Предисловие

Вид материала

Книга

Содержание 4.212. Сообщение пациенту 4.213. Облегчение развития невроза переноса и рабочий альянс 4.22. Черты личности и характера психоаналитика

Подобный материал:

• Содержание предисловие  3 Введение, 2760.07kb.
• Томас Гэд предисловие Ричарда Брэнсона 4d брэндинг, 3576.37kb.
• Электронная библиотека студента Православного Гуманитарного Университета, 3857.93kb.
• Е. А. Стребелева предисловие,, 1788.12kb.
• Breach Science Publishers». Предисловие. [3] Мне доставляет удовольствие написать предисловие, 3612.65kb.
• Том Хорнер. Все о бультерьерах Предисловие, 3218.12kb.
• Предисловие предисловие petro-canada. Beyond today’s standards, 9127.08kb.
• Библейское понимание лидерства Предисловие, 2249.81kb.
• Перевод с английского А. Н. Нестеренко Предисловие и научное редактирование, 2459.72kb.
• Тесты, 4412.42kb.

4.212. Сообщение пациенту


Давайте допустим, что аналитик понял значение ма­териала пациента, использовав эмпатию, интуицию и теоретическое знание. Следующей его задачей будет сообщить это пациенту, т. е. он должен решить, что расскажет пациенту, когда расскажет это и как он это сделает.

Давайте вернемся к тому моменту аналитического сеанса, когда аналитик чувствует, что он понял неосоз­наваемый смысл материала пациента. Он может пони­мать это только на уровне впечатления, смутно; это по­нимание следует сформулировать словами, прежде чем предпринимать какие-либо дальнейшие шаги. Бывают и такие ситуации в анализе, когда аналитик сообщает не­определенные замечания или предчувствия пациенту, но обычно это делается, только когда материал отно­сительно безвреден.

Обычно необходимо сформулировать материал слова­ми для того, чтобы он стал настолько ясен и настолько точен, насколько это возможно. Аналитик хочет добить­ся контакта и оказывать воздействие на пациента. Он, следовательно, хочет избежать неправильного понима­ния, в особенности потому, что сопротивления пациента всегда готовы использовать такую возможность. Слова, язык и тон голоса играют особую, основную роль в на­ведении мостов над пустым пространством между па­циентом и аналитиком, так как это уже происходило однажды, между матерью и ребенком после того, как появилось телесное разделение (Шарп, 1940; Гринсон, 1950; Лоевенштейн, 1956; Рукрофт, 1956; Стоун, 1961) Язык и речь являются относительно автономными функ­циями Эго, но они чувствительны в отношении регрес­сии, реинстинктуализации и реинвазии при невротичес­ких конфликтах. Это, в особенности, верно для тех паци­ентов, которые имеют трудности в поддержании своей идентичности, и для тех пациентов, которые поглощены глубоко регрессировавшим неврозом переноса (Лое­вальд, 1960).

Аналитик должен сформулировать словами, что он собирается рассказать пациенту. Он должен перевести свой собственный процесс мышления, т. е. первичный процесс, во второй процесс. Кроме того, он должен ре-


– 443 –


шить, можно ли рассказать это пациенту в данный мо­мент. Здесь должны быть использованы как его умение разбираться в клинической ситуации, так и его эмпатии, потому что только используя эти способ­ности, аналитик может определить, во-первых, является ли информация ценной и, во-вторых, может ли пациент вынести этот инсайт, не получив травмы. Интеллекту­альное знание поможет ему, напомнив сходные прошлые интерпретации или отметив приближенно обособления, вызванные праздниками и т. д. Он должен решить, не будет ли лучше подождать дополнительных данных или, возможно, подождать, не придет ли пациент сам к этой интерпретации.

Если же аналитик решил сообщить эту интерпрета­цию, он должен решить, как он сформулирует эту ин­формацию. Я должен здесь заметить, что деталь­ное описание не претендует на то, что каждая из этих процедур будет иметь место так, как описано, — обособленно, медленно и в данной последовательности. Бывает и так, но обычно все это происходит быстро, автоматически и в большей степени одновременно. Ме­тодика передачи инсайта пациенту уже обсуждалась в секциях 2.6, 3.543 и 3.94. Сейчас будет полезно напом­нить, что способность к эмпатии является наиболее цен­ным инструментом для оценки таких вопросов. Выбор, слов и топа поможет лучше всего предопределить, будет ли достигнут оптимальный контакт и понимание, либо же инсайт «сыграл на руку» сопротивлениям, либо он оказался травмирующим.

Словарь аналитика должен быть ориентирован на разумное Эго пациента. Аналитик должен задать само­му себе вопрос: насколько близок разумному Эго паци­ента тот инсайт, который я хочу ему передать. Чем более неприемлемым является этот материал, тем более вни­мательным я должен быть при выборе формулировок и слов. Более того, словарь аналитика не должен сильно отличаться от словаря пациента, потому что иначе это привнесет некоторую долю нереальности в речь аналити­ка. Слова аналитика должны укреплять связь с паци­ентом, а не шокировать его, — а этого можно достигнуть только путем эмпатической идентификации аналитика с пациентом в данной конкретной ситуации. Часто более важной оказывается сила, с которой произносятся


– 444 –


слова, чем сам выбор слов. Тон и интонация выражают превербальные и невербальные чувства, часто бессозна­тельные отношения аналитика. Более того, чувствитель­ность к тону и интонациям является дериватом более ранних объектных отношений, когда тревога, вызванная отделением, была главным фактором. Тон голоса либо приводит к контакту, либо отдаляет от него, что очень важно для баланса доверие — недоверие во взаимоот­ношениях пациента и аналитика (Лоевальд, 1960; Грин­сон, 1961).

В аналитической ситуации важным аспектом искус­ства общения является умение аналитика использовать молчание. Молчание аналитика имеет множество, значе­ний, это зависит от данной ситуации переноса пациента, а также от контрпереноса аналитика. Более того, мол­чание является одним из величайших стрессов, которые наши пациенты должны выносить в аналитической си­туации, поэтому оно должно быть точно дозировано ко­личественно и качественно (Стоун, 1961, с. 45-Е-55). Молчание является и пассивным, и активным вмеша­тельством со стороны аналитика. Пациент нуждается в нашем молчании, потому что ему, возможно, нужно время для своих мыслей, чувств и фантазий. Наше молчание также оказывает на него давление, чтобы он начал говорить и встал лицом к лицу перед выска­зываниями и эмоциями, ни на что не отвлекаясь. Он мо­жет чувствовать наше молчание как поддерживающее и теплое или же как критическое и холодное (Нахт, 1964). Это может быть связано с его проекциями пере­носа, но быть также дериватом его подсознательного «осознания» наших реакций контрпереноса (Гринсон, 1961).

Аналитик обращается с пациентом не только с по­мощью интерпретаций или молчания, но также и дру­гими способами и для самых разных целей. Перед тем, как сделать интерпретацию для пациента, аналитику следует продемонстрировать и прояснить материал. На­пример, прежде чем я смогу раскрыть неосознанное значение сопротивления, я должен сначала продемон­стрировать реальность данного сопротивления и прояс­нить это для пациента.

Позвольте мне проиллюстрировать это: молодой че­ловек, аспирант, специализирующийся по социальным


– 445 –


наукам, начал свой сеанс, сказав, что разочарован: они надеялся, что увидит очень «глубокое» сновидение, которое откроет его переживания раннего детства, а вместо этого сновидение оказалось поверхностным. Все, что он запомнил из него, — это то, что он находился в комнате, полной книг, и чувствовал удовольствие, что все книги принадлежат ему. Одна книга стояла отдельно, она казалась мастерски выполненной. Потом пациент стал говорить о своем ужасе, когда он представлял се­бе, как должны себя чувствовать приговоренные к смерти. Затем он перешел к своим денежным проблемам, — ко все увеличивающимся расходам и уменьшающемуся счету в банке. От этого он перешел к вопросу о том, как долго еще будет продолжаться его анализ, выразил свое чувство фрустрации в связи с тем, что
чего-то достиг, но сегодня все кажется таким трудным. Как он завидует тем лицам, у которых полно времени для чтения романов, тогда как он тратит любую свободную минуту на учебу. О, закончить и быть свободным!

Последнее было сказано печально, и я отметил застывшую позу пациента на кушетке, то, что его голова опиралась на кулак, лежащий на подушке. В этот момент я вмешался и спросил, как он себя чувствует физически в этот момент. Он ответил, что чувствует себя напряженным и усталым. Он чувствует напряжение в области прямой кишки, но не такое, какое бывает, когда она наполнена и требует освобождения. Я спросил, не такое ли это чувство, будто он удерживает что-то внутри себя, и он ответил — да. У него такое впечатление, что ему что-то нельзя делать, будто он чего-то боится. Он спрашивает себя, что он удерживает и почему, но не приходит ни к какому ответу.

Я отметил, что комната, полная книг, — это вполне может быть моя комната, та комната, в которой мы ра­ботаем. Как бы он отнесся к такой своей учебе. Сна­чала он с удовольствием реагировал на такую фанта­зию, но вскоре он стал говорить, что для него совершен­но невозможно зарабатывать много денег. Еще одна мысль пришла к нему: когда он вчера возвра­щался домой, он подумал попросить меня, попросить пропустить день оплаты после праздника Благодарения. Он представил себе, как он просит меня и как я говорю


– 446 –


ему «нет», что он должен платить. Тогда он продолжал фантазировать. Когда он фантазировал, он говорил уп­рямо и вызывающе, что не будет платить.

Он прогнал от себя эти мысли вчера, подумав, мо­жет, и стоит быть столь непреклонным, и, вообще, он должен платить — это было только поводом и т. д. В этот момент во время сеанса он сделал паузу и за­думчиво сказал: «Что произошло бы, если бы непрео­долимая сила встретила бы неподвижное тело». Его отец часто говорил с ним о физике, когда он был мальчиком. «Вы — непреодолимая сила, а я — тело, не способное к движению», — сказал он. Молчание. Тогда я сказал: «И вы сохраняете это удерживающее напряжение, по­тому что боитесь, что если оно будет для нас с вами раскрыто — мы с вами будем уничтожены; если вы позволите этому выйти». Пациент вздохнул. «Я могу бороться со своей женой, и я могу бороться с моими профессорами, но вы — убийца». «Да, — добавил я, — я — палач».

Давайте вернемся к самому началу сеанса. Я ощу­щал сопротивление пациента, но из-за того, что я не был уверен в том, что оно будет убедительно продемон­стрировано для него, я ждал, пока не подберется жи­вой материал — в данном случае его поза. Я конфрон­тировал его, спросил просто и прямо, как он себя фи­зически чувствует в данный момент. Это привело к осо­знанию им напряженности в области прямой кишки, которое я определил как удерживающее напряжение. Затем он подтвердил это напряжение в своих ассоциа­циях и тем, что не мог ни к чему прийти. Затем я выяс­нил деталь в его сновидении, которая показывала его одержимость тем, чем я владею, и я спросил его, что происходит в нем в связи с этой идеей. Его ассоциации привели к фантазиям, возникшим после прошлого сеан­са, которые до того были неприемлемы для него. Битва между непреодолимой силой и не способным к передви­жению объектом является битвой между нами. Именно поэтому он испытывал сдерживающее напряжение — он боялся своих агрессивных импульсов, которые могли разрушить нас обоих. Это была интерпретация, но ее нельзя было бы дать достаточно убедительно, если бы сначала не был осознан язык тела на том сеансе (Ф. До­етчь, 1947, 1952).


– 447 –


Вмешательства, которые затем привели к проясне­ниям и разработкам, являются необходимой и важной процедурой психоаналитической техники. Таким спосо­бом мы помогаем пациенту продуцировать клинический материал, который нам требуется для интерпретации. Время для этих вмешательств следует выбирать очень корректно, так, чтобы не нарушилось течение имеюще­го значение материала. Это должно делаться просто, прямо и ясно, для того чтобы они могли привести к большей ясности и разработанности данного вопроса. Аналитику не следует выполнять свою работу самому или ожидать, что пациент сам все будет делать. Анали­тик должен знать, как долго и как далеко он может вести за собой пациента, чтобы он не стал пассивным и зависимым. Бывают ситуации, когда лучше, чтобы пациент выполнял основную часть работы. Все эти воз­можности следует иметь в виду, рассматривая вопрос, когда и как делать сообщение пациенту.


4.213. Облегчение развития невроза переноса и рабочий альянс


Психоаналитическая ситуация требует от аналитика, чтобы он обладал способностью взаимодействовать с пациентом таким образом, чтобы тот развивал и невроз переноса и рабочий альянс. Это еще один случай, когда от аналитика требуется, чтобы он мог одновременно поддерживать две противоположные позиции в отношении тех техник, при которых дальней­шее развитие невроза переноса находится в оппозиции к развитию рабочего альянса (Стоун, 1961; Гринсон, 1965а). Этот вопрос обсуждался детально в секции 3.5; сейчас я хочу повторить лишь главные соображения.

Есть два основных требования, которые аналитик должен выполнять для того, чтобы облегчить развитие невроза переноса у пациента. Аналитик должен посто­янно фрустрировать поиски пациентом невротического удовлетворения и утешения и должен оставаться отно­сительно анонимным (см. секции 3.921 и 3.922). Одна­ко если аналитик остается инкогнито, да еще постоянно фрустрирует пациента, как он собирается при этом по­будить пациента кооперироваться с ним в рабочем аль­янсе? Часть ответа на этот вопрос можно найти в том


– 448 –


факте, что существует оптимальное количество депри­вации и инкогнито. Чересчур сильная фрустрация и анонимность приведут либо к бесконечному анализу, либо к тому, что анализ будет прерван. Это, по-видимо­му, подтверждается и данными других психоаналити­ков, среди которых лучше всего высказался по этому поводу Лео Стоун (1961, с. 53). Ференци (1930), Гловер (1955), Феничел (1941), Грета Бибринг (1935) и Менин­гер (1958) также отмечали опасность излишних фру­страций и деприваций. Аналитик не должен позволять депривациям и фрустрациям аналитической ситуации превышать способность пациента противостоять такому стрессу. Если пациент будет травмирован аналитичес­кой депривацией и инкогнито, он может прервать анализ, может разрушительно действовать вовне или зафикси­роваться на регрессивном сопротивлении переноса, кото­рое трудно поддается какому-либо влиянию. Аналитик может неверно использовать правило аналитического инкогнито, если он имеет неосознанный страх перед раскрытием или затруднительным положением, который может скрываться за этим техническим психоаналити­ческим правилом. Сходным образом бессознательные садистические импульсы у аналитика могут невольно убедить его использовать излишние и грубые деприва­ций, при этом аналитик будет ошибочно полагать, что он следует «правилу абстиненции».

Такие ошибки в технике, исходящие из нерас­познанного контрпереноса, приводят к ситуациям, не поддающимся анализу. Аналитик здесь ведет себя как родительская фигура, секретничая и налагая деприва­ций; он не может быть дифференцирован пациентом от аналогичной фигуры прошлого (Г. Бибринг, 1935). Для того чтобы облегчить развитие невроза переноса у па­циента, аналитик должен оценить способность пациента внести специфический стресс инкогнито аналитика и его депривациоиных отношений. Аналитик должен иметь способность осознавать и контролировать свое аналити­ческое поведение с точки зрения фрустрации и тревоги, которую она вызывает у пациента. Напряжение может быть выносимым и невыносимым, это может зависеть от нюансов поведения аналитика (Стоун, 1961).

Давайте теперь вернемся к другому компоненту от­ношения психоаналитика к пациенту. Аналитик должен


– 449 –


не только способствовать развитию невроза переноса, но он должен также вести себя так, чтобы обеспечивалось существование рабочего альянса. Я уже описал вклад аналитика в рабочий альянс в секции 3.543. Здесь я только кратко выделю основные идеи.

1. В своей ежедневной работе с пациентом аналитик должен демонстрировать, что он считает заслуживающим серьезной работы каждое высказывание пациента, каждую манифестацию поведения — в целях получения инсайта и понимания. Нет ничего тривиального, «притянутого за уши» или отвратительного. Высокая частота визитов, длительность лечения, готовность стремиться к отдаленным целям, нежелание пропускать назначенные встречи — все это свидетельствует о том, что аналитик считает для себя очень важным достигнуть понимания пациента.

2. За поисками инсайта и тем, что сопровождает каждый шаг аналитика на этом пути, лежит терапевтическое обязательство аналитика перед пациентом. Те­рапевтическая преданность аналитика пациенту должна проявиться в его тщательной оценке того, сколь сильную боль может вынести пациент, в том такте, который он проявляет, когда необходимо передать причиняющий боль инсайт, и в той заботе, которую аналитик оказывает, стараясь не портить личные взаимоотношения без
необходимости.

3. Аналитик должен также быть гидом, вводящим пациента в новый странный мир психоаналитического лечения. В подходящее время он должен объяснять странные и искусственные приемы и правила, необходимые для проведения психоанализа. Т. е. он должен учить пациента, как ему стать психоаналитическим пациентом. Все это происходит не одновременно, не сразу, но в течение довольно большого периода времени. Необходимость в этом сильно варьирует от пациента к пациенту, она обычно важнее для более регрессировавших пациентов. Следует позволять пациенту переживать вызывающие удивление странности, прежде чем аналитик будет объяснять цель данной специфической меры. Реакции пациента следует сначала тщательно исследовать, обучение должно следовать за спонтанными реакциями пациента и их анализом.

4. Аналитик должен гарантировать самоуважение


– 450 –


пациента и его чувство собственного достоинства. Он должен осознавать неравновесность взаимоотношений в определенных областях, и, хотя он и не может изменить этого, ему следует признать это перед пациентом. Ана­литик не должен напускать на себя видимость превосходства, авторитаризма или мистерии. Метод психоана­лиза основывается на комплексном и уникальном меж­персональном взаимоотношении, которое не является капризом, а подчиняется логичной, имеющей определен­ную цель группе правил. Лечение налагает на пациен­та определенные неудобства, которые должны прини­маться в расчет аналитиком. Пациента следует лечить, соблюдая научный подход, но с уважением и с обычной вежливостью.

5. Аналитические отношения для обеих сторон затруд­нительны, они очень хрупки. Эксперт в данной ситуации не должен позволять своим ответом внедряться в па­циента и, следовательно, затемнять индивидуальные и уникальные реакции пациента. Ответы аналитика долж­ны быть сдержанными, приглушенными, должны слу­жить терапевтическому обязательству, учитывая, что инсайт и понимание являются наиболее действенным инструментом, Каталитическим агентом в этой ситуа­ции, агентом, который делает возможным успех для всех других элементов или же приводит к их провалу, явля­ется аналитическая атмосфера. Она должна быть при­емлемой, толерантной и гуманной.

Я полагаю, что эти наброски показывают, как ана­литик может решать конфликт между депривационными отношениями, отношениями инкогнито, требующимися для развития переноса, и гуманностью лекаря, врачу­ющего больного, необходимой для рабочего альянса. Позвольте мне теперь обратиться к тем мыслям по дан­ному вопросу, которые высказывают другие исследова­тели.

Лео Стоун (1961) наиболее определенно описывает то, что он называет разумными удовлетворениями паци­ента, и по сути дела я согласен с ним. Однако придержи­ваюсь того мнения, что то, что мы делаем большую часть времени, является защитой прав пациента, потому что я чувствую, что мы имеем дело с существенными нужда­ми, а не с желаниями, которым есть альтернатива. Те­рапевтические обязательства аналитика по отношению к


– 451 –


пациенту, по моему мнению, являются обязательным, а не факультативным требованием. То же верно и в от­ношении озабоченности затруднениями пациента. Уча­стие, интерес, теплота, все в определенных пределах, жизненно важны для рабочего альянса.

Я полагаю, что многие, кто писал о психоаналити­ческой технике, осознавали эти два противоположных отношения между аналитиком и пациентом, но не смогли концептуализировать рабочий альянс как дополнение к неврозу переноса. Например, Фрейд говорил о дружес­ких аспектах переноса, которые являются «проводником успеха в психоанализе...» (1912а, с. 105). В своей ра­боте «Начало лечения» он утверждает: «Можно попла­титься первым успехом, если с момента начала аналитиком была принята какая-то другая отправная точка, а не полное сочувствие и понимание» (19136, с. 140). Ференци обсуждает вопрос о такте, т. е. то, что анали­тик высказывает свою «добрую волю» пациенту (19286, с. 90). В своей работе «Принципы релаксации и неока­тарсиса» Ференци (1930) описывает «принцип терпимо­сти», на который необходимо опираться при работе с фрустрацией (с. 115). Опрос, проведенный Гловером (1955, с. 308) среди британских психоаналитиков, пока­зал, что одна треть полагает, что высказывание пози­тивного, дружеского отношения к пациентам находится вне «профессионального интереса». Сходные идеи мож­но найти в работах других авторов, посвященных во­просам техники (Шарп, 1930; Феничел, 1941; Лоранд, 1946; А. Фрейд, 1954а, см. список литературы).


4.22. Черты личности и характера психоаналитика


То умение, которого требует от аналитика психоана­литическая ситуация, приобретается не только из курса подготовки и опыта, но оно во многом зависит и от его личности и характера, от его темперамента, чувстви­тельности, отношений, привычек, ценностей и интеллек­та. Никто не рождается психоаналитиком, и никто вдруг не становится психоаналитиком, как бы счастливо ни складывались обстоятельства. Личный опыт, получен­ный при прохождении терапевтического психоанализа (даже если он имеет и дидактические цели), является абсолютно необходимой предпосылкой. Природные ка-


– 452 –


чества и богатство личного опыта могут соединяться с особым талантом к профессии психоаналитика. Но как бы ценен он ни был, таланта самого по себе недоста­точно. Аналитическая ситуация предъявляет такие серьезные эмоциональные требования к аналитику, что, если талант не будет поддерживаться анализирующей структурой характера, он может не выдержать испыта­ния временем. Яркость и виртуозность не могут успешно светить на длинном пути психоаналитической терапии.

Взаимоотношения между аналитическими навыками и личностными чертами комплексны, а происхождение навыков и черт варьирует от индивидуума к индивиду­уму. В следующей секции я остановлюсь на мотиваци­ях психоаналитика, которые сложным образом пере­плетаются с его навыками и чертами. Здесь я могу только лишь попытаться перечислить то, что я считаю основными способностями, и кратко отмечу наиболее ти­пичные особенности прошлой жизни. Один и тот же ис­точник может быть родоначальником многих черт и на­выков, и, хотя они имеют одно и то же происхождение, эти черты и навыки могут быть неравны по силе. С дру­гой стороны, отдельная черта или умение могут иметь множество дериватов. Читателю рекомендуется про­честь в качестве модели таких исследований часть ра­бот Эрнста Джонса по «Характеру и личности» Фрейда (1955, с. 403—434).