Регистрационный номер: от 20 г
| Вид материала | Документы |
СодержаниеПеречень запрашиваемых сведений Перечень видов работ Перечень работ (услуг) |
- Публичный отчет о деятельности Муниципального образовательного учреждения средней общеобразовательной, 416.55kb.
- Публичный доклад, 67.02kb.
- Пояснительная записка к годовому отчету за 2006 год по ОАО "Бугульминское авиапредприятие", 111.62kb.
- Методические указания составлены в соответствии с государственными требованиями к минимуму, 1563.17kb.
- Проектная декларация, 72.58kb.
- Методические указания и контрольные задания для студентов-заочников составлены в соответствии, 821.05kb.
- Концепция деятельности центра психолого-медико-социального сопровождения «феникс», 530.43kb.
- Публичный доклад Муниципального дошкольного образовательного учреждения №186, 359.92kb.
- Сь со стороны улицы в сторону улицы, управляя автомобилем марки государственный регистрационный, 19.51kb.
- Порядок опубликования сведений о ликвидации юридического лица и прекращении деятельности, 26.23kb.
Регистрационный номер: __________________________ от «____»_________20____ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
От ____________________________________
(указать наименование юридического лица,
________________________________________
Ф.И.О. лица, уполномоченного действовать
от имени указанного юридического лица)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Прошу предоставить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
| № | Перечень запрашиваемых сведений | Содержание запрашиваемой информации | |||
| 1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; | | |||
| 2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется) | | |||
| 3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется) | | |||
| 4 | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | | |||
| 5 | Почтовый адрес юридического лица(с указанием почтового индекса) | | |||
| 6 | Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | | |||
| 7 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; | Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия _______ № ______________ | |||
| 8 | Наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица | Налоговая инспекция________________ ________________________________ Код подразделения _________ Адрес ____________________________ __________________________________ | |||
| 9 | Идентификационный номер налогоплательщика | | |||
| 10 | Данные документа, о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия _______ № ______________ | |||
| 11 | Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирования наркосодержащих растений (адреса территориально обособленных объектов) | | |||
| 12 | Перечень видов работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (заполнить Приложение № 1) | Информация указывается по форме, указанной в приложении № 1 к настоящему заявлению | |||
| 13 | Сведения (с указанием реквизитов и наименования документов), подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности, либо на ином законном основании необходимых зданий, помещений, предполагаемых для использования при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирования наркосодержащих растений, права на которые зарегистрированы: (Свидетельство о государственной регистрации права собственности, договор аренды, хоз.ведения и др. с указанием номера бланка, даты выдачи и даты государственной регистрации права); | 1.__________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________2.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | |||
| 14 | Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны; (указать № и дату выдачи заключения ФСКН) | | |||
| 15 | Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской (указать № и дату выдачи заключения ФСКН) | | |||
| 16 | Контактный номер телефона/факса юридического лица (соискателя лицензии) | | |||
| 17 | Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) | | |||
| 18 | Информацию по вопросам лицензирования, в том числе уведомление о принятом лицензирующим органом решении, прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел) | Выдать лично | Направить почтой | Направить в форме электронного документа | |
| | | | |||
| 19 | Документ, подтверждающий наличие лицензии прошу оформить на (отметить соответствующий раздел) | На бумажном носителе | В форме электронного документа | ||
| | |||||
| Выдать лично | Заказным почтовым отправлением | | |||
| | | | | | |
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица ________________________________________________________________________________ (указать Ф.И.О., должность руководителя)
или Лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на основании доверенности __________________________________________________________________________________, (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего полномочия этого лица)
"___" ____________ 20___ г. ____________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
<*> Соискатель лицензии прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 2600 рублей в соответствии со статьей 333.33 Налогового Кодекса (часть вторая).
Приложение № 1
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
ПЕРЕЧЕНЬ
Видов работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
наименование юридического лица
Адрес (а) мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, указанный(ые) в лицензии:__________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
____________________________________________________________________________________________________
| N п/п | Перечень работ (услуг)* (*- из представленного перечня выбрать планируемые к выполнению виды) | Наименования конкретных наркотических средств и психотропных веществ ( указываются для выделенных курсовом в предыдущей колонке видов работ (услуг) |
| | 1. Разработка новых наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. 2. Производство наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в целях изготовления аналитических (стандартных) образцов. 3. Изготовление аналитических (стандартных) образцов наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. 4. Переработка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. 5. Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. 6. Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. 7. Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. 8. Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. 9. Распределение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. 10. Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. 11. Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях. 12. Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности. 13. Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. 14. Разработка новых наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. 15. Производство наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. 16. Изготовление наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. 17. Переработка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. 18. Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. 19. Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. 20. Отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. 21. Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. 22. Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. 23. Распределение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. 24. Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. 25. Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях. 26. Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в ветеринарии. 27. Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях. 28. Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности. 29. Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. 30. Разработка новых психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. 31. Производство психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. 32. Изготовление психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. 33. Переработка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. 34. Хранение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. 35. Перевозка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. 36. Отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. 37. Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. 38. Реализация психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. 39. Распределение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. 40. Приобретение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. 41. Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях. 42. Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в ветеринарии. 43. Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях. 44. Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности. 45. Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. | |
"___" _______ 20___ г Руководитель организации-заявителя/
__________________
(ФИО, подпись)
М.П.