Рак поджелудочной железы общие сведения об анатомии поджелудочной железы и ее функциях

Вид материала

Документы

Содержание Маркеры РПЖ Хирургическое лечение РПЖ

Подобный материал:

• Стандарт медицинской помощи больным с другими уточненными нарушениями поджелудочной, 403.8kb.
• Реферат на тему: Болезни поджелудочной железы, 322.36kb.
• Заболевания, связанные с нарушением функций поджелудочной железы, 17.82kb.
• Болезни эндокринной системы болезни островкового аппарата поджелудочной железы, 2316.59kb.
• Реферат на тему: «Клиническая картина рака поджелудочной железы», 140.78kb.
• Программа №16 санаторно-курортной помощи больным с болезнями печени, желчного пузыря,, 40.25kb.
• Задачи занятия: Иметь представление: о методах обследования слюнных желез, поджелудочной, 42.7kb.
• Лучевые методы диагностики кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической, 1321.81kb.
• Урок №61 «Функции желез внутренней секреции», 38.42kb.
• Стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием поджелудочной, 1081.94kb.

Диагностика:


Рак головки и дистальных отделов поджелудоч­ной железы, а в преобладающем числе случаев это протоковая аденокарцинома, характеризуется весь­ма низкой резектабельностью, которая не превы­шает 25-30%. В первую очередь это обусловлено сравнительно поздним появлением клинических симптомов, скудным проявлением со стороны об­щеклинических лабораторных показателей, малой информативностью традиционных инструмен­тальных методов исследования и трудностью ин­терпретации начальных изменений в головке под­желудочной железы даже при ревизии во время опе­рации. В итоге опухоли диагностируются поздно.

Роль симптомов и данных анамнеза в установле­нии диагноза и особенно его стадии при раке голо­вки поджелудочной железы, как и в онкологии в це­лом, остается спорной. Ранние клинические прояв­ления рака поджелудочной железы, с одной сторо­ны скудны, а с другой могут отражать отнюдь не раннюю стадию заболевания.

Преимущественная локализация рака в об­ласти головки железы обусловливает ран­нюю обструкцию общего желчного протока. Механическая желтуха при раке поджелудочной железы нередко в широкой практике рассматрива­ется едва ли не как финал заболевания. Но этот син­дром нельзя рассматривать как признак запущен­ного заболевания, хотя именно желтуха является, как правило, основной причиной позднего целена­правленного обследования в хирургическом ста­ционаре. Подавляющее число таких больных попа­дают в поле зрения хирургов после длительного наблюдения, обследования и бессмысленного ле­чения в инфекционных больницах.

Как показали A.R. Moossa и соавт. (1995), в боль­шой группе больных раком поджелудочной железы резектабельными оказались 45% из них при нали­чии желтухи и только 10% при ее отсутствии. Это показывает, что желтуха может быть достаточно ранним и нередко спасительным в диагностичес­ком отношении симптомом. Среди радикально опе­рированных нами пациентов в 37,4% случаев была механическая желтуха, хотя у подавляющего числа больных с билиарной обструкцией оказалось воз­можным только паллиативное вмешательство.

Выраженная интоксикация у большинства боль­ных с продолжительной механической желтухой, как правило, не дает возможности адекватно оце­нить их соматический статус на начальных этапах обследования. Однако после осуществления били­арной декомпрессии в состоянии больных, функ­ции печени и почек чаще всего быстро происходит существенное улучшение и появляется возмож­ность оперативного лечения.

В настоящее время наряду с большим числом ра­бот, посвященных диагностике рака поджелудоч­ной железы, мало внимания уделено предопераци­онному стадированию опухоли и установлению ее резектабельности. Это остается сложной задачей. Тем не менее в современных условиях не достаточ­но поставить только диагноз "опухоль". Лишь определение стадии опухоли, а соответственно оценка вовлечения регионарных лимфатических узлов, прилежащих магистральных висцеральных арте­рий и вен, метастазирования в печень или распро­странения по брюшине могут исчерпывающе за­вершить такой диагноз.

Нередко мы являемся свидетелями необоснован­ного отказа от операции там, где она возможна, или, напротив, стремления к чрезмерно активному подходу в поздних стадиях опухолевого процесса.

Каковы, на наш взгляд, основные задачи обсле­дования при подозрении на рак головки под­желудочной железы?

• с высокой степенью вероятности установить диагноз
  
• определить или предположить стадию опухоли в соответствии с классификацией TNM
  

• на основании этого предположить резектабельность опухоли и возможность радикальной или паллиативной операции

• больным, у которых опухоль признана нерезектабельной, морфологически подтвердить диагноз

Эти задачи неразделимы, но в настоящее время решить их возможно только с привлечением ком­плекса методов клинического и инструментально­го обследования.

Данные обследования должны позволить разделить больных раком поджелудочной железы в три группы:

• пациенты с отдаленными метастазами;
  
• пациенты с локализованной опухолью, но воз­можным вовлечением сосудов;
  
• пациенты с высокой возможностью радикальной операции.
  

Широко доступным и достаточно информатив­ным является ультразвуковое исследование, хотя у лиц с избыточной массой тела или метео­ризмом визуализация поджелудочной железы, осо­бенно ее дистальных отделов, оказывается слож­ной. Между тем в оценке состояния печени, желчного пузыря и протоков ультразвуковое исследова­ние высокоинформативно. Ультразвуковое иссле­дование с цветным допплеровским картированием расширяет возможности различения опухолевых и воспалительных процессов, оценки взаимоотно­шения их с магистральными сосудами и окружаю­щими органами.

Но основное диагностическое значение имеют все же рентгеновская спиральная компьютер­ная томография или МРТ. Спиральная КТ с рентгеноконтрастным усилением в настоящее время яв­ляется методом выбора в диагностике рака подже­лудочной железы и в установлении его стадии, поз­воляет установить природу образования и его лока­лизацию, метастазы, сосудистую анатомию и инва­зию. Спиральная КТ обнаруживает в 100% нерезектабельность и в 75% резектабельность опухоли.

Огромную перспективу имеет МРТ с контрасти­рованием протоков.

При раке головки поджелудочной железы высо­кую информативность имеет внутрипросветное УЗИ, хотя опыт его применения пока невелик.

Использование даже одного из перечисленных методов позволяет решить вопрос о предполагае­мой стадии и резектабельности опухоли поджелу­дочной железы. Наличие асцита, метастазов, местно­го распространения опухоли с вовлечением висце­ральных сосудов свидетельствует о поздней стадии и нерезектабельности опухоли. В этих случаях долж­ны быть использованы чрескожная тонкоигольная биопсия опухоли или лапароскопическое исследо­вание с интракорпоральным УЗИ и биопсией.

В диагностике раннего рака поджелудочной же­лезы большое значение может иметь и эндоскопи­ческое исследование с использованием транспапиллярной катетери­зации главного панкреатического протока с аспирационной биопсией для выявления ок­культного рака поджелудочной железы.

В ряде случаев и эзофагогастродуоденоскопия может давать ценные косвенные признаки ра­ка поджелудочной железы:

• пищеводные или изолированные желудочные варикозно расширенные вены при окклюзии во­ротной или селезеночной вены;
  
• вдавление опухоли или утолщение стенок в выходном отделе желудка, а также сужение просвета;
  
• отек слизистой начального отдела двенадцати­перстной кишки, вдавление, опухолевые эрозии или изъязвление. Эти локальные изменения могут приводить к дуоденальной непроходимости, кото­рая развивается у 5-10% больных опухолью голо­вки поджелудочной железы.
  

Тем не менее среди наших наблюдений, даже в ус­ловиях достаточно совершенной диагностики с предположением о резектабельности опухоли, около 20% случаев в процессе интраоперационной ревизии оказываются нерезектабельными. Это свя­зано с канцероматозом брюшины, мелкими мета­стазами в печени, вовлечением в опухолевый про­цесс брыжеечных сосудов или воротной вены.

Перспективным направлением в уточненной диагностике рака поджелудочной железы является лапароскопия с интракорпо­ральным ультразвуковым исследованием, ци­тологией перитонеальной жидкости и даже био­псией опухоли или метастатических очагов. В ус­ловиях механической желтухи при подтверждении нерезектабельности опухоли этот метод позволяет сразу же осуществить и билиодигестивное шунти­рование.

Небходимо ли морфологическое подтверждение диагноза до операции?

На такой вопрос может быть лишь один ответ - НЕТ. Уже на заре радикальной хирургии периампулярных опухолей, в 50-х годах, такой аргументиро­ванный ответ дали многие хирурги того времени. Пункционная биопсия имеет значительную частоту диагностических ошибок. Некоторым подтверждени­ем этого могут служить данные Касумьяна и соавт. (1998), согласно которым диагностическая ин­формативность интраоперационной тонкоигольной биопсии составила 71,4%. Совершен­но очевидно, что, если полагаться на этот диагнос­тический метод со столь низким порогом диагнос­тической чувствительности, когда у каждого 3-5-го пациента будет ложноотрицательный ответ, мы бу­дем иметь драматические последствия.

И все же роль этого диагностического метода нельзя игнорировать полностью. До операции биопсия необходима в тех случаях, когда дан­ные обследования отчетливо указывают на нерезектабельность. Результаты биопсии необ­ходимы в расчете на последующую адъювантную терапию. Биопсия весьма необходима также в тех случаях, когда нет прямых признаков нерезектабельности опухоли, но имеются очаги подозри­тельные на метастазы в печени. Подтверждение ме­тастатического характера этих очагов позволит из­бежать диагностической лапаротомии.

Имеется еще один существенный мотив для пре­доперационной биопсии. В Российском

онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина на­коплено большое число наблюдений "нефункцио­нирующих" нейроэндокринных опухолей (карциноидов) поджелудочной железы. Они имеют длительное латентное течение, часто ко времени первичной диагностики размеры их достигают 7—10 см и нередко имеются метаста­зы. Но даже при наличии метастазов радикальное их удаление, по нашим данным, дает 5-летнюю вы­живаемость 59% пациентов. Поэтому совокупность ряда клинических и инструментальных признаков, по которым можно подозревать такие опухоли, и подтверждение их при биопсии должно служить основанием для их удаления, независимо от вовле­чения регионарных лимфатических узлов или да­же метастазов в печени.

Таким образом, абсолютным свидетельством нерезектабельности рака поджелудочной же­лезы могут быть лишь гистологически вери­фицированные метастазы аденокарциномы в печени, регионарные лимфатические узлы или другие отдаленные метастазы, канцероматоз брюшины, а также прорастание опухоли в магистральные сосуды или соседние органы.


Маркеры РПЖ:


Наиболее часто используется маркер СА-19-9. Он не является специфичным для РПЖ, повышен при раке печени в 67%, раке желудка в 62%, раке толстой кишки в 19%. Продуцируется клетками протоков панкреас, печеночными клетками, клетками желчных протоков. Был изолирован и охарактеризован из опухолевых клеток человеческой линии SWW 1116 (клетки получены от больного раком ободочной кишки) . Маркер определяется с помощью мышиных моноклональных антител. Химически СА -19-9 - олигосахарид. 37 ед/мл - верхняя граница нормы. Уровень 19-9 увеличивается по мере запущенности опухолевого процесса. Тумороассоциированный антиген 19-9 обнаруживается у 80% больных РПЖ. Маркер почти всегда положителен при опухолях, превышающих размер в 3 см. Если уровень СА-19-9 больше 1000 Ед/мл опухоль имеет размеры > 5 см и только 5% этих больных резектабильны. При диагностике резектабильных опухолей маркер обнаруживается менее чем у 40% больных. Для скрининга больных РПЖ СА-19-9 не применяется. Он может быть отрицательным даже при метастатических вариантах болезни и, наоборот, положительным при хроническом панкреатите (выше 37 ед/мл отмечается у 4 -28%). Крайне редко повышен у здоровых людей. Но зато, очень важно прогностическое значение Са-19-9. Если после резекции опухоли маркер упал -7 из 8 пациентов живут дальше 18 месяцев. Те, у кого маркер не упал, несмотря на резекции опухоли, живут в 100% случаев менее года.

У 49% больных РПЖ обнаруживается карциноэмбриональный антиген (СЕА). Сывороточный уровень СЕА- 2,5-5,0 нг/мл. Этот высокомолекулярный гликопротеин, продуцируемый эмбриональным кишечником позволяет отдифференцировать доброкачественные новообразования панкреас от злокачественных, но он может быть положительным также при язвенном колите и многих других опухолях. При хронических панкреатитах маркер положителен у 5% пациентов и чувствительность и специфичность СЕА меньше чем СА-19-9. Большую диагностическую ценность имеет комбинация 2 маркеров.

В панкреатической раковой ткани найдены антигены СА-50, DU-PАN-2, SPAN-1, CA 242, CA 494 специфичность их выше, чем СА-19-9, а чувствительность меньше. Они определяются в очень запущенных стадиях болезни.

У половины больных положительным может быть и маркер СА-125 (наиболее типичный для рака яичников).

Специфическим тестом считается соотношение cывороточного тестостерона к дегидротестостерону. Если коэффициент ниже 5, что связано с увеличением уровня 5-альфаредуктазы, ситуация подозрительна на РПЖ (при этом заболевании такой коэффициент отмечается у 67% больных).

При исследовании крови можно обнаружить ускорение СОЭ, анемию, повышенный с-реактивный белок. Альбумины обычно у больных РПЖ уменьшены. В сыворотке возможно увеличение амилазы (что говорит о сдавлении панкреатического протока), липазы, панкреатической рибонуклеазы, эластазы, ингибиторов трипсина.


Хирургическое лечение РПЖ:


Споры по поводу роли хирургии при РПЖ на ослабевают и продолжаются в течение многих лет. Есть крайние точки зрения - отказ от радикальных операций совсем и требование расширения объемов и показаний хирургического лечения.

Первые считают, что после паллиативных вмешательств больные живут комфортабельнее и дольше, чем после радикальных резекций (ведущих к полной реконструкции верхнего отдела желудочно-кишечного тракта) и при которых высока послеоперационная летальность и неудовлетворительны отдаленные результаты. Вторые исходят из того, что послеоперационная летальность, благодаря развитию анестезиологии и реанимации сократилась, а шанс выжить имеют лишь радикально прооперированные больные.

Отсутствие отдаленных метастазов и инструентальных или клинических признаков нерезектабильности - основание для предложения больному хирургического лечения.

Для больных с желтухой преобладает тактика предварительного проведения желчеразгрузочных операций, якобы поскольку на фоне билирубинемии частота осложнений после радикальных вмешательств увеличивается.

Тем не менее, такая тактика не всеми принята, поскольку в нескольких проспективных рандомизированных исследованиях не удалось уменьшить ни послеоперационную летальность, ни число осложнений в группе больных с предварительным дренажем желчи по сравнению с больными, которым сразу проводилась панкреатодуоденэктомия.

Предоперационная подготовка требует применения парэнтерального питания и антибиотиков.

Радикальные операции при раке поджелудочной железы технически очень сложны и должны выполняться в крупных центрах высококвалифицированными хирургами.

Предоперационные представления о резектабильности являются предварительными. Окончательное решение принимается после интраоперационного осмотра органов брюшной полости (печень, брюшина, периаортальные и чревные лимфоузлы для исключения отдаленных метастазов).

Затем выясняются возможности локальной резектабильности опухоли.

Панкреатодуоденальная резекция - основной тип радикальной операции, не выполняется при инвазии опухолью нижней полой вены, аорты, верхней брыжеечной артерии, верхней брыжеечной вены, воротной вены. Для принятия операционного решения следует мобилизовать двенадцатиперстную кишку и головку панкреас от подлежащих нижней полой вены и аорты. Этот прием также позволяет судить о вовлеченности верхней брыжеечной артерии. Важным считается оценка возможности диссекции воротной вены и верхней брыжеечной вены.

Удаленный при панкреатодуоденальной резекции анатомический препарат состоит из общего желчного протока, желчного пузыря, головки, шейки и секреторной части панкреас, двенадцатиперстной кишки, проксимальной части толстой кишки, малого и части большого сальника, дистальной половины желудка; кроме того, иссечению подлежит паракавальная клетчатка, удаляются супрапилорические, инфрапилорические, передние панкреатодуоденальные, задние панкреатодуоденальные лимфоузлы. Иссекаются также лимфоузлы гепатодуоденальной связки и по ходу общей печеночной артерии. Иссекается также верхнебрыжеечная вена при изолированном опухолевом ее поражении, или место ее слияния с воротной веной.

Простое перечисление удаленных органов свидетельствует о сложнейшей технике этого оперативного вмешательства. Ведь хирургу еще предстоит выполнить серию восстановительных манипуляций (панкреатоеюностомия, билиодигестивный анастомоз, гастроеюностомия и межкишечный анастомоз). В среднем, продолжительность операции - 6,5-7 часов.

Важны 3 технических маневра во время выполнения панкреатодуоденальной резекции - объем резекции паракавальной клетчатки, размах забрюшининой васкулярной диссекции и сохранение пилорического отдела желудка.

Паракавальная клетчатка - место, где чаще всего возникают рецидивы опухоли.

Васкулярная резекция осуществляется при изолированном опухолевом поражении места соединения верхней брыжеечной вены с воротной веной, или только верхнебрыжеечной вены. Опухолевое поражение верхнебрыжеечной артерии чаще всего сопровождается массивным метастазированием в забрюшинные лимфоузлы и является признаком нерезектабильности.

Сохранение пилородуоденального сегмента при панкреатодуоденальной резекции улучшает пищеварительные функции, уменьшается время транзита по кишечнику, диарея (стеаторея), нормализуется метаболизм глюкозы и стабилизируется вес больных.

Шанс выжить после гастропанкреатодуоденальной резекции имеют лишь больные , у которых по краям резекции не определяются опухолевые клетки. Те, у кого находят эти клетки живут в среднем столько же, сколько больные после химиолучевого лечения.

Низкая резектабильность РПЖ и слабые возможности стандартных радикальных операций (несмотря на их исключительную техническую сложность) в обеспечении удовлетворительных отдаленных результатов констатируются большинством специалистов, занимающихся лечением этой категории больных.

При РПЖ выполняются еще более объемные операции - тотальная панкреатэктомия и расширенная панкреатодуоденальная резекция. Надобность тотальной панкреатэктомии обосновывается исключением мультифокальных очагов в поджелудочной железе и более радикальной диссекцией регионарных лимфоузлов. Удаляются лимфоузлы корня селезенки, лимфоузлы вокруг хвоста панкреас. Хотя сократились показатели послеоперационной летальности, отдаленные результаты от расширения объема операции не улучшились. Среди частых осложнений после таких операций - тяжелый диабет. Считается, что нет прямых доказательств роли мультифокальности при рецидивах болезни. Более вероятно, что рецидивирование обусловлено метастазированием в лимфоузлы.

Расширенная панкреатодуоденальная резекция предусматривает удаление сегмента воротной вены и вовлеченных в опухолевый процесс артерий с васкулярной реконструкцией. Кроме того, широко удаляются забрюшинные лимфоузлы от чревной артерии до подвздошной бифуркации. Разработчик техники этой операции Fortner добился отдаленной выживаемости в 20%, при послеоперационной летальности - 23%

Оптимистические результаты достигнуты от этой операции в Японии. Было показано, что выживаемость после расширенной панкреатодуоденальной резекции достоверно выше, чем при стандартной.

Не улучшилась выживаемость больных с опухолями меньше 2 см от выполнения сверхрадикальных операций. Оказалось, что после стандартной панкреатодуоденальной резекции и расширенной панкреатодуоденальной резекции 27% больных в обеих группах выживают 5 лет, средняя продолжительность жизни пациентов также одинакова - 18 месяцев.

Как мы уже писали, большинство больных РПЖ не резектабильны. Хирургия, тем не менее, используется с паллиативными целями у многих больных для контроля желтухи, непроходимости, болей.

Желтуха и целый комплекс связанных с ней симптомов тяжкие испытания для больных, вчера еще здоровых. Первое и важное заключение, которое следует принять врачу, курирующему больного РПЖ с желтухой - является ли последняя следствием внутрипеченочного метастазирования, связана ли она с холестазом или со сдавлением желчных протоков. Желтуха при раке головки панкреас связана со сдавлением дистального отдела общего желчного протока. Методы желчеотведения: хирургическое формирование обходных билиодигестивных анастомозов, чрескожная, чреспечепочная холангиостомия и эндоскопическое ретроградное дренирование с эндопротезированием протоков. Желтуха разрешается от наложения анастомоза между желчным пузырем или общим желчным протоком и петлей тощей кишки. Последний анастомоз предпочтительней из-за возможности последующего сдавления пузырного протока. Технически выполнение анастомоза между желчным пузырем и тощей кишкой легче и послеоперационная летальность также почти в 2 раза меньше, чем при наложении холедохоэнтеростомии.

При желчеразгрузочных манипуляциях важно руководствоваться следующими принципами: а) нужно выяснить уровень и причину непроходимости внепеченочных желчных путей; установить возможность радикального удаления опухоли; б) нельзя приступать к созданию билиодигестивных соустий без уверенности в полной проходимости соединяемых полых органов; в) билиодигестивный анастомоз должен располагаться в 3-4 см от границы опухоли; г) этот анастомоз не должен быть узким.

Очень развилась технология эндопротезирования. Используются пластиковые и металлические стенты-эндопротезы.

В поздних случаях РПЖ развивается сдавление опухолью двенадцатиперстной кишки и как следствие этого, мучительная рвота. Паллиативным вмешательством при этой ситуации является наложение гастроэнтеростомии. К сожалению, контроль рвоты возможен в течение 1-2 месяцев лишь у 10% больных. Иногда гастроеюностомия выполняется профилактически (без симптомов рвоты) во время желчеразгрузочной операции.

Последние годы отвод желчи при сдавленном общем желчном протоке осуществляют с помощью пластиковых, резиновых или металлических трубчатых стентов, вводимых чрезкожно транспеченочно или эндоскопически. Эти манипуляции легче переносятся больными, чем наложение хирургических анастомозов, но послеоперационная летальность остается высокой (25%) за счет частого развития инфекционных холангитов.

Примером паллиативной операции для снятия болей является введение спирта (50 мл) или фенола в зону чревного сплетения. Алкоголизация притупляет боли или даже прерывает их на короткое время . У 2/3 пациентов боли возобновляются в течение месяца.

Т.о., завершая краткий анализ паллиативной хирургии РПЖ, отметим, что для больных с ожидаемой жизнью более 3 месяцев предпочтительней хирургическое наложение пузырнотонкокишечного анастомоза, чем введение стентов.


Лучевая терапия РПЖ:


Итак, радикальные и паллиативные операции выполняются менее чем половине больных. Что же делать с остальными? При чистой симптоматической терапии, часто не облегчающей последние месяцы жизни больных, лишь 26% выживают в течение 6 месяцев.

Принципиально клетки РПЖ радиочувствительные. Эффект зависит от дозы и степени повреждения нормальных структур. Есть данные, что мутированный К-ras онкоген повышает радиочувствительность клеток РПЖ. Точная оценка накопленного опыта лучевой терапии РПЖ затруднена из-за сборности и разнообразия клинического материала в разных исследованиях. Больные различались по стадийности, общему состоянию, статусу питания, наличию сопутствующих болезней, исследования различались по технике исполнения лучевой терапии, методам оценки эффекта, прослеженности больных, гистологической верификации диагноза и т.д.

Практические приемы также отличаются - используются разные фракционирование дозы, облучение применяется дооперационно, интраоперационно, постоперационно, комбинационно с химиотерапией. В ранних работах по лучевой терапии РПЖ вводили внутрибрюшинно радон или ирридий 192 вместе с наружным облучением - (50gy). Продолжительность жизни пациентов не превышала 6,6 месяца.

В Национальном раковом Институте США сразу после панкреатодуоденальной резекции больные подвергались (рандомизированно) интраоперационному облучению (20 gy). Среднее время безрецидивного течения у таких больных 20 месяцев, в контроле - 12 месяцев.

Dowsett и Russell обобщили 6 крупных исследований по лучевой терапии нерезектабильного рака на 201 больном. Средняя суммарная доза была 59,5 gy, медиана выживаемости - 29 недель. 1 год выжили - 21,1%.

Для чисто паллиативных целей (контроль симптомов болей, желтухи, кровотечения) план наружного облучения предусматривается обычно дозу в 50 Gy. Более высокие дозы > 60 Gy назначают больным с надеждой продлить их жизнь

Предоперационное облучение применяется редко. Известно исследование, проведенное в Фокс Чейз Раковом Центре (Филадельфия). Из 27 больных, подвергнутых предоперационному облучению (50 gy), удалось прооперировать 13. 60% из них выжили 1 год, 43% - 3 года.

Для интерстициальной лучевой терапии применяются иод-125 (общая доза ниже 50 gy) вместе с наружным облучением (50 gy).

В Слоан-Кеттеринг Центре в Нью-Йорке медиана выживаемости 30 больных с Т1N0M0 стадией РПЖ после имплантации 136,6 gy I-125 cоставила 11,6 месяцев. Те больные, которые дополнительно получали наружное облучение и химиотерапию выжили 18,6 месяцев.

Накоплен опыт интраоперационного облучения при РПЖ. Начальные токсикологические исследования проведены в Японии. Переносимой оказывается однократная доза в 20-25 gy при облучаемом объеме менее 100 см3.

Интраоперационное облучение как компонент комплексного лечения сравнивалось с наружным облучением. При этом первые больные выжили 1 год в 82%, а вторые в 48%, 2 года соответственно 66% и 20%.

По сводным Японским данным, медиана выживаемости больных резектабильных и нерезектабильных, получавших интраоперационное облучение составляет 14 месяцев.

Интраоперационное облучение может комбинироваться с наружным с целью увеличить дозу на панкреас и обеспечить лучший локальный контроль болезни. Доза интраоперационного облучения варьировала от 10 до 20 Gy, а наружного от 45 до 50 Gy. При этом средняя выживаемость составляла 16 месяцев, отдельные больные выживали в течение 30 месяцев. Ремиссия в течение года наблюдалась у 82% больных.

Облучение остается важным подспорьем в лечении РПЖ, метод вносит свой вклад в увеличение продолжительности жизни этих пациентов.