Встатье рассматривается одна из наиболее важных проблем педиатрии формирование синдрома полиорганного повреждения у детей в критических состояниях
| Вид материала | Документы |
- Протокол профилактики стресс-повреждения верхнего отдела жкт у больных в критических, 501.02kb.
- Научно-информационный материал «неотложные мероприятия на воздушном и водном транспорте», 654.54kb.
- Детское изобразительное творчество: что под этим следует понимать?, 456.59kb.
- Во время конференции планируется реализация политематической научной программы, посвященной, 31.37kb.
- Использование естественных экстремальных половодий и паводков в качестве аналогов при, 195.55kb.
- А. А. Богомольца " Утверджено" на методическом совещании кафедры педиатрии №1 Заведующая, 473.92kb.
- Учебно-методический комплекс дисциплины, 3257.29kb.
- Литература по Основам педиатрии и гигиены детей раннего и дошкольного возраста Литература., 12.65kb.
- «Новое поколение выбирает зож», 305.22kb.
- «трансфер фактор», 283.93kb.
Современные подходы к оценке состояния питания детей с острой и хронической хирургической патологией
Для своевременного выявления питательных расстройств, прогнозирования течения заболевания и определения тактики ведения больного необходима оценка статуса питания, основанная на клинических, антропометрических (соматометрических) и биохимических тестах [36, 90, 106, 116, 281]. Именно оценка нутритивного статуса в динамике, отклонения его параметров от нормативных значений позволяет судить о состоянии ребенка, а главное позволяет выявить ранние признаки расстройств питания и назначить адекватную нутритивную поддержку [49, 106, 116, 281]. Достоверность соматометрических исследований была показана во многих крупных исследованиях по изучению состояния питания пациентов, установлена высокая корреляция различных соматометрических показателей с морфофункциональным состоянием организма и уровнем физической работоспособности [37, 76, 83, 112, 118, 128].
При оценке состояния питания необходимо как можно раньше использовать анализ анамнестических данных, сведений о характере и режиме питания, результатов соматометрических измерений и клинического наблюдения, а также лабораторных данных [128, 131, 140, 164, 306]. Базисную оценку состояния питания следует проводить не позднее 48 часов с момента поступления больного в стационар и в дальнейшем повторять каждые 10 дней [116, 210, 218, 234]. Собирая анамнез больного, следует обращать внимание на такие моменты, как изменение вкусовых ощущений и аппетита, учитывать национальные и социальные особенности, а также культуру питания [3, 4, 23, 49, 51]. Начинать проведение комплексной оценки статуса питания детей целесообразно с выполнения соматометрических исследований, так как эти методы являются наиболее доступными, неинвазивными и недорогими. Методы соматометрии обладают достаточной точностью и легки в использовании [37, 44, 63, 76, 83, 155]. При анализе результатов можно выявить не только индивидуальные особенности физического развития, но и расстройства питания. Для выявления зависимости между состоянием питания и течением заболевания необходимо оценить один или несколько показателей состояния питания в целом [23, 49, 73, 189, 224, 270].
Показатели физического развития ребенка (масса/рост/возраст) оценивают состояние питания за длительный период времени. Отмечена тесная взаимосвязь между низкими показателями физического развития ребенка и длительным периодом неадекватного питания и, как следствие этого, наличием выраженных расстройств питания [3, 26, 48, 78, 118, 155]. Показатели массы тела и роста ребенка во многом зависят от различных факторов: возраста, конституции, наследственности, сопутствующих заболеваний, предшествующего питания, условий жизни ребенка, социального статуса родителей [3, 16, 30, 63, 156, 263, 273]. Кроме того, ряд исследователей обращает внимание на семьи с «необычным питанием» (вегетарианство, спортивная диета, диета для похудания или с низким содержанием белков, жиров, диета с избыточным содержанием углеводов), что также может быть причиной развития белково-энергетической недостаточности у детей [129, 165, 170, 176, 181, 252].
Соматометрические измерения помогают определить параметры и размеры тела и сравнить их с средневозрастными нормами [41, 49, 57, 63]. К соматометрическим измерениям относят: определение роста (длины тела), веса (массы) тела, а также измерение окружностей головы, шеи, груди, живота, средней трети плеча и толщины кожно-жировых складок в стандартных точках [76, 83, 88, 99, 152, 208]. У детей раннего возраста придается значение показателям окружности головы, отмечаются также число зубов, размеры родничков. Авторы отмечают [88, 129, 150, 208], что, несмотря на простоту применения соматометрических измерений, следует стараться использовать только точные измерения, проведенные по возможности специально обученным персоналом, так как далее эти измерения необходимы для описания нутритивного статуса ребенка и определения степени питательной недостаточности, причем оборудование для частого использования антропометрических измерений следует регулярно проверять. Все измерения детей должны проводиться в утренние часы, натощак и без одежды [4, 44, 63].
Существует различные способы оценки соматометрических показателей [4, 63, 208, 258, 262]:
- расчетный (по формулам);
- параметрический (метод «стандартов»);
- непараметрический (по центильным таблицам).
Рост тела (длина) служит одним из критериев физического развития ребенка, который можно оценивать одномоменто (сравнивая его с нормативными показателями) или за некоторый промежуток времени (оценивая динамику роста) [63, 72, 208, 216, 251, 282]. Вес ребенка оценивают, сравнивая весовой диапазон по возрастным категориям, и наблюдают за динамикой веса; отмечают темпы повышения роста у здоровых детей [63, 173, 208, 262, 272, 301]. Легко оценить эффективность лечебного питания позволяет ежедневное взвешивание больных.
Следует отметить, что быстрое повышение массы тела (особенно на фоне парентерального питания) может быть связано с задержкой жидкости, что подтверждается обследованием и строгим ежедневным учетом объемов поступившей и выделенной жидкости [24, 46, 265, 275, 279].
Целесообразно проводить соматометрические измерения у здоровых детей через интервалы, указанные в таблице 3 [23, 63, 161, 208, 278].
Таблица 3
Промежутки времени при проведении соматометрических измерений
-
Величина
Временной промежуток
Вес
7 дней
Рост
8 недель
Длина (новорожденные)
4 недели
Окружность головы
7 дней у грудных детей
4 недели – 4 года
Окружность средней трети плеча
7 дней
У взрослых больных для определения степени выраженности белково-энергетической недостаточности на основе соматометрических измерений специалисты предлагают использовать следующие формулы [23, 27, 37, 67]:
Формулы, применяемые для оценки нутритивного статуса:
| Формула Брока. Идеальная масса тела (кг )= рост (см)-100 Формула Лоренца. Идеальная масса тела (кг)=рост (см)-100- (рост (см)-150/4) Индекс Кетле (масса/рост) = масса тела(кг)/квадрат роста (м2 ) |
Для косвенного суждения о наличии питательной недостаточности авторы предлагают проведение калиперометрического исследования [4, 23, 309]. С этой целью наиболее часто измеряют кожно-жировые складки над трицепсом, бицепсом, под лопаткой, над подвздошной костью [4, 44, 52, 208]. Для оценки результатов используются специальные таблицы и номограммы, позволяющие по сумме толщины кожных складок рассчитать общее содержание жира и активную (обезжиренную) массу тела [4, 208, 223, 233]. Калиперометрия помогает определить не только толщину кожной складки, но и связанной с ней подкожно-жировой клетчатки [4, 52, 233, 201].
Простым и общедоступным показателем является измерение окружности плеча, определяемое обычной сантиметровой лентой на уровне средней трети плеча согнутой руки в нерабочем состоянии [4, 23, 283]. Этот показатель характеризует белковые запасы тела, при этом низкие показатели расцениваются как недостаточность питания [52, 208, 248, 256]. У детей, наряду со взрослыми, можно использовать значение показателя окружности мышц плеча (ОМП), характеризующего состояние мышечной массы [4, 23, 52, 208, 248].
Расчет показателя окружности мышц плеча:
| ОМП (СМ)= ОП (см) – 0,314х КЖСТ (мм) ОП, окружность мышц плеча в см, КЖСТ – кожно-жировая складка над трицепсом в мм |
Наряду с соматометрическими методами все большее значение приобретают критерии лабораторной диагностики, которые характеризуют висцеральный пул белков и вследствие этого позволяют определить обеспеченность организма белком [4, 23, 53, 241, 289, 204]. Белковый статус организма определяется состоянием соматического и висцерального пулов белков [4, 23, 261, 204]. О состоянии соматического (мышечного белка) пула белков косвенно можно судить на основании определения соматометрических показателей, тогда как лабораторные методы отражают состояние висцерального пула белков (белки крови и внутренних органов) [23, 134, 205, 284, 286]. В сочетании с соматометрическими данными эти тесты помогают установить основное направление изменений нутритивного статуса больного [6, 50, 51, 53, 186, 226, 293, 310]. Информативность биохимических маркеров зависит, в первую очередь, от длительности жизни этих белков [57, 174, 260, 271, 203, 288].
Таблица 4
Основные белки плазмы для определения статуса питания
| Белки плазмы | Период полужизни | Концентрация в сыворотке крови |
| 1.Ретинол-связывающий протеин | 12 часов | 60±16 мг/л |
| 2.Транстиретин | 2-3 дня | 0,32-0,35 г/л |
| 3. Трансферрин | 8 дней | 2-4 г/л |
| 4. Альбумин | 15-20 дней | 36-45 г/л |
Благодаря короткому периоду полураспада (2-3 дня) ТТР оказался неожиданной находкой в исследованиях транспорта тироксина Т4 в крови человека [20, 178, 179, 192, 198, 302]. В истории открытия ТТР, когда в 1942 году Kabat и Seibert с помощью электрофореза выделили и описали свойства ТТР, можно выделить три периода: открытие и опознание ТТР; доказательство тироксин-связывающей функции; роль ТТР как показателя недостаточности питания [117, 192, 219, 247]. Детальное описание физико-химических свойств ТТР было опубликовано Шульцом с соавторами в 1956 году [20, 241, 247, 253]. В 1958 году Ingbar определил ТТР как Т4-связывающий протеин в добавление к описанному α-глобулину (TBG) и альбумину [247].
Было доказано, что ТТР является более прочным переносчиком Т4, чем TBG [247, 253, 269]. Дальнейшее изучение структуры ТТР продолжено в 60-е годы, когда тетраметрическая структура ТТР была подтверждена и определена комбинация с RBP в отношении 1:1 [20, 247, 253].
Ingenbleek Y. в 1972 году в ходе исследований тиреоидных функций определил чувствительность ТТР к белковой недостаточности [20, 247, 253, 260].
Эти наблюдения вызвали ряд исследований, в результате которых было доказано, что ТТР является чувствительным индикатором при белково-истощающих состояниях [247, 230, 237, 253]. Быстрое снижение концентрации ТТР в сыворотке крови позволяет на ранних стадиях выявить белковые изменения, что делает ТТР пригодным для ранней диагностики недостаточности питания.
Одним из критериев оценки белкового обмена организма является показатель азотистого баланса, который позволяет своевременно диагностировать катаболическую стадию патологического процесса, оценить эффективность нутритивной поддержки и динамику анаболических процессов [4, 52].
Для оценки адекватности белкового питания во взрослой практике применяют показатель белкового питания (ПБП), выраженный в процентах [23, 37, 51, 52, 55].
Расчет показателей азотистого баланса и белкового питания:
| АБ (г/сут)= введенный белок (г)/6,25 – азот мочевины (г) – 4 АБ – азотистый баланс ПБП %= азот мочевины (г)/ общий азот (г) Х 100% ПБП – показатель адекватности белкового питания. |
Известно, что ПБП, равный 85-90%, у взрослых соответствует оптимальному (адекватному) белковому питанию [23, 51]. При недостаточности поступлении белка с пищей содержание мочевины в моче уменьшается и происходит снижение показателя ПБП соответственно степени недостаточности питания [23, 50, 51]. Полное обследование и оценка нутритивного статуса направлены на выявление признаков дефицита отдельных питательных компонентов, на определение характера репаративных процессов, связанных с питанием (заживление ран, свищей). В сочетании с соматометрическими измерениями лабораторные данные помогают информировать врача о состоянии пациента [23, 50, 51].
Для формирования оптимальной программы по сроку проведения и адекватности нутритивной поддержки организма большое значение имеет характер патологии, на фоне которой возникла потребность в той или иной форме искусственного питания [1, 8, 156, 296, 311].
Недооценка фактора питания в снижении темпов физического и психического развития снижает иммунологическую устойчивость организма [8, 28, 31, 42, 48, 75, 156]. Больному ребенку с пищей должен поступать материал для построения новых клеток тканей, поддержания жизненных функций (дыхания, кровообращения, пищеварения); участия в регуляции обмена веществ (рост и развитие больного ребенка продолжается и во время болезни) [8, 42, 51, 53, 125].
Выбор формы питания у детей должен определяться объемом и характером оперативных вмешательств, наличием или отсутствием сознания, состоянием актов глотания, сосания, выраженностью и степенью токсикоза, сопровождающегося отсутствием аппетита, рвотой, жидким стулом [21, 105, 195, 200].
При назначении искусственного питания к питательным смесям предъявляются следующие требования: питательные смеси должны полностью усваиваться и не вызывать кишечной перистальтики, что достигается отсутствием в смесях балластных веществ и лактозы, обладать минимальной стимуляцией желче- и сокоотделения; должны задерживать образование каловых масс, для снижения риска инфицирования швов каловыми массами, более быстрого заживления послеоперационной раны, что очень важно для раннего послеоперационного периода [8, 12, 23, 60]. Низкая осмолярность смесей необходима для обеспечения изотонического питания, что позволяет избежать осложнений, характерных для применения высокоосмолярных смесей (тошнота, рвота, диарея, судороги) [8, 12, 65, 69]. Смеси должны содержать полный комплекс витаминов и микроэлементов, что делает возможным применение продукта в течение длительного периода времени [59, 97].
От степени энергетического, белкового, водно-электролитного, витаминного обеспечения организма зависит эффективность лечения и прогноз заболевания [59, 61, 66, 68, 108]. С первых дней жизни ребенка питание должно отвечать возрастным потребностям растущего организма в пищевых веществах и калориях [110, 119, 244]. Белки пищи необходимы ребенку не только для покрытия белковых затрат, но и для увеличения массы различных органов и тканей. Белковая часть рациона имеет особое биологическое значение. Белки являются основным пластическим материалом, необходимым для построения клеток тканей и органов, образования ферментов, гормонов, медиаторов иммунной системы, белки служат источником энергии (известно, что при окислении 1 г белка выделяется 4,1 ккал) [6, 8, 30, 132, 236]. У детей потребность в белках на 1 кг веса выше, чем у взрослых, что связано с ростом и развитием детского организма [6, 8, 30, 45, 298, 307]. В настоящее время доказано, что недостаток белка в рационе отрицательно влияет на функцию коры головного мозга, приводит к ухудшению образования антител, нарушается синтез гемоглобина, замедляется нормальный рост и развитие органов и систем [30, 53, 125, 157, 312].
Требуемое количество калорий, белка, микроэлементов различается в зависимости от массы тела больного ребенка, пола, возраста, резервов организма, физических затрат, а также дополнительных затрат, связанных с травмой, хирургическим вмешательством или сепсисом [30, 57, 97, 133, 183, 187]. Для этих состояний характерна катаболическая направленность обмена веществ, ведущая к стремительному истощению пластических и энергетических резервов растущего организма [185, 190]. Поэтому своевременно назначенная нутритивная поддержка является высокоэффективным методом коррекции расстройств обмена веществ [191, 199, 212, 235].
Основное назначение искусственного питания – сохранение мышечной массы и предупреждение ее потери. Эта цель достигается обеспечением организма необходимыми энергетическими ресурсами, введением адекватного количества белков, углеводов и жиров [211].
Последние десятилетия ведутся исследования по изучению возможностей раннего введения энтерального питания для снижения выраженной стрессовой реакции и защиты слизистой кишечника хирургических больных [9, 23, 209, 231, 259]. В настоящее время доказано, что отсутствие питания в течение 1-2-х дней не оказывает влияния на структуру кишечного эпителия [8, 27, 40, 209, 231]. Дальнейшее голодание приводит к значительному снижению активности пищеварительных ферментов и развитию атрофических изменений в слизистой оболочке тонкой кишки [12, 27, 65, 101]. Salsi P., Ferretti S. et al. (1998) установили влияние раннего назначения энтерального питания на положительную динамику у урологических больных, что проявлялось снижением числа послеоперационных осложнений, снижением риска присоединения инфекций, значительно облегчило ведение больных, улучшило прогноз исхода операции [259]. При раннем назначении энтерального питания у пациентов с политравмой и у больных после плановых хирургических вмешательств, происходит снижение частоты инфекционных осложнений, сроков проведения ИВЛ, длительности пребывания в отделении реанимации и стационаре, что значительно снижало затраты на лечение [103, 215, 245, 268, 280, 285].
Гипоксическое повреждение слизистой ЖКТ приводит к перемещению эндотоксинов и бактерий в мезентериальные лимфатические узлы, а затем в кровеносные сосуды, что может привести к развитию септического состояния [6, 42, 202]. Учеными также установлено уменьшение ворсинок в тонкой кишке, снижение микотического индекса и уровня содержания дисахаридаз и дипептидгидролаз [6, 27, 42, 46, 202]. Развиваемая гипоальбуминемия может привести к отеку тонкой кишки, что является причиной развития мальабсорбции [27, 42, 46].
Появление в 80-х годах нового поколения энтеральных смесей, состоящих из ди- и тримерных молекул протеинов, углеводов, липидов, позволило расширить показания к назначению энтерального питания [1, 6, 4, 55].
Исследования, проведенные группой ученых по поводу ранней нутритивной поддержки, показали, что у больных, получавших нутритивную поддержку в ранние сроки после операции (2-3-е сутки), не отмечалось снижения массы тела, в отличие от не получавших питание. Назначение дополнительной энтеральной поддержки до операции позволило также увеличить массу тела больных, тогда как не получавшие питание, как правило, теряли в весе [211, 217].
Эффективность нутритивной поддержки во многом зависит от сроков ее назначения: необходимо проводить искусственное питание до тех пор, пока не восстановятся метаболические, антропометрические, иммунологические параметры статуса питания [25, 130, 207].
Анализ литературных данных свидетельствуют о том, что искусственное лечебное питание в раннем послеоперационном периоде является необходимым компонентом в общем комплексе терапии, направленной на возмещение энерго-пластических потребностей организма ребенка в постагрессивном периоде.
Таким образом, правильно организованное питание с первых дней болезни ребенка является важнейшим фактором в комплексе терапии, предотвращает катаболическую направленность метаболизма и риск развития послеоперационных осложнений [21, 28, 31, 56, 75, 299]. Использование лечебного питания с включением специализированных продуктов у больных детей с хирургической патологией позволяет восстановить нарушения нутритивного статуса, обеспечить бесшлаковую диету, самостоятельный стул в более поздние сроки после операции, что в конечном итоге приводит к благоприятному течению послеоперационного периода и улучшению состояния ребенка в критическом состоянии.