Автореферат разослан " " ноября 2011 года

Вид материала

Автореферат

Содержание Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Семеновский Моисей Львович Официальные оппоненты Ведущее учреждение: Российский научный центр хирургии Общая характеристика работы. Цель исследования Задачи исследования. Научная новизна исследования. Практическая ценность работы. Реализация результатов работы. Апробация работы. Объем и структура работы. Содержание работы. Таблица 1. Клинический диагноз (n=185). Таблица 2. Исходное состояние пациентов (n=185). Основные причины повторных операций у 80 пациентов. Биопротез, модель Основные принципы тактических подходов на операциях биопротезирования тк. Первая группа. Вторая группа Третья группа Результаты собственных исследований. ... Полное содержание

Подобный материал:

• Автореферат разослан 22 ноября 2011, 810.64kb.
• Автореферат разослан «24» октября 2011 г, 366.1kb.
• Автореферат разослан 12 апреля 2011 года, 546.23kb.
• Автореферат разослан 03 ноября 2009, 291.35kb.
• Автореферат разослан 17 ноября 2010, 555.17kb.
• Автореферат разослан 17 ноября 2008, 395.87kb.
• Федеральный закон от 6 ноября 2011 года №295-фз о внесении изменений в статьи 20., 88.06kb.
• Автореферат разослан " " 1996, 264.76kb.
• Автореферат разослан 2011, 854.41kb.
• Автореферат разослан 17 апреля 2009 года, 260.15kb.

На правах рукописи

ЗАУИ ЛЕЙЛА БРАХИМОВНА

БИОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА

14.01.24 – Трансплантология и искусственные органы

14. 01.26 – Сердечно-сосудистая хирургия

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2011

Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии

и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Семеновский Моисей Львович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Казаков Эдуард Николаевич


доктор медицинских наук, профессор Муратов Равиль Муратович


Ведущее учреждение: Российский научный центр хирургии

имени академика Б.В. Петровского РАМН


Защита состоится «20» декабря 2011 года в 15- 00 часов на заседании

диссертационного совета Д.208.055.01 при ФГБУ «Федеральный научный центр

трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 123182, г. Москва, ул. Щукинская, д.1.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации.


Автореферат разослан “ ” ноября 2011 года.


Ученый секретарь диссертационного совета Д.208.055.01,

доктор медицинских наук,

профессор Шевченко Ольга Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Использование биологических тканей для создания протезов, а также разработка способов консервации биологической ткани протеза является важной проблемой трансплантологии. Одной из важных задач трансплантологии и искусственных органов является создание клапанных заменителей сердца, к которым относятся биологические протезы. Биопротезы обладают рядом преимуществ, среди которых менее «жесткие» требования к режиму антикоагулянтной терапии, возможность при использовании биопротезов более широко и в полном объеме сохранять подклапанный аппарат, постепенность развития дисфункции (М.Л.Семеновский,1993; Van Nooten G.J.,1995). Основным фактором, ограничивающим их широкое применение, является недолговечность, кальцификация биоткани, что более характерно для позиции митрального и аортального клапанов (Семеновский М.Л. и соавт., 1996, 2001; Дземешкевич С.Л. и соавт.,2000; Поддубная Н.В. и соавт., 2005).

На протяжении последнего десятилетия происходит непрерывное совершенствование методик консервации биологической ткани протеза (глутаровым альдегидом различной концентрации, диэпоксисоединениями), а также поиск новых биоматериалов и создание из них новых видов биопротезов на основе стабильного биологического материала, устойчивого к дегенерации (Бокерия Л.А., 2007; Семенов И.И., 2009). Все эти факторы с одной стороны, и анатомо-гемодинамические особенности правого отдела сердца, с другой стороны, позволяют имплантировать биопротезы в позицию трикуспидального клапана (ТК) с благоприятными результатами и невысоким процентом дисфункций. В нашей стране биопротезы разрабатываются в трех крупных лабораториях: на базе Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева, на базе Российского Научного Центра Хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН, а также на базе Кемеровского Кардиологического Центра. Опыт имплантации биопротезов в позицию трехстворчатого клапана при пороках ТК различной этиологии в нашей стране невелик (Муратов Р.М., 2004; Бокерия Л.А., 2007; Семенов И.И., 2009).

Пороки ТК при ревматизме всегда сочетаются с пороками митрального и аортального клапанов. Частота встречаемости пороков ТК составляет от 18 до 40% среди всех ревматических пороков сердца (Семеновский М.Л., 1981; Соловьев Г.М. 1988, Цукерман Г.И.,1991). Кроме того, в последние годы отмечается рост числа больных нарко­манией и инфекционным эндокардитом ТК. Частота встречаемости инфек­ционного эндокардита ТК высока и достигает 6,4% среди инфекционного эндо­кардита всех локализаций (Иванов В.А., 1998; Новиков В.К., 1998г.). По данным разных авторов, выполняющих операции по протезированию ТК, количество пациентов с инфекционным эндокардитом ТК среди всей группы достигает 10-20%.

Наиболее распространенным методом хирургического лечения пороков ТК является пластическая операция. Отдавая должное этому методу лече­ния, следует признать тот факт, что, в целом ряде случаев не удается адек­ватно восстановить функцию клапана и резидуальная недостаточность, впоследствии требует реоперации. Частота распространенности клиниче­ски значимой недостаточности трикуспидального клапана после реконструктивной хирургии составляет от 14% (McCarthy P. M., 2000) до 42% (Stephen A.Tahta, 2003) в сроки до 3-х лет после операции.

Именно адекватность и предсказуемость результата операции должны лежать в основе, когда речь идет о выборе метода. Этим объясняется тот факт, что в последнее десятилетие отмечается определенная тенденция в сторону расширения показаний к полной замене ТК.

Когда речь идет о протезировании ТК, необходимо решение двух задач:

1. Определение показаний к полной замене ТК.
   
2. Выбор типа протеза для позиции ТК.
   

Обе эти задачи решаются путем анализа непосредственных и отдаленных результатов после полной замены ТК.

ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ располагает большим опытом протезирования ТК в стране (185 операций имплантации биопротезов и 77 операций им­плантации механических искусственных клапанов сердца).

В ряде публикаций (Семеновский М.Л. и соавт., 1993г., 1995г., 1996 г., 2005г., 2006г.), вышедших ранее из института была дана оценка результатов при­менения механических искусственных клапанов сердца в позиции ТК. Также как и в других клиниках (Boskovic D. et al. 1986; Муратов Р.М. и соавт.2004; Chang Hyun Kang et al 2005), при использовании механических протезов была констатирована высокая частота дисфункций. Однако пред­варительная оценка результатов биопротезирования ТК оказалась оптимистичной. Исследований в этой области на боль­шом материале фактически нет. Чем и объясняется актуальность выбран­ной темы.

Цель исследования - оценить эффективность операции биопротезирования трикуспидаль­ного клапана различными моделями биологических протезов и аргумен­тировать положения об оптимальном выборе типа протеза.

Задачи исследования.

1. Изучить непосредственные результаты биопротезирования трикуспи­дального клапана.
   
2. Оценить эффективность биопротезирования трикуспидального клапана при инфекционном эндокардите.
   
3. Изучить отдаленные результаты биопротезирования трикуспидального клапана, с акцентом на оценку долго­срочной функциональной способности биопротезов.
   
4. Для обоснованного выбора типа протеза, провести анализ частоты, причин и сроков наступления дисфункций механических искусственных клапанов сердца в позиции ТК.
   

Научная новизна исследования.

Представленная работа является первым отечественным научным ис­следованием, в котором на одном из самых больших в мире материале проведена оценка непосредственных и отдаленных результатов биопротезирования ТК, с исследованием не только физических возможностей пациентов (толерантности к физическим нагрузкам), но и функциональной способности биопротезов в отдаленные после операции годы.

Впервые на большом материале сделан обоснованный выбор биопротеза для позиции ТК.

Практическая ценность работы.

В клинической практике хирургического лечения пороков ТК используются биологические протезы сердца.

Проведение операций биопротезирования ТК с сохранением подклапанного ап­па­рата позволило оперировать с прогнозируемым результатом крайне тяже­лых больных, улучшить течение раннего послеоперационного пе­риода и достичь стабильно хороших результатов в отдаленном периоде.

Имплантация биопротезов в позицию ТК, а также проведение повторных операций митрально-трикуспидального протезирова­ния в условиях умеренной гипотермии и фибрилляции желудочков или изолированного протезирования ТК в условиях нормотермии и «рабо­тающего» сердца из правостороннего доступа, позволили снизить травма­тичность хирургии и улучшить непосредственные результаты.

С помощью инструментальных методов исследований подтверждены стабильные и адекватные гемодинамические характеристики биоткани различных моделей протезов в позиции ТК в сроки до 17 лет после операции. Имплантацию биопротезов можно рассматривать как лучшую альтерна­тиву механическим протезам, а также как один из факторов улучшения от­даленных результатов хирургического лечения пороков ТК.

На основании проведенного исследования, разработаны практиче­ские рекомендации для широкого применения в клинической практике биопро­тезов при хирургическом лечении пороков ТК различной этиоло­гии.

Реализация результатов работы.

Результаты работы, научные выводы и практические рекомендации ис­пользуются в практической работе отделения реконструктивной хирургии приобретенных заболеваний сердца ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и могут быть использованы в других кардиохирургических центрах страны.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе одна статья в центральном рецензируемом журнале.

Апробация работы. Апробация работы состоялась 27 апреля 2011 года в ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 10 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004), на 9 ежегодной сессии Научного Центра ССХ имени А. Н. Бакулева РАМН (Москва, 2005); на научной конференции с международным участием «Биопротезирование в сердечно-сосудистой хирургии». (Москва, 2005); на научной конференции с международным участием «Биопротезирование в сердечно-сосудистой хирургии» (Кемерово, 2006); на 13 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007); на 14 Всероссийском съезде трансплантологов памяти академика В.И. Шумакова (Москва, 2008).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 54 работы отечественных и 143 работы зарубежных авторов. Работа содержит 26 таблиц и 7 рисунков.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.


В этой работе проведен анализ 185 операций биопротезирования ТК за период с февраля 1987 по февраль 2007 года, выполненных в отделении реконструктивной хирургии и приобретенных заболеваний сердца (руководитель отделения профессор М.Л.Семеновский) ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Клиническая характеристика пациентов. Возраст больных составил от 18 лет до 71 года (в среднем, 47 лет). Среди пациентов преобладали женщины, их было 132 человека.

Диагноз	Кол-во
I. Тривальвулярные пороки, в том числе	71
Ревматические тривальвулярные пороки	70
Инфекционный тривальвулярный эндокардит	1
II. Митрально-трикуспидальные пороки, в том числе	51
Ревматические митрально-трикуспидальные пороки	48
Инфекционный эндокардит с поражением митрального и ТК	3
III. Аортально-трикуспидальные пороки	2
IV. Изолированный порок ТК, в том числе	24
Инфекционный эндокардит с поражением ТК	21
Опухоль ПЖ; травматическая недостаточность ТК	3
VI. Нарушение функции протеза в позиции ТК	28
V. Врожденные пороки сердца	9

Таблица 1. Клинический диагноз (n=185).


Из таблицы 1 видно, что большая часть больных с многоклапанными пороками -124 пациента. Основной этиологической причиной формирования тривальвулярных (70 пациентов) и митрально-трикуспидальных пороков (48 больных) являлся ревматизм.

Аортально-трикуспидальные пороки на фоне инфекционного эндокардита наблюдали в двух случаях.

Изолированный порок ТК отметили у 24 пациентов. Среди 24 больных,

21 больной - инъекционные наркоманы с инфекционным эндокардитом ТК. Врожденные пороки сердца диагностировали у 9 больных.

Исходное состояние оперированных больных. Все пациенты, поступившие в клинику, были тяжелыми. Для оценки тяжести состояния больных была использована общепризнанная классификация, предложенная

Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов (NYHA), которая предусматривает разделение больных на 4 функциональных класса (ФК). Кроме этого, для оценки тяжести недостаточности кровообращения использовали классификацию Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко.

Таблица 2. Исходное состояние пациентов (n=185).

Показатель	Количество (%)
НК II A	28 (15,1%)
HK II Б / III	157 (84,9%)
ФК III/ IV	185 (100%)
Фибрилляция предсердий	150 (81,1%)
Ритм, индуцированный постоянным электрокардиостимулятором	6 (3,2%)
Синусовый ритм	29 (15,7%)

Как видно из таблицы 2, абсолютное число больных относились к III и IV ФК по классификации NYHA и около 85% из них имели IIБ/III стадии недостаточности кровообращения (НК) по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко. Стойкая форма фибрилляции предсердий выявлена у 150 (81,1%) пациентов. Систолическое давление в легочной артерии более 60mmHg выявили у 42 больных (22,7%).

Помимо основного заболевания, в некоторых случаях, тяжесть состояния усугублялась комплексом сопутствующей патологии.

Среди сопутствующих заболеваний у 52 больных исследуемой группы имела место патология эндокринной системы, нефропатия (гломеруло - или пиелонефрит), печеночная дисфункция.

Таким образом, это группа больных высокого риска, не только по тяжести состояния, о чем свидетельствуют приведенные выше данные, но и с позиции хирургии – 80 больным требовалось выполнить повторную операцию в условиях искусственного кровообращения (ИК).