Geum.ru

Заместительная терапия метадоном у беременных женщин, страдающих наркотической зависимостью

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
Заместительная терапия метадоном

у беременных женщин,

страдающих наркотической зависимостью


Нехаева И. А.,

Кевра М. К.,

Ахмед М. С.,

Нановская Т. Н.


БГМУ,

Минск


Техасский государственный медицинский университет,

Гальвестон, Техас,

США


Зависимость от опиоидов – актуальная проблема для многих стран мира? в том числе и для Республики Беларусь. Так, литературные источники свидетельствуют о том, что в европейских странах число лиц, употребляющих героин, составляет от 0,2 до 0,4% и более [1]. В нашей стране неуклонный рост наркотизации населения наблюдается с начала 1990-х годов [3, 4]. Согласно сведениям, представленным в Официальном статистическом сборнике Республики Беларусь за 2005 год, количество больных c впервые в жизни установленным диагнозом наркомании составляло в 1990 году – 1,3 на 100 тыс. населения, а в 2005 – 7,4 на 100 тыс. населения [2]. На учете в лечебно-профилактических организациях системы Министерства здравоохранения Республики Беларусь в конце 1990 года состояло 469 больных наркоманиями, а в 2005 году – 6145 [2]. При этом, увеличение числа лиц, страдающих наркотической зависимостью, в нашей стране происходит, в основном, за счет роста потребителей «тяжелых» опиатов, таких как опиум и героин, доля которых составляет, соответственно, 65,9% и 11,3% [3, 4].

Наркотическая зависимость является хроническим, рецидивирующим заболеванием, сопровождающимся высоким уровнем заболеваемости и смертности. Различают социально-значимые и персонально-значимые последствия потребления наркотиков. К социально-значимым относят снижение уровня жизни, уменьшение процента работающих людей, рост преступности, формирование наркобизнеса, распространение опасных инфекций (ВИЧ и др.), а к персонально-значимым – высокий уровень расходов на приобретение наркотиков и необходимость криминального добывания денег, риск заболевания СПИДом, гепатитом и развитие наркотической зависимости.

Характерно, что в последние десятилетия в мире происходит неуклонный рост количества беременных женщин, страдающих наркоманией [3, 4, 5, 10, 12, 31]. Помимо многочисленной экстрагенитальной патологии (анемии, болезни мочевого тракта, гепатиты, артериальная гипертензия, пневмонии, туберкулез, СПИД), у них нередко диагностируются такие серьезные акушерские осложнения, как хориоамнионит, плацентарная недостаточность, гестозы, маловодие, задержка внутриутробного развития плода и другие патологические состояния, оказывающие неблагоприятное влияние на течение беременности, родов и развитие ребенка. В этой группе беременных женщин значительно увеличены материнская и перинатальная заболеваемость и смертность [19].

Опиоидная зависимость беременной женщины представляет серьезную угрозу и для здоровья плода [20]. Показано, что героин появляется в тканях плода уже через 1 час после инъекционного введения его матерью [35]. Опиоид повреждает нервную систему плода, нарушает пластические и тканеобразующие процессы [37]. Потребление героина беременной женщиной зачастую приводит к развитию у плода стрессорного состояния, которое появляется в результате сменяющих друг друга депрессии и, последующей, гиперактивности центральной нервной системы, отражающих периоды седации и абстиненции, возникающие у матери после потребления наркотика [19, 38].

Для новорожденных, матери которых потребляли наркотические средства во время беременности, характерны недоношенность, отставание в физическом и психомоторном развитии, слабость сосательных, двигательных и других рефлексов, обезвоживание, рвота и диарея. Грозным осложнением у таких детей является возникновение синдрома отмены – так называемого наркотического неонатального абстинентного синдрома (ННАС) [18, 37]. По данным разных авторов, при потреблении беременной женщиной опиоидов синдром отмены развивается у 50-95% новорожденных в течение первых 24-48 часов после родов, реже – в 2-недельный срок [18, 37]. В 12-25% случаев ННАС протекает в тяжелой форме, приводит к коматозному состоянию и летальному исходу [37].

Чаще всего беременные женщины, страдающие наркотической зависимостью, не в состоянии добровольно отказаться от потребления героина. В то же время медицинская детоксикация у этой группы пациентов зачастую сопровождается рецидивами приема опиоидов, что создает угрозу здоровью и жизнедеятельности плода, повышая риск развития гипоксии и стресса у ребенка, а также увеличивая вероятность возникновения выкидышей или преждевременных родов [20, 25, 38].

Для защиты плода у беременных женщин, страдающих одной из наиболее тяжелых форм наркомании – героиновой, еще в начале 70-х годов ХХ века была предложена метадоновая поддерживающая терапия (МПТ).

Метадон (6-диметиламино-4,4-дифенил-3-гептанон) представляет собой синтетический опиатоподобный препарат длительного действия, фармакологические свойства которого подобны эффектам морфина. Он является полным агонистом опиоидных м-рецепторов [16]. Препарат известен под торговыми названиями: амидон, аданон, фенадон, долофин, физептон, гептадон, amidone, anadone, phenadone, dolophine, physeptone, heptadone. При применении в терапевтических дозах метадон оказывает анальгезирующее, седативное, выраженное вегетостабилизирующее действие и практически лишен эйфоризирующего эффекта [7].

Первоначально метадон в медицинской практике использовали как заменитель морфина при сильных болях. С 1963 года его начали применять в США и в некоторых странах Европы в качестве препарата заместительной терапии у больных с опиатной (героиновой) зависимостью [20, 25, 26, 36].

В настоящее время в Республике Беларусь Министерством здравоохранения проводится подготовка нормативных документов для реализации метадоновой программы лечения наркозависимости. В рамках проекта международной технической помощи «Профилактика и лечение ВИЧ/СПИДа в Республике Беларусь», одобренного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 ноября 2004 г. № 1483 «Об одобрении проектов международной технической помощи» [6] лечение метадоном наркозависимых пациентов, в том числе и беременных женщин, будет проводиться в Гомельском областном наркологическом диспансере, в котором на учете состоит наибольшее количество лиц, страдающих наркотической зависимостью [2].

У мужчин и у небеременных пациенток, страдающих наркоманией, поддерживающая терапия метадоном обычно проводится на протяжении длительного периода времени с одновременным назначением других фармакологических средств и сеансов психотерапии по следующим показаниям: «при наличии у указанных лиц зависимости от опия и опиоидов с регулярным внутривенным их употреблением на протяжении более двух лет и несколькими неудачными попытками лечения в учреждениях здравоохранения; у больных СПИДом и наличии установки на лечение; при осложнениях, вызванных зависимостью от опия и опиоидов (различных опасных для жизни состояниях, гепатитах В, С, трофических язвах, сепсисе, нагноениях, общем истощении организма); при тяжелых сопутствующих соматических состояниях (онкологических заболеваниях, сахарном диабете и других)» [6].

Поддерживающая терапия метадоном у беременных женщин, страдающих героиновой зависимостью, в настоящее время проводится в США, Австрии, Франции, Нидерландах, Швеции, Дании, Литве, Латвии и в других странах [1, 25].

В рамках МПТ беременных женщин переводят с нелегального потребления героина на регулярный энтеральный прием небольших доз метадона, обладающего меньшим спектром побочных эффектов. При этом не используются нестерильные иглы и шприцы, в результате чего снижается потенциальная угроза распространения опасных инфекций, таких как ВИЧ и вирусный гепатит, уменьшается возможность передозировки опиоида [26]. При проведении заместительной терапии метадоном концентрация препарата в материнском кровообращении стабилизируется. Это препятствует возникновению абстинентного синдрома у беременной женщины и, что более важно, развитию стресса у плода [20]. Немаловажным положительным моментом МПТ является также то, что будущие матери, больные наркоманией, получают соответствующее медицинское наблюдение и консультирование, повышающие в целом вероятность благоприятного исхода беременности и родов.

До сих пор отсутствуют стандартные рекомендации о том, какой должна быть доза опиоида, применяемого для поддерживающей терапии беременных женщин. Согласно протоколу американского центра по лечению наркотической зависимости, наиболее эффективной дозой метадона является та, которая «индивидуально подобрана, адекватна и предупреждает развитие симптомов отмены у больной» [32]. Ряд исследователей рекомендуют использовать метадон для заместительной терапии у женщин, страдающих наркотической зависимостью, в суточной дозе 60-150 мг [9, 15, 25, 28]. Показано, что использование более низких доз метадона для поддерживающей терапии приводит к рецидиву потребления героина и выходу женщины из программы [9, 15, 28].

Несмотря на очевидное позитивное влияние заместительной терапии на беременную героинзависимую женщину и плод, установлено, что метадон, также как и другие опиоиды, способен проникать через плаценту и поступать в кровоток плода, что чревато опасностью возникновения у него пассивной опиоидной зависимости [30, 33]. В родах, вследствие перевязки пуповины, доставка опиоида к плоду резко прекращается, и у 60-80% детей развиваются симптомы отмены различной степени выраженности [19, 24, 33]. Клиническая картина абстинентного синдрома у новорожденных складывается из симптомов поражения центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, метаболических, вазомоторных и респираторных расстройств. Характерными для него являются: повышенная возбудимость, тремор, гиперактивность, усиление мышечного тонуса, нарушения сна; возможны чихание, зевота, потливость, подъем температуры, сыпь, а также непереносимость громких звуков, яркого света, прикосновений и других раздражителей [24]. В большинстве случаев абстинентный синдром у младенцев хорошо купируется с помощью лекарственных средств [24]. Показано, что потребление беременной женщиной героина приводит к развитию более тяжелого ННАС, требующего более длительного госпитального лечения, чем при приеме метадона [17].

Развитие абстинентного синдрома у новорожденных, матери которых находились на МПТ во время беременности, по-видимому, обусловлено вариабельностью содержания опиоида в плодовом, а не в материнском кровотоке, как полагали многие авторы [9, 13, 14, 23, 27, 33. 34]. Так, в проведенных нами исследованиях на модели двухсторонней перфузии дольки плаценты человека показано, что метадон хорошо проникает через плаценту человека из «материнского» отдела в «плодовый» и обратно, причем величина переноса опиоида в направлении плод→мать была значительно выше, чем от «матери» к «плоду» [30]. Установлено, что транспортный защитный белок – P-гликопротеин, расположенный на апикальной мембране синцитиотрофобласта, участвует в формировании функционального барьера между материнским и плодовым кровообращениями и регулирует трансплацентарный перенос метадона к плоду [29].

Вышеизложенные факты позволяют полагать, что существенное влияние на уровень опиоида в организме плода, а значит, и на выраженность абстинентного синдрома у новорожденных, матери которых находились на заместительной терапии метадоном во время беременности, могут оказывать такие факторы как плацентарная диспозиция препарата и степень его переноса из материнского кровотока в плодовый.

Помимо высокой частоты возникновения неонатального абстинентного синдрома, не обнаружено других проявлений неблагоприятного влияния метадона на плод или организм новорожденного. Так, в экспериментах на лабораторных животных (беременные крысы) не выявлено тератогенного действия метадона [20]. Средние значения показателей биофизического профиля плода (количество дыхательных движений, двигательная активность и мышечный тонус ребенка, а также объем околоплодных вод) существенно не различались до и после назначения метадона [11]. Была проведена по шкале Апгар оценка состояния новорожденных, матери которых находились на МПТ во время беременности. Установлено, что сразу после родов и через 5 минут после рождения ребенка все исследуемые показатели были в пределах нормы [8]. Долговременные наблюдения за такими детьми не зафиксировали нарушений их нервнопсихического или физического развития [21, 22].

Таким образом, метадоновая поддерживающая терапия у беременных женщин, страдающих наркотической зависимостью, является эффективным средством профилактики многих экстрагенитальных, акушерских и неонатальных осложнений, что повышает вероятность благоприятного исхода беременности и родов.


Литература
  1. Заместительное лечение метадоном: принципы, развитие в Европейском Союзе и Центральной и Восточной Европе [Электронный ресурс]. – 2003. – Режим доступа: ссылка скрыта – Дата доступа: 30.1.2007.
  2. Здравоохранение в Республике Беларусь: Офиц. стат. сб. за 2005 г. – Минск: ГУ РНМБ, 2006. – 276 с.
  3. Козловский А. В., Виницкая А. Г., Лелевич В. В., Шерендо Я. М. Медицинские последствия парентерального употребления наркотиков в Республике Беларусь // Медицинские новости.– 2003.– № 5.–C. 41–45.
  4. Козловский А. В., Лелевич В. В., Виницкая А. Г., Максимчук В. П. Потребление наркотиков в Республике Беларусь и прогноз наркологической ситуации до 2005 года // Медицинские новости.– 2005.– № 2.– C. 34–36
  5. Олейник А. Ю. Особенности течения беременности и её исход у наркозависимых женщин (клиническая лекция) // Российский биомедицинский журнал Medline.ru [Электронный ресурс]. – 2001. – Том 2. – СТ. 39. – С. 206. – Режим доступа: ссылка скрыта. – Дата доступа: 29.1.2007.
  6. Профилактика и лечение ВИЧ/СПИДа в Республике Беларусь: Проект международной технической помощи от 23 ноября 2004 г., № 1483 // Нац. Реестр правовых актов Республики Беларусь. – 2004. – № 188, 5/15194.
  7. Anderson I. B., Kearney T. E. Use of methadone // West. J. Med. – 2000. – Vol. 172. № 1. – P. 43–4
  8. ссылка скрыта., ссылка скрыта., ссылка скрыта. et al. Assessment of fetal well-being in methadone-maintained pregnancies: abnormal nonstress tests // Gynecol. Obstet. Invest. – 1997. – Vol. 43, № 1. – P. 25–8.
  9. Berghella V., Lim P.J., Hill M.K. et al. Maternal methadone dose and neonatal withdrawal // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2003. – Vol. 189, № 2. – P. 312–7.
  10. Carol A. Methadone in the management of narcotic addiction in pregnancy // Current opinion in Obstetrics and Gynecology. – 1998. – Vol. 10, № 6. – P. 435–440.
  11. ссылка скрыта., ссылка скрыта., ссылка скрыта. Effect of methadone on the biophysical profile // J. Reprod. Med. – 1996. – Vol. 41, № 11. – P. 819–22.
  12. Chasnoff I.J., Landress H.J., Barrett M.E. The prevalence of illicit drug and alcohol use during pregnancy and discrepancies in mandatory reporting in Pinellas County, Florida // N. Engl. J. Med. – 1990. – Vol. 322, № 17. – P. 1202–6.
  13. Dashe J.S., Sheffield J.S., Olscher D.A. et al. Relationship between maternal methadone dosage and neonatal withdrawal // Obstet. Gynecol. – 2002. – Vol. 100, № 6. – P. 1244–9.
  14. Doberczak T.M., Kandall S.R., Friedmann P. Relationship between maternal methadone dosage, maternal-neonatal methadone levels, and neonatal withdrawal // Obstet. Gynecol. – 1993. – Vol. 81, № 6. – P. 936–40.
  15. ссылка скрыта., ссылка скрыта., ссылка скрыта. and ссылка скрыта. Methadone trough levels in pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2002. – Vol. 187, № 5. – P. 1184–8.
  16. Eap C.B., Buclin T., Baumann P. Interindividual variability of the clinical pharmacokinetics of methadone: implications for the treatment of opioid dependence // Clin. Pharmacokinet. – 2002. – Vol. 41, № 14. – P. 1153–93.
  17. ссылка скрыта., ссылка скрыта., ссылка скрыта. et al. Pregnancy outcome in women who use opiates // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2005. – Vol. 126, № 2. – P.– 170–175.
  18. Finnegan L.P. Effects of maternal opiate abuse on the newborn // Federation Proceedings. – 1985. – Vol. 44, № 7. – P. 2314–7.
  19. Finnegan L.P. Treatment issues for opioid-dependent women during the perinatal period // Journal of Psychoactive Drugs. – 1991. – Vol. 23, № 2. – P. 191–201.
  20. Jarvis M.A., Schnoll S.H. Methadone treatment during pregnancy // Journal of Psychoactive drugs. – 1994. – Vol. 26, № 2. – P. 155–161.
  21. ссылка скрыта., ссылка скрыта. Developmental outcome of children born to methadone maintained women: a review of longitudinal studies // Neurobehav. Toxicol. Teratol. – 1984. – Vol. 6, № 4. – P. 271–5.
  22. ссылка скрыта., ссылка скрыта. Perinatal and developmental outcome of infants exposed to methadone in-utero // Neurotoxicol Teratol. – 1987. – Vol. 9, № 4. – P. 311–3.
  23. Kandall S.R., Albin S., Gartner L.M. et al. The narcotic-dependent mother: fetal and neonatal consequences // Early Hum. Dev. – 1977. – Vol. 1, № 2. – P. 159–69.
  24. Kandall S.R. Treatment options for drug-exposed infants // NIDA Res. Monogr. – 1995. – Vol. 149. – P. 58–77.
  25. Kandall S.R., Doberczak T.M., Jantunen M., Stein J. The methadone-maintained pregnancy // Clin Perinatol. – 1999. – Vol. 26, № 1. – P. 173–83.
  26. Kreek M.J., Vocci F.J. History and current status of opioid maintenance treatments: blending conference session // Journal of Substance Abuse Treatment. – 2002. – Vol. 23, № 2. – P. 93–105.
  27. Mack G., Thomas D., Giles W., Buchanan N. Methadone levels and neonatal withdrawal // J. Paediatr. Child. Health. – 1991. – Vol. 27, № 2. – P. 96–100.
  28. ссылка скрыта J.J., ссылка скрыта., ссылка скрыта., ссылка скрыта. High-dose methadone maintenance in pregnancy: maternal and neonatal outcomes // ссылка скрытаAm. J. Obstet. Gynecol. – 2005. – Vol. 193, № 3, Pt 1. – P. 606–610
  29. ссылка скрыта., ссылка скрыта., ссылка скрыта. et al. Role of P-glycoprotein in transplacental transfer of methadone // Biochem. Pharmacol. – 2005. – Vol. 69, № 12. – P. 1869–78.
  30. Nekhayeva I.A., Nanovskaya T.N., Deshmukh S.V. et al. Bidirectional transfer of methadone across human placenta // Biochem. Pharmacol. – 2005. – Vol. 69, № 1. – P. 187–97.
  31. ссылка скрыта, ссылка скрыта., ссылка скрыта. et al. Drug screening of newborns by meconium analysis: a large-scale, prospective, epidemiologic study // Pediatrics. – 1992. – Vol.89, № 1. – P. 107–13.
  32. Pregnant, Substance-Using Women (Treatment Improvement Protocol Series) [Electronic resourse]. – Rockville, M.D., Center for Substance Abuse Treatment, 1993. – Mode of access: ссылка скрыта. – Date of access: 29.1.2007.
  33. Rosen T.S., Pippenger C.E. Disposition of methadone and its relationship to severity of withdrawal in the newborn // Addictive Diseases: an International Journal. – 1975. – Vol. 2, № 1–2. – P. 169–78.
  34. Rosen T.S., Pippenger C.E. Pharmacologic observations on the neonatal withdrawal syndrome // The Journal of Pediatrics. – 1976. – Vol. 88, № 6. – P. 1044–1048.
  35. Wagner C.L., Katikaneni L.D., Cox T.H., Ryan R.M. The impact of prenatal drug exposure on the neonate // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. – 1998. – Vol. 25, № 1. – P. 169–94.
  36. Wang E.C. Methadone treatment during pregnancy // JOGNN. – 1999. – Vol. 28, № 6. – P. 615–622.
  37. Zuckerman B., Frank D., Brown E. Overview of the effects of abuse and drugs on pregnancy and offspring // NIDA Res. Monogr. – 1995. – Vol. 149. – P. 16–38.
  38. Zuspan F.P., Gumpel J.A., Mejia-Zelaya A. et al. Fetal stress from methadone withdrawal // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1975. – Vol. 122, № 1. – P. 43–6.