Билиопанкреатодуоденальной зоны
| Вид материала | Автореферат |
- Рак печени и органов билиопанкреатодуоденальной зоны: современная диагностика и лечение, 411.75kb.
- Градостроительный кодекс российской федерации, 2584.06kb.
- Диагностика и хирургическое лечение заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны. Целями, 71.79kb.
- «Введение в теорию полупроводников», 89.67kb.
- Реферат Невербальные элементы в общении. 27 страниц, 2229.13kb.
- А. И. Заиченко 22 декабря 1988 г. N 4945-88 методические указания, 2791.75kb.
- Урок по окружающему миру в 4-ом классе Тема: Леса, 104.4kb.
- Методические указания по определению вредных веществ в сварочном аэрозоле (твердая, 3900.72kb.
- 2 Мероприятия по социально-экономическому развитию центральной экологической зоны бпт, 2023.27kb.
- Экономические зоны (оэз) в современном мире один из инструментов социально-экономического, 93.68kb.
Таблица 2
Средний размер опухоли, по данным МСКТ и МРТ,
на этапе предоперационного обследования
| ЗОНА ПОРАЖЕНИЯ | СРЕДНИЙ РАЗМЕР ОПУХОЛИ (мм) | |
| ЛГПДР (ЛПДР) | ГПДР (ПДР) | |
| ГОЛОВКА ПЖ | 29,3 (от 11 до 45) | 28,4 (от 14 до 65) |
| ТОХ | 24 (от 20 до 28) | 21,4 (от 19 до 25) |
| БСДПК | 21 (от 17 до 26) | 23 (от 15 до 30) |
| ДПК | 20 | 35 |
Средний уровень общего билирубина в этой группе составил 253 мкмоль/л (от 88 до 380 мкмоль/л). На предоперационном этапе из 37 пациентов у 27 (72,9%) выполнено чрескожное билиодекомпрессионное вмешательство под контролем УЗИ и РТВ. Отток желчи у 5 больных, поступивших в клинику из других стационаров, был предварительно восстановлен иным хирургическим способом (табл. 3).
Таблица 3
Способы желчной декомпрессии у пациентов основной группы
| СПОСОБЫ ЖЕЛЧНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ | ЧИСЛО БОЛЬНЫХ В ГРУППАХ | |
| ЛГПДР (ЛПДР) n (%) | ГПДР (ПДР) n (%) | |
| Холангиостомия | 21 (56,7) | 19 (55,8%) |
| Ретроградное стентирование | 1 (2,7) | 2 (5,88%) |
| Холецистогастроанастомоз | 1 (2,7) | — |
| Холецистоэнтероанастомоз | — | 2 (5,88%) |
| Назобилиарное дренирование | 1 (2,7) | — |
| Наружно-внутреннее Дренирование | 2 (5,4) | 2 (5,88%) |
| ЭПСТ | 1 (2,7) | — |
| Холецистостомия | 6 (16,2)* | 5 (14,7%) |
| Антеградное стентирование | 1 (2,7) | — |
| Лапароскопическая Холецистостомия | 1 (2,7) | — |
| Не выполнялось | 2 (5,4) | 4 (11,76%) |
| ВСЕГО | 37 (100) | 34 (100) |
Во всех случаях ЛПДР выполнялась без использования дополнительной руки помощи или минилапаротомии. Эндовидеохирургические операции проводились с использованием оборудования компаний Karl Storz-Endoscope (Германия), AutoSuture (США). Для осуществления доступа использовали 5 троакаров (четыре 10 мм и один 12 мм), которые располагали веерообразно вокруг пупка. Визуализация операционного поля осуществлялась лапароскопом, установленным через 10мм-троакар, введенный под пупком. При мобилизации и удалении органокомплекса использовали аппараты ультразвуковой диссекции «Гармоник» и LigaSure. Крупные сосуды клипировали. Пересечение желудка, кишечника производили аппаратами Endo GIA с длиной кассет 30, 45 и 60 мм.
В ходе каждой операции строго соблюдали онкологические принципы выполнения данного вмешательства. Вместе с органокомплексом удаляли лимфатические узлы печеночно-двенадцатиперстной связки (12a1, 12a2, 12b1, 12b2, 12p1, 12p2, 12h и 12c), задние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы (13a, 13b), верхние брыжеечные лимфоузлы (14a, 14b), передние поджелудочно-двенадцатиперстные лимфоузлы (17a, 17b), лимфатические узлы общей печеночной артерии (8a, 8p), а также лимфоузлы передне-боковой поверхности аорты и нижней полой вены (16а2, 16в1).Микроскопически и макроскопически для оценки радикальности вмешательства использовали «фактор R».
Пилоруссохраняющий способ резекции использован у 18 (62%) больных основной и у 10 (29,4%) – контрольной группы. В классическом объеме (операция Whipple) гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР) выполнена у 11 (38%) основной и у 24 (70,58%) – контрольной группы.
На этапе восстановления Child`s метод реконструкции использовали у 19 (65,5%) больных основной и у 14 (41,1%) – контрольной группы. В 30 (42,2%) случаях на изолированной петле тощей кишки отдельно формировали панкреатоеюно- и на 15 см дистальнее – гепатикоеюноанастомозы.
Формирование ПЕА у пациентов основной группы выполняли 3 способами:
- двухрядный «конец в бок» с двумя полуциркулярными непрерывными швами наружного ряда и изолированным прецизионным вшиванием главного панкреатического протока (ГПП) – 16 (55,1%);
- однорядный инвагинационный «конец в конец» с двумя рядами непрерывных полуциркулярных швов – 8 (27,58%);
- однорядный инвагинационный «конец в бок» узловыми швами – 5 (17,24%) чел.
Как в основной, так и в контрольной группе отдавали предпочтение формированию БДА непрерывным швом (Биосин 4/0). Только в 1 случае (3,4%) в основной группе при отсутствии какого-либо расширения общего печеночного протока анастомоз сформирован отдельными узловыми швами.
Непрерывность пищеварительного тракта у 20 (68,96%) пациентов основной группы восстановлена с помощью аппаратного шва: дуоденоеюноанастомоз (ДЕА) – у 13 (44,82%), гастроэнтероанастомоз (ГЭА) – у 7 (24,13%); у 9 больных (31,03%) ДЕА сформирован "конец в бок" ручным способом непрерывным двухрядным швом. При определении стадии заболевания использовали классификацию Объединенного Международного Противоракового Комитета 7 издания (табл. 4).
Таблица 4
Распределение больных в группах по TNM
| TNM-критерии UICC (2009) | ЛПДР (ЛГПДР) N | ГРУППА С КОНВЕРСИЕЙ n* | ПДР (ГПДР) n | Всего n (%) |
| T1N0M0 | 2 | --- | --- | 2 (2,89) |
| T2N0M0 | 8 | --- | 8 | 16 (23,18) |
| T3N0M0 | 10 | 4 | 14 | 28 (40,57) |
| T2N1aM0 | 1 | --- | --- | 1 (1,44) |
| T3N1aM0 | 1 | 2 | 6 | 9 (13) |
| T2N1bM0 | 1 | --- | --- | 1 (1,44) |
| T2N1bM0 | 3 | --- | --- | 3 (4,34) |
| T3N1bM0 | 3 | --- | 4 | 7 (10,14) |
| T4N0M0 | --- | --- | 1 | 1 (1,44) |
| T3N1M1 | --- | --- | 1 | 1 (1,44) |
| ВСЕГО | 29 | 6 | 34 | 69 (100) |
Примечание. * – двум пациентам сформированы БДА
Для статистической обработки информации использовали программу IBM SPSS Statistics версия 15 в среде Windows. Все расчеты выполнены c 5% доверительной вероятностью.
В работе применялся параметрический дисперсионный анализ ANOVA, если результаты теста Колмогорова-Смирнова не противоречили тому, что выборки получены из нормального распределения. Если гомогенность дисперсий отвергалась (тест Ливиня), то результаты оценивались по методу Уэлча. Парные сравнения проводили или по критерию Тьюки (равенство дисперсий) в противном случае по критерию Тамане. В некоторых случаях применялась поправка Бонферрони. Если гипотеза о нормальном распределении отвергалась, применяли непараметрический дисперсионный анализ – критерий Краскала-Уоллеса. В этом случае парные сравнения проводили по критериям Ньюмена-Кейлса или Данна. Рассчитывались 95% доверительные интервалы для выборочного среднего.
При сравнении двух независимых выборок по результатам теста Колмагорова-Смирнова использовали независимый t-критерий или U критерий Манна-Уитни. При сравнении двух зависимых выборок применяли парный t-критерий или критерий Вилкоксона. Анализ связи качественных признаков проводили с помощью таблиц сопряженности 2х2, с использованием точного критерия Фишера. В некоторых случаях для сравнения долей применяли Z-критерий.
С помощью ROС диаграмм проведена оптимизация показаний к выбору эндовидеохирургического метода операции по данным дооперационного обследования (онкомаркер CA-19,9 и размер опухоли по данным КТ и МРТ). Выживаемость пациентов в группах пациентов, перенесших радикальное хирургическое лечение оценивалась по методике Каплан-Мейер.
Результаты лечения
Желчеотводящие вмешательства
При проведении сравнительного анализа между группами пациентов с традиционным и миниинвазивным хирургическим подходом при выполнении билиодекомпрессионных вмешательств были выявлены явные превосходства малотравматичного доступа.
В первой контрольной группе из-за высокого риска оперативного вмешательства и анестезиологического пособия вследствие сопутствующих заболеваний от хирургического лечения пришлось сразу отказаться у 20 (32,78%) больных и в дальнейшем еще у 10 (16,39%) пациентов после неэффективной попытки эндоскопического восстановления желчеоттока. В основной группе пункционно-дренажные вмешательства под контролем УЗИ и РТВ были успешно выполнены у всех (100%) больных. Таким образом, за счет использования миниинвазивных технологий удалось на 49,1% расширить показания к оказанию хирургической помощи.
Д
ля более корректного сравнения пациенты, которым желчеотведение выполнялось традиционным и миниинвазивным способами, были разделены на 6 подгрупп (рис. 1). Рис. 1. Распределение больных в зависимости от способа желчеотведения
Сравнительный анализ проведен между I, II, и III подгруппами, куда вошли пациенты, которым окончательным хирургическим этапом лечения стало выполненное наружное или наружно-внутреннее желчеотведение традиционным или миниинвазивным способом и между IV, V и VI подгруппами пациентов, где отток желчи восстанавливался полностью внутрь, т.е. в просвет кишки.
Сравнительный анализ результатов лечения больных в подгруппах
пациентов с наружным и наружно-внутренним желчеотведением
Сравнительный анализ подгрупп пациентов с наружным и наружно-внутренним способами билиодекомпрессии на дооперационном этапе не показал существенных различий по возрасту, полу и сопутствующей патологии.
Продолжительность операции во II и III подгруппах была существенно меньше, чем в I подгруппе (р<0,008) (рис. 2).
При этом, как видно из таблицы 5, в I подгруппе предпочтение отдавалось формированию холецистостомы, как более доступному способу желчеотведения, тогда как во II и III дренирование, как правило, выполнялось через внутрипеченочные протоки, что с функциональной точки зрения является более выгодным.
Таблица 5
Характер выполненных вмешательств в подгруппах с
наружным и наружно-внутренним желчеотведением
| Характер вмешательств | Наружное традиционное желчеотведение | Наружное желчеотведение под УЗИ и РТВ | Наружно-внутреннее желчеотведение |
| Холецистостомия | 5 (41,6%) | 6 (6,8%) | — |
| Дренирование холедоха по Керу | 5 (41,6%) | — | — |
| Транспеченочное дренирование | 2 (16,6%) | 79 (89,7%) | — |
| Холангиостомия + дренир. бр. Полости | — | 3 (3,4%) | — |
| Спредварительной нар.декомпр. | — | — | 11 (73,3%) |
| Безнаружной декомпрессии | — | — | 4 (26,6%) |
Миниинвазивные способы декомпрессии билиарной системы благоприятно сказывались на восстановлении функционального состояния печени и нормализации лабораторных показателей крови к 10-м суткам послеоперационного периода (табл. 6).
Таблица 6
Сравнительный анализ лабораторных показателей крови после операций
в подгруппах пациентов с наружным и наружно-внутренним желчеотведением
| Параметр, ед. измерения | Наружное традиционноежелчеотведение (подгр.I)n- 12 | Наружное желчеотведение под УЗИ и РТВ (подгр.II) n-88 | Наружно-внутр. желчеотведение под УЗИ и РТВ (подгр.III) n- 15 |
| Белок г/л | 58,4±8,2*р=0,01 | 71,6±2,9 | 68,08±5,58 |
| Билир.общ., мкмоль/л | 196,08±133,8 | 153,41±28,2 | 135,28±58 |
| Билир.пр, мкмоль/л | 141,9±53 | 79,79±14,6 | 71,64±24,8 |
| АСТ, Е/л | 55,3±17,8*р=0,032 | 92,2±21,3 | 62,1±28,8 |
| АЛТ, Е/л | 54.5±21,8*р=0,004 | 108,1±22,4 | 68,76±24,24 |
| Мочевина,ммоль/л | 10,41±2,96 | 12,23±2,76 | 8,4±2,68 |
| Креатинин, мкмоль/л | 120,36±44,2 | 144,2±33,6 | 84,25±8,2*р=0,003 |
| Амилаза, Е/л | 32,8±13,1 р<0,00 | 85,1±21,6 | 103,1±72,8р=0,003 |
| HGB г/л | 86,75±16,0р=0,006 | 108,79±5,2 | 98,0±14,6 |
| СОЭ, мм/ч | 47,5±10,4 | 35,9±4,3 | 48,5±6,7 |
| Лейкоциты, 10⁹/мм³ | 10,5±2,76 | 10,8±1,26 | 14,37±4,9 |
Обращала на себя внимание статистически значимая динамика изменения уровня амилазы в подгруппах. Рост этого показателя отмечен только среди пациентов с наружно-внутренним дренированием. Это подтверждает тот факт, что транспапиллярное дренирование влечет за собой большую опасность развития острого панкреатита в послеоперационном периоде.
С наружно-внутренним желчеотведением также связана тенденция к более быстрой динамике роста уровня лейкоцитов и СОЭ в крови. Однако эти различия только приближались к статистически значимым (р˃0,05).
Общее количество послеоперационных осложнений преобладало в подгруппах с миниинвазивным дренированием (табл. 7).
Таблица 7
Характер специфических осложнений послеоперационного периода
в подгруппах с наружным и наружно-внутренним желчеотведением
| Послеоперационные осложнения | Наружное желчеотведе-ние (подгруппаI) n-12 | Наружное желчеотведение под УЗИ и РТВ (подгруппаII) n-88 | Наружно-внутреннее желчеотведение под УЗИ и РТВ (подгруппаIII) n-15 | |
| Дислокация дренажа | Полная | — | 5 (5,6%) | — |
| Частичная | — | 4 (4,5%) | 3 (20%) * | |
| Панкреатит | — | — | 2 (13,3%) | |
| Гемоперитонеум | — | 1 (1,13%) | — | |
| Холангиогенный абсцесс печени | — | 1 (1,13%) | — | |
| Гемобилия | — | 1 (1,13%) | — | |
| Правосторонний Плеврит | — | 1 (1,13%) | — | |
| Нагноение раны | 1 (8,3%) | — | — | |
| Плохое функционирование дренажа | — | 2 (2,27%) | 3 (20%) | |
| ВСЕГО | 1 (8,3%) | 15 (17%) | 8 (53,3%) | |