На правах рукописи
| Вид материала | Автореферат |
- Печатная или на правах рукописи, 21.09kb.
- Удк 796/799: 378 , 770.24kb.
- На правах рукописи, 399.58kb.
- На правах рукописи, 726.26kb.
- На правах рукописи, 1025.8kb.
- На правах рукописи, 321.8kb.
- На правах рукописи, 552.92kb.
- На правах рукописи, 514.74kb.
- На правах рукописи, 670.06kb.
- На правах рукописи, 637.26kb.
На правах рукописи
СМБАТЯН
Сиран Мануковна
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ
ПРОФИЛАКТИКИ СОЦИАЛЬНО ОПАСНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
В СУБЪЕКТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва - 2010
Работа выполнена в Национальном научно-исследовательском
институте общественного здоровья РАМН
-
Научный консультант:
академик РАМН
ЩЕПИН ОЛЕГ ПРОКОПЬЕВИЧ
Официальные оппоненты:
член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор
Кучеренко Владимир Захарович
доктор медицинских наук, профессор
Скворцова Елена Сергеевна
доктор медицинских наук
Расторгуева Татьяна Ивановна
Ведущая организация:
Российский университет дружбы народов
Защита диссертации состоится «___» ________ 2010г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д.001.047.01 при Национальном НИИ общественного здоровья РАМН (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Национального НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1.
Автореферат разослан «___» __________ 2010г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук В.В. СТЕПАНОВ
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Важной целью государственной политики является улучшение состояния здоровья населения. Это относится как к основным характеристикам здоровья населения, так и к условиям и факторам, влияющим на уровень здоровья.
Профилактика заболеваний, особенно имеющих большое медико-социальное значение, является одной из приоритетных задач не только системы здравоохранения, но и общества в целом, поскольку реальный позитивный эффект профилактики заболеваний и укрепления здоровья населения зависит от согласованных действий различных секторов общества и государственной политики в этой области.
Исторически задача усиления профилактической направленности деятельности стояла перед здравоохранением всегда. В первые годы советской власти вся профилактическая деятельность была направлена на борьбу с эпидемиями инфекционных заболеваний. Профилактическое направление стало важнейшим принципом здравоохранения. Вопросам профилактики были посвящены труды В.А. Обуха (1926), З.П. Соловьева (1940), С.В. Курашова (1945), Н.А. Семашко (1947) и других ученых и организаторов здравоохранения.
Наиболее действенным методом профилактики стала диспансеризация, которая в нашей стране начал развиваться с 20-х годов прошлого столетия. В результате проводимой работы значительно увеличился охват населения профилактическими осмотрами, повысилась выявляемость хронической патологии, возросло число лиц, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу заболеваний и т.д.
Основные принципы и методы развития профилактической работы находили отражение в трудах Б.В. Петровского, 1970г., И.Д. Богатырева, 1972г., Ю.П. Лисицына, 1985г., О.П. Щепина, 2006г. и других ученых, руководителей здравоохранения.
В условиях социально-экономических преобразований в стране остро встают проблемы активного влияния системы охраны здоровья населения на сохранение трудового потенциала общества, что определяет высокую потребность целенаправленного и адекватного развития профилактики с учетом специфики состояния здоровья в регионе и развития, как системы здравоохранения, так и экономического потенциала.
В Московской области, как и в целом в Российской Федерации, возникла напряженная эпидемиологическая ситуация, связанная с высоким уровнем и ростом числа социально опасных заболеваний и их осложнений (ВИЧ-инфекция, гепатит, туберкулез, заболевания, передающие половым путем, дифтерия, гельминтозы, геморрагические лихорадки и др.).
Современный этап общественного развития ставит новые задачи по профилактике заболеваний, включая социально опасные заболевания. В этих условиях важна задача обновления методов профилактики, развития и реализации концепции новой региональной стратегии профилактики, которая должна исходить из основной цели здравоохранения – достичь существенного изменения уровня здоровья населения, снижения заболеваемости, инвалидности и смертности населения.
Необходимость внимания к решению этой широкомасштабной задачи определяется медицинскими, экономическими правовыми и многими другими факторами. Несомненное значение играет накопившийся в нашей стране большой опыт проведения профилактической работы со всеми его достоинствами и недостатками.
При проведении настоящего исследования, мы исходили из того, что решение крупной государственной задачи–профилактики социально опасных заболеваний–требует разработки фундаментальных основ профилактики.
Согласно постановлению Правительства РФ от 01.12.2004г. № 715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих (социально опасных заболеваний)» к социально опасным заболеваниям относятся болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ); вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими, и вирусные геморрагические лихорадки; гельминтозы; гепатит В; гепатит С; дифтерия; инфекции, передающиеся преимущественно половым путем; лепра; малярия; педикулез, акариаз и другие инфестации; сап и мелиоидоз; сибирская язва; туберкулез; холера; чума.
Проблемы отдельных социально опасных заболеваний нашли свое отражение в исследованиях Третьякова Г.Б, Антоновой Н.В (2007), где освещены вопросы профилактики туберкулеза и медико-социальной помощи больных туберкулезом, Ивановой М.А. (2007) и Заславского Д.В. (2008), которые посвящены вопросам инфекций, передающиеся преимущественно половым путем. Медико-социальным аспектам вирусных гепатитов В и С посвящены работы Губиной С.А. (2004), Фроловой Е.Я. (2005), Хисамутдинова А.Н (2006). Некоторые вопросы профилактики ВИЧ-инфекции освещены в исследованиях Габбасова Ш.Ф. (2000), Закоркиной Н.А.(2002), Никитиной Т.Н. (2004), Лебедева П.В., Ставропольской Л.В. (2008) и др.
При всем значении проведенных исследований, комплексное научное исследование по изучению социально опасных заболеваний за длительный период времени, посвященное фундаментальным основам и научному обоснованию стратегии профилактики социально опасных заболеваний, до сих пор отсутствует.
Все вышеизложенное определяет актуальность разработки фундаментальных основ профилактики социально опасных заболеваний как одного из основных путей укрепления общественного здоровья.
Целью исследования явилось научная разработка фундаментальных основ профилактики социально опасных заболеваний на уровне субъекта Российской Федерации.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
- Аналитический обзор отечественных и зарубежных научных исследований по проблемам профилактики социально опасных заболеваний.
- Разработка методологических подходов к исследованию проблем профилактики социально опасных заболеваний.
- Изучение правовой базы по профилактике социально опасных заболеваний.
- Анализ современных тенденций в состоянии здоровья и распространенности социально опасных заболеваний в Московской области.
- Анализ организационных подходов к профилактике и диспансеризации при социально опасных заболеваниях в системе регионального здравоохранения.
- Социологический анализ мнений врачей, пациентов и экспертов по проблемам профилактики социально опасных заболеваний
- Научное обоснование концепции профилактики социально опасных заболеваний и предложений по ее реализации на региональном уровне.
В работе использованы различные методы исследования: исторический, статистический, социологический, экспертной оценки, сравнительного правоведения, информационно - аналитический.
Научная новизна исследования заключается в том, что:
- комплексно рассмотрены фундаментальные проблемы профилактики социально опасных заболеваний на основе единых методических принципов и исторической преемственности;
- предложено концептуальное видение профилактики социально опасных заболеваний;
- разработаны комплексные подходы к профилактике социально опасных заболеваний, связанные с выявлением фундаментальных основ и приоритетных направлений деятельности по повышению роли профилактики на уровне общества, системы здравоохранения и населения;
- выявлены основные тенденции, характеризующие распространенность социально опасных заболеваний у населения Московской области за десятилетний период (с 1998 по 2007гг.), определен характер существующих форм организации профилактических осмотров и диспансеризации населения;
- проведен анализ состояния правовой базы профилактики социально опасных заболеваний;
- дан анализ состояния профилактической работы с социально опасными заболеваниями в работе врача-участкового и врача общей практики (семейного врача), центрах, отделениях (кабинетах) профилактики;
- оценен вклад профилактических целевых программ и приоритетного национального проекта «Здоровье» в профилактику социально опасных заболеваний;
- выявлено мнение врачей и пациентов по существующим проблемам профилактики социально опасных заболеваний и организации диспансеризации;
- разработаны предложения по оптимизации работы по профилактике социально опасных заболеваний с учетом данных экспертной оценки.
Научно-практическая значимость диссертации определяется тем, что:
- использование разработанных подходов комплексной региональной стратегии укрепления здоровья и профилактики социально опасных заболеваний позволяет вести целенаправленную работу по профилактике и лечению социально опасных заболеваний с учетом условий жизнедеятельности человека, различных меняющихся факторов внешней среды, роли системы здравоохранения и других социальных институтов, поведенческих установок самого человека;
- результаты проведенного исследования выявили ослабление профилактической работы в амбулаторно - поликлиническом звене здравоохранения по сравнению с 60-70-ми годами прошлого века, необходимость ее усиления в деятельности врачей - участковых терапевтов, центров, отделений (кабинетов) профилактики;
- проведенное исследование выявило разрыв между научными достижениями медицины в области профилактики заболеваний и их широким внедрением в содержание профилактической работы врачей, что указывает на необходимость особого внимания к данной проблеме на всех уровнях управления здравоохранением и медицинской наукой;
- данные проведенного исследования позволили обосновать основные пути повышения уровня профилактической работы в системе здравоохранения, связанные с расширением форм, объема и качества проводимой работы, ее научной базы, внедрения новых технологий профилактических осмотров и диспансеризации населения в работе врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача);
- исследование позволило оценить правовую базу профилактики социально опасных заболеваний, знание основных законов по профилактике заболеваний врачами и пациентами, предложить пути повышения роли законов, что необходимо для повышения уровня правового регулирования профилактики социально опасных заболеваний;
- результаты исследования дали основание высоко оценить вклад профилактических программ и приоритетного национального проекта «Здоровье» в решение задач предупреждения распространения социально опасных заболеваний, выделяя при этом возможные резервы повышения их эффективности;
- данные исследования показывают, что важно опираться на широкий спектр мнений, включая экспертов, врачей, самих пациентов;
- комплексное изучение фундаментальных основ профилактики социально опасных заболеваний позволяет проводить стратегию управления ими, обеспечивая необходимую устойчивость профилактической работы как важнейшего принципа всей системы здравоохранения;
- результаты исследования направлены на улучшение организации, повышение доступности, качества и эффективности профилактической помощи в регионе в целях охраны и укрепления общественного здоровья
- совокупность разработанных в диссертации методов исследования, оценки, мониторинга и стратегического видения фундаментальных основ профилактики социально опасных заболеваний, постоянное сравнение результатов с поставленными целями и средствами их достижения с учетом их вариантности доступно для тиражирования этого опыта в других субъектах Российской Федерации;
- в практическом плане важно, что данный подход основан на научной базе. Научный аспект способствует объективности работы в такой сложной общественной и медицинской проблеме, как социально опасные заболевания. Его разработка, видение объективных причин в возникновении и профилактике данных заболеваний направлено на повышение социального самочувствия общества.
Внедрение в практику
Результаты исследования используются в деятельности органов управления и учреждений здравоохранения Московской области, что подтверждается актами внедрения.
Материалы исследования использованы при подготовке методического пособия «Оценка эффективности работы учреждений здравоохранения по реализации национального проекта «Здоровье» в Московской области», 2006г., утверждено Министром здравоохранения Московской области; при подготовке учебных пособий для врачей-организаторов здравоохранения «Основы теории управления здравоохранением», 2007г.; «Методика формирования подушевого норматива финансирования амбулаторно – поликлинической помощи», 2008г.; «Совершенствование диспансеризации населения Московской области», 2009г., «Методические подходы к оценке деятельности специализированных диспансеров», 2010г. и других учебно-методических и информационных материалов.
Материалы исследования используются в процессе преподавания на кафедре организации здравоохранения и общественного здоровья факультета усовершенствования врачей Московского областного научно–исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского.
На защиту выносятся следующие положения:
- Основные тенденции, характеризующие распространенность социально опасных заболеваний среди населения Московской области за десятилетний период.
- Состояние правовой базы по профилактике социально опасных заболеваний.
- Результаты анализа организационных форм, объема и содержания диспансеризации пациентов с социально опасными заболеваниями.
- Результаты социологического анализа мнения врачей, пациентов и экспертов по проблемам профилактики социально опасных заболеваний.
- Концепция профилактики социально опасных заболеваний на уровне субъекта Российской Федерации.
Публикации и апробация работы
По материалам диссертации опубликованы 53 печатные работы, в том числе монография. 9 печатных работ опубликованы в журналах, рекомен-дованных ВАК.
Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях: Российско–германской научной конференции «Роль медицинского страхования в реформировании здравоохранения России» (1998г. Москва); II Троицкой конференции «Инновации в медицине» (2006г., г. Троицк Московской области); Международной научно-практической конференции «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья» (2009г., г. Москва); Научно-практической конференции «Актуальные проблемы здравоохранения», (2009г., г. Пушкино Московской области); научно-практических конференций по подготовке организаторов здравоохранения и семейных врачей (врачей общей практики) в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского (2007-2009гг., г. Москва), Всероссийской научной конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций» (2009г. г. Санкт-Петербург).
Результаты работы обсуждались на межотдельческой конференции Национального НИИ общественного здоровья РАМН (2009г.)
Объем и структура работы.
Диссертационное исследование изложено на 359 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7-ми глав, заключения, выводов и предложений, списка использованной литературы, приложений и документов, подтверждающих внедрение научных результатов в практику.
Структура исследования обусловлена поставленными задачами. Работа иллюстрирована 76 таблицами, 12 диаграммами и 5 рисунками. Список литературы включает 340 источников, в том числе 277 отечественных и 63 зарубежных источника.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Введение содержит обоснование актуальности темы, определение цели и задач исследования, его научной новизны и научно-практической значимости, основные положения, выносимые на защиту.
Первая глава посвящена анализу отечественных и зарубежных публикаций по теме исследования. При этом рассматривались как исторические работы отечественных авторов (Н.А. Семашко, З.П. Соловьев, Е.И. Марциновский и др.), так и работы современных авторов, изучающих конкретные заболевания по туберкулезу (Третьяков Г.Б, Антонова Н.В (2007)), ВИЧ-инфекции (Покровский В.В., (1990), Ставропольская Л.В. (2008)), гепатиту (Фролова Е.Я. (2005), Rusk J., (1999)) и др. Оценивая вклад этих работ, можно видеть, что постоянное внимание системы здравоохранения и ее работников к социально-экономическим условиям жизни населения привлекало внимание к государственной ответственности за эти факторы. Это важный социальный ракурс изучаемой проблемы. Участие России в международных проектах профилактики неинфекционных болезней, отдельных социально опасных заболеваний, опыт других стран позволяют системе здравоохранения России более успешно внедрять стандарты мировой практики в области профилактики и укрепления здоровья.
Проведенный анализ литературы позволяет высоко оценить проделанную работу в этом направлении. Вместе с тем, проблема разработки фундаментальных основ профилактики социально опасных заболеваний остается исключительно значимой и свидетельствует об актуальности проводимого исследования.
Во второй главе рассмотрены основные понятия, используемые в диссертации, методологическая основа и конкретные методы проведения комплексного социально-гигиенического исследования на различных этапах работы.
Используемые понятия и термины приводятся в соответствии с их трактовкой в БМЭ, «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», справочнике «Терминология по общественному здоровью и здравоохранению», подготовленном в Национальном НИИ общественного здоровья РАМН, «Глоссарии терминов», подготовленном ВОЗ, используемых в серии «Здоровье для всех», ряде других справочников, содержащих понятийный аппарат.
Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.12.2004г. № 715 утвержден перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих. (Собрание законодательства РФ, 06.12.2004, № 49, ст.4916).
В главе раскрыто, что социально опасные заболевания или заболевания, представляющие опасность для окружающих – группа болезней инфекционной этиологии, возникновение которых связано со способностью патогенных микроорганизмов преодолевать сопротивляемость организма и через определенный инкубационный период проявлять токсическое действие, особенно при наличии неблагоприятных условий жизни, окружающей среды и состояния здоровья человека. Они представляют эпидемиологическую угрозу для общества из-за возможности широкой передачи инфекции через воздушно-капельные, орально-фекальные, кровяные, половые, плацентарные и другие входные пути; характеризуются трудностью излечения, стойкими жизненными ограничениями и неблагоприятным прогнозом для жизни заболевшего человека при отдельных заболеваниях, и ввиду массовости случаев представляют социальную, экономическую и психологическую опасность для общества.
Согласно вышеуказанному постановлению Правительства РФ, к социально опасным заболеваниям относятся: болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими и вирусные геморрагические лихорадки, гельминтозы, гепатит В, С, дифтерия, инфекции, передающиеся преимущественно половым путем (ИППП), лепра, малярия, педикулез, чесотка и другие инфестации, сап и мелоидоз, сибирская язва, туберкулез, холера, чума.
По нашему мнению, термины «заболеваний, представляющих опасность для окружающих» и «социально опасные заболевания» идентичны, но вопрос о том, какие конкретно заболевания отнести к социально опасным, до сих пор остается дискутируемым.
В концептуальном плане методика исследования основывается на комплексе основополагающих положений. Фундаментальные основы профилактики рассматриваются нами с учетом концептуальных и организационных аспектов изучаемой проблемы. Подходы, учитывающие общенаучные методы познания социально-экономических, экологических, здравоохраненческих, поведенческих и других процессов, связанных с профилактикой социально опасных заболеваний, характеризуют методологию нашего исследования и определяют использование конкретных методов исторического, социологического, статистического анализа (рисунок 1).
Рабочая гипотеза нашего исследования основана на значении основных компонентов, к которым мы относим социальные факторы, профилактическую направленность в работе учреждений здравоохранения, заинтересованность врача в профилактической работе, здравоохранное поведение человека, в том числе здорового человека в профилактике социально опасных заболеваний. Все эти составляющие подвержены колебаниям, подчас резким изменениям. Можно видеть и противоречия в их соотношении, проявлении. Знание их состояния в обществе на определенном этапе общественного развития – необходимое
Рисунок 1.
Программа исследования
| Содержание работы | Методы исследования | Источники исследования | Методы обработки |
| Изучение отечественных и зарубежных публикаций по теме исследования | Монографического описания, аналитический | Публикации по теме исследования. Отечественные и зарубежные исследования | Отбор информации, ее сопоставление, логическое обобщение |
| Разработка плана, цели и задач исследования | Монографического описания, аналитический | Совокупность различных единиц наблюдения | |
| Выявление тенденции здоровья населения и состояния здравоохранения, распространенности социально опасных заболеваний | Статистический, монографического описания | Демографические показатели, показатели заболеваемости, смертности, распространенности социально опасных заболеваний. Данные о состоянии здравоохранения. | |
| Анализ законодательных и других нормативных правовых документов развития профилактики | Сравнительного правоведения | Нормативные правовые документы. | |
| Анализ ситуации, связанной с работой по профилактике заболеваний, диспансеризации населения в АПУ, диспансерах, и офисах ОВП | Статистический, аналитический | Официальные отраслевые статистические отчеты | Отбор информации, сопоставление, логическое обобщение |
| Анализ содержания профилактической работы в отделениях профилактики, профилактических программах | Статистический, аналитический | Официальные отчеты отделений медицинской профилактики, целевые профилактические программы МО | |
| Социологическое исследования среди врачей и пациентов, экспертная оценка | Социологический, экспертной оценки | «Анкета врача», «Анкета пациента», «Карта экспертной оценки» | |
| Обобщение результатов исследования | Совокупность используемых методов | Весь объем наблюдения | Анализ-синтез |
условие для управления состоянием профилактической работы. Это положение является фундаментальной основой для профилактики социально опасных заболеваний.
Объект исследования: социально опасные заболевания.
Предмет исследования: организация профилактики социально опасных заболеваний в субъекте Российской Федерации.
Единица наблюдения: врач амбулаторно – поликлинического учреждения, врач специализированного диспансера, пациент, нормативно – правовой документ.
Базами исследования явились АПУ Мытищинского, Ногинского и Орехово-Зуевского районов Московской области. На основе информации, содержащейся в официальных документах и статистических отчетах, а также специально разработанной нами схеме были проанализированы состояние здоровья населения в этих районах, деятельность лечебно – профилактических учреждений, в том числе диспансеры, амбулаторно – поликлинические учреждения, обслуживающих взрослого населения районов. Схема включала 15 таблиц с 220 показателями работы базовых АПУ: характеристика района обслуживания (радиус обслуживания, количество врачебных участков, численность и возрастно-половой состав обслуживаемого населения, наличие производственных предприятий и др.); кадровый состав учреждения (численность врачей по специальностям, укомплектованность врачами и средними медицинскими работниками (всего и по специальностям), коэффициент совместительства (всего и по специальностям); выполнение плана посещений (всего и по специальностям); среднее число посещений на 1 жителя; структура посещений (всего и по специальностям); распределение посещений поликлиники по виду обращения (по заболеваниям и профилактическое); объем помощи на дому (удельный вес посещений на дому, соотношение посещений на дому и в поликлинике, структура посещений на дому, среднее число посещений на дому на одного жителя); проведение профилактической работы и ее результаты (выполнение плана охвата осмотрами, охват целевыми осмотрами на отдельное заболевание, частота применения при целевых осмотрах рентгена (флюорография и т.д.), частота выявления заболевания); диспансерное наблюдение за больными (состав больных, находящихся на диспансерном учете на конец отчетного года, по заболеваниям, среднее число больных, состоящих на диспансерном учёте на участке, полнота охвата больных диспансерным наблюдением, удельный вес вновь взятых на диспансерный учет, доля лиц, не наблюдавшихся в течение года, структура снятых с диспансерного наблюдения (доля лиц, снятых с учета в связи с излечением и со смертью), частота перехода из одной группы в другую в связи с изменением состояния здоровья, частота обострения заболеваний, частота госпитализации и др.). Всего по схеме проанализировано 396 тысяч единиц наблюдения.
Использование разработанных нами схемы, учетные и отчетные формы лечебно - профилактических учреждений (№ 025/2у; № 025/12у; № 030/у; № 038/у-02; № 12; № 30; № 12-Д; № 70 и др.) позволило провести анализ деятельности всех АПУ вышеуказанных районов. Была проанализирована деятельность 24 АПУ (8 самостоятельных АПУ Мытищинского района, 8 самостоятельных АПУ Орехово-Зуевского района и 8 АПУ Ногинского района, входящих в состав ЦРБ), 30 отделений и 5 центров медицинской профилактики Московской области. Подробно анализировались тенденции в состоянии здоровья и тенденции распространенности социально опасных заболеваний в динамике за 10 лет. Методика работы предусматривала также изучение и анализ содержания профилактической работы в работе участкового врача; врача общей практики (семейного врача); центре, отделениях (кабинетах) профилактики; в областных профилактических программах и др. Эта работа проводилась непосредственно на названных базах исследования и в центрах, отделениях (кабинетах) профилактики Московской области. Проводилось изучение законодательной базы по профилактике заболеваний, целевых профилактических программ по изучаемой проблеме.
Составной часть работы явилось проведение социологического исследо-вания среди участковых врачей ЛПУ пациентов ЛПУ на базах исследования, а также непосредственно в диспансерах и центрах по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, где наблюдаются пациенты с социально опасными заболеваниями. Автором были подготовлены «Анкета врача», «Анкета пациента», «Карта эксперта». Проводился опрос экспертов. С учетом существующих подходов к формированию выборочной совокупности исследование было проведено среди 1000 пациентов, 500 врачей и 60 экспертов.
Определяя «нишу» исследования, мы выделили основную сердцевину нашей работы в выработке стратегии профилактики как «триаду»: общество – здравоохранение – пациент. Исходной и важнейшей предпосылкой является признание жизни человека как основной ценности. Совокупность данных исследования и имеющихся представлений по этой проблеме была положена в основу разработки концепции и стратегии работы по профилактике социально опасных заболеваний.
Проведение работы осуществлялось по этапам.
- 1-ый этап (2006 - 2007 гг.) – изучение состояния проблемы по данным литературы, формирование цели и задач исследования, разработка теоретического обоснования и методов исследования, изучение, адаптация и применение в работе понятийного аппарата исследования, разработка «Анкеты врача», «Анкеты пациента», «Карты эксперта» с проведением пилотного исследования; изучение законодательства по профилактике социально опасных заболеваний.
- 2-ой этап (2007 - 2008 гг.) – проведение социологического исследования среди врачей и пациентов, работа с экспертами по заполнению «Карты эксперта». Осуществлялось проведение исследования, включая сбор данных о показателях здоровья населения МО и распространенности социально опасных заболеваний за десятилетний период; данных о работе специализированных диспансеров, отделений (кабинетов) профилактики, программах по предупреждению социально опасных заболеваний.
- 3-ий этап (2008 - 2009 гг.) - статистическая и аналитическая обработка данных исследования с использованием персонального компьютера на основе специально разработанной программы обработки данных (Microsoft Office Excel, SPSS-11,0). На данном этапе осуществлялся анализ - синтез полученных материалов исследования, разработка концепции и стратегии работы по профилактике социально опасных заболеваний. Проводилась этапная подготовка публикаций и сообщений по результатам исследования. Инструментарий обработки полученных материалов основан на использовании специальных статистических программ. В процессе исследования тех или иных поставленных задач проводилась работа по внедрению основных положений и выводов диссертационной работы в практику здравоохранения.
В третьей главе диссертации дана характеристика основных тенденций в состоянии здоровья населения и развитии здравоохранения в Московской области. Выявлено, что Московская область находится по многим показателям в достаточно благоприятной ситуации. По объему валового регионального продукта область занимает третье место в стране, среднедушевые доходы населения значительно выше, чем в среднем по стране. Вместе с тем, по уровню естественной убыли Московская область занимает 4-е место среди субъектов Центрального Федерального округа Российской Федерации. Несмотря на то, что в области с 2000г. отмечается рост рождаемости, а с 2003г. – сокращение общей смертности, рост численности населения области связан с положительным миграционным приростом.
Основной причиной смерти населения в Московской области остаются болезни системы кровообращения, они составляют почти 60%. 2-е место занимают новообразования (14,7%), травмы и отравления - 3-е место (12,3%). Болезни органов пищеварения - 4-е место (4,2%). Среди всех погибших люди трудоспособного возраста составляют более 35%. На фоне продолжающегося роста смертности в трудоспособных возрастах сохраняется неблагоприятный прогноз продолжительности жизни.
Общая заболеваемость всего населения по обращаемости в амбулаторно–поликлинические учреждения по материалам государственной статистики в 2007г. составила 1153,7 на 1000 человек населения, что на 12,2% больше, чем в 1998 году. Среди отдельных классов болезней первое ранговое место по уровню заболеваемости всего населения занимают болезни органов дыхания - 356,9 на 1000 населения, второе - болезни системы кровообращения - 139,9 на 1000 населения, третье место заняли болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани – 72,4 на 1000 населения.
Исследование показало, что по социально опасным заболеваниям наиболее неблагоприятная ситуация сложилась с распространностью ВИЧ- инфекции. Всего в области зарегистрировано более 25 тысяч пораженных этой инфекцией. За анализируемые 10 лет пораженность ВИЧ инфекцией на 100 тысяч населения области выросла в 82 раза.
Динамика заболеваемости основными инфекциями, передающимися половым путем с 1998 по 2007 года имела разнонаправленные тенденции. В структуре заболеваемости сифилисом по клиническим формам возрос удельный вес скрытых ранних (с 55,7 % до 60,8 %) и поздних форм (с 4,0 % до 7,9%). Одновременно снизился удельный вес заразных форм (с 40,5 % до 31,4 %), что более характерно для периода снижения заболеваемости. За рассматриваемый период заболеваемость гонореей снизилась в 1,9 раза.
Продолжается снижение заболеваемости острыми вирусными гепатитами В и С во всех группах населения. В 2007г. по сравнению с 1998г. заболеваемость гепатитом В снизилась в 5 раз и составила 7,79 на 100 тыс. взрослого населения.
Отмечено, что при некоторых тенденциях снижения общей заболеваемости туберкулезом в области за последние 10 лет (заболеваемость снизилась на 16%), первичная заболеваемость выросла на 25,5% и в 2007г. составила 59,0 случая на 100 тысяч населения (по Российской Федерации в 2006г. 82,4 случая). Остается высоким показатель смертности. Наметился рост заболеваемости туберкулезом среди детского населения. Показатели заболеваемости детей 1-3 и 4-6 лет за последние 10 лет увеличились в 4,3 и 1,9 раза, соответственно. В 2007г. отмечено снижение заболеваемости дифтерией в 2 раза, показатель заболеваемости составил 0,15 против 0,3 на 100 тыс. населения в 2006г. Сохраняется актуальность проблемы заболеваемости педикулезом, чесоткой и другими инфестациями.
На этом фоне важно состояние системы здравоохранения области. Число амбулаторно–поликлинических учреждений в области уменьшилось на 47,7% - с 283 в 1998г. до 135 в 2007г., при этом плановая мощность сократилась незначительно – всего на 1,5% или на 2251 посещений в смену (с 153762 в 1998г. до 151511 в 2007г.). Укомплектованность врачами и средним медперсоналом составляет соответственно 91,9% и 94,9%. Коэффициент совместительства и по врачебным должностям и по средним медицинским работникам составляет 1,5%. В 2007 году показатель обеспеченности населения участковыми терапевтами по области составил 3,01 на 10 тыс. взрослого населения.
Можно видеть, что в состоянии здоровья и развитии здравоохранения Московской области есть определенные достижения и проблемы. Проблемы носят особенно выраженный характер в высоком уровне распространенности социально опасных заболеваний, и, прежде всего, ВИЧ-инфекции, туберкулеза, хронических вирусных гепатитов В и С, что определяет необходимость целенаправленной работы по предупреждению их распространения.
Четвертая глава посвящена анализу организации и содержания работы по профилактике социально опасных заболеваний в Московской области. В первом разделе этой главы рассматривается правовое регулирование мер по предупреждению распространения социально опасных заболеваний в Российской Федерации. В работе показано, что с начала 90-х годов в стране проведена большая работа по подготовке и принятию ряда федеральных законов, непосредственно регулирующих вопросы, связанные с социально опасными заболеваниями. В их числе законы: «О санитарно - эпидемиологическом благополучии населения», «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» и др. Рассмотрена сущность принятых законов, содержащиеся в них права и обязанности больных, отражение в законах вопросов профилактики заболеваний, меры по регулированию отношений больных социально опасными заболеваниями с обществом и др.
Рассмотренные выше направления показывают, что ведется большая работа. В то же время, вопрос о повышении роли закона в профилактике социально опасных заболеваний остается актуальным. Для повышения действенности законов на этапе разработки закона и при его реализации необходимы направленные действия (рис.2).
Рисунок 2.
Пути повышения эффективности правового регулирования
в области профилактики заболеваний
Второй раздел главы посвящен анализу содержания и объема профилактической работы по диспансеризации населения с социально опасными заболеваниями в амбулаторно–поликлинических учреждениях и в деятельности врача общей практики (семейного врача). На основе разработанных нами форм была проведена работа по анализу профилактической деятельности 24 АПУ 3-х муниципальных районов Московской области. Профилактическая работа в АПУ изученных районов включает в себя работу по предупреждению и снижению заболеваемости; раннему выявлению больных; диспансеризации пациентов.
Выявлено, что основную профилактическую работу с населением в АПУ выполняют участковые врачи, но при необходимости к проведению диспансеризации привлекаются врачи - узкие специалисты. Недостаточное информационное и организационное обеспечение участковых врачей, несоответствие этого обеспечения объему работы и особенно задаче динамического наблюдения пациентов являются основными причинами неэффективной диспансеризации населения. Низкая осведомленность населения о возможностях профилактики еще более усугубляет эту ситуацию. План охвата профилактическими осмотрами выполняется, по отчетным данным, от 23,5 до 100 %. Охват целевыми осмотрами на отдельные заболевания (туберкулез, ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания, сахарный диабет и др.) достигает 56 - 100% . Частота применения при целевых осмотрах рентгена колеблется от 50-75% до 100%.
Вместе с тем, при несомненно благополучных показателях отчетности, частота выявления заболеваний составляет 0,03-0,05%. Современная организация лечебно- диагностического процесса в амбулаторно-поликлинических учреждениях делает практически недостижимым такой объем работы, при котором пациент мог бы получить от врача необходимые научно-обоснованные рекомендации по сохранению и укреплению здоровья. Вопросами профилактики инфекционных заболеваний и в том числе социально опасных болезней занимается также инфекционист АПУ, но не во всех анализируемых АПУ предусмотрен штат врача-инфекциониста.
Анализ работы врачей общей практики базовой территории показал, что чрезвычайно не популярен у врачей общей практики активный патронаж прикрепленных семей.
Ни в одном из официальных документов, составляющих нормативно – правовую базу деятельности врача общей практики, не регламентируются их деятельность в области первичной профилактики заболеваний, в том числе и социально опасных, кроме общих указаний о необходимости проведения санитарно-просветительной работы среди населения и пропаганды здорового образа жизни.
В третьем разделе главы дана оценка работы центров, кабинетов (отделений) профилактики. Изучение проведенной работы показывает, что отделения профилактики занимались координацией всей профилактической и санитарно-просветительной работы, выявлением и формированием групп повышенного риска, направлением их на дополнительное обследование и консультацию к специалистам. Они принимали участие в реализации мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье» в разделе, связанном с проведением дополнительной диспансеризации. С их участием решались задачи непосредственного проведения профилактических медицинских осмотров с привлечением необходимых специалистов. Однако содержание этой работы не входит в перечень обязанностей отделений (кабинетов) профилактики.
Исследование показало, что оснащенность этих кабинетов очень низкая, не отработана взаимосвязь с поликлиническими, диспансерными и другими учреждениями, не соблюдаются нормы приказа МЗ РФ от 23.09.2003г. № 455 и от 31.12.2003г. № 650. о проведении отчетности. Главное направление их работы – работа с населением – требует новых форм и методов, более широкого развития школ здоровья и других форм взаимодействия с населением.
Следующий раздел главы посвящен анализу вклада профилактических программ и приоритетного национального проекта «Здоровье» в профилактику социально опасных заболеваний. Проведено изучение имеющихся целевых программ, в том числе областной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Московской области на период 2008 – 2011 годов», включая подпрограммы: «Неотложные меры борьбы с туберкулезом», «О мерах по предупреждению распространения заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», «О мерах по предупреждению дальнейшего распространения заболеваний, передаваемых половым путем», «Вирусные гепатиты», «Вакцинопрофилактика»; областная целевая программа «Профилактика наркомании и токсикомании в Московской области на 2006-2010 годы»; программа «Стратегия лечения больных туберкулезом социально-уязвимых групп» и другие. Оценивался вклад приоритетного национального проекта «Здоровье» в решение задач профилактики заболеваний и диспансеризации населения.
В работе показано, что реализации профилактических целевых программ дает наиболее ощутимый эффект профилактической работы. Проводится финансирование этой деятельности, ее мониторинг. Целевые программы способствуют реализации государственной политики по борьбе с социально опасными заболеваниями и их осложнениями, внедрению в медицинскую практику эффективных методов профилактики, раннего выявления, диагностики, лечения и реабилитации больных с целью сохранения и укрепления здоровья населения.
В пятом разделе главы раскрыто состояние работы по диспансеризации населения с социально опасными заболеваниями. Показано, что основная работа по диспансеризации больных СПИДом, туберкулезом, инфекциями, передающимися половым путем, проводится в специализированных диспансерах или кабинетах ЛПУ области.
При оценке результатов проведенной работы и динамики эпидемиологических показателей, показано, что на базовых территориях области удалось добиться улучшения эпидемической обстановки по туберкулезу (табл. 1, 2).
Таблица 1.
Эффективность противотуберкулезных мероприятий и
диспансеризации больных туберкулезом в базовых территориях (2007г.)
| Территории | Туберкулез органов дыхания (перевод из 1 и 2 группы в 3 группу) (%) | Внелегочный туберкулез (перевод в 5 «В» группу) (%) | Абацилирование (снятие абациллярных больных с учета)(%) | У впервые выявленных больных | |
| Закрытие полостей распада (%) | Прекращение бациловыделения(%) | ||||
| Мытищинский район | 14,8 | 10,5 | 36,1 | 53,1 | 61,3 |
| Ногинский район | 32,5 | 20,0 | 31,5 | 48,2 | 58,8 |
| Орехово-Зуевский район | 19,7 | 56,0 | 20,4 | 33,3 | 50,0 |
| Московская область | 25,5 | 12,0 | 31,0 | 52,9 | 62,2 |
Таблица 2.
Основные показатели эффективности деятельности
кожно–венорологической службы по выявлению сифилиса (2007г.)
| Территории | Структура путей выявления больных сифилисом (%) | Число обследованных половых контактов на 1 больного | |||
| Обратились самостоятельно | Выявлены как контакты | Выявлено в стационаре | Выявлено акушер-гинекологами | ||
| Мытищинский район | 32,5 | 6,8 | 19,4 | 13,1 | 0,41 |
| Ногинский район | 30,4 | 20,0 | 17,8 | 14,1 | 0,46 |
| Орехово-Зуевский район | 9,6 | 13,5 | 28,8 | 32,7 | 0,48 |
| Московская область | 24,0 | 14,3 | 21,1 | 15,1 | 0,48 |