Міністерство освіти України
| Вид материала | Документы |
- Міністерство освіти І науки України Департамент міжнародного співробітництва та європейської, 39kb.
- Про затвердження Правил пожежної безпеки для закладів, установ І організацій системи, 911.65kb.
- Міністерство освіти І науки україни міністерство економіки україни міністерство фінансів, 18.39kb.
- Кабінет Міністрів України Міністерство охорони навколишнього природного середовища, 94.74kb.
- Міністерство освіти І науки україни інститут інноваційних технологій І змісту освіти, 14.27kb.
- Міністерство охорони здоров’я україни міністерство освіти І науки україни, 3067.67kb.
- Міністерство освіти І науки україни, 291.78kb.
- Міністерство освіти І науки україни, 283.15kb.
- Міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни, 59.16kb.
- Міністерство освіти І науки, молоді та спорту України державний стандарт професійно-технічної, 2671.48kb.
VI. Лабораторні та інструментальні методи обстеження
Студент складає план обстеження хворого, застосовуючи методи, необхідні для підтвердження діагнозу, а також найсучасніші методи діагностики.
Після цього в історію записують результати лабораторних методів дослідження хворого і заключення консультантів та інших спеціалістів.
VII. Диференціальна діагностика
Для проведення диференціальної діагностики виділяють основні синдроми, отримані при клінічному обстеженні хворого, враховуючи І додаткові (лабораторні, інструментальні тощо) методи дослідження. При цьому необхідно вказати, при яких ще захворюваннях можуть зустрічатися синдроми, виявлені в обстежуваного пацієнта. Із цими захворюваннями потрібно проводити диференціальну діагнстику (див. додаток № 1). Послідовно для кожного захворювання, з яким проводять диференціальну діагностику, виділяють спільні ознаки із захворюванням, яке є в даного хворого; в такій самій послідовності перераховують відмінні ознаки, які є у хворого і не входять до клінічної картини захворювання, з яким проводять диференціальну діагностику.
Таким чином, шляхом виключення ряду захворювань у курованого хворого обґрунтовуємо найбільш достовірний діагноз.
VIII. Клінічний остаточний діагноз
Обґрунтовують остаточний діагноз шляхом синтезу всіх даних, отриманих у процесі обстеження і спостереження за хворим у динаміці.
На основі скарг (вказують основні скарги), анамнезу (тривалості, характеру перебігу хвороби), даних об'єктивного обстеження, результатів додаткових методів дослідження, проведеної диференціальної діагностики встановлюють остаточний діагноз основного захворювання. На основі результатів дослідження обгрунтовують стадію, форму захворювання, активність процесу, ступінь функціональних порушень пошкодженого органа чи системи. Коротко обгрунтовують діагноз супровідних захворювань /ускладнень. Діагноз формують у такій послідовності:
основний;
супровідний;
ускладнення.
IX. Щоденник хвороби
У щоденнику відображають динаміку захворювання та індивідуальне лікування хворого. При необхідності - побічну дію ліків, результати додаткових методів обстеженнп. Обґрунтовують зміни в призначенні лікарських засобів. Щоденник ведуть протягом усієї курації за такою схемою:
| Дата | Стан хворого | Призначення |
| | | |
У ньому необхідно вказати оцінку самопочуття хворого з описом скарг. Коротко описуються дані об'єктивного обстеження із записом частоти пульсу, дихання, артеріального тиску, температури тіла.
Усі призначення записують у графу «призначення» в такій послідовності:
режим (загальний, ліжковий);
№ дієти;
медикаментозні препарати в латинській транскрипції, обов'язково вказують дозу, час і спосіб вживання;
фізіотерапевтичні процедури; ЛФК; повторні лабораторні дослідження. Щоденник підписує куратор.
X. Температурний листок
На температурному листку, крім кривих температури, частоти'пульсу І дихання, вказують діурез, вагу хворого; у вигляді стовпчикової діаграми артеріальний тиск.
XI. Принципи терапії і профілактики
Головні принципи лікування основного захворювання описують утакй послідовності:
1. Режим.
2. Дієта.
3.Медикаментозне лікування (етіологічне, патогенетичне, симптоматичне).
4. Фізіотерапевтичне лікування, ЛФК.
Санаторно-курортне лікування.
XII. Профілактика
Необхідно описати загальні профілактичні заходи, спрямовані не» попередження даного захворювання, а також рекомендації щодо попередження рецидивів захворювання.
XIII. Прогноз
На основі даних спостереження за хворим під час курації визначають прогноз захворювання:
1)прогноз відносно життя;
2)прогноз відносно відновлення працездатності.
XIV. Лікування даного хворого
Конкретно для даного хворого призначають лікування: режим, дієта, медикаментозне лікування (у вигляді рецептів препаратів із розрахунком та курс лікування, способи введення, час прийому препаратів), фізіотерапевтичне лікування, інші методи лікування.
XV. Епікриз
Епікриз - короткий виклад історії в такій послідовності:
1.Прізвище, ім'я, по батькові хворого, вік, дату поступлення. 2.Скарги й анамнестичні дані.
3.Дані об'єктивного обстеження на період госпіталізації.
4.Результати лабораторних, інструментальних методів бстеження і заключення консультантів.
5-Остаточний діагноз.
6.Методи лікування та ефективність терапії.
7.Рекомендації хворому щодо амбулаторного спостереження і лікування, дієтичного режиму, працездатності, санаторно-курортного лікування.
У кінці епікризу-підпис куратора.
XVI. Використана література
Список літератури, якою користувався студент під час курації хворого, подають в алфавітному порядку. Вказують прізвище автора, його ініціали, назву роботи, місце і рік видання, сторінки (додаток № 2).
Додаток №1
Основні захворювання, з якими проводять диференціальну діагностику
1. Гостра пневмонія: еозинофільна пневмонія, токсична. жкоплазмова, інфільтративний туберкульоз легень, інфаркт легень, рак легень.
2. Бронхіальна астма: інфекційно-алергічна форма, атопічна форма бронхіальної астми, неврогенна астма, серцева астма, хронічний бронхітз обструктивним синдромом.
3. Хронічний бронхіт: бронхоектатична хвороба, гостра пневмонія, бронхіальна астма, туберкульоз легень, рак легень.
4. Бронхоекгпатична хвороба: хронічний бронхіт, абсцес легень, гостра пневмонія, кавернозний туберкульоз легень, емпієма плеври, лімфогранулематоз.
5. Плеврит ексудативний: крупозна пневмонія, гідроторакс, гемоторакс, хілоторакс, емпієма плеври, туберкульозний плеврит, мезотеліома плеври. ,
6. Деформуючий остеоартроз: ревматичний поліартрит, ревматоїдний поліартрит, подагричний артрит, анкілозуючий спондилоартрит (хвороба Бєхтєрєва).
7. Ревматизм: диференціальна діагностика суглобового синдрому:
ревматоїдний поліартрит, інфекційно-алергічний поліартрит, гонорейний поліартрит, подагричний артрит, синдром Рейтера, хвороба Бєхтєрєва, артрити при колагенозах, псоріатичний поліартрит. Диференціальна діагностика набутих вад серця: недостатність мітрального клапана, стеноз атріовентрикулярного отвору, недостатність клапанів аорти, стеноз устя аорти, недостатність тристулкового клапана, вроджені вади. Диференціальна діагностика ревмокардиту: септичний ендокардит, інфекційно-алергічний міокардит.
8. Ревматоїдний артрит: ревматичний поліартрит, анкілозуючий спондилоартрит (хвороба Бєхтєрєва), подагричний артрит, поліартрити при колагенозах (СЧВ, системній склеродермії), деформуючий остеоартроз, хвороба Рейтера, саркоідоз, специфічні артрити (туберкульозні, гонорейні, бруцельозні).
9. Подагра: ревматичний поліартрит, ревматоїдний поліартрит,
деформуючий остеоартроз, псевдоподагра.
10. Системний червоний вівчак: ревматизм, інфекційний ендокардит, гемобластози, системна склеродермія, дерматоміозит, ревматоїдний артрит, вузликовий периартериіт.
11. Системна склеродермія: дерматоміозит, вузликовий періартеріїт, ревматоїдний артрит, системний червоний вівчак, а також захворювання, клініка яких подібна до клініки ураження будь-яких органів при системній склеродермії (серця, нирок, легень, органів шлунково-кишкового тракту).
12. Дерматоміозит: системна склеродермія, системний червоний 'вівчак, ревматоїдний артрит, сепсис, бешихове запалення (при гострому перебізі). При порушенні рефлексів із неврологічною патологією.
13. Вузликовий періартеріїт: бактеріальний ендокардит, гострі інфекційні захворювання (малярія, лептоспіроз, паратифи і т. ін.), лімфогранулематоз, первинний туберкульоз, рак підшлункової залози, гострий гломерулонефрит.
14. Дилятаційна кардіопатія: міокардити, ішемічна хвороба серця (післяінфарктний кардіосклероз з аневризмою серця), набуті вади серця, гіпертонічна хвороба.
15. Гіпертрофічна кардіоміопатія: стеноз устя аорти, недостатність мітрального клапана, ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба.
16. Нейроциркуляторна дистонія: ішемічна хвороба серцй, інфекційно-алергічний міокардит, ревматизм, гіпертонічна хвороба.
17. Міокардити: ревматичний, інфекційно-алергічний, алергічний.
18. Ішемічна хвороба серця (стенокардія): перикардит, міокардит, нейроциркуляторна дистонія, інфаркт міокарда, кардіоміопатія, вади серця.
19. Гіпертонічна хвороба: нейроциркуляторна дистонія, ниркові артеріальні гіпертензії (хронічний дифузний гломерулонефрит, хронічний пієлонефрит, амілоїдоз нирок, стеноз артерій нирок тощо), ендокринні артеріальні гіпертензії (хвороба Іценко-Кушінга, акромегалія, феохромоцитома, дифузний токсичний зоб, гормональні розлади в клімактеричному періоді), артеріальні гіпертензії, зумовлені ураженням артеріальних судин, гемодинамічні, неврогенні).
20. Гострий перикардит: медіастеніти, плевроперикардити, ішемічна хвороба серця (стенокардія, інфарк міокарда), кардіоміопатії.
21. Виразкова хвороба: хронічний гастрит, хронічний холецистит, хронічний панкреатит, хронічний ентероколіт, гострий апендицит, рак шлунка, рак підшлункової залози.
22. Хронічний гастрит: виразкова хвороба, хронічний панкреатит, хронічний холецистит, холангіти, рак підшлункової залози, рак шлунка.
23. Хронічний холецистит: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, хронічний панкреатит, хронічний гастродуоденіт, дискінезія жовчовивідних шляхів.
24. Хронічний гепатит: гострий вірусний гепатит, цирози печінки, жировий гепатоз, абсцес печінки, жовчнокам'яна хвороба.
25. Цироз печінки: необхідно провести диференціальну діагностику між портальним, постнекротичним, біліарним цирозом печінки, хронічним гепатитом, раком печінки-
26. Хронічний неспецифічний виразковий коліт: хронічний ентероколіт, дизентерія, хвороба Уіпла, хвороба Крона, пухлини товстого кишечника.
27. Хронічний панкреатит: хронічний холецистит, дискінезія жовчних шляхів, жовчнокам'яна хвороба, виразкова хвороба, рак підшлункової залози, аневризма черевної частини аорти, стенокардія спокою.
28. Захворювання нирок:
а) диференціальна діагностика сечового синдрому: хронічний пієлонефрит, гломерулонефрит, амілоїдоз нирок, колагенові нефропатії, діабетичний гломерулосклероз, сечокам'яна хвороба, пухлини нирок;
б) нефротичного синдрому: хронічний гломерулонефрит, амілоїдоз нирок, колагенові нефропатії, медикаментозний нефрит, мієломна нефропатія, інфекційні нефропатії (сифіліс, малярія);
в) гіпертензивного синдрому: хронічний гломерулонефрит, хронічний пієлонефрит, діабетичний гломерулосклероз, нефропатія вагітних, нефропатії при колагенозах, феохромоцитома, синдром Конна, гіпертонічна хвороба.
Додаток №2