяли при помощи точного критерия Фишера. Использовался расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена и многофакторный дискриминантный анализ для выявления параметров тканевого допплера, которые характеризуют изменение ДДЛЖ по стадиям. Различия считались достоверными при р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Межгрупповой сравнительный анализ параметров допплерэхокардиографии левых отделов сердца у больных с ХОБЛ и в сочетании ХОБЛ и ИБС.

Планиметрические параметры левого желудочка: КСР, КДР, диаметр ЛЖ - не имели различий между группами. Глобальная систолическая функция ЛЖ - ФВ ЛЖ оставалась в пределах нормальных значений во всех исследуемых группах. Индекс объема левого предсердия (ИОЛП) различался достоверно (p<0,001) во всех трех группах – увеличивался с 24,1 + 2,3мл/м² в группе сравнения, до 29,2 + 3,5мл/м2 в группе ХОБЛ и до 33,7 + 2,95мл/м² в группе ХОБЛ+ИБС (табл. 2 и рис. 1).

Параметры импульсно-волнового допплера с МК существенно не отличались между группами. Так достоверные различия пика Е лж проявлялись только между группами ХОБЛ и ХОБЛ+ИБС – 66,7+11,9, см/сек и 75,5+18,7, см/сек, соответственно (p<0,01). Соотношение пиков Е/А с МК в группе ХОБЛ достоверно отличались от группы сравнения (0,91±0,20 cм/сек и 1,11±0,06 cм/сек, соответственно, р<0,001), однако отсутствовали различия между группой сравнения и группой ХОБЛ+ИБС (1,11±0,06 см/сек и 1,09±0,42 см/сек, соответственно). Наиболее выраженные различия между группами наблюдались при сравнении параметра E/Em лж. В группе ХОБЛ данный параметр повышался на 49,1%, а в группе ХОБЛ+ИБС на 132,7%, по отношению к группе сравнения р<0,001 (табл. 3 и рис. 2).

Таблица 2.

Результаты планиметрических параметров левых отделов сердца.

Параметр	группа сравнения (N = 29)	группа ХОБЛ (N = 59)	группа ХОБЛ+ИБС (N = 56)	достовер-ть различий (T – тест)
КДР, мм	43,7 + 3,1	41,4 + 4,7	43,4 + 5,8	//** - Н/Д
КСР, мм	27,5 + 2,9	27,4 + 4,5	28,8 + 7,5	//** - Н/Д
ФВ, %	66,7 + 4,6	65,7 + 6,2	66,4 + 7,8	//** - Н/Д
ЛЖ, мм	39,4 + 2,0	40,8 + 4,4	41,6 + 5,6	//** - Н/Д
ЛП1, мм	40,3 + 3,2	42,2 + 5,0	46,6 + 6,7	* Н/Д p < 0,001 *p < 0,001
ЛП2, мм	34,4 + 4,3	36,3 + 5,9	38,9 + 8,8	* Н/Д p < 0,05 * Н/Д
ИОЛП, мл/м²	24,1 + 2,3	29,2 + 3,5	33,7 + 2,95	* p < 0,001 p < 0,001 *p < 0,001

Рис. 1. ИОЛП, выраженный в процентах, по отношению к группе сравнения.

Таблица 3.

Параметры импульсно-волнового допплера и тканевого допплера, полученные с латерального кольца митрального клапана.

Параметр	группа сравнения (N = 29)	группа ХОБЛ (N = 59)	группа ХОБЛ+ИБС (N = 56)	достоверность различий (T – тест)
Е лж, см/сек	68,7 + 7,0	66,7 +11,9	75,5 + 18,7	* Н/Д Н/Д *p<0,01
А лж, см/сек	61,9 + 6,4	75,9 + 12,4	73,3 + 14,4	* p < 0,001 p < 0,001 * Н/Д
Е/А лж	1,11 + 0,062	0,91 + 0,204	1,09 + 0,417	* p < 0,001 Н/Д *p < 0,01
E/Em лж	5,5 + 0,96	8,2 + 2,50	12,8 + 5,65	* p < 0,001 p < 0,001 *p < 0,001
Em лж, см/сек	12,4 + 1,40	8,5 + 2,18	6,4 + 1,43	* p < 0,001 p < 0,001 *p < 0,001
Am лж см/сек	11,8 + 1,26	10,2 + 2,41	10,5 + 2,40	* p < 0,001 p < 0,01 * Н/Д
Em/Am	1,06 + 0,090	0,88 + 0,214	0,62 + 0,141	* p < 0,01 p < 0,001 *p < 0,001
IVCT лж, мсек	75,3 + 6,7	75,7 + 14,4	80,3 + 22,0	//** - Н/Д
IVRT лж, мсек	78,7 + 6,5	94,7 + 18,6	88,2 + 31,5	* p < 0,001 Н/Д * Н/Д
IMP лж (Tei индекс)	0,53 + 0,04	0,61 + 0,13	0,69 + 0,19	* p < 0,01 p < 0,001 *p < 0,01

* - различия между группой сравнения и группой больных с ХОБЛ;** - различия между группой сравнения и группой больных с ХОБЛ в сочетании с ИБС; *** - различия между группами больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с ИБС; Н/Д отсутствие различий между всеми группами внутри анализируемого параметра.

Диастолический пик тканевого допплера с латеральной части МК, за исключением пика Am, отличается между группами с высокой степенью достоверности (p < 0,001) (табл. 3). Пик Em лж снижался у больных гр.ХОБЛ на 31,5%, у больных гр. ХОБЛ+ИБС - на 48,5% относительно группы сравнения (р<0,001).

Рис. 2. Различие Е/Em лж между группами, выраженное в процентах по отношению к группе сравнения.

Соотношение диастолических пиков тканевого допплера (Em/Am лж) достоверно уменьшается в группе ХОБЛ, и еще больше уменьшается в группе ХОБЛ+ИБС (0,88 + 0,21, 0,62 + 0,14 , соответственно) (рис. 3).

Рис. 3. Различие Em/Am лж между группами, выраженное в процентах, по отношению к группе сравнения.

Таким образом, параметры тканевого допплера показали высокую диагностическую значимость в оценке ремоделирования левого желудочка. Наблюдалось закономерное уменьшение отношения диастолических пиков Em/Аm лж от группы сравнения – к группе ХОБЛ и далее к группе ХОБЛ в сочетании с ИБС. Тогда как отношение диастолических скоростей в режиме импульсно- волнового допплера (E/A лж) не имеет аналогичной тенденции в исследуемых группах, т.к. проходит период псевдонормализации, что затрудняет точную оценку стадии ДД ЛЖ в группах (рис. 4).

Рис. 4. Комбинированная диаграмма абсолютных значений параметров Е/А лж и Em/Am лж (точечные маркеры) и процентных изменений между группами (столбовая диаграмма) по отношению к группе сравнения.

Достоверных различий между диастолическими интервалами (IVCTлж) и (IVRTлж) при межгрупповом анализе не выявлено. Тогда как, время выброса - интервал ЕТ, статистически достоверно уменьшалсяся в следующей последовательности: группа сравнения - группа ХОБЛ - группа ХОБЛ+ИБС.

Систоло-диастолический индекс миокардиальной функции левого желудочка – IМР лж (Tei индекс) достоверно увеличивался в группе ХОБЛ и гр. ХОБЛ+ИБС по отношению к группе сравнения на 15,1 % и 30,2 %, соответственно (рис. 5). С учетом полученных данных можно утверждать, что у больных с ХОБЛ систоло-диастолическая функция ЛЖ нарушена, а присоединение к ХОБЛ ИБС вызывает дальнейшее ухудшение систоло-диаcтолической функции ЛЖ.

C целью выявления диастолической дисфункции левого желудочка в группах, были использованы критерии F.H.Rutten c соавт. В результате проведенного исследования выявлено, что диастолическая дисфункция (ДД) ЛЖ в группе сравнения не встречается, в группе ХОБЛ ДДЛЖ составляет 57,6%, в группе ХОБЛ+ИБС - 98,2%. Достоверность различий – p<0,001.

Рис. 5. IMP лж (инд. Tei), выраженный в процентах по отношению к группе сравнения.

Распределение больных по стадиям и типам ДД ЛЖ проиллюстрировано круговой диаграммой у больных группы ХОБЛ на рис. 6, в группе больных ХОБЛ+ИБС на рис. 7.

Рис. 6. Процентное распределение стадий ДД ЛЖ в группе больных ХОБЛ.

Рис. 7. Процентное распределение стадий ДД ЛЖ в группе больных ХОБЛ+ИБС.

Межгрупповой сравнительный анализ параметров допплерэхокардиографии правых отделов сердца у больных с ХОБЛ и в сочетании ХОБЛ и ИБС.

Линейный размер ПЖ не отличался между исследуемыми группами. Размеры ПП увеличивались от группы сравнения к группе ХОБЛ+ИБС. Максимальная толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) встречалась в группе ХОБЛ+ИБС (13,3 + 2,10 мм), что, вероятно, связано с большей частотой встречаемости артериальной гипертонии (АГ) в группе сочетанной патологии (табл. 4).

Таблица 4.

Планиметрические и гемодинамические параметры, полученные с латерального кольца трехстворчатого клапана.

Параметр	группа контроля (N = 29)	группа ХОБЛ (N = 59)	группа ХОБЛ+ИБС (N = 56)	достовер-ть различий (T – тест)
ПЖ, мм	29,6 + 2,7	29,8 + 3,1	31,0 + 4,5	//** - Н/Д
ПП1, мм	39,2 + 5,0	43,3 + 3,1	43,8 + 7,2	* p < 0,001 p < 0,01 * Н/Д
ПП2, мм	33,2 + 3,9	36,5 + 4,5	39,7 + 7,6	* p < 0,05 p < 0,001 *p < 0,001
МЖП, мм	9,9 + 1,7	12,4 + 1,4	13,3 + 2,10	* p < 0,001 p < 0,001 *p < 0,01
Ст.ПЖ , мм	4,6 + 0,56	5,6 + 0,7	6,0 + 0,61	* p < 0,001 p < 0,001 * Н/Д
ДЛА сис., мм.рт.ст.	19,1 + 1,35	22,1 + 6,3	29,6 + 6,83	* p < 0,05 p < 0,001 *p < 0,001
ДЛА ср., мм.рт.ст.	13,4 + 0,72	15,2 + 5,1	20,0 + 4,01	* p < 0,05 p < 0,001 *p < 0,001

* - различия между группой сравнения и группой больных с ХОБЛ;** - различия между группой сравнения и группой больных с ХОБЛ в сочетании с ИБС; *** - различия между группами больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с ИБС; Н/Д отсутствие различий между всеми группами внутри анализируемого параметра.

Толщина свободной стенки ПЖ (Ст. ПЖ) была увеличена у больных с ХОБЛ и ХОБЛ+ИБС, но значимых различий между двумя последними группами не определялось. ДЛА сис. незначительно выше ( на 15,7%, р<0,05 ) у больных с ХОБЛ, чем в группе сравнения, но в группе ХОБЛ+ИБС достоверно выше ( на 55,0 %, р<0,001 ), относительно группы сравнения (рис. 8). В группе ХОБЛ повышение ДЛА сис. больше 30мм рт. ст. было выявлено у 7 пациентов (12%), в группе ХОБЛ+ИБС у 29 пациентов (52%).

Рис. 8. Систолическое давление в легочной артерии в группах, выраженное в процентах по отношению к группе сравнения.

Различия в ДЛА ср. аналогичны ДЛА сис., так ДЛА ср. в группе ХОБЛ на 13 % больше, чем в группе сравнения (р<0,01), а в группе ХОБЛ+ИБС больше на 49% (р<0,001), чем в группе сравнения. Повышение ДЛА сред. больше 20 мм. рт. ст. было выявлено у 4 пациентов группы ХОБЛ (7%) и у 23 пациентов группы ХОБЛ + ИБС (41%).

Таким образом, у пациентов группы сочетанной патологии ХОБЛ + ИБС выявились более выраженные изменения ПЖ и ПП, чем в группе ХОБЛ. Данные изменения, вероятно, связаны с присоединением венозного (посткапиллярного) типа легочной гипертензии на фоне ИБС.

Различия между группами по величине диастолических пиков импульсно-волнового допплера с латеральной части ТК выражены незначительно. Пик Е пж наибольший в группе ХОБЛ – 53,5 см/сек, в группе сравнения и группе ХОБЛ+ИБС практически не отличается – 49,1 см/сек и 49,6 см/сек (табл. 5). Отношение диастолических пиков ПЖ (Е/А пж), достоверно больше в группе сравнения (1,29 + 0,07): на 15,5% данный показатель выше, чем в группе ХОБЛ (1,09 + 0,16) и на 24 % выше, чем в группе ХОБЛ+ИБС (0,98 + 0,17) (рис. 9). Следует отметить, что отношение скоростных пиков с латерального кольца ТК (Е/А пж) по абсолютным величинам не позволяет судить о дисфункции ПЖ у пациентов с ХОБЛ, так как инверсии пиков не происходит.

Таблица 5.

Параметры импульсно- волнового и тканевого допплера, полученные с латерального кольца трехстворчатого клапана.

Параметр	группа контроля (N = 29)	группа ХОБЛ (N = 59)	группа ХОБЛ+ИБС (N = 56)	достоверность различий (T – тест)
Е пж, см/сек	49,1 + 4,1	53,5 + 9,1	49,6 + 8,8	* p < 0,05 Н/Д *p < 0,05
А пж, см/сек	38,0 + 4,06	49,9 + 7,4	50,9 + 5,9	* p < 0,001 p < 0,001 * Н/Д
Е/А пж	1,29 + 0,075	1,09 + 0,160	0,98 + 0,173	* p < 0,001 p < 0,001 *p < 0,01
Em пж, см/сек	16,2 + 1,34	14,7 + 2,17	15,2 + 2,32	* p < 0,01 p < 0,05 * Н/Д
Am пж, см/сек	11,6 + 1,24	17,9 + 3,98	21,8 + 4,75	* p < 0,001 p < 0,001 *p < 0,001
Em/Am пж	1,41 + 0,110	0,84 + 0,125	0,72 + 0,136	* p < 0,001 p < 0,001 *p < 0,01
IVCT пж, мсек	52,9 + 4,1	73,5 + 6,3	76,7 + 6,15	* p < 0,001 p < 0,001 *p < 0,01
IVRT пж, мсек	57,7 + 4,1	78,4 + 17,0	98,6 + 26,4	* p < 0,001 p < 0,001 *p < 0,001
IMP пж (Tei индекс)	0,37 + 0,030	0,63 + 0,139	0,78 + 0,189	* p < 0,001 p < 0,001 *p < 0,001

*- различия между группой сравнения и группой больных с ХОБЛ;** - различия между группой сравнения и группой больных с ХОБЛ в сочетании с ИБС; *** - различия между группами больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с ИБС; Н/Д отсутствие различий между всеми группами внутри анализируемого параметра.

В режиме тканевой допплерографии соотношение пиков Em/Am пж являлось более значимым: отмечалось уменьшение данного показателя в группе ХОБЛ на 40,4% (0,84 + 0,12), по отношению к группе сравнения (1,41 + 0,11) и на 48,9% (0,72 + 0,14) в группе ХОБЛ+ИБС относительно группы сравнения (рис. 10).

Рис. 9. Различия Е/А пж между группами, выраженное в процентах по отношению к группе сравнения.

Рис.10. Различия Em/Am пж между группами, выраженное в процентах по отношению к группе сравнения.

Использование тканевого допплера позволило более точно охарактеризовать дисфункцию ПЖ в исследуемых группах. Так, в отличии от диастолических пиков в режиме импульсно-волнового допплера (E/A пж), которые определили дисфункцию ПЖ только в группе ХОБЛ + ИБС, инверсия отношения Em/Am отмечалась уже в группе ХОБЛ, что доказывает высокие диагностические возможности данного метода для ранней диагностики дисфункции ПЖ у пациентов с ХОБЛ (рис.11).

Рис. 11. Комбинированная диаграмма абсолютных значений параметров E/A пж и Em/Am пж и процентных изменений между группами (столбовая диаграмма), по отношению к группе сравнения.

Диастолический интервал (IVCT пж) удлинялся на 38,9% в группе ХОБЛ и на 45,0 % в группе ХОБЛ + ИБС относительно группы сравнения (73,5 + 6,3 мсек и 76,7 + 6,15 мсек напротив 52,9 + 4,1 мсек, р<0,001). Диастолический интервал (IVRT пж) удлинялся на 35,9 % в группе ХОБЛ и 70,9% в группе ХОБЛ + ИБС (78,4 + 17,0 мсек и 98,6 + 26,4 мсек напротив 57,7 + 4,1 мсек в гр. сравнения, р<0,001).

Наиболее важным интегральным показателем систоло-диастолической функции ПЖ является IMPпж (Tei индекс) [Tei C. et.al., 1995]. IMPпж в группе сравнения незначительно превышал рефферентные нормальные величины 0,37 + 0,03. Однако в группе ХОБЛ IMP пж увеличивался на 70,3% (0,63 + 0,14), с дальнейшим увеличением в группе ХОБЛ+ИБС на 110,8% (0,78 + 0,19) (рис. 12). Таким образом, сочетание ХОБЛ и ИБС вызывало более выраженную дисфункцию ПЖ.

Рис. 12. IMP пж (инд. Tei), выраженный в процентах, по отношению к группе сравнения.

Для выявления значимости параметров тканевого допплера, которые характеризуют ДДЛЖ, проводился многофакторный дискриминантный анализ Модель дискриминации – пошаговая многофакторная регрессия (табл. 6).

Таблица 6.

Результат дискриминантного анализа между стадией диастолической дисфункции левого желудочка и параметрами тканевой допплерографии.

Параметр	Коэффициент толерантности	p - уровень
E/Em лж	0,842	0,000000
Em/Am лж	0,579	0,000000
Em лж см/сек	0,522	0,028692
Em/Am пж	0,786	0,000085

Параметры: Em/Am лж, Em/Am пж, Em лж имели обратную зависимость от стадии диастолической дисфункции ЛЖ (рис. 13, 15, 16). Параметр E/Em лж (рис. 14) имел прямую зависимость от стадии диастолической дисфункции ЛЖ.

Было показано, что у больных с ХОБЛ при увеличении стадии ДД ЛЖ, имело значение соотношение диастолических пиков тканевого допплера с трикуспидального кольца - Em/Am пж, при высокой толерантности к разделению (0,786) с хорошим p – уровнем – 0,000085. Таким образом, при ХОБЛ происходит ремоделирование обоих желудков, в естественной хронологии.

Рис.13. Зависимость Em/Am лж от стадии ДД ЛЖ. Рис.14. Зависимость E/Em лж от стадии ДД ЛЖ.

Рис.15. Зависимость Em/Am пж от стадии ДД ЛЖ. Рис.16. Зависимость Em лж от стадии ДД ЛЖ.

ВЫВОДЫ

1. ХОБЛ оказывает влияние на сердечно-сосудистую систему и приводит к ремоделированию левых отделов сердца, что подтверждается развитием диастолической дисфункции левого желудочка в 57,6% случаев: 28,8% - нарушение релаксации (I стадия); 27,1 % - «псевдонормальный» тип (II стадия); 1,7 % - рестриктивный тип (III стадия).

2. Отражением структурно–функциональных изменений в левых отделах сердца у пациентов с ХОБЛ, является увеличение индекса объема левого предсердия, которое происходит на фоне диастолической дисфункции левого желудочка.

3. Сочетание ХОБЛ и ИБС ухудшает функциональное ремоделирование левого желудочка, что приводит к диастолической дисфункции левого желудочка в 98,2% случаев: 30,4% - нарушение релаксации (I стадия); 35,7% - «псевдонормальный» тип (II стадия); 32,1% - рестриктивный тип (III стадия).

4. У пациентов с ХОБЛ ранним признаком функционального ремоделирования правых отделов сердца является повышение систоло-диастолического индекса Тei правого желудочка и диастолическая дисфункция правого желудочка.

5. У пациентов с ХОБЛ метод тканевой допплерэхокардиографии с использованием скоростных параметров Em/Am пж имеет преимущества по сравнению с импульсно-волновым допплером, т.к. позволяет на ранней стадии выявить диастолическую дисфункцию правого желудочка.

6. Cочетание ХОБЛ и ИБС с нормальной систолической функцией левого желудочка приводит к ухудшению ремоделирования правых отделов сердца за счет присоединения посткапиллярной легочной гипертензии, что проявляется увеличением индекса Tei правого желудочка.

7. Ремоделирование правого желудочка и левого желудочка при ХОБЛ является взаимозависимым процессом, т.к. скоростные параметры тканевой допплерэхокардиографии (Em/Am пж), отражающие диастолическую функцию правого желудочка, характеризуют диастолическую функцию левого желудочка (доказано методом дискриминантного анализа).

8. Более точными критериями диастолической дисфункции левого желудочка у пациентов с ХОБЛ и при сочетании с ИБС, являются скоростные параметры тканевой допплерэхокардиографии (E/Em лж Em лж, Em/Am лж, Em/Am пж), которые характеризуют стадию диастолической дисфункции левого желудочка (по результатам дискриминантного анализа).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1.При эхокардиографическом исследовании пациентов с ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с ИБС целесообразно использовать метод тканевой допплерографии.

2.Для ранней оценки диастолической функции правого желудочка у больных с ХОБЛ и у больных с сочетанием ХОБЛ и ИБС следует использовать соотношение диастолических пиков Em/Am с трикуспидального кольца. За диастолическую дисфункцию правого желудочка следует принимать отношение Em / Am пж <1.

3. У больных с ХОБЛ и у больных с сочетанием ХОБЛ и ИБС использовать наряду с классическими параметрами, следующие критерии градации диастолической дисфункции левого желудочка:

ДЭхоКГ показатели	Возрастная норма	I стадия	II стадия	III стадия
ДЭхоКГ показатели	Возрастная норма	нарушение релаксации	«псевдонор-мальный» тип	рестрикти-вный тип
Е/Em лж	меньше 7,45	7,45 – 9,0	9,0 – 14,5	больше 14,5
Em лж	больше 8,16	8,16 – 5,78		меньше 5,78
Em/Am лж	больше 0,90	0,90 – 0,58		меньше 0,58
Em/Am пж	больше 0,85	0,85 – 0,72		меньше 0,72

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Горелик И.Л., Калманова Е.Н., Айсанов З.Р., Чучалин А.Г. Функционально-структурные изменения сердца при хронической обструктивной болезни легких в сочетании с ишемической болезнью легких. Пульмонология. 2010; №5, с.100-106.

2. Горелик И.Л., Калманова Е.Н., Айсанов З.Р. Роль эхокардиографии в оценке правых отделов сердца у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Уральский медицинский журнал. 2011; №2(80), с.96-102.

3. Горелик И.Л., Калманова Е.Н., Айсанов З.Р., Чучалин А.Г. Ранние признаки ремоделирования правых отделов сердца у пациентов с ХОБЛ. Тезисы докладов III Научно-практической конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины», Москва, 10-11 марта 2011 г., с.21.

4. Горелик И.Л., Калманова Е.Н., Айсанов З.Р., Чучалин А.Г. Особенности ремоделирования левых отделов сердца у пациентов с ХОБЛ и при сочетании с ИБС. Тезисы докладов III Научно-практической конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины», Москва, 10-11 марта 2011 г., с.22.

5. Горелик И.Л., Калманова Е.Н., Айсанов З.Р., Чучалин А.Г. Диагностика ранних признаков ремоделирования сердца у пациентов с ХОБЛ. Практическая медицина. 2011; №3(51), с.72-77.

Blog

У пациентов с хобл

Содержание