Міністерство освіти України

1   2   3   4

Хвороби, травми, операції, перенесені в хронологічному порядку. Побічні дії ліків на хворого. Спадковість. Вік та здоров'я батьків, родичів, братів і сестер: як вони живуть чи жили, чим хворіли, коли померли і від якої хвороби (злоякісна пухлина, порушення обміну речовин, серцево-судинні захворювання, психічні порушення). Перенесені хворим чи родичами венеричні захворювання, туберкульоз. Умови життя (побут, харчування). Шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем, чаєм, кавою). Алергологічний анамнез (вказати підвищену чутливість до харчових продуктів, антибіотиків, сироваток, вакцин та інших лікарських засобів).


Загальний огляд.

Загальний стан хворого (задовільний, середньої тяжкості, тяжкий, вкрай тяжкий). Стан свідомості (ясна, затьмарена, відсутня, сопор, ступор, кома). Поведінка хворого (адекватна, неадекватна). Положення в ліжку (активне, пасивне, вимушене). Вираз обличчя. Будова тіла (нормостенічна, астенічна, гіперстенічна).

Антропометричні дані: маса тіла, довжина, окружність голови, грудної клітини. Визначення необхідних показників фізичного розвитку дитини з середніми належними показниками фізичного розвитку дітей даного віку. Розрахунок процентного та сигмального відхилення між фактичними і належними показниками фізичного розвитку, визначення ділянки центильного ряду. Оцінка пропорційності фізичного розвитку дитини відповідно до зросто -масових показників (гармонійний, дисгармонійний). Оцінка рівня фізичного розвитку з урахуванням відповідності чи невідповідності її віку. Межі фізичного розвитку – середній, вище середнього, високий, нижче середнього, низький.

Рівень нервово – психічний розвитку. Виявлення умінь даної дитини з урахуванням головних показників розвитку, характерних для даного вікового періоду, визначення календарного віку дитини. Визначення психічного віку дитини та коефіцієнту розвитку. Виявлення відхилень , виведення висновків.

кількісно-якісна оцінка нервово-психічного розвитку дітей(табл ст 112)книга

перша група	друга група	третя група	четверта група
Діти з ви-передженням у розвитку: а) на 2 епікризових строки – високий розвиток; б) на 1 епікризовий строк –прискорений розвиток; Діти з нетиповим розвитком: високкогармо-нійний розвиток

Шкіра (забарвлення, вологість, еластичність, товщина шкірної складки, наявність первинних та вторинних елементів уражень, їх локалізація, час появи та зникнення, пролежні, ендотеліальні проби – симптоми жгута, щипка, молоточка).

Волосся (ріст за чоловічим чи жіночим типом, гіпертрихоз, ламкість волосся, блиск, дифузне або вогнищеве облисіння).

Нігті (вигляд, забарвлення, стоншення, посмугованість, крихкість, форма).

Слизові оболонки (губ, ротової порожнини, повік), забарвлення (блідо-рожеве, бліде, ціанотичне, жовте, червоне), наявність висипань, їх локалізація, характер.

Характеристика мигдаликів : розміри, поверхня, спаяність з оточуючими тканинами, наявність гнійного виділення при натискуванні.

Підшкірна клітковина: ступінь розвитку (товщина шкірно – підшкірних складок в ділянках: m. triceps, m. biceps, m. subclavicularis, m. suprailiaca), характер розподілу, кахексія. Наявність ущільнень та набряків, їх локалізація, консистенція, пастозність. Тургор тканин. Наявність крепітації (при підшкірній емфіземі),

Лімфатичні вузли, якщо пальпуються: локалізація (потиличні, навколовушні, підщелепні, вздовж кивального м'яза, надключичні, підключичні, підпахвові, ліктьові, пахові, підколінні), величина, форма, консистенція, болючість, рухливість, спаяність з оточуючими тканинами і шкірою, стан шкіри над ними.

М'язи: ступінь і рівномірність розвитку м'язів, тонус (збережений, знижений, підвищений), болючість при пальпації, наявність ущільнень у м'язах.

Кістки: симетричність кісток, кінцівок. Форма черепа, розміри, наявність рубців, кісткових дефектів. Викривлення хребта (лордоз, кіфоз, сколіоз). «Барабанні палички». Болючість прій пальпації і перкусії кісток. Потовщення (рівність окістя. Наявність деформацій грудної клітки, таза, кінцівок.

Суглоби: конфігурація, припухання, контрактури, анкілози. Об'єм активних і пасивних рухів, болючість при рухах.

Обличчя: симетричне, асиметричне, носогубні складки та їх вираження. Забарвлення шкіри обличчя, висипання. Очні щілини звужені чи розширені. Екзофтальм, енфтальм; повіки, птоз, набряки, ксантоми, ксантелазми. Склери: забарвлення, стан судин. Кон'юнктива: забарвлення, висипання, рубці. Зіниці: їх симетричність, реакція на світло (пряма і співдружня).

Ніс (величина, форма).

Вуха (колір).

Серцево-судинна система.

Пульс, частота, ритм, напруження, наповнення, величина, швидкість, дефіцит пульсу. Ідентифікація аритмії.

Огляд і пальпація серцевої ділянки.

Серцевий горб. Верхівковий поштовх (локалізація, сила, площа). Пульсація в ділянках серця і великих шийних судин, в епігастральжй ділянці. Пульсація печінки. Тремтіння грудної клітки, в якій фазі серцевої, діяльності визначається.

Перкусія. Межі відносної серцевої тупості (права, верхня, ліва). Розміри поперечника відносної тупості серця. Межі абсолютної тупості серця. Ширині. судинного пучка.

Аускультація серця. Ритм серцевої діяльності (правильний, неправильний). Частота серцевих скорочень за 1 хвилину. Тони, їх звучність на всіх точках аускультації, акцент II тону. Розщеплення, роздвоєння тонів, додаткові тони (ритм галопу, ритм «перепела»). Шуми, їх відношення до фаз серцевої діяльності, характер, сила, тембр, тривалість. Місця найкращого вислуховування шумів, їх провідність. Зміни шумів залежно від фаз дихання, положення хворого. Шум тертя перикарда, його локалізація.

Вимірювання тиску на плечовій артерії аускультативним способом. Максимальний, мінімальний, пульсовий, тиск. Ортостатична проба.

ТАБЛИЦЯ 1-2-3 ст69-70 синя


Дихальна система.

Дихання через ніс (вільне, затруднене, відсутнє через ніс, ту чи іншу ніздрю,).Даємо оцінку звуковим явищам під час дихання : сопляче, хропляче, свистяче, клекочуче, стогнуче.Огляд обличчя – синюшність навколо очей, носа і рота, блідість із сірим відтінком, герпес на шкірі обличчя і шкірних оболонок, дихальні рухи крил носа, піна у кутиках носа.Виділення з носа – слизові, слизово-серозні, слизово-гнійні, сукровичні, сухий нежить. Голос (гучний, тихий, дзвінкий, афонія, сиплий).Кашель (вологий, сухий, переривчатий, придушуваний, ларингіальний, фарингіальний, нападоподібний, болючий, спазматичний, бітональний)

Статичний огляд грудної клітки: форма-з описанням ознак, що відповідають нормостенічному, астенічному чи гіперстенічному типу; симетричність обох половин грудної клітки, положення ключиць, лопаток хребта, міжреберних проміжків; розширення вен на грудній клітці; патологічні форми грудної клітки : емфізематозна грудна клітина (“бочкоподібна”), паралітична, лійкоподібна, човноподібна, рахітична, асиметрична, сколіотична

Динамічний огляд: симетричність рухів грудної клітки при диханні," участь допоміжних м'язів у диханні, тип дихання (грудний, черевний, змішаний), частота дихання за 1 хвилину; задишка (експіраторна, інспіраторна, змішана); дихальна екскурсія; патологічні типи дихання (аритмічне дихання, дихання Біота, Чейн – Стокса, Кусмауля, дискоординація грудних і діафрагмальних м’язів)

Пальпація. Визначаємо болючість при натисканні на область носових пазух, гайморових порожнин. Болючість у різних ділянках грудної клітки вздовж ребер і міжребер"ях, еластичність грудної клітки, відчуття шуму тертя плеври. Визначення голосового тремтіння: його симетричність, підсилення, ослаблення, локалізація виявлених змін.

Порівняльна перкусія легень: характер перкуторного звуку (ясний легеневий, тимпанічний, коробковий, притуплений, тупий на симетричних ділянках грудної клітки - над ключицями, під пахвою, вище лопаток, у міжлопатковому просторі, нижче лопаток). Простір Траубе, збережений тимпанічний звук чи ні.

Топографічна перкусія легень: визначення висоти стояння верхівок спереду і ззаду, ширини полів Креніга справа і зліва, нижньої межі легень.

ТАБЛИЦЯ (поиск в пропедевтике)


Топографічні лінії Справа Зліва


Пригрудинна

Середньоключична

Передня пахвинна

Середня пахвинна

Задня пахвинна

Лопаткова

Прихребцева


Активна екскурсія легень справа і зліва по задній пахвинній лінії.

Аускультація легень.

Порівняльна аускультація над ключицями, під ключицями, з підпахвинних ділянках, вище лопаток. Характер дихальних шумів:

везикулярне дихання і його різновиди (ослаблене, підсилене, пуерильне, жорстке, бронхіальне дихання (амфоричне)). Ослаблення чи відсутність дихальних шумів, локалізація.

Хрипи: локалізація, їх ідентифікація. Сухі хрипи (свистячі, тріскучі, дзижчачі). Вологі хрипи (дрібно-, середньо-, великопухирчасті), їх звучність, місця вислуховування, крепітація. Шум тертя плеври. Бронхофонія (однакова з обох сторін, підсилена).

Органи травлення.

Огляд ротової порожнини. Язик (колір, вологість, вираження сосочків, наявність нашарування, виразок, тріщин). Зуби (зубна формула, карієс). Ясна (колір, кровоточивість, виразки, гнійні виділення, афти, молочниця, плями Філатова). М'яке і тверде піднебіння (забарвлення, наліт, геморагії, виразки). Зів. Мигдалики. Запах з ротової порожнини.

Шкірні покриви. Блідість, жовтушність, “печінкові долоні,” “судинні зірочки,” “барабанні палички,” “годинникові скельця.”

Огляд живота (обстеження у вертикальному і горизонтальному положенні хворого). Конфігурація живота: звичайна, вип'ячування (рівномірне, нерівномірне, локальне), втягнутий живіт. Наявність розширених підшкірних вен. Видима на око перистальтика. Стан пупка. Гіперпігментація шкіри. Рубці. Висипання. Участь передньої черевної стінки в диханні.

Огляд ділянки анального отвору : зяяння, випадіння слизової оболочки, тріщини навколо анального отвору, наявність опрілостей.

Поверхнева орієнтовна пальпація. Напруження м'язів черевної стінки, локалізація напруження. Болючість, зона гіперстезії. Очеревинний симптом Щоткіна-Блюмберга. Розходження прямих м'язів живота, грижі, пухлини.

Глибока ковзна методична (топографічна) пальпація за Образцовим - Стражеско. Пальпація кишечника: сигмоподібної, сліпої кишок, червоподібного відростка, кінцевого відділу клубової, висхідного і низхідного відділів товстого і поперечно-ободової кишок. Визначають ширину кожного відрізка, форму, контури, рухливість, болючість, бурчання.

Шлунок. Визначення нижньої межі, пальпація великої кривизни шлунка, воротаря. Больові точки.

Перкусія живота. Характер перкуторного звуку в різних ділянках живота. Визначення вільної рідини в черевній порожнині, її рівень.

Печінка. Видиме збільшення печінки, її пульсація. Пальпація печінки - властивості краю (гострий, заокруглений, м'який, щільний, нерівний) і поверхні у випадках збільшення органу (гладка, зерниста, горбиста), болючість. Визначення перкусією верхньої і нижньої меж печінкової тупості по правій середньоключичній, серединній і косих лініях. Розміри печінки за Курловим у сантиметрах.

ТАБЛИЦЯ(ст73 жовта

Жовчний міхур. Пальпація і постукування ділянки жовчного міхура. Форма, величина, рухливість, консистенція (м'який, щільний, горбистий), болючість. Симптоми Кера – Образцова, Мюссі - Геогієвського, Ортнера - Грекова, Менделя, рефлексогенні зони Захар’їна - Геда.

Підшлункова залоза. Болючість у зонах проекції, пальпація в проекціях по Гротту.

Селезінка. Пальпація, властивості краю, болючість, консистенція (м'яка, щільна), поверхня (гладка, горбиста). Перкусія селезінки (повздовжній і поперечний розміри в сантиметрах).

Кал. Консистенція, запах, колір, патологічні домішки.

Сечовидільна система.

Зовнішній огляд: наявність зовнішніх екстраренальних ознак ураження сечовидільної системи (ниркова блідість, набряки, геморагії). Зовнішні малі аномалії. Огляд поперекової ділянки: гіперемія шкіри, згладжування контурів, вибухання ділянки нирок.

Огляд зовнішніх статевих органів У хлопчиків яєчка опущені у мошонку, не опущені, запальні зміни в області крайньої плоті, головки члена. У дівчаток колір слизової, наявність виділень.

Пальпація нирок (у горизонтальному та вертикальному положенні хворого),сечового міхура. Пальпація живота: визначення рідини в черевній порожнині, болючості і чутливості в проекції нирок, пальпація гомілок, поперекової ділянки, низу живота з визначенням набряків, верхня та середня больові точки.

Симптом Пастернацького. Перкуторне визначення вільної рідини в черевній порожнині (в положені тіла вертикально і горизонтально), перкусія сечового міхура.

Ендокринна система.ст97 синя “огляд”

Огляд і пальпація щитовидної залози: локалізація, величина, поверхня, консистенція. Очні симптоми. Наявність вторинних статевих ознак.

Нервово-психічна сфера.

Орієнтація в часі, просторі, у своїй особі. Контакт (легкий, утруднений, неможливий). Поведінка хворого при обстеженні (адекватна, психомоторне збудження). Вираз обличчя, міміка. Реакція на оточуючих (жива, апатія, безучасність). Хореітичні рухи. Атетоз. Паралічі, парези. Координація рухів. Дослідження рівноваги тіла (поза Ромберга, пальценосова проба, інш.).Визначити стан зіниць, їх реакцію на світло (жива, в’яла), конвергенцію і акомодацію. Положення очних яблук, симетрія обличчя. Дослідження чутливості: температурна, больова, тактильна, м’язево – суглобового відчуття. Нюх, смак, зір, слух. При дослідженні дітей раннього віку визначити стан вроджених безумовних рефлексів (смоктальног, ковтальног,Моро, Робінсона, Бабкіна та інш.) та умовних рефлексів (на час годування, рефлекс “що таке?” та інш.). Дослідження рефлексів із слизових – рогівковий, кон’юктивальний, глоточний (збережені, знижені, відсутні). Шкірно – черевні – верхній, середній, нижній. Сухожильні та надкостничние рефлекси. Дослідження функції черепних нервів. Ригідність м’язів потилиці, симптоми Керніга, Брудзинського (верхній, нижній, лобковий), симптом у дітей перших місяців життя - Лесажа, Мейтуса, Лафора, Бехтерева менінгіальний, Менделя та інш. Дослідження механічної збудливості нервів (с-ми Хвостека, Труссо). Визначення вегетативного статусу. Сон (добрий, безсоння, сонливість, порушення формули сну, тривалість сну).

ТАБЛИЦЯ (критерії…….) ст. 111(синя)

Опорно-руховий апарат.

Форма черепа (кругла, неправильна, “квадратна”, інш), розміри, вираженість бугрів (потиличних, тім’яних, лобних), наявність шрамів, кісткових дефектів, краніотабеса, уплощення потилиці. Стан великого тім’ячка (розмір, стан країв кістки та м’яких тканин, вибухання або западіння, величина видимої пульсації). Викривлення хребта (лордоз, кіфоз, сколіоз). "Барабанні палички". Болючість при пальпації і перкусії кісток. Потовщення (нерівність окістя. Наявність деформації грудної клітки, таза, кінцівок.

Сувлоби: конфігурація, припухання, контрактури, анкілози. Об'єм активних і пасивних рухів, болючість при рухах.

ТАБЛИЦЯ “Характерні…….” ст73 синя

V. Попередній діагноз

На основі Одних, отриманих при обстеженні хворого, формують попередній діагноз із виділенням основних синдромів. Для обгрунтування діагнозу треба використовувати лише типові для цього захворювання прояви. В обгрунтуванні повинен простежуватись хід логічного пошуку (на підставі отриманих даних (яких?) можна виділити такі симптоми (перерахувати), що об'єднуються в синдроми (перерахувати), провідним з яких є (назвати). Щ синдроми становлять клінічний діагноз (який?)).