Geum.ru

Практичні рекомендації 72 Список публікацій 74 Список використаних джерел 75

Вид материалаДокументы

Содержание


Статистична обробка результатів
Структура безпліддя в місті суми і сумському районі
Таблиця 3.1. Загальна характеристика структури безпліддя в місті Суми і Сумській області
Таблиця 3.2. Структура первинного і вторинного безпліддя в місті Суми і Сумському районі за причиною
Таблиця 3.3. Структура безпліддя за причиною у місті Суми і Сумському районі
Таблиця 3.4. Структура ендокринного безпліддя
Ефективність лікування трубно-перитонеального і безпліддя но фоні гіпотиреоза.
Таблиця 4.2. Ефективність проведеного лікування гіпотиреоза
Аналіз та обговорення отриманих результатів
Малюнок 9. Порівняння результатів консервативного і лапароскопічного методів лікування трубно-перитонеального безпліддя
Малюнок 10. Результати проведеного лікування гіпотиреоза
Практичні рекомендації
Список публікацій та виступів
Подобный материал:
1   2   3   4

Статистична обробка результатів:

Опис кількісних ознак проводився з використанням параметричних і непараметричних методів. Порівняння незалежних груп за кількісними ознаками з нормальним розподілом значень проводилося з використанням класичного або модифікованого критерію Ст’юдента. При порівнянні незалежних груп з ненормальним розподілом значень одного чи двох кількісних ознак використовувався непараметричний метод за допомогою U-критерію Манна-Уїтні. Порівняння груп за якісними ознаками проводилося з використанням двостороннього точного критерію Фішера. Прийнятний рівень значимості для статистики Вальда отриманих в ході регресійного аналізу вільного члена і коефіцієнтів рівняння логіт-регресіі становив від 5 до 15%, що допустимо при виконанні статистичного аналізу з малими обсягами спостережень і великою кількістю ознак. Отримані цифрові показники обробляли методами варіаційної статистики за допомогою програми SPSS (Statistical Package for Social Science). Критерієм достовірності різниці вважалася достовірність (р), рівна або більша 95 % (ризик помилки 5 % і менше, в долях одиниці -0,05 і менше).


РОЗДІЛ 3

СТРУКТУРА БЕЗПЛІДДЯ В МІСТІ СУМИ І СУМСЬКОМУ РАЙОНІ

З метою комплексної оцінки структури безпліддя нами було обстежено і проведено ретроспективний аналіз амбулаторних карт 240 жінок і проаналізовано дані лабораторних і інструментальних методів обстеження, що перебували на лікуванні в жіночій консультації та гінекологічному відділенні СПБ №1 та ЦПС Сумського перинатального центру протягом 2008-2011 років.

Загальна структура безпліддя в місті Суми і Сумському районі:


Всього 240 жінок:

  • Трубно-перитонеальне 114 жінок – 47,5%±3,2%;
  • Ендокринне 100 – 41.6% ±3,1%;
  • Аденоміоз 18 – 7,5%±1,7;
  • Безпліддя неясного ґенезу 8 – 3,4%±1.1%.

Таблиця 3.1. Загальна характеристика структури безпліддя в місті Суми і Сумській області


Загальна структура причин жіночого безпліддя

(n-240)

% співвідношення


Трубно - перитонеальне
47,5 ±3,2%

Ендокринне

41,7±3,1%

Аденоміоз
7,5± 1,7%

Безпліддя неясного ґенезу
3,33±1,1%

Примітка. р>0,001; р>0,05 при внутрішньогруповому порівнянні


При вивченні структури безпліддя в місті Суми і Сумській області було виявлено, що серед причин порушення репродуктивної функції превалює трубно-перитонеальний фактор(47,5%±3,2%). По даним анамнезу кожна друга жінка з трубно-перитонеальним безпліддям перенесла запальнє захворювання органів малого тазу, кожна п’ята мала хірургічний аборт.

Отримані дані свідчать про те, що найбільш важливим у проблемі безплідного шлюбу є розробка методів профілактики та лікування ІПСШ і їх наслідків; заходи, спрямовані на зниження частоти абортів та їх ускладнень; вдосконалення мікрохірургічних технологій і ендокринних методів терапії різних гінекологічних захворювань.

Всі жінки були розділені на дві групи:

1-ша група жінки з первинним безпліддям 150 жінок з них
  • Трубно-перитонеальне 60 (40%)
  • Ендокринне безпліддя 78 (52%)
  • Аденоміоз 8 (5,3%)
  • Безпліддя неясного ґенезу 4 (2,7%)

2-га група жінки з вторинним безпліддям 90 жінок з них
  • Трубно-перитонеальне 54 (60%)
  • Ендокринне безпліддя 22 (24,6%)
  • Аденоміоз 10 (11%)
  • Безпліддя неясного ґенезу 4 (4,4%)

Це зроблено для дослідження структури первинного і вторинного безпліддя.


Таблиця 3.2. Структура первинного і вторинного безпліддя в місті Суми і Сумському районі за причиною


Подтипи
Первинне безпліддя

(n-150)
Вторинне безпліддя

(n-90)

Трубно-перитонеальне
40,0 ±4,0%
60,0± 5,1%

Ендокринне безпліддя
52,0± 4, 1%
24,4± 4,5%

Аденоміоз
5,33 ±1,84%
11,1± 3,3%

Безпліддя неясного ґенезу
2,7 ±1,3%
4,4 ±2,1%

.* р<0,001; © р<0,01 при внутрішньогруповому порівнянні; @2 р<0,01; #2 р<0,05 при порівнянні з 2 групою; *3 р<0,001; @3 р<0,01; #3

Ми визначили, що для первинного безпліддя характерна перевага ендокринного фактора (52,0±4,1%), але трубно-перитонеальний фактор також має вагомий відсоток у 40,0 ±4,0%.

Однак серед причин вторинного безпліддя безумовно превалює трубно-перитонеальний фактор.


Згідно наказу МОЗ України № 582 від 15.12.2003 відсоткові показники причин жіночого безпліддя є такі:
  • ендокринні фактори – 40%;
  • трубно-перітлнеальний фактор – 30%;
  • імунологічні фактори – 20%;
  • шийковий фактор – 5%;
  • безпліддя неясного ґенезу 10%[41].

При порівнянні показників МОЗ загалом по Україні і показників отриманих нами видно, що в загальній структурі причин безпліддя в місті Суми і Сумській області перше місце посідає трубно-перитонеальний фактор, а не ендокринна патологія. Однак показники МОЗ характерні для отриманої нами структури первинного безпліддя. Для вторинного безпліддя все ж таки характерна значна перевага трубно-перитонеального фактору. Безпліддя неясного ґенезу серед отриманих нами показників має відносно показників МОЗ невеликий відсоток – 3,33±1,1%.

За місцем проживання всі жінки були розподілені на тих, хто проживає у місті Суми і тих, хто проживає у селах Сумського району. Зі 240 жінок 168 були мешканцями міста і 72 проживали у селі.

По причині безпліддя жінки розподілені

у місті:
  • Трубно-перитонеальне 76 (45,5%)
  • Ендокринне безпліддя 72 (42,5%)
  • Аденоміоз 14 (8,5%)
  • Безпліддя неясного ґенезу 6 (3,5%)


у селі:
  • Трубно-перитонеальне 38 (53%)
  • Ендокринне безпліддя 28 (39%)
  • Аденоміоз 4 (5,5%)
  • Безпліддя неясного ґенезу 2 (2,5%)



Таблиця 3.3. Структура безпліддя за причиною у місті Суми і Сумському районі


Причини безпліддя
Місто

(n-168)
Село

(n-72)

Трубно-перитонеальне
45,24±3,8%
52,7±5,9%


Ендокринне безпліддя
42,86±3,8%
38,8±5,7%


Аденоміоз
8,33±2,14%
5,6±2,7%

Безпліддя неясного ґенезу
3,57±1,4%
2,8±1,7%

р<0,001; © р<0,01 при внутрішньогруповому порівнянні; @2 р<0,01; #2 р<0,05 при порівнянні з 2 групою; *3 р<0,001; @3 р<0,01; #3

З таблиці видно, що суттевих відмінностей у структурі безпліддя по місту і селу немає. Беззаперечну перевагу має трубно-перитонеальне безпліддя.

Групи первинного і вторинного безпліддя досліджені за ендокринною патологією. Ендокринне безпліддя мали 100жінок.

Загальна структура ендокринного безпліддя:
  • аменорея на фоне гіпоталамо-гіпофізарної недостатності 42 (42%)
  • гіперпролактинемія на фоне гіпотиреозу - 34 (34%)
  • синдром полікістозних яєчників - 22 (22 %)
  • психогенная аменорея - 2 (2%)


З них 78 жінок з групи первинного і 22 жінок з групи вторинного безпліддя.

Перша група мала таку структуру ендокринного безпліддя:
  • аменорея на фоне гіпоталамо-гіпофізарної недостатності - 36 (46%)
  • гіперпролактинемія на фоне гіпотиреоза - 22 (28,5%)
  • синдром полікістозних яєчників - 18 (23 %)
  • психогенная аменорея - 2 (2,5%)


Друга група:
  • гіперпролактинемія на фоне гіпотиреоза - 12 (54,5%)
  • аменорея на фоне гіпоталамо-гіпофізарної недостатності - 6 (27,3%)
  • синдром полікістозних яєчників - 4 (18,2%)
  • психогенна аменорея - 0 (0.0%)


Таблиця 3.4. Структура ендокринного безпліддя


Причини
Первинне

(n-78)
Вторинне

(22)

Аменорея на фоні гіпоталамо-гіпофізарної недостатності
46,15 ± 5,6%
27,327± 9.7%

Гіперпролактинемія на фоні


гіпотиреозу
28,21 ± 5,1%
54,6 ± 7,8%

Синдром полікістозних яєчників
23,1 ±4,8%
18,18 ± 8,4%

Психогенна аменорея
2,5 ± 1,8%
0%


В групі жінок з первинним безпліддям серед факторів ендокринного безпліддя переважає аменорея на фоні гіпоталамо-гіпофізарної недостатності (46,15 ± 5,6%). Гіпотиреоз на другому місці з відсотком 28,21 ± 5,1%. Однак в групі жінок з вторинним безпліддям як причина безпліддя на першому місці гіпотиреоз з відсотком 54,6 ± 7,8%, аменорея на фоні гіпоталамо-гіпофізарної недостатності має лише 27,327± 9,7%. Поширеність гіпотиреоза на Україні складає цілих 2% від всіх нозологій.

У літературі описано механізми змін у репродуктивної системи у жінок з гіпотиреозом, існують класичні підходи до лікування цих порушень, узгоджена тактика ведення таких хворих з ендокринологом. Однак дотепер немає чітко сформульованих алгоритмів діагностики ендокринної функції у жінок з порушенням репродуктивної системи на тлі гіпотиреозу, особливо при субклінічних формах. Таким чином, існує необхідність поглибленого вивчення стану гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної системи у жінок з дисфункцією щитовидної залози.


РОЗДІЛ 4

ЕФЕКТИВНІСТЬ ЛІКУВАННЯ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО І БЕЗПЛІДДЯ НО ФОНІ ГІПОТИРЕОЗА.

З метою вивчення методів відновлення репродуктивної функції було взяте трубно-перитонеальне безпліддя і безпліддя яке виникає на фоні гіпотиреоза. Так як, трубно-перитонеальне безпліддя має найбільший відсоток серед причин порушення репродуктивної функції, а проблема гіпотиреоза є дуже актуальною для Сумського регіону.

Жінки з трубно-перитонеальним безпліддям були поділені на дві групи

1-ша група отримувала лише консервативне лікування – 22 жінок

2-га група отрималала хірургічне лікування, зокрема лікувально-діагностичну лапароскопію – 92 жінки.

До консервативного лікування входили: антибактеріальні, антисептичні, антигістамінні, дезінтоксікаційні, протигрибкові, в деяких випадках противірусні препарати, вітаміни, інгібітори простагландинів, імунокоректори.

Оперативну лапароскопію здійснювали із застосуванням ножиць, ендокоагуляції, моно- і біполярної електрокоагуляціі. Критерієм відновлення прохідності маткових труб були дані хромосальпінгоскопії. Відновлення прохідності хоча б однієї маткової труби вдалося досягти у всіх пацієнток.

Середній вік пацієнтів складав 24.5± 0,17 років. Первинним безпліддям страждали 60 пацієнток (53%), вторинним - 54 (47%).
Всі пацієнтки були соматично здорові і мали нормальний двофазний менструальний цикл. Сперма їхніх чоловіків була розцінена як фертильна.

Було проаналізовано результати проведених операцій і досліджено ступінь вираженості злукового процесу в області придатків матки за класифікацією Hulk із соавт. (1978). При цьому I стадія (при прохідності хоча б однієї маткової труби) була встановлена у 24 (26%), II стадія - у 34 (37%), III - у 18 пацієнток (19,5%), IV - 16 (17,5%).

Найбільш поширеними є класифікації J.Hulka і співавт. і Американського суспільства фертильності (AFS). У цих класифікаціях розрізняються чотири ступені спайкового процесу і враховується непрохідність маткових труб.

Ступінь 1: спайки мінімальні, труби прохідні, видно велика частина яєчника.

Ступінь 2: більше 50% поверхні яєчника вільно, ампулярная оклюзія із збереженням складок.

Ступінь 3: вільно менше 50% поверхні яєчника, ампулярная оклюзія з руйнуванням складок.

Ступінь 4: поверхні яєчника не видно, двосторонній гідросальпінкс[83].

Тривалість спостереження після лікування склала 2 роки.

Таблиця 4.1. Результати хірургічного лікування трубно-перитонеального безпліддя лапароскопічним доступом при різних стадіях злукового процесу в області придатків матки.



Стадія злукового процесу за класифікацією Hulka із соавт.

Число
спостережень

( операцій)

Число вагітностей після операції (%)


маткова

ектопічна


всього



I

34

94,12±4,1

0

94,12±4,1



II

24

83,33±5,3

0

83,33±5,3



III

18

55,56±8.05

11,11±5,5

66,67±3.4



IV

16

37,5± 8.5

0

0



Всього

92

73,91±4,6

4,4±2,1

76,1±4,4

Як видно з наведеної таблиці, при I стадії поразки придатків матки спайковим процесом вдалося досягти досить високої частоти настання маткової вагітності, що перевищує 92% і відповідає кращим результатами лапароскопічних операцій, наведених у літературі. При II стадії вона знизилася і складала 83%, при III виявилася 55,5%, а при IV - низькою 37,5%.

Таким чином, результати проведеного дослідження однозначно свідчать про безумовну залежності ефективності хірургічного лікування трубно-перинатального безпліддя від ступеня ураження придатків матки.

За перший рік після встановлення діагнозу безпліддя лапароскопічне лікування пройшли 64 жінок, з них 58 жінкам після лікування вдалося завагітніти.

За 2-й, 3-й рік лапароскопія у 28 жінок, з них лише 12 завагітніло.

З другої групи жінок що отримували лише консервативне лікування за два роки спостереження вдалося завагітніти лише 2 жінкам (9%).

Тиреоїдна гіпофункція, навіть на субклінічному рівні, викликає відхилення від нормального функціонування репродуктивної системи: порушення менструального циклу, безпліддя, розвиток дисгормональних захворювань статевих органів. При цьому безпліддя частіше виникає на фоні овуляторної дисфункції за рахунок розвитку вторинної гіперпролактинемії. У жінок з субклінічним гіпотиреозом визначено невідомі раніше особливості патогенетичних механізмів розвитку змін в репродуктивній системі, які пов’язані з впливом біологічно активної фракції пролактину. При гіперпролактинемії знижується чутливість гіпоталамусу до естрогенів, внаслідок чого порушується секреція ліберинів, гальмується виділення гонадотропних гормонів гіпофізом, знижується чутливість яєчників до гонадотропінів, і таким чином, пригнічується стероїдогенез в яєчниках. Виникнення гіперпролактинемії при гіпотиреозі пояснюється тим, що знижений рівень тиреоідних гормонів викликає надлишкове вироблення тироліберину (за принципом зворотнього зв’язку), що призводить до підвищення секреції не тільки ТТГ, але і пролактину.

З 240 жінок, 100 мають ендокринне безпліддя. Після проведеного в повному обсязі інструментально-лабораторного обстеження 34 жінкам посталений діагноз гіперпролактинемія на фоне гіпотиреоза. Діагноз поставлений за допомогою клінічних ознак гіпотиреоза і результатів дослідження функції щитоподібної залози. Дослідження сироваткових рівней ТТГ, ТЗ, Т4, вільних фракцій ТЗ, Т4, тиреоглобуліна, антитіл до ТПО і ТГ. При цьому буде спостерігатися нормальний рівень Т4 і помірно підвищений рівень ТТГ (4,01-10,00 мОд/л).

Всім жінкам було запропоновано пройти лікування з приводу даної патології.

Лікування пройшли 24 жінок

Відмовились від лікування 10 жінок

Схема лікування, що проводилось:
  • Дієта будується по шляху збільшення вмісту білків і обмеження жирів і вуглеводів (головним чином легкозасвоюваних - мед, варення, цукор, борошняні вироби)
  • Препарат вибору при лікуванні гіпотиреозу - левотироксин натрію. Середня доза левотироксину натрію (L-тироксин) - 1,6 мкг/кг маси тіла на добу. У різних хворих добова потреба коливалася від 25 до 150 мкг/добу. Підбір дози проводили поступово, починаючи з мінімальної дози. Початкова доза не перевищувала 25-50 мкг/добу. Збільшення дози проводили не раніше, ніж через 4-6 тижнів, коли організм адаптується до початкової дози препарату. Щоб оцінити адекватність замісної терапії проводили періодичний контроль за рівнем ТТГ в крові. Потреба організму в гормони щитовидної залози в літню пору року нерідко зменшується, що теж необхідно враховувати. Важливо навчати хворих гіпотиреозом самоконтролю: стежити за самопочуттям, пульсом, артеріальним тиском, масою тіла, переносимістю тироксину, вести щоденник спостережень. Це допоможе уникнути ускладнень гіпотиреозу і побічної дії застосовуваних гормонів. Замісна терапія проводилася не менше 3 місяців.
  • Додаткове лікування полягало в призначенні полівітамінів що містять йод, у нашому випадку це Теравіт-антистрес по 1 таблетці 1 раз на добу. По досягненню еутиреоїдного стану призначався Мастодинон з метою відновлення менструального циклу по 30 крапель 2 рази на добу

Через 1 рік після призначеного лікування:

1 група пролікованих жінок:
  • Відновлення оваріально-менструального циклу – 20 жінок
  • Покращення пам’яті, підвищення активності – 22 жінок
  • Підвищення лібідо – 18 жінок

Друга група жінки які не пройшли лікування:

Всі симптоми прогресували. Покращення не відбулося.


Таблиця 4.2. Ефективність проведеного лікування гіпотиреоза


Показник

1-ша група

(n-24)
2-га група

(n-10)

Відновлення оваріально-менструального циклу
20 (83%)
0

Покращення пам’яті, підвищення активності
22 (92%)
1(10%)

Підвищення лібідо
18 (75%)
0

Завагітніло
18 (75%)
0


З першої групи після повного курсу лікування завагітніло 18 жінок

З другої групи жінкам не вдалося завагітніти.

Таким чином, враховуючи вищевикладене, можна зробити висновок, що у більшості хворих гіпотиреозом спостерігається порушення репродуктивної системи. Це проявляється олігоменореєю, недостатністю лютеїнової фази менструального циклу внаслідок розвитку гіперпролактинемії, розвитком безпліддя. Ці факти вказують на те, що у жінок, які звернулися з приводу безпліддя необхідно дослідити функцію щитовидної залози. При виявленні недостатності тиреоїдних гормонів обов'язковим є проведення замісної терапії. Адекватно проведена корекція функції щитовидної залози забезпечує наступ еутиреоїдного стану. Це приводить до нормалізації рівня пролактину і, як наслідок, відновлення овуляторних циклів.


РОЗДІЛ 5

АНАЛІЗ ТА ОБГОВОРЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

Репродуктивна функція є основою продовження життя на планеті, найважливішою й біологічно значущою стороною здоров’я людини.

   Репродуктивна система жінки являє собою сукупність взаємозв’язаних структурних елементів: гіпоталамуса, гіпофіза, яєчників, органів-мішеній й інших ендокринних залоз, які забезпечують реалізацію генеративної функції. Патологічні зміни в будь якій ланці даної системи призводять до порушення її функції і як результат виникненню безпліддя[72].

Задача збереження та покращення репродуктивного здоров’я жінок молодого віку є і залишається однією з приорітетних в акушерстві та гінекології.

Безпліддя – одна з актуальних та найскладніших медико-соціальних проблем сучасної гінекології. В Україні частота безплідного шлюбу серед подружніх пар репродуктивного віку становить 10,0 – 15,0 %. Тобто, з 12,3 млн. жінок репродуктивного віку близько 1 млн. – безплідні[8, 17, 21, 32, 37, 68, 72].

Аналізуючи літературні дані про розповсюдженість та структуру неплідності, можна дійти висновку про широку варіабельність результатів навіть в межах однієї країни. Це є не тільки показником популяційних відмінностей, але й вказує на неадекватність та недосконалість методів дослідження. Подальше покращення організації надання медичної допомоги при неплідності вимагає визначення не тільки розповсюдженості неплідності, але й взаємозв’язку її з чинниками, що визначають умови життя, праці, побуту населення в різних географічних регіонах[8, 17, 72].

Робота виконана у Сумському державному університеті на кафедрі акушерства та гінекології післядипломної освіти (завідувач кафедри д.м.н., Бойко В. І.).

З метою вивчення структури безпліддя в місті Суми і Сумському районі обстежено і проаналізовано 240 історії хвороб жінок з порушеннями репродуктивної системи, що перебували на лікуванні в ЖК СПБ №1 та ЦПС Сумського обласного перинатального центру протягом 2008-2011 років.

Встановлено, що в структурі безпліддя нашого регіону превалює трубно-перитонеальне безпліддя (47,5%), на другому місці ендокринне безпліддя (41,6%), далі йде аденоміоз (7,5%) і безпліддя неясного ґенезу (3,4%). Ці показники за даними літератури наближаються до показників ВООЗ.[81, 98]

Первинне безпліддя спостерігалось у 150 жінок (62,55), вторинне у 90 жінок (37,5%). В свою чергу первинне і вторинне безпліддя досліджено за причиною.


Загальна структура безпліддя в місті Суми і Сумському районі (n-240)

  • Трубно-перитонеальне 114 жінок – 47,5%
  • Ендокринне 100 – 41.6%
  • Аденоміоз 18 – 7,5%
  • Безпліддя неясного ґенезу 8 – 3,4%



Малюнок 1. – Загальна структура безпліддя за причиною




1-ша группа - жінки з первинним безпліддям 150 жінок з них
  • Трубно-перитонеальне 60 (40%)
  • Ендокринне безпліддя 78 (52%)
  • Аденоміоз 8 (5,3%)
  • Безпліддя неясного ґенезу 4 (2,7%)

2-га группа - жінки з вторинним безпліддям 90 жінок з них
  • Трубно-перитонеальне 54 (60%)
  • Ендокринне безпліддя 22 (24,6%)
  • Аденоміоз 10 (11%)
  • Безпліддя неясного ґенезу 4 (4,4%)


Малюнок 2. Структура первинного і вторинного безпліддя за причиною



Згідно наказу МОЗ України № 582 від 15.12.2003 відсоткові показники причин жіночого безпліддя є такі:
  • ендокринні фактори – 40%;
  • трубно-перитонеальний фактор – 30%;



Малюнок 3. Порівння причин безпліддя в Україні з даними отриманими нами по Сумському регіону.




З малюнку видно, що по Україні превалюють ендокринні фактори безпліддя. За даними нашого дослідження в місті Суми і Сумському районі на першому місці знаходяться трубно-перитонеальні фактори безпліддя. Основні причини що призводять до трубно-перитонеального безпліддя це за даними літератури захворювання що передаються статевим шляхом і хірургічні аборти[ 54, 86, 97]. Таким чином необхідно проводити ефективну профілактику ЗПСШ, рекомендувати жінкам ефективні методи контрацепції для попередження небажаної вагітності, проводити серед підлітків санітарно-просвітницьку роботу з метою збереження репродуктивного здоров’я жінок.


Зі 240 жінок 168 були мешканцями міста і 72 проживали у селі.

Малюнок 4. Розподіл безпліддя в місті і селі





Структура безпліддя

у місті:
  • Трубно-перитонеальне 76 (45,5%)
  • Ендокринне безпліддя 72 (42,5%)
  • Аденоміоз 14 (8,5%)
  • Безпліддя неясного ґенезу 6 (3,5%)


у селі:

  • Трубно-перитонеальне 38 (53%)
  • Ендокринне безпліддя 28 (39%)
  • Аденоміоз 4 (5,5%)
  • Безпліддя неясного ґенезу 2 (2,5%)

Малюнок 5. Розподіл безпліддя за причиною у місті і селі





Групи первинного і вторинного безпліддя досліджені за ендокринною патологією. З них 78 жінок з групи первинного і 22 жінок з групи вторинного безпліддя.

Перша група мала таку структуру ендокринного безпліддя:
  • аменорея на фоне гіпоталамо-гіпофізарної недостатності - 36 (46%)
  • гіперпролактинемія на фоне гіпотиреоза - 22 (28,5%)
  • синдром полікістозних яєчників - 18 (23 %)
  • психогенная аменорея - 2 (2,5%)


Друга група:
  • гіперпролактинемія на фоне гіпотиреоза - 12 (54,5%)
  • аменорея на фоне гіпоталамо-гіпофізарної недостатності - 6 (27,3%)
  • синдром полікістозних яєчників - 4 (18,2%)
  • психогенна аменорея - 0 (0.0%)


Малюнок 6. Структура ендокринного безпліддя у жінок з первинним і вторинним безпліддям




З метою вивчення методів відновлення репродуктивної функції було взяте трубно-перитонеальне безпліддя і безпліддя яке виникає на фоні гіпотиреозу.

Жінки з трубно-перитонеальним безпліддям були поділені на дві групи

1-ша отримувала лише консервативне лікування – 22 жінок

2-га отримала хірургічне лікування, зокрема лікувально-діагностичну лапароскопію – 92 жінки.


До консервативного лікування входили: антибактеріальні, антисептичні, антигістамінні, дезінтоксікаційні, протигрибкові, в деяких випадках противірусні препарати, вітаміни, інгібітори простагландинів, імунокоректори.

Оперативну лапароскопію здійснювали із застосуванням ножиць, ендокоагуляції, моно- і біполярної електрокоагуляціі. Критерієм відновлення прохідності маткових труб були дані хромосальпінгоскопії. Відновлення прохідності хоча б однієї маткової труби вдалося досягти у всіх пацієнток.

Середній вік пацієнтів складав 24.5± 0,17 років. Первинним безпліддям страждали 60 пацієнток (53%), вторинним - 54 (47%).
Всі пацієнтки були соматично здорові і мали нормальний двофазний менструальний цикл. Сперма їхніх чоловіків була розцінена як фертильна.

Було проаналізовано результати проведених операцій і досліджено ступінь вираженості спайкового процесу в області придатків матки за класифікацією Hulk із соавт. (1978). При цьому I стадія (при прохідності хоча б однієї маткової труби) була встановлена у 24 (26%), II стадія - у 34 (37%), III - у 18 пацієнток (19,5%), IV - 16 (17,5%).

Тривалість спостереження після операції склала 2 роки.


Малюнок 7. Ступінь вираженості злукового процесу в області придатків матки за класифікацією Hulka із соавт.




Малюнок 8. Результати хірургічного лікування трубно-перитонеального безпліддя лапароскопічним доступом при різних стадіях злукового процесу в області придатків матки



Як видно з наведеної таблиці, при I стадії злукового процесу придатків матки, вдалося досягти досить високої частоти настання маткової вагітності, що перевищує 92% і відповідає кращим результатами лапароскопічних операцій, наведених у літературі. При II стадії вона знизилася і складала 83%, при III виявилася 55,5%, а при IV - низькою 37,5%.

Таким чином, результати проведеного дослідження однозначно свідчать про безумовну залежності ефективності хірургічного лікування трубно-перинатального безпліддя від ступеня ураження придатків матки.

За перший рік після встановлення діагнозу безпліддя лапароскопічне лікування пройшли 64 жінок, з них у 58 жінкам після лікування вдалося завагітніти.

За 2-й, 3-й рік лапароскопія у 28 жінок, з них лише 12 завагітніло.

З другої групи жінок що отримували лише консервативне лікування за два роки спостереження вдалося завагітніти лише 2 жінкам (9%).

Малюнок 9. Порівняння результатів консервативного і лапароскопічного методів лікування трубно-перитонеального безпліддя





Лікування трубно-перитонеального безпліддя повинно бути своєчасним. Необхідно рекомендувати жінкам розпочинати лікування одразу після встановлення остаточного діагнозу.

Проаналізувавши результати консервативного і лапароскопічного методів лікування визначено безумовну перевагу лікувально-діагностичної лапароскопії. Основний показник ефективності лікування це відновлення репродуктивної функції і, як результат настання вагітності.

З 240 жінок, 100 мають ендокринне безпліддя. Після проведеного в повному обсязі інструментально-лабораторного обстеження 34 жінкам поставлений діагноз гіперпролактинемія на фоне гіпотиреоза. Діагноз поставлений за допомогою клінічних ознак гіпотиреоза і результатів дослідження функції щитоподібної залози. Дослідження сироваткових рівней ТТГ, ТЗ, Т4, вільних фракцій ТЗ, Т4, тиреоглобуліна, антитіл до ТПО і ТГ. При цьому буде спостерігатися нормальний рівень Т4 і помірно підвищений рівень ТТГ (4,01-10,00 мОд/л).

Всім жінкам було запропоновано пройти лікування з приводу даної патології.

Лікування пройшли 24 жінок

Відмовились від лікування 10 жінок

Лікування:

Таб. Левотироксин натрію середня доза 1,6 мкг/кг ваги тіла за добу.

Додатково було призначено полівітаміни що містять йод – Теравіт-антистрес по 1 таб. 1 раз на добу.

Мастодинон з метою відновлення менструального циклу по 30 крапель 2 рази на добу.

Через 1 рік після призначеного лікування:

1 група пролікованих жінок:
  • Відновлення оваріально-менструального циклу – 20 жінок
  • Покращення пам’яті, підвищення активності – 22 жінок
  • Підвищення лібідо – 18 жінок

Друга група жінки які не пройшли лікування:

Всі симптоми прогресували. Покращення не відбулося.

З першої групи після повного курсу лікування завагітніло 18 жінок

З другої групи жінкам не вдалося завагітніти.


Малюнок 10. Результати проведеного лікування гіпотиреоза





Тиреоїдна гіпофункція, навіть на субклінічному рівні, викликає відхилення від нормального функціонування репродуктивної системи: порушення менструального циклу, безпліддя, розвиток дисгормональних захворювань статевих органів. При цьому безпліддя частіше виникає на фоні овуляторної дисфункції за рахунок розвитку вторинної гіперпролактинемії. У жінок з субклінічним гіпотиреозом визначено невідомі раніше особливості патогенетичних механізмів розвитку змін в репродуктивній системі, які пов’язані з впливом біологічно активної фракції пролактину. При гіперпролактинемії знижується чутливість гіпоталамусу до естрогенів, внаслідок чого порушується секреція ліберинів, гальмується виділення гонадотропних гормонів гіпофізом, знижується чутливість яєчників до гонадотропінів, і таким чином, пригнічується стероїдогенез в яєчниках. Виникнення гіперпролактинемії при гіпотиреозі пояснюється тим, що знижений рівень тиреоідних гормонів викликає надлишкове вироблення тироліберину (за принципом зворотнього зв’язку), що призводить до підвищення секреції не тільки ТТГ, але і пролактину.


ВИСНОВКИ
  1. При діагностиці порушень репродуктивної функції у жінок необхідно враховувати структуру цих порушень в конкретному регіоні.
  2. В структурі безпліддя міста Суми і Сумського району превалює трубно-перитонеальні порушення репродуктивної функції. Серед причин ендокринного безпліддя значний відсоток має гіпотиреоз.
  3. Лікування трубно-перитонеального безпліддя повинно бути своєчасним. Необхідно рекомендувати жінкам розпочинати лікування одразу після встановлення остаточного діагнозу. Віддати перевагу лікувально-діагностичної лапароскопії. Основний показник ефективності лікування це відновлення репродуктивної функції і, як результат вагітність.



ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
    1. При розробці системи лікувально-профілактичних заходів жінкам з порушенням репродуктивної функції, слід звернути увагу на провідні етіологічні чинники непліддя в місті Суми і Сумському районі до яких відносяться трубно-перитонеальне та гіпотиреоз.
    2. Обстеження жінок з непліддям потребує чіткого дотримання всіх рекомендованих положень згідно наказу МОЗ України №582 від 15.12.2003 р.
    3. Жінкам з трубно-перитонеальним безпліддям необхідно рекомендувати лікувально-діагностичну лапаротомію в перший рік після встановлення діагнозу.
    4. При виявленні гіпотиреозу у жінок з порушенням репродуктивної функції обов’язковою є корекція функції щитоподібної залози.
    5. Якщо результати лікування на обласному рівні не мають позитивних результатів, своєчасно направляти жінок у республіканські центри ЕКЗ.



СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ТА ВИСТУПІВ

За темою магістерської роботи «Порушення репродуктивної функції у жінок молодого віку»