Билиопанкреатодуоденальной зоны

Вид материала

Автореферат

Содержание Научный консультант ЧЖАО профессор Алексей Владимирович Общая характеристика работы Цель работы Задачи исследования Научная новизна работы Практическая значимость Внедрение результатов исследования Апробация работы Публикации по материалам диссертации Положения, выносимые на защиту Объем и структура работы Содержание диссертационного исследования К радикальному хирургическому лечению Зона поражения Средний размер опухоли, по данным МСКТ и МРТ Лгпдр (лпдр) Способы желчной Формирование ПЕА Результаты лечения ... Полное содержание

Подобный материал:

• Рак печени и органов билиопанкреатодуоденальной зоны: современная диагностика и лечение, 411.75kb.
• Градостроительный кодекс российской федерации, 2584.06kb.
• Диагностика и хирургическое лечение заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны. Целями, 71.79kb.
• «Введение в теорию полупроводников», 89.67kb.
• Реферат Невербальные элементы в общении. 27 страниц, 2229.13kb.
• А. И. Заиченко 22 декабря 1988 г. N 4945-88 методические указания, 2791.75kb.
• Урок по окружающему миру в 4-ом классе Тема: Леса, 104.4kb.
• Методические указания по определению вредных веществ в сварочном аэрозоле (твердая, 3900.72kb.
• 2 Мероприятия по социально-экономическому развитию центральной экологической зоны бпт, 2023.27kb.
• Экономические зоны (оэз) в современном мире один из инструментов социально-экономического, 93.68kb.

На правах рукописи


ИЗРАИЛОВ

Роман Евгеньевич


МИНИИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ

С ОПУХОЛЯМИ ОРГАНОВ

БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ


14.01.17 – хирургия


А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Москва – 2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, ХАТЬКОВ

профессор Игорь Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, КАПРАНОВ

профессор Сергей Анатольевич

доктор медицинских наук, ЧЖАО

профессор Алексей Владимирович

доктор медицинских наук, ЛУЦЕВИЧ

профессор Олег Эммануилович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится «__»__________2012 года в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, 10а.

Автореферат разослан «___»_____________2011 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

старший научный сотрудник

кандидат медицинских наук Данилевская О.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Среди злокачественных новообразований различной локализации на долю билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ) приходится 3–5%. К таковым относятся опухоли, поражающие головку поджелудочной железы (ПЖ), большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДПК), двенадцатиперстную кишку (ДПК) и терминальный отдел общего желчного протока – холедоха (ТОХ) (Sabater L. и соавт., 2009).

Лечение больных с периампулярным раком до настоящего времени остается наиболее сложной проблемой абдоминальной хирургии. Число таких пациентов, по данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина, составляет 15% среди опухолевого поражения желудочно-кишечного тракта, причем с устойчивой тенденцией к росту (Патютко Ю.И. и соавт., 2007). Частота возникновения рака ПЖ преобладает среди опухолей этой группы, встречаясь в 80% случаев (Cameron JL., 2004).

В мировой практике тоже прослеживается тенденция к росту распространенности этого заболевания (Parkin D. и соавт., 2001, Jemal A. и соавт., 2006, American Cancer Society, 2005). Прогнозируется, что число больных раком ПЖ в 2020 году по сравнению с 2000 годом будет выше на 32% в развитых и 83% в развивающихся странах, достигнув 168,453 и 162,401 случаев соответственно (Beger Hans G. и соавт., 2008).

По данным статистики, только в 10–20% случаев при выявлении рака ПЖ пациентам выполняется радикальная операция, несмотря на которую, большинство умирает в первый год после вмешательства (Alexakis N. и соавт., 2004, Schneider G. и соавт., 2005, Yeo C.J. и соавт., 1997, Sener S.F. и соавт., 1999, Jemal A., 2006). К сожалению, большая часть больных, по разным причинам, не может рассчитывать на радикальное лечение (Watanapa P. и соавт., 1992, Shivendra S. и соавт., 2008).

Более чем в 95% случаев первым проявлением опухолей БПДЗ является развитие синдрома механической желтухи, в результате чего больные поступают по экстренным показаниям в муниципальные городские больницы, нередко – в тяжелом состоянии вследствие выраженной интоксикации (Блохин Н.Н. и соавт., 1982, Rosemurgy A.S. и соавт., 1989). Ликвидация механической желтухи является первоочередной задачей, которую приходится решать специалистам в условиях хирургического отделения скоропомощного стационара (Kruse E.J., 2010, Holm A.N. и соавт., 2010).

Последние годы, благодаря внедрению в клиническую практику высокоэффективных интервенционных эндобилиарных методов диагностики и лечения, многие аспекты этой проблемы претерпели существенные изменения. Наметилась явная тенденция использования миниинвазивных методов для временной и окончательной декомпрессии желчных путей (Moss A.C. и соавт., 2007, Moss A.C. и соавт., 2006). Однако, несмотря на достигнутые успехи и широкое обсуждение данных вопросов в литературе, многое остается неясным и спорным. Неоднозначны взгляды хирургов на роль эндобилиарного стентирования у больных с механической желтухой опухолевого генеза (Sperti C. и соавт., 2007). Имеются разногласия в выборе способа билиарной декомпрессии на различных этапах лечения, нет четкого алгоритма ведения этих пациентов.

Несмотря на неутешительные результаты лечения больных раком органов БПДЗ, радикальное оперативное вмешательство остается ведущим в комплексе необходимых мероприятий (Qin R.Y. и соавт., 2008, Riediger H.И соавт., 2006). Мировой опыт выполнения таких операций на протяжении практически 100 лет только в последние два десятилетия позволил свести летальность в послеоперационном периоде к минимуму, достигнув уровня в 1–5%, при условии их выполнения в специализированных отделениях (Crist D.W. и соавт., 1987, Winter J.M. и соавт., 2006). Но число послеоперационных осложнений остается высоким и достигает 40–80%, что в значительной степени обусловлено массивной интраоперационной травмой (Sülberg D. и соавт., 2010).

Стремление улучшить результаты лечения делает необходимым поиск, внедрение и использование новых средств и технологий. Возможность применения эндовидеохирургии и робототехники в радикальном лечении больных со злокачественными опухолями органов БПДЗ является новым и наиболее дискутабельным вопросом на настоящем этапе развития хирургической панкреатологии. В единичных разрозненных мировых сообщениях выявляется множество разногласий, касающихся возможности и целесообразности использования этих технологий в хирургии поджелудочной железы. Не однозначен взгляд на выбор лапароскопического способа радикального хирургического лечения, что обусловлено сомнениями в возможности соблюдения основных онкологических требований, предъявляемых к данной операции, и сложностями технического подхода. До сих пор не отработана методика выполнения эндовидеохирургических операций на проксимальных отделах ПЖ лапароскопическим способом. Нет четко разработанных критериев показаний и противопоказаний к данному лечению. Нет однозначного четкого понимания роли интервенционных методов диагностики и лечения на этапах, как предоперационной диагностики, так и послеоперационного ведения больных.

Таким образом, постоянное прогнозирование роста числа больных со злокачественным поражением органов БПДЗ, возросшие требования к стандартам оказания медицинской помощи на разных уровнях практического здравоохранения за счет развития и внедрения высоких технологий, ряд накопившихся вышеуказанных вопросов – все это определило необходимость проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшение результатов хирургического лечения больных с опухолями органов билиопанкреатодуоденальной зоны путем применения современных миниинвазивных технологий – чрескожных эндобилиарных и эндовидеохирургических.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить возможности интервенционно-радиологических методов при механической желтухе, обусловленной опухолью БПДЗ.
   
2. Оценить результаты антеградного эндобилиарного стентирования саморасширяющимися нитиноловыми стентами различной модификации у больных с опухолями органов БПДЗ.
   
3. Разработать тактику ведения больных с опухолями периампулярной зоны с учетом миниинвазивного хирургического подхода.
   
4. Определить технические возможности и разработать методику выполнения лапароскопической панкреатодуоденальной резекции (ЛПДР) в соответствии с хирургическими и онкологическими принципами.
   
5. Оценить технические особенности выполнения основных этапов ПДР лапароскопическим и традиционным способом.
   
6. Определить показания и противопоказания к выполнению ЛПДР при опухолях органов периампулярной зоны.
   
7. Изучить ближайшие результаты ЛПДР у больных со злокачественными опухолями органов БПДЗ.
   
8. Показать значение интервенционных лечебно-диагностических методов на различных этапах послеоперационного ведения больных после ЛПДР.
   

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

На основании анализа полученных данных представлены современные возможности миниинвазивного радикального хирургического лечения больных раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны на всех его этапах.

Сформулированы оптимальные принципы миниинвазивного подхода при подготовке больных раком органов БПДЗ, осложненным механической желтухой, к радикальному вмешательству посредством интервенционно-радиологических методов диагностики и лечения.

Показаны преимущества чрескожной наружной холангиостомии как для разрешения механической желтухи на этапе предоперационной подготовки, так и для профилактики осложнений ЛПДР.

В данной работе впервые в России:

• уточнены показания и противопоказания к выполнению ПДР эндовидеохирургическим способом у больных раком органов периампулярной зоны;
  
• представлена и стандартизирована техника выполнения различных вариантов ПДР эндовидеохирургическим способом;
  
• разработано оптимальное топогрофо-анатомическое обоснование эндовидеохирургического доступа для выполнения ЛПДР;
  
• разработаны технические приемы, обеспечивающие надежный гемостаз при кровотечениях во время выполнения ЛПДР из магистральных венозных и артериальных сосудов;
  
• представлены особенности ведения больных после ЛПДР в раннем послеоперационном периоде.
  

Показана эффективность использования интервенционно-радиологических методов диагностики и лечения в коррекции послеоперационных осложнений и их роль в сохранении миниинвазивного подхода у больных, перенесших ЛПДР.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Сформулирована тактика и определены преимущества предоперационной подготовки больных с синдромом механической желтухи путем использования интервенционно-радиологического метода.
   
2. Дана оценка результатов различных чрескожных методов билиарной декомпрессии на этапе подготовки пациентов к выполнению последующего радикального либо паллиативного миниинвазивного вмешательства.
   
3. На основании полученных результатов исследования сделан вывод о целесообразности выполнения ПДР эндовидеохирургическим способом при определенных показаниях и противопоказаниях к данному виду вмешательства.
   
4. Обоснованы оптимальные детали техники выполнения ПДР эндовидеохирургическим способом. Разработаны методические приемы и вспомогательные манипуляции, повышающие эффективность миниинвазивных вмешательств как радикальных методов лечения.
   
5. Детальное изучение непосредственных и отдаленных результатов миниинвазивного лечения больных раком органов БПДЗ показало основные интра- и послеоперационные преимущества выполнения ПДР эндовидеохирургическим способом.
   
6. Предложена и внедрена в практику методика профилактики и устранения геморрагических осложнений во время выполнения ЛПДР.
   
7. Показана возможность применения представленных в работе методик и практических рекомендаций, как на уровне специализированных высокотехнологичных стационаров, так и в городских больницах.
   

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанные усовершенствования нашли практическое применение в ФГУЗ Клиническая больница № 119 ФМБА РФ, Городской клинической больнице № 68 г. Москвы. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры факультетской хирургии № 2 Московского государственного медико-стоматологического университета и включены в программу элективных курсов для студентов. Результаты исследования применяются в педагогическом процессе на курсе повышения квалификации факультета последипломного образования (ФПДО) по теме: «инновационная хирургия» и «чрескожные малоинвазивные вмешательства в хирургии».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения и результаты исследования были представлены на следующих конференциях и симпозиумах: XIV, XV, ХVI и XVII Международные конгрессы хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии»; Московское общество хирургов: демонстрация пациента после лапароскопической панкреатодуоденальной резекции. (Москва, 15 марта 2007); Х Съезд Общества эндохирургов России. Москва, 20-22 февраля 2007 г.;15^th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES), 4-7 July 2007, Athens, Greece; 5-й Всероссийский съезд ассоциации специалистов УЗ-диагностики, (Москва, 2007); 11^th World Congress of Endoscopic Surgery, Abstract Book, September 2-5, 2008 Yokohama, Japan; Первая Международная конференция по торакоабдоминальной хирургии, посвященная 100-летию со дня рождения Академика Б.В. Петровского (Москва, 5-6 июня 2008); Научно-практическая конференция «Здоровье столицы. VII Московская ассамблея» (Москва, 18-19 декабря 2008); Вторая Дальневосточная окружная конференция с мастер-классом «Новые технологии в эндоскопической диагностике и лечении» (Владивосток, 2008); Мастер-класс «Эндоскопическое стентирование стенозирующих заболеваний желудочно-кишечного тракта» (Санкт-Петербург, 2008); Association for Endoscopic Surgery (EAES), Prague Czech Republic 17-20 June 2009; Окружная конференция хирургов «Хирургия гепатопанкреатодуоденальной зоны. Традиционные и новые направления в диагностике и лечении» (Ханты-Мансийск, 14-15 октября 2010); Первая российская научно-практическая конференция: «Чрескожные и внутрипросветные эндоскопические вмешательства в хирургии» (Москва, 12 ноября 2010); Всероссийский форум: «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 24-28 ноября 2010); Открытые мастер-классы по малоинвазивной высоко-технологичной хирургии. Нижний Новгород 1-3 июля 2010 г.

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации в отечественной и зарубежной печати опубликовано 41 научная работа, из них 21 – в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

• Интервенционные радиологические методы диагностики и лечения являются наиболее предпочтительными и эффективными на этапе предоперационной подготовки к эндовидеохирургическому радикальному лечению больных с опухолями органов периампулярной зоны.
  
• Чрескожная чреспеченочная холангиостома, установленная перед выполнением ЛПДР, играет важную роль в раннем послеоперационном периоде как профилактика развития несостоятельности билиодигестивного анастомоза (БДА), так и в качестве доступа для коррекции осложнений, связанных с разгерметизацией БДА и панкреатикоеюноанастомоза (ПЕА).
  
• Больным с опухолями органов БПДЗ, осложненными механической желтухой, радикальная операция у которых невозможна или планируется не ранее, чем через 2 месяца, показана установка саморасширяющегося нитинолового стента, обеспечивающая лучшее качество жизни.
  
• Эндовидеохирургическая ПДР является доступным для соответственно подготовленных хирургов, эффективным и более безопасным миниинвазивным методом лечения больных раком органов периампулярной зоны.
  

• В основе успеха видеоэндохирургического вмешательства лежат знание принципов хирургической панкреатологии, техники традиционных операций и безусловное владение лапароскопическими технологиями.
  
• Использование эндовидеохирургической технологии позволяет уменьшить объем интраоперационной кровопотери. Возникающие во время операции кровотечения из магистральных сосудов в большинстве случаев могут быть скорректированы интракорпорально.
  
• Использование лапароскопического метода при выполнении ПДР у больных раком органов БПДЗ не идет вразрез с принципами онкологии и не ухудшает отдаленный прогноз лечения.
  
• При отборе пациентов для выполнения лапароскопической операции необходимо учитывать размеры опухоли, связанные с этим инфильтративно-адгезивные изменения, степень вовлечения в опухолевый процесс окружающих органов и магистральных сосудов, а также уровень онкомаркеров СА-19,9 и СЕА.
  
• Использование миниинвазивного эндовидеохирургического доступа позволяет в значительной степени избежать развития раневых осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
  
• Сохранение каркасности передней брюшной стенки в сочетании с возможностью выполнения интервенционных вмешательств существенно улучшает возможности коррекции послеоперационных осложнений.
  
• Комбинация интервенционно-радиологического и эндовидеохирургического методов позволяет сохранить последовательность миниинвазивного подхода в лечении больных раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны, в том числе и в отдаленные сроки после хирургического лечения.
  

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертационная работа изложена 287 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 27 отечественных и 245 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами, 79 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика оперированных больных и

методов исследования

Исследование основано на ретроспективном анализе результатов хирургического лечения 341 больного раком органов БПДЗ, осложненным механической желтухой за счет использования современных интервенционно-радиологических и эндовидеохирургических технологий. Все эти больные получали медицинскую помощь с 2000 по 2011 гг. на базах кафедры факультетской хирургии № 2 МГМСУ.

Мужчин было 169 (49,56%); женщин – 172 (50,4%). Средний возраст больных составил 67,05±1,27 лет. Течение основного заболевания осложнилось механической желтухой у 99,4% больных. Средний уровень билирубина составил 257,4±36,2 мкмоль/л. Причинами нарушения проходимости желчных протоков стали: рак головки поджелудочной железы (у 257 больных – 75,3%), рак БСДПК (у 33 – 9,6%), рак ТОХ (у 47 – 13,78%), рак ДПК (у 4–1,1%).

Наличие явлений механической желтухи у этих больных считали показанием для выполнения временной или окончательной билиодекомпрессии. В зависимости от способа желчеотведения было выделено 2 группы пациентов.

Первую основную группу составили 209 больных, которым с 2004 года восстановление желчеоттока выполнялось миниинвазивно наружным (n-88) или наружно-внутренним (n-15) способом под контролем УЗИ и рентгентелевидения (РТВ). Начиная с 2006 года, производили чрескожное стентирование опухолевой стриктуры саморасширяющимся нитиноловым стентом (n-106) после выполнения наружной билиарной декомпрессии (n-91) или одноэтапно (n-15).

Первая контрольная группа сформирована из 61 пациента с опухолевым поражением органов БПДЗ, которым с 2000 по 2004 гг. желчеотводящие вмешательства выполнялись традиционным способом из лапаротомного доступа. У 19 больных из этой группы были сформированы БДА, в 12 случаях желчеотведение восстановлено наружу.

Стентирование билиарной опухолевой стриктуры выполняли с помощью различных модификаций саморасширяющихся нитиноловых стентов, из которых 88 (83,01%) имели внутреннее покрытие из силикона и 18 (16,97%) были непокрытыми.

После разрешения явлений механической желтухи решали вопрос о возможности выполнения последующего радикального хирургического лечения. Для этого использовали диагностический комплекс, включающий мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ), выполненную у 83 (24,34%) больных, МРТ с режимом МРХПГ – у 76 (22,28%), ЭУЗИ – у 26 (7,62%). Протокол окончательного обследования больных также включал определение уровня онкомаркеров СА-19,9 и СЕА.

После анализа полученных результатов комплексного обследования решали вопрос о дальнейшей тактике лечения больных.

У 272 (79,76%) от радикального вмешательства решено было отказаться из-за запущенности процесса, либо из-за категорического отказа пациента и его родственников от предложенного объема вмешательства после разъяснительной беседы. В 209 (76,83%) из этих случаев выполнены миниинвазивные желчеотводящие вмешательства под контролем УЗИ и РТВ.

К радикальному хирургическому лечению подготовили 71 пациента с опухолями органов БПДЗ. С 2007 года ПДР начали выполнять миниинвазивно, т.е. полностью лапароскопическим способом. Лапароскопическая операция сохраняла все ключевые методические приемы и подходы выполнения ПДР в традиционных условиях.

Для оценки эффективности использования эндовидеохирургического подхода в хирургическом лечении данной категории больных провели сравнение полученных результатов еще в 2-х дополнительно выделенных для этого группах пациентов.

Вторую основную группу составили 37 больных, которым оперативное лечение начато лапароскопическим способом. Полностью эндовидеохирургическим способом операция выполнена 29 пациентам.

Вторая контрольная группа сформирована из 34 больных, которым по поводу ракового поражения органов БПДЗ выполнена ПДР традиционным способом (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных в группах в зависимости от

локализации опухоли и модификации вмешательства

ЗОНА ПОРАЖЕНИЯ	ЛГПДР (ЛПДР)	ГПДР (ПДР)
ГОЛОВКА ПЖ	17	22
ТОХ	3	5
БСДПК	8	6
ДПК	1	1
ВСЕГО	29	34

Размер опухоли изначально не влиял на критерий исключения больных из группы пациентов, которым планировалось эндовидеохирургическое вмешательство (табл. 2).

Инвазия опухоли в крупные сосуды служила противопоказанием к выполнению оперативного лечения такого объема не только эндовидеохирургическим, но и традиционным способом.

Механическая желтуха стала проявлением заболевания у 35 из 37 больных основной группы. В 2-х случаях опухолевое поражение БСДПК и ДПК явилось случайной находкой во время выполнения диагностической ЭГДС.