Предисловие

Вид материала

Книга

Содержание Часть 4 психоаналитическая ситуация 4.13. Черты личности и характера 4.2. Чего психоанализ требует от психоаналитика 4.21. Умения, которые требуются от психоаналитика

Подобный материал:

• Содержание предисловие  3 Введение, 2760.07kb.
• Томас Гэд предисловие Ричарда Брэнсона 4d брэндинг, 3576.37kb.
• Электронная библиотека студента Православного Гуманитарного Университета, 3857.93kb.
• Е. А. Стребелева предисловие,, 1788.12kb.
• Breach Science Publishers». Предисловие. [3] Мне доставляет удовольствие написать предисловие, 3612.65kb.
• Том Хорнер. Все о бультерьерах Предисловие, 3218.12kb.
• Предисловие предисловие petro-canada. Beyond today’s standards, 9127.08kb.
• Библейское понимание лидерства Предисловие, 2249.81kb.
• Перевод с английского А. Н. Нестеренко Предисловие и научное редактирование, 2459.72kb.
• Тесты, 4412.42kb.

ЧАСТЬ 4

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

После того, как был обсужден анализ сопротивле­ния и переноса, следует остановиться на психоаналити­ческой ситуации. Анализ психоаналитической ситуации дает нам возможность оценить многие из процедур и процессов, которые мы уже описывали, с другой, имею­щей свои преимущества точки зрения. Сводя воедино взаимоотношения аналитика и окружающей обстанов­ки, мы можем получить дополнительный взгляд на уни­кальную силу психоаналитической ситуации как терапевтического инструментария. Более того, это может предо­ставить нам еще один случай сделать более ясными сложные отношения трех основных элементов: пациент, аналитик и окружающая обстановка. Хотя их отноше­ния являются взаимосвязанными и взаимозависимыми, стоит исследовать отдельно каждый из этих трек компо­нентов психоаналитической ситуации. Мы как бы спра­шиваем себя: каков вклад каждого из них и как каж-


– 426 –


дый из них влияет на психоаналитическую ситуацию? (В книге Стоуна, 1961 содержится большое количество ссылок на литературные источники по этому вопросу.)


4.1. Чего психоанализ требует от пациента


4.11. Мотивация


Только тот пациент, который сильно мотивирован, будет способен работать искренне и настойчиво в пси­хоаналитической ситуации. Невротические симптомы или противоречивые черты характера должны вызывать такое сильное страдание, что оно будет индуцировать пациента выносить лишения психоаналитического лече­ния. Любопытство и желание понять должны быть до­полнены невротическим страданием, чтобы дело не огра­ничилось лишь поверхностным псоихоаналитическим опытом. Пациент должен захотеть выносить тяжесть раскрытия его интимных переживаний, с которыми свя­заны тревоги и чувства вины; он должен захотеть по­тратить значительное количество денег и времени, от­казаться от тех вторичных выгод, которые дает его болезнь, а также от быстрых и временных результатов.

В последние годы, в поисках более быстрых резуль­татов, многие пациенты добиваются краткой психотера­пии, включая более краткие формы психоанализа. Эта тенденция укрепляется и тем, что растет число психо­аналитиков, которые используют совместно психоанализ и психотерапию. Это развитие вызвало путаницу и мно­жество конфликтов в психоаналитических и психиатри­ческих кругах в период после Второй мировой войны, когда сильно возросло количество психиатров, проводя­щих психоаналитическое лечение, тогда как обучающих аналитиков было совсем мало. Такие книги, как «Психо­аналитическая терапия» Франца Александера (1946) и его последователей и Фриды Фромм-Гойхманн (1950), представляли собой краткие манипулятивные терапевти­ческие советы, но тем не менее претендовали на психо­анализ. Критику этих попыток см. Эсслер (1950; 1956).

По моему мнению, все формы психотерапии могут быть полезными, если терапевт тщательно ознакомится с их преимуществами и ограничениями, с их терапевти­ческими эффектами. Во многих случаях модификации


– 427 –


и отклонения от психоанализа могут быть хороши, по­скольку удовлетворяют нуждам пациента (Гилл, 1954). Фрейд (1919а) предсказывал, что когда-нибудь мы бу­дем вынуждены осквернить «чистое золото» психоана­лиза примесями для того, чтобы лечить большее числа пациентов (с. 168). Однако, когда психоанализ модифи­цируется для того, чтобы ослабить поддающееся ана­лизу сопротивление пациента или удовлетворить мате­риалистические цели терапевта, тогда страдают оба: и пациент, и терапевт.

Совершенно другой случай, когда пациент нуждается в психоаналитической терапии, но еще не готов к пей психологически. Например, некоторые пациенты могут не осознавать того, насколько ограничена их жизнь из-за патологии. Тогда может оказаться необходимым про­ведение некоторой предварительной психотерапии для того, чтобы подвести пациента к осознанию того, что он нуждается в более радикальной терапии. Анна Фрейд (1928) описывает эту проблему в отношении к детям, я полагаю, что это вполне применимо и ко все возраста­ющему числу взрослых (Раппопорт, 1956).

Давайте вернемся к вопросу о том, на что подвигает пациента его мотивация. Его страдание должно быть достаточно сильным для того, чтобы побуждать его войти в психоаналитическую ситуацию в качестве паци­ента. Тех людей, которые добиваются психоанализа в целях исследования, для профессионального продвиже­ния, для обучения или из любопытства, следует рас­сматривать как сопротивляющихся или нуждающихся в подготовительной психотерапии. Я считаю, что только тот, кто ощущает себя пациентом, может быть проана­лизирован глубоко, а не поверхностно. Только такой человек действительно будет стремиться в аналитическую ситуацию и работать в ней.

Остается открытым вопрос, будет ли стимул настолько сильным, чтобы пациент вынес все депривации и регрес­сивные состояния, которые возникают в курсе аналити­ческого лечения. Достаточна ли мотивация у пациента, чтобы выдержать неравные отношения между пациен­том и аналитиком, которые вызывает аналитическая си­туация? Следует иметь в виду, что, когда мы говорим о способности пациента выносить боль и фрустрации, являющиеся неотъемлемой чертой курса психоанализа,


– 428 –


это не означает, что мы ждем от него, что он будет ре­агировать сдержанно, проявляя самообладание, или ве­село в болезненных ситуациях, описанных выше. Совер­шенно наоборот, мы ждем, что на самом деле он будет реагировать интенсивно, с яростью, гневом, злобой и т. д., т. с. все эти чувства и защиты от них станут частью анализа.

Мы надеемся на то, что пациент сможет переживать такие реакции, не разрушая себя или аналитическую си­туацию. Оральные характеры, угнетенные этими им­пульсами, с их слабым контролем над побуждениями и потребностью в быстрых удовлетворениях находят, что аналитическую ситуацию чрезвычайно трудно поддержи­вать. Они склонны прерывать лечение путем какого-ни­будь разрушающего отыгрывания. Столь же трудной, но менее обращающей на себя внимание будет патологи­ческая покорность пациента с расстройством мазохист­ского характера, который будет молча наслаждаться болью аналитической ситуации. Такие пациенты могут годами проходить то, что кажется анализом, без измене­ний и без жалоб. Нарцисстические характеры не будут способны выносить относительного аскетизма отноше­ний к терапевту, замкнутые могут не вынести ощущения дистанции между пациентом и аналитиком. Этот вопрос будет рассматриваться более тщательно во втором томе.


4.12. Способности


По сравнению со всеми современными психотерапи­ями психоанализ предъявляет значительно больше са­мых разных требований к пациенту. Это состоит не только в том, что психоанализ налагает на пациента тяжелые испытания, в виде депривации, фрустрации, тревоги и депрессии в аналитической ситуации. Не­обычное требование психоаналитической терапии состо­ит в том, что ее процессы и процедуры требуют от па­циента выполнения более или менее устойчивых и повто­ряющихся пар взаимоисключающих функций Эго, при­водят к колебанию между ними, а также к их сочетанию.

Пациента просят: а) регрессировать и прогрессиро­вать; б) быть пассивным и быть активным; в) снимать контроль и поддерживать контроль; г) отказываться от проверки реальности и сохранять тестирование реально-


– 429 –


сти. Для того, чтобы выполнять все это, пациент должен иметь достаточно гибкие функции Эго. Может показать­ся, что это находится в противоречии с нашим более ранним описанием невроза как результата недостаточ­ности функций Эго. Но для того, чтобы невротика мож­но было анализировать, его дефектные функции Эго должны быть ограничены теми областями, которые бо­лее или менее непосредственно связаны с его симптома­ми и патологическими чертами характера. Несмотря на свой невроз, тот пациент, который поддается лечению, должен сохранить способность эффективно функциони­ровать в сферах, относительно свободных от конфлик­тов (Хартманн, 1961).

Таким образом, пациент, поддающийся анализу, бу­дет в состоянии исполнять противоположные функции Эго, описанные выше, все то время, пока они не будут покушаться слишком явно на его невротические кон­фликты. Однако, поскольку дериваты невротического конфликта всегда ищут разрядки, то, в конце концов, та или иная оппозиционная функция Эго будет вовлечена в невротический конфликт, будет ослаблена и проявится как сопротивление аналитическому процессу. В этом случае клинические данные покажут, что утрачена гиб­кость некоторых функций Эго, проявляется какая-то форма ригидности или же какая-то функция Эго будет временно утрачена.

Например, пациент может оказаться не в состоянии регрессировать в направлении основного процесса мыш­ления в свободной ассоциации и будет оставаться ло­гичным и соблюдающим порядок во всей своей продук­ции. Или же пациент окажется неспособным прекратить поток свободных ассоциаций, когда я спрошу его о кон­кретных исторических данных, и не будет осознавать своего неправильного понимания.

Психоаналитическая терапия требует, чтобы пациент имел достаточно пластичное Эго, такое, чтобы оно могло осуществлять противоположные функции Эго, могло сочетать их, принимая во внимание те ограничения, ко­торые накладывает его невротический конфликт. По ме­ре того, как лечение будет прогрессировать, аналитик вправе ожидать расширения тех областей, где Эго будет гибким. Давайте разграничим те процедуры, которые выполняет пациент, и те процессы, которые в нем проис-


– 430 –


ходят, для того, чтобы увидеть, каких именно специфи­ческих способностей требует от него аналитическая си­туация.

Для того, чтобы приблизиться к свободному ассоци­ированию, пациент должен быть способен частично и временно устранить свой контроль над реальностью. Вме­сте с тем он должен быть способен давать точную ин­формацию, а также формулировать свои воспоминания так, чтобы это было понятно. Он должен быть способен переходить от вторичного к первичному процессу мышле­ния и обратно. Мы ждем от него, что он позволит себе скользить по своим фантазиям и, наряду с этим, сооб­щать их как можно лучше словами и чувствами, которые будут понятны аналитику. Мы просим пациента быть способным выслушивать нас и стараться понимать наши вмешательства, а также свободно ассоциировать к тому, что мы сказали. Его Эго должно быть достаточно под­вижным так, чтобы он имел возможность регрессиро­вать, а затем выходить из регрессии (А. Фрейд, 1936; Зилбург, 19526; Лоевенштейн, 1956, 1963; Реллак, 1961; Канзер, 1961; Альтман, 1964). Он должен иметь неко­торые способности работать с аналитиком, а также по­зволять себе регрессировать и развивать разные вари­анты с различной интенсивностью любви и ненависти к аналитику. Короче, он должен развить способ­ность переходить от рабочего альянса к неврозу пере­носа. Это означает, что в сфере объектных отношений пациент также должен обладать достаточной гибкостью для того, чтобы быть способным переходить от регрес­сирования к прогрессу и обратно, а также составлять различные комбинации того и другого.

Пациент должен иметь некоторую способность выно­сить неопределенность, тревогу и депрессию, фрустрацию и унижения, которые возникают в курсе психоанализа, не прибегая к разрушительным действиям. Мы просим пациента позволить себе увлечься эмоциями во время аналитического сеанса так, чтобы он мог прочувствовать переживание как подлинное. Но мы не хотим, чтобы он стал деинтеллектуализированным и дезориентированным. Вместе с этим мы надеемся, что он спокойно доедет домой, никого не убив по дороге, вне зависимости от того, как сильно он регрессировал во время сеанса. Бо­лее того, надеемся, что пациент будет размышлять над


– 431 –


инсайтами, которые он получает во время сеансов и вне аналитического сеанса, и что он будет приносить новые имеющие значения инсайты, связи, воспоминания и сновидения. Но мы совсем не хотим, чтобы он жил так, будто вся его жизнь — это гигантский аналитичес­кий сеанс.

Мы просим пациента не делать радикального измене­ния в его реальной ситуации до тех пор, пока он не бу­дет тщательно проанализирован. Для этого он должен быть терпеливым, быть способным откладывать дейст­вия и вместе с тем не впадать в ревиньяцию и безысход­ность. Это особенно важная проблема для кандидатов. Психоанализ требует, чтобы пациент относился, как это только возможно, искренне и спонтанно к окружающим его значимым людям, и вместе с тем мы надеемся, что он будет приносить свои переживания на аналитичес­кий сеанс. Снова и снова мы видим две противополож­ные группы функций Эго, которые требуются от пациен­та; он должен быть способен искренне переживать и при этом заниматься самонаблюдением, быть пассивным и активным, относительно неконтролируемым и полностью контролируемым.

Для того чтобы продуцировать аналитический мате­риал, пациент должен быть способен регрессировать и прогрессировать. Он набирает материал на стадии ре­грессии и сообщает его на прогрессивной стадии. До того, как пациент сможет ассимилировать инсайты, данные ему аналитиком, он сначала определяет их обо­снованность, интроспектирует, обдумывает их, размыш­ляет над ними, а уже затем усваивает их. Его синтети­ческие и интегративные функции Эго, совместно с его рабочим альянсом, осуществляют тщательную прора­ботку возможностей. Спустя некоторое время новые ин­сайты приведут к переориентации и переприспособлени­ям (Е. Бибринг, 1954).


4.13. Черты личности и характера


Мотивации и способности пациента, которые подви­гают его на работу в анализе, тесно связаны и зависят от черт его личности и характера. Определить, сможет ли пациент удовлетворить требования психоаналити­ческой ситуации, гораздо проще негативно, чем пози-


– 432 –


тивно. Противопоказания для психоанализа гораздо бо­лее точны, чем показания (Фрейд, 1904; Феничел, 1954а; Найт, 1952) (см. список литературы).

Обзор работ показывает, что большинство авторов полагают, что за исключением длительного явного пси­хоза, диагностическая категория не является реальным ориентиром. Оценка того, подходит ли пациент для ана­лиза, включает оценку здоровых черт его личности и его характера, наряду с его патологией. Все, что касается вопроса анализируемости, будет обсуждаться подробно во втором томе. Более того, по моему мнению, те черты, которые требуются от пациента для прохождения ана­лиза, качественно сходны с теми, что требуются от пси­хоаналитика, и я бы предпочел обсуждать их с точки зрения аналитика.


4.2. Чего психоанализ требует от психоаналитика


Для того чтобы практиковать терапевтический пси­хоанализ, психоаналитик должен быть способен выпол­нять определенные технические процедуры по отношению к пациенту и к себе самому. Для того чтобы выполнять эти процедуры должным образом, психоаналитику необ­ходимо уметь использовать определенные психоаналити­ческие процессы, которые происходят в нем самом. На­иболее ценным способом, дающим психоаналитику воз­можность передать инсайты разуму другого человечес­кого существа, является поведение его собственного ра­зума. Как следствие этого, искусность психоаналитика неразрывно связана с его собственным бессознательным и той степенью, до которой оно может быть использо­вано его сознательным Эго.

Высокий интеллектуальный и культурный уровень действительно требуется от аналитика, но всесто­ронний, легко схватывающий разум даже важ­нее. То требование, что все психоаналитики, прежде чем приступить к психоаналитическому лечению пациента, должны сами пройти через психоаналитическую тера­пию, имеет своей целью не только убедить аналитика в валидности используемых процедур, но и повысить его восприимчивость в тех областях, где его собственные проблемы могут исказить мнение; анализ самого ана­литика имеет конечной целью сделать доступными для


– 433 –


его сознательного Эго важные бессознательные побуж­дения, защиты, фантазии и конфликты его собственной инфантильной жизни и их позднейшие дериваты. Неко­торые из этих конфликтов будут разрешены, некоторые будут модифицированы в более адаптивные формы, дру­гие останутся неизменными, но доступными. Для прак­тикующего аналитика решающим является то, что его неосознанные конфликты являются контролируемы­ми и пригодными для использования в его работе с па­циентами.

Степень решенности, несомненно, будет влиять на искусность аналитика. Его способность получать инстинк­тивное удовлетворение без конфликта повысит спо­собность Эго к нейтрализации определенных функ­ций, повысит автономность функций Эго и их адаптивность. Это же верно в отношении межсистемных конфликтов (Хартманн, 1951, с. 145).

Искусность психоаналитика является дериватом его психологических процессов, которые формируют его лич­ность и характер. Степень разрешения невротических конфликтов оказывает влияние даже на его знания и интеллект. Я бы пошел даже дальше и сказал, что те мотивации, которые привели его в область психоанали­за, также играют роль в том, как он работает со свои­ми пациентами. Умения, знания, характер и мотивации являются «предметами первой необходимости». Все они взаимосвязаны с сознательными и бессознательными эмоциями, побуждениями, фантазиями, отношениями и ценностями психоаналитика. Тем не менее, для того, чтобы было это более ясно, я искусственно разделю их на три группы — умения, черты и мотивации — в поис­ках ответа на вопрос: «Чего психоанализ требует от аналитика?» Читателю рекомендуется прочитать два прекрасных эссе Шарпе (1930, 1947) по этому вопросу, а также Стоуна (1961) и Гринсона (1966).


– 434 –


4.21. УМЕНИЯ, КОТОРЫЕ ТРЕБУЮТСЯ ОТ ПСИХОАНАЛИТИКА


4.211. Понимание бессознательного


Наиболее важным умением, которым аналитик дол­жен обладать, является его способность соотносить со­знательные мысли, чувства, фантазии, импульсы и по­ведение с их бессознательными предшественниками. Он должен быть способен чувствовать, что лежит за раз­личными вопросами, о которых говорит его пациент во­время аналитического сеанса. Он должен вслушиваться в очевидную мелодию, но также слышать скрытые (бес­сознательные) темы «левой руки», контрапункта. Он должен, посмотрев надфрагментарную картину, данную пациентом, перевести ее в прошлое, в ее первоначальную и бессознательную форму. Позвольте мне привести типичный и простой пример.

Молодой человек говорит о своей злости и отвра­щении, которые вызывают у него туалетные привычки его старшей сестры. Она оставляет дверь слегка приот­крытой, так что он случайно может увидеть ее безо­бразные обнаженные груди. Он может даже слышать различные шумы в туалете, и они отвратительны. Когда он после этого входит в ванную комнату, он старается не дышать, но он все же может услышать запахи ее тела и ее пудры. Ее волосы на ванной вызывают у него позывы к рвоте. Несмотря на громкую осознанную злость и отвращение, очень легко услышать отодвинутый на задний план сексуальный интерес молодого человека к телесным отправлениям сестры. Его бессознательные фантазии о том, что он берет различные части ее тела в рот, заставляют его почувствовать отвращение и то­шноту. Он не злится на нее за то, что она уродлива, со­вершенно наоборот, он злится па нее за то, что она воз­буждает его.

Как аналитик может прийти к такой интерпретации? Тот, кто преодолел амнезию, что связано с днями дет­ства, может вспомнить или легко представить себе, что туалет был сценой для чувственных удовольствий в дет­стве и что подглядывание также приносило удовольст­вие. Сестры или матери были привлекательны, прежде чем был поставлен барьер отвращения в качестве за-


– 435 –


щиты. На самом деле он не случайно оказался за слег­ка приоткрытой дверью, он хотел, чтобы такой случай имел место. Запретное или недоступное может воспри­ниматься как чрезвычайно привлекательное или безо­бразное; эти противоположности крайне близки друг другу. Никто не будет стоять и слушать шумы, доно­сящиеся из туалета, если он не получает от этого удо­вольствия, что и делают дети сознательно, а взрослые — бессознательно. Волосы на ванне, возможно, вызывают фантазии о других частях тела, покрытых волосами, и позывы на рвоту могут появиться только тогда, когда кажется, что что-то отвратительное попало в рот.

Вообще говоря, отвращение является реакцией на чувство или представление о чем-то отвратительном, что пришло в контакт с телом. Дети и взрослые имеют силь­ные импульсы брать приятные или любимые, или воз­буждающие объекты в рот. Все дети делают это откры­то и сознательно, взрослые — более дискретно и неосо­знанно. Неуместное отвращение говорит о репрессивном желании коснуться или положить в рот что-то, что со­знательно считается «грязным».

Если аналитик проработал такие проблемы в себе, то для него не будет трудно выслушать молодого че­ловека, ассоциировать к его материалу и переместиться назад к родственным латентным воспоминаниям или фантазиям. В таком случае аналитику не придется про­делывать большую интеллектуальную работу. Собствен­ные ассоциации аналитика к сестрам, туалетным сце­нам и шумам, собственные реакции отвращения, имев­шие место в прошлом в сходных ситуациях, приведут аналитика очень быстро к замаскированным импульсам и фантазиям. Для того, чтобы определить, соответству­ют ли ассоциации аналитика ситуации пациента, аналитику следует перейти с позиции участника на по­зицию наблюдателя, от эмпатии к интроспекции, от об­думывания проблем к интуиции, от более вовлеченной к более обособленной позиции.

Для того чтобы облегчить такие переходы, анали­тику следует слушать пациента с равномерно распре­деленным вниманием (1912). Поэтому аналитик пользует­ся как обособленной точкой зрения, так и вовлеченной, он готов перемещаться и назад, и вперед, в зависимости ют того, чего требует ситуация. Эта способность коле-


– 436 –


баться между положением наблюдателя и участника описана Ференци (1928), Стербой (1929), Шарпе (1930), Рейхом (1948) и Флисс (1953).

В случае, материал которого приведен выше, я вы­слушиваю все то, что говорит пациент, и следую своим собственным ассоциациям до тех пор, пока не почув­ствую, что я достиг бессознательного значения этого материала для пациента. Теперь я хотел бы описать си­туацию, в которой должна быть использована более сложная группа психологических процессов.

Пациентка пересказывает на своем сеансе не принес­шее удовлетворения сексуальное переживание со своим мужем прошлой ночью. У нее было сексуальное жела­ние, но в ходе коитуса что-то блокировало ее способ­ность пережить оргазм. Она не знает, что было этим помешавшим событием; в сексуальной игре не было ничего необычного и вместе с тем было что-то, что при­вело к появлению затруднения. Ее муж целовал ее влю­бленно, касался ее кожи руками и ртом, ласкал ее гру­ди и так далее, но ее возбуждение исчезло. Описывая свои затруднения, пациентка говорила раздраженно, но, вместе с тем, печально. Ее ассоциации привели к недав­нему званому обеду, но печаль все возрастала, ассоци­ации исчезли, и пациентка замолчала.

Я не понимал ее молчания и ее печали и поэтому попросил ее вернуться к сексуальному переживанию и позволить своим мыслям блуждать свободно. Она пе­чально сказала, что в этом нет ничего нового, это не вина ее мужа, он был внимателен, страстен, нежен, все­ми этими качествами она обычно наслаждалась. «Он был даже гладко выбрит», — сказала она с улыбкой, вздохнула, и слезы потекли по ее лицу. Я был поражен. Я бы­стро еще раз обдумал то, что она мне рассказала, но мои ассоциации не принесли мне решения. Я подумал о прошлом сеансе, но это также не помогло мне. Я ду­мал, что был в хорошем контакте с нею на этом сеан­се, но теперь чувствовал, что потерял ее.

Тогда я изменил способ, которым слушал ее. Я пере­шел с позиции внешнего слушателя на позицию сопе­реживания. Я должен представить, что какая-то часть меня стала пациенткой, и я должен пройти через ее пе­реживание так, будто я — это она, и интроспектировать, что происходит во мне. То, что я сейчас пытаюсь опи-


– 437 –


сать, — это те процессы, которые происходят, когда ана­литик эмпатизирует с пациентом (см. Флисс, 1953; Ша­фер, 1959; Гринсон, 1960). Я позволил себе пережить те события, которые описывала пациентка, я также позво­лил себе пережить этот аналитический сеанс, ее ассоци­ации и ее аффекты, так как она, вероятно, прошла через все это на сеансе. Я вернулся к словам пациентки и трансформировал ее слова в картины и чувства в со­ответствии с ее личностными чертами. Я позволил себе ассоциировать к ее картинам с ее жизненным опытом, ее воспоминаниями, ее фантазиями. Поскольку я рабо­тал с этой пациенткой несколько лет, я построил рабо­чую модель пациентки, состоящую из физической внеш­ности, ее поведения, ее манеры двигаться, ее желаний, чувств, защит, ценностей, отношений и так далее. Имен­но эту рабочую модель пациентки я переместил на пе­редний план, когда пытался уловить, что она пережива­ет. Все остальное мое «Я» не подчеркивалось, оно бы­ло изолировано на время.

По мере того, как я просматривал те события, ко­торые пациентка описала (на этот раз я — пациентка), несколько новых идей вышли на поверхность. Ее муж, сказала пациентка, «осыпал»* ее поцелуями. Мне, как наблюдателю, не принесло это никакого особенного об­раза. Однако, когда я стал пациенткой, на ум пришла сцена из детства — когда она принимала душ вместе с отцом. Это было одно из самых приятных воспомина­ний об ее обычно сердитом отце. Один элемент воспо­минания был очень заметен: ее отец был очень волосат. Это, по-видимому, делало его чувственным, но это и пугало. Когда он целовал ее, она вспоминала наиболее живо его усы. И последнее замечание пациентки верну­ло меня назад: «Он был даже гладко выбрит». Сначала я подумал, что это относится к ее матери. Теперь я по­нял, что гладко выбритый, любящий и внимательный муж вызвал контрастную картину ее репрессированных сексуальных желаний к ее сердитому и садистскому отцу. Когда эти мысли пришли мне в голову, пациентка снова начала говорить о званом обеде, о том, как ее партнер по обеду пережевывал пищу с скрытым ртом — то, что вызывало у нее отвращение к отцу.

__________


* осыпать «ту шоуер» — принимать душ.


– 438 –


Теперь я был убежден, что моя эмпатия помогла мне раскрыть неосознанную помеху в понимании сексу­ального переживания пациентки. Ее муж вызвал вос­поминания о ее бессознательно любимом отце, поэто­му она с такой печалью оплакивала его гладкое лицо.

Этот клинический пример иллюстрирует ценный ме­тод для улавливания неясных и сложных скрытых эмо­ций другого человеческого существа. Эмпатия подразу­мевает разделение и переживание чувств другого чело­века. Аналитик разделяет эти чувства на качественном уровне, но не количественно. Его мотивом в психоана­лизе является поиск понимания, а не использование этого переживания для замещающего удовольствия. В сущности, это предсознательное явление; оно может быть сознательно инициировано или прервано; оно мо­жет происходить молча и автоматически, сочетаясь с другими формами отношения к людям. Основной меха­низм состоит в частичной и временной идентификации с пациентом на основе рабочей модели пациента, кото­рую аналитик сформировал во время работы с паци­ентом.

Перемещая рабочую модель пациентки на передний план и отодвигая все, что есть во мне своеобразного, уникального, на задний, я позволил словам и чувствам пациентки войти в меня. Модель реагировала идеями, чувствами, воспоминаниями, фантазиями и т. д. В при­веденном выше примере слово «осыпал» оказалось клю­чевым для ассоциации в модели — воспоминании о душе с отцом, которое привело к ассоциациям волосатости и бороде — к «ага»-переживанию. «Ага» показывает, что рабочая модель моего участвующего Эго привлекла внимание моего анализирующего Эго, наблюдателя. Теперь моему анализирующему Эго следовало опреде­лить, какое значение имеет данный неосознанный ма­териал.

Это приводит нас к использованию интуиции, кото­рая тесно связана с эмпатией. И эмпатия, и интуиция являются способами достижения быстрого и глубокого понимания. Эмпатия является методом установления тесного контакта в отношении эмоций и побуждений. Интуиция делает то же самое в отношении идей. Эмпа­тия ведет к чувствам и картинам. Интуиция ведет к «ага»-реакции, которая показывает, что вы попали в


– 439 –


цель, или к «ок»-реакции, которая говорит о том, что вы потерпели неудачу.

В последнем клиническом примере эмпатия застави­ла меня почувствовать потерю контакта, эмпатия при­вела от осыпания поцелуями к душу вместе с отцом. Интуиция подсказала мне, что я на верном пути, и быстро связала волосатость с усами, и гладко выбритое лицо, и ее последовавший за этим плач. Моя эмпатия к паци­ентке заставила эти чувства прийти ко мне.

Эмпатия является функцией переживающего Эго, тогда как интуиция, по-видимому, является функцией наблюдающего Эго. Два эти феномена могут вести друг к другу и переходить друг в друга в различных вариантах. Но эмпатия является более требовательной эмоционально, ее составляют эмоциональные затрудне­ния, она требует способности к контролируемым и обра­тимым регрессиям не только в смысле функций Эго, но и для объектных отношений. Это сходство с творчес­ким переживанием художника, которое описал Крис (1950). Интуиция менее требовательна эмоционально, в сущности, это процесс мышления, хотя и регрессивный. Эмпатия и интуиция являются фундаментом таланта для улавливания неосознанных значений, стоящих за осознанным материалом; лучшие терапевты используют и то, и другое. Способность к эмпатии является основ­ным требованием: при ее отсутствии едва ли возможно проведение эффективной раскрывающей терапии. Спо­собность к интуиции говорит о сноровке, но без эмпа­тии она может ввести в заблуждение, вообще не иметь ничего общего с реальностью.

До сих пор те стороны искусства психоаналитика, которые я описывал, относились к использованию бес­сознательных и предсознательных процессов. Вопрос, который теперь возникает, состоит в том, какую роль играет интеллектуальное знание психоаналитической теории и практики и какую роль оно играет в психоана­литической ситуации. Хотя знакомство с нею и ее при­емлемость для бессознательного аналитика являются на­иболее важными условиями для осуществления психо­анализа, интеллектуальное знание психоанализа, конеч­но же, также является необходимым. Ставшее штампом утверждение, что никто не может быть полностью или совершенно проанализированным, означает, что у каж-


– 440 –


дого есть области, куда его сознательное Эго не может проникнуть. Более того, существуют еще и флуктуации, изменения в инстинктивно-защитном балансе, в функци­онировании Эго, в равновесии контрпереноса и рабочего альянса, все это может временно уменьшить доступность или проясненность бессознательного.

В таких случаях чрезвычайно важно иметь на воо­ружении теоретическое знание психоанализа. Даже при идеальных условиях знание клиники и теории дол­жно использоваться для того, чтобы объяснить анали­тику значение данных, которые были получены с по­мощью эмпатии. Например, давайте вернемся к послед­нему клиническому примеру женщины с сексуальной фрустрацией и слезами. Эмпатия и интуиция вызвали данные о том, что ее сексуальное возбуждение было заблокировано, потому что ее мысли об отце грозили стать осознанными. Это потребовало привлечения до­полнительного знания клиники для того, чтобы понять, что инцестуозные побуждения обычно вызывают силь­ное чувство вины, которое мешает сексуальному воз­буждению. Теоретическое понимание принципов форми­рования симптомов поможет аналитику понять, что слезы пациентки на сеансе, после того, как она сказала, что муж был чисто выбрит, показали ее печаль из-за потери старого объекта любви — усатого отца, ее отца.

В первом примере, касающемся молодого человека, у которого вызывали отвращение туалетные привычки его сестры, теория и клиническое понимание реактивных формаций скажут аналитику, что неуместная интенсив­ность аффектов вызвана тем, что истинный аффект ре­прессирован противоположным ему осознанным аффек­том. Имея это в виду, аналитик сможет быть внима­тельным к любым подтверждающим это данным. Зна­ние нормальной и невротической детской инстинктивной жизни подскажет аналитику, что то, что было так же­ланно в детстве, может в процессе развития превра­титься в нечто, вызывающее отвращение для того, чтобы человек мог отвечать запросам внешнего мира и Супер-эго.

В этих примерах эмпатия и знание дополняют друг друга. Иногда они могут заменять друг друга. Самой хорошей ситуацией является та, когда имеется в распо­ряжении и то и другое, когда знание и эмпатия допол-


– 441 –


няют и подтверждают друг друга. Эмпатия и интуиция могут рассказать мне, что молодой человек репрессиро­вал сексуальные желания по отношению к своей сестре. Клиническое и теоретическое знание подтвердят это, сравнив его продукцию с теорией реактивных формаций. Моя память может помочь в этом, когда я вспоминаю предшествующую информацию от пациента по этому вопросу, или когда я могу вспомнить этот материал при появлении родственных данных.

Знание теории неврозов имеет то же отношение к психоаналитической технике, что и знание патологии имеет к практике медицины, занимающейся изучением внутренних органов (Феничел, 1945а). Он представляет собой фундамент для практической работы, определяя обычные черты различных патологических синдромов. Доскональное знание типического есть лучшая подго­товка для понимания уникального. Работа с пациента­ми, семинары, посвященные разбору клинических случа­ев, чтение литературы с описанием случаев поставляют тот необработанный материал, из которого строится теоретическая структура.

Это теоретическое знание является выжимкой тысяч клинических фактов и должно использоваться для кли­нической работы, если аналитик хочет избежать опас­ности проводить «дикий» психоанализ. Эмпатии и инту­иции нельзя научить, но исследователь должен изучить то, чему можно научиться. Теоретическое знание не является барьером для интуитивной психотерапии; на­против, оно является необходимой предпосылкой (Шарп, 1930; Феничел, 1945а).

Я полагаю, что последовательность обучения в боль­шинстве психоаналитических институтов отражает эту точку зрения. До того, как кандидат возьмет пациента для психоаналитического лечения, он должен пройти эф­фективный личностный анализ, а также семинары по ментальному развитию, структуре и значению сновиде­ний, психоаналитической теории неврозов, базисной метапсихологии и основам психоаналитической техни­ки. Только после того, как кандидат пройдет в течение нескольких лет личностный анализ и приобретет знания психоаналитической теории, он будет должным образом экипирован для того, чтобы начать применять психо­аналитическую технику (Левин и Росс, 1960).


– 442 –