Выполненных по различным показаниям
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Лекция 14. Класс Птицы (Aves) Характеристика класса, 181.63kb.
- Руководство по изучению дисциплины «современная русская орфография и пунктуация», 342.72kb.
- Руководство по изучению дисциплины «практикум по современной орфографии и пунктуации», 628.64kb.
- По показаниям согласно группе риска, 1705.16kb.
- Название услуг и процедур, 43.86kb.
- Положение об организации надомного обучения Общие положения, 25.37kb.
- Ооо «Гемотест-М», 34.64kb.
- Приложение к лекции «Роль питания в жизнедеятельности человека», 40.96kb.
- Методические рекомендации по порядку проектирования, производства и приемки выполненных, 2759.66kb.
- Положение о порядке и условиях использования товарных знаков, выполненных в виде эмблемы-символа, 33.75kb.
Таблица 2
Сравнительный анализ пациентов в зависимости
от стадии сосудисто – мозговой недостаточности.
| Стадии неврологического заболевания | Процентные доли (количество) больных с разными стадиями заболевания | Критические значения коэффициентов Фишера для значимых различий | ||
| Группа 1 n=181 | Группа 2 n=94 | Группа 3 n=58 | ||
| 1 стадия | 16,0 % (29) | 15,9 % (15) | 0 % (0) | В группе 3 значимо меньше чем в 1-ой и 2-ой (p<0,05) |
| 2 стадия | 28,2 % (51) | 28,7 % (27) | 0 % (0) | В группе 3 значимо меньше чем в 1-ой и 2-ой (p<0,05) |
| 3 стадия | 31,5 % (57) | 30,8 % (29) | 0 % (0) | В группе 3 значимо меньше чем в 1-ой и 2-ой (p<0,05) |
| 4 стадия | 24,3 % (44) | 24,5 % (23) | 0 % (0) | В группе 3 значимо меньше чем в 1-ой и 2-ой (p<0,05) |
По результатам статистического анализа сопутствующей патологии больных разных групп, количество пациентов с сопутствующим диагнозом ИБС. Стенокардия напряжения, инфаркт миокарда и сахарный диабет в разных группах статистически одинаково. Количество больных с сопутствующей артериальной гипертензией и облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в группе 3 значимо меньше, чем в других группах, что объяснимо мультифокальным характером поражения при атеросклеротическом поражении сосудистой стенки Характеристика групп пациентов по сопутствующей патологии представлена в таблице 3.
Таблица 3.
Сопутствующая патология
| Сопутствующая патология | Процентные доли (количество) больных с разными сопутствующими патологиями | Критические значения коэффициентов Фишера для значимых различий | ||
| Группа 1 n=181 | Группа 2 n=94 | Группа 3 n=58 | ||
| Стенокардия напряжения | 26,5 % (48) | 27,7 % (26) | 27,5 % (16) | Нет значимых различий (p>0,05) |
| Инфаркт миокарда в анамнезе | 11,6 % (21) | 11,7 % (11) | 12,1 % (7) | Нет значимых различий (p>0,05) |
| Артериальная гипертензия | 62,9 % (114) | 56,4 % (53) | 29,3 % (17) | В 3-й меньше, чем в 1-ой и 2-ой (p<0,01) (12=0,8; 13 =4,9; 23=3,5) |
| Атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей | 55,8 % (101) | 45,7 % (43) | 10,3 % (6) | В 3-й меньше, чем в 1-ой и 2-ой (p<0,01) (12=1,6; 13 =7,3; 23=5,4) |
| Сахарный диабет | 6,6 % (12) | 6,4 % (6) | 5,2 % (3) | Нет значимых различий (p>0,05) |
Методы обследования и хирургического лечения
Ближайшие результаты операций оценивались следующим образом: в больничных архивах отбирались истории болезни пациентов, прооперированных на сонных артериях по поводу атеросклеротического стеноза, патологической извитости и опухолевой инвазии. Оценивались наиболее значимые послеоперационные осложнения – послеоперационные кровотечения, острые нарушения мозгового кровообращения, летальность, повреждение черепных нервов.
Оценка отдаленных результатов производилась следующим образом: по адресам пациентов, указанных в истории болезни, высылались приглашения на контрольный осмотр. Для пациентов, которые не могли прибыть на осмотр, высылалась анкета с вопросами, которую они должны были заполнить и вернуть для оценки в клинику. На осмотре ангиохирург после физикального исследования направлял пациента на контрольное ультразвуковое обследование с дуплексным сканированием сонных артерий. При контрольном обращении пациента к ангиохирургу клиническое обследование заключалось в изучении жалоб больного и истории развития заболевания, проведении общего и местного физикального обследования по общепринятым в хирургии, неврологии и терапии правилам. Обращали внимание на наличие жалоб, характерных для поражения всех артериальных бассейнов, выясняли динамику развития болезни, особенно в последний период. Определяли пульс в стандартных точках, проводили сравнительное измерение артериального давления на конечностях. Выполняли аускультацию брахиоцефальных артерий. Всем больным выполнены неинвазивные виды инструментального обследования:
Ультразвуковые методы исследования позволяли определить качество выполненной ранее операции, выявить рестеноз и определить его процентную значимость.
1. Ультразвуковая доплерография с функциональными пробами на аппаратах «Toshiba Nemio» и «Philips Envisor» на основе определения сдвига частот излучаемого и отраженного ультразвукового сигнала (эффект Доплера). Устанавливали исходные поражения артерий, оценивали их гемодинамическую значимость, эффективность реконструктивных операций по направлению кровотока и его линейной скорости.
2. Дуплексное сканирование артерий на тех же ультразвуковых компьютерных системах позволяло путем комбинации ультразвукового изображения и компьютерного анализа частот доплеровского сигнала в реальном масштабе времени получить изображение просвета и стенки сосуда, определить показатели линейной и объемной скорости кровотока. Для всех доплеровских исследований артерий использовались линейные датчики высокого разрешения.
При выявлении гемодинамически значимого рестеноза оперированной внутренней сонной артерии прибегали к инвазивным методам исследования: трансфеморальная церебральная аортоартериография с контрастированием дуги аорты, трансаксилярная церебральная аортоартериография, субтракционная дигитальная ангиография. Ангиографические исследования выполнялись на аппаратах «ItalRay Carmex» и «Advantx – SLV».
Все пациенты были осмотрены неврологом, а пациенты третьей группы дополнительно состояли на диспансерном учёте у онколога.
Информация об умерших пациентах и причине смерти была получена по почте (в высланной анкете), по телефону, в патологоанатомическом архиве.
Все пациенты были оперированы по общепринятым показаниям. Всего в исследованных группах проведено 333 операций. Выполнены следующие виды операций: эндартерэктомия из внутренней сонной артерии с заплатой – 125 (37,5 %), резекция внутренней сонной артерии с низведением и реплантацией устья в общую сонную артерию – 51 (15,3 %), эверсионная эндартерэктомия – 45 (13,5 %), протезирование внутренней сонной артерии – 38 (11,4 %), резекция извитости внутренней сонной артерии с анастомозом «конец в конец» — 36 (10,8 %), краевая резекция сонных артерий с пластикой дефекта заплатой – 15 (4,5 %), протезирование общей сонной артерии – 14 (4,2 %), шов внутренней сонной артерии – 9 (2,7 %).
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Хирургическое лечение атеросклеротической окклюзирующей
патологии сонных артерий
Мы рассмотрели 181 случай оперативного лечения атеросклеротической патологии сонных артерий. В период работы лечебных учреждений с декабря 1998 года по январь 2006 года. Из 181 прооперированного больного мужчин было 137 (75,7 %), женщин – 44 (24,3 %). Срок наблюдения составил от 6 мес. до 152 мес., в среднем 124 мес. Возраст больных от 38 до 78 лет, в среднем 63,5 года.
Сведения о неврологической симптоматике мы приводим согласно классификации А. В. Покровского (1979). Преобладали пациенты с 3 (хроническая сосудисто-мозговая недостаточность – общие симптомы прогрессирующей ишемии мозга без ТИА и инсультов) – 57 (31,5 %) больных, и 2 стадиями заболевания (транзиторные ишемические атаки) – 51 (28,2 %) больных. С 1 стадией заболевания (бессимптомная, без признаков ишемии головного мозга, но ангиографически доказано поражение брахиоцефальных сосудов) прооперировано 29 (16,0 %) пациентов, с 4 стадией (инсульт и его последствия) 44 (24,3 %) больных.
В данной группе больных «классическая» эндартерэктомия выполнена в 125 (69,1 %) случаях, эверсионная эндартерэктомия — в 45 (24,8 %) случаях, протезирование внутренней сонной артерии – в 11 (6,1 %) случаях.
Сопутствующую патологию в группе пациентов с атеросклеротическим стенотическим поражением сонных артерий приводим в таблице 4
Таблица 4.
Сопутствующая патология
| Сопутствующая патология | Количество случаев |
| Стенокардия напряжения | 26,5 % (48) |
| Инфаркт миокарда в анамнезе | 11,6 % (21) |
| Артериальная гипертензия | 62,9 % (114) |
| Атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей | 55,8 % (101) |
| Сахарный диабет | 6,6 % (12) |
| Рак лёгкого | 16 % (29) |
| Рак желудка | 2,2 % (4) |
При определении показаний к операции мы придерживались тактики, предложенной Покровским А. В. (2004г.)
1. При симптомных поражениях (больные с ТИА или после инсульта) операция показана при всех типах бляшек (гипоэхогенные, гетерогенные и гомогенные), суживающих просвет сосуда на 60 % и более, а также при изъязвлённых бляшках от 50 % и более.
2. У пациентов с асимптомными поражениями или хроническим течением сосудисто-мозговой недостаточности операция показана при гомогенных бляшках, суживающих просвет сосуда на 70 % и более, при гетерогенных и гипоэхогенных, а также изъязвлённых бляшках – от 60 % и более.
Результаты работы в раннем послеоперационном периоде оценивались по таким показателям как: летальность, кровотечение из послеоперационной раны, периоперационный инсульт, транзиторные ишемические атаки, повреждения черепных нервов.
Характеристика течения ближайшего послеоперационного периода выглядит следующим образом: нагноение послеоперационной раны не выявлено ни в одном случае. Умерло 2 человека, что составило 1,1 % (в результате ишемического инсульта; оба пациента умерли на 8 и 11 сутки после операции).
Нарастание неврологического дефицита после операции в течение первых 30-ти суток зафиксировано у 12 человек (6,6 %). У 5 пациентов (2,8 %) зарегистрированы нарушения мозгового кровообращения по типу транзиторных ишемических атак во время операции. У 2 больных (1,1 %) во время операции развился инсульт. У 5 больных (2,8 %) в послеоперационном периоде диагностирован ишемический инсульт. В послеоперационном периоде все больные получали адекватную терапию, выписаны из стационара с положительной динамикой неврологического статуса.
Кровотечение из после операционной раны возникло в 3 (1,7 %) случаях, во всех случаях пациенты были подвергнуты повторной операции, кровотечения из линии шва на сонных артериях не выявлено ни в одном из трёх случаев. Повреждение черепных нервов зафиксировано в 13 (7,2 %) случаях. Все больные получали адекватную терапию, выписаны из стационара с положительной динамикой неврологического статуса. Для большей наглядности ближайшие результаты операций на сонных артериях при атеросклеротической патологии приводим в диаграмме 1
Отдалённые результаты реконструкций сонных артерий: из 181 человека 127 (70,1 %) вернулись к прежней трудовой деятельности.
Общая летальность составила 32 человека (17,7 %). Главная роль в отдалённой смертности принадлежит результатам прогрессирования злокачественных новообразований (рак лёгкого, рак желудка) 18 человек (9,9 %). От острого инфаркта миокарда умерли 7 (3,9 %) человек. Причиной смерти у 6 человек (3,3 %) был ишемический инфаркт мозга в оперированном бассейне. В результате дорожно-транспортного происшествия умер 1 (0,6 %).
Диаграмма 1
Ближайшие результаты операций на сонных артериях
при атеросклеротической патологии
Инфаркт мозга послужил причиной смерти у 6 (3,3 %) больных. Из них 4(2,2 %) пациента до операции перенесли ишемический инфаркт мозга тяжёлой степени. Всем 4-м выполнена каротидная эндартерэктомия по «классической» методике. У 2 (1,1 %) больных до операции были ТИА, этим пациентам выполнялась эверсионная каротидная эндартерэктомия.
Главное внимание в отдалённом периоде уделено неврологическим осложнениям. Всего ухудшение в неврологическом статусе в оперированном регионе отмечено у 4 (2,2 %) оперированных больных. Всем 4 была выполнена каротидная эндартерэктомия по «классической» методике. После операции в отдалённом периоде возникло ОНМК в оперированном бассейне с развитием гемипареза.
Кроме нарушений церебральной гемодинамики нами отмечены другие негативные результаты: последствия повреждения черепных нервов сохранились в 10 (5,5 %) случаях из 13 (7,2 %) в раннем послеоперационном периоде; рестеноз оперированного сегмента возник в 4 (2,2 %) случаях.
В остальных случаях в отдалённые сроки ухудшения состояния пациентов со стороны мозговой гемодинамики и реконструированного сегмента сонных артерий не выявлено.
Для большей наглядности отдалённые результаты операций на сонных артериях при атеросклеротической патологии приводим в диаграмме 2.
Диаграмма 2.
Отдалённые результаты операций на сонных артериях
при атеросклеротической патологии
Хирургическое лечение патологической извитости сонных артерий.
Проанализирован опыт лечения 94 больных, перенесших операцию по поводу патологической извитости сонных артерий. В период работы лечебных учреждений с декабря 1998 года по январь 2006 года. Из 94 прооперированных больных мужчин было 72 (76,6 %), женщин – 22 (23,4 %). Срок наблюдения составил от 6 мес. до 108 мес., в среднем 84 мес. Возраст больных от 35 до 72 лет, в среднем 58,2 года.
Сведения о неврологической симптоматике мы приводим согласно классификации А. В. Покровского (1979); для большей наглядности сведения приводим в таблице 5
Таблица 5.
Неврологическая характеристика
| Стадия неврологического заболевания | Количество случаев |
| 1 стадия (бессимптомная, без признаков ишемии головного мозга) | 15 случаев (15,9 %) |
| 2 стадия (транзиторные ишемические атаки) | 27 случаев (28,7 %) |
| 3 стадия (хроническая сосудисто-мозговая недостаточность – общие симптомы прогрессирующей ишемии мозга без ТИА и инсультов) | 29 случаев (30,8 %) |
| 4 стадия (инсульт и его последствия) | 23 случая (24,5 %) |
Сопутствующую патологию в группе пациентов с патологической извитостью сонных артерий приводим в таблице 6.
Таблица 6.
Сопутствующая патология в группе пациентов
с патологической извитостью сонных артерий приводим в таблице.
| Сопутствующая патология | Количество случаев |
| Стенокардия напряжения | 26 случаев (27,7 %) |
| Инфаркт миокарда в анамнезе | 11 случаев (11,7 %) |
| Артериальная гипертензия | 53 случая (56,4 %) |
| Атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей | 43 случая (45,7 %) |
| Сахарный диабет | 6 случаев (6,4 %) |
| Рак лёгкого | 17 случаев (18,1 %) |
| Рак желудка | 2 случая (2,1 %) |
В данной группе резекция внутренней сонной артерии с низведением и реплантацией устья в общую сонную артерию выполнена в 51 (54,3 %) случае, резекция извитости внутренней сонной артерии с анастомозом «конец в конец» выполнена в 36 (38,3 %) случаев, протезирование внутренней сонной артерии – 7 (7,4 %) случаев.
При определении показаний к операции мы придерживались тактики, предложенной Покровским А. В. (2004г.) Таким образом, операции выполнялись у следующих пациентов:
— У симптомных пациентов с гемодинамически значимой патологической извитостью.
— У симптомных больных с гемодинамически незначимой патологической извитостью при интактном состоянии интракраниального русла на стороне поражения сонной артерии.
Результаты работы в раннем послеоперационном периоде оценивались по таким показателям как: летальность, кровотечение из послеоперационной раны, периоперационный инсульт, транзиторные ишемические атаки, повреждения черепных нервов.
Характеристика течения ближайшего послеоперационного периода выглядит следующим образом. Нагноение послеоперационной раны не выявлено ни в одном случае. Умер 1 человек, что составило 1,1 % (возник ишемический инсульт, пациент умер на 20 сутки после операции). Нарастание неврологического дефицита после операции в течение первых 30-ти суток зафиксировано у 7 человек (7,4 %). У 3 пациентов (3,2 %) зарегистрированы преходящие нарушения мозгового кровообращения по типу транзиторных ишемических атак во время операции. У 4 больных (4,2 %) в послеоперационном периоде диагностирован ишемический инсульт. В послеоперационном периоде все больные получали адекватную терапию, выписаны из стационара с положительной динамикой неврологического статуса.
Кровотечение из послеоперационной раны возникло в 2 (2,1 %) случаях, острый инфаркт миокарда развился в 2 (2,1 %) случаях, повреждения черепных нервов зафиксированы в 7 (7,4 %) случаях, все больные получали адекватную терапию, выписаны из стационара с положительной динамикой неврологического статуса. Для большей наглядности ближайшие результаты операций на сонных артериях при атеросклеротической патологии приводим в диаграмме 3
Диаграмма 3.
Ближайшие результаты операций на сонных артериях
при патологической извитости
Отдалённые результаты реконструкций сонных артерий при патологической извитости: из 94 человек 64 (68,1 %) вернулись к прежней трудовой деятельности.
Общая летальность составила 18 (19,1 %) человек. Главная роль в отдалённой смертности принадлежит результатам прогрессирования злокачественных новообразований (рак лёгкого, рак желудка) 9 (9,6 %) человек. От острого инфаркта миокарда умерли 5 (5,3 %) человек. Причиной смерти у 3 человек (3,2 %) был ишемический инфаркт мозга в оперированном бассейне. В результате отравления сурагатами алкоголя умер 1 (1,1 %) человек.
Главное внимание в отдалённом периоде уделено неврологическим осложнениям. Всего ухудшение в неврологическом статусе в оперированном регионе отмечено у 2 (2,1 %) прооперированных больных, отмечен ишемический инсульт головного мозга.
Наряду с ишемическими нарушениями головного мозга отмечены другие негативные результаты: последствия повреждения черепных нервов из 7 (7,4 %) случаев, в позднем послеоперационном периоде сохранились в 6 (6,4 %) случаях, рестеноз оперированного сегмента возник в 2 (2,1 %) случаях.
В остальных случаях в отдалённые сроки ухудшения состояния пациентов со стороны мозговой гемодинамики и реконструированного сегмента сонных артерий не выявлено. Для большей наглядности отдалённые результаты операций на сонных артериях при атеросклеротической патологии приводим в диаграмме 4
Диаграмма 4.
Отдалённые результаты операций на сонных артериях
при патологической извитости
Реконструктивные операции на сонных артериях
при удалении опухолей шеи
Мы располагаем опытом лечения 58 пациентов с реконструкциями сонных артерий по поводу опухолевого процесса шеи. Из 58 прооперированных больных: мужчин было 41 (70,9 %), женщин – 17 (29,1 %). Срок наблюдения составил от 6 мес. до 84 мес., в среднем 60 мес. Возраст больных от 31 до 73 лет, в среднем 56,4 лет.
Сопутствующую патологию в группе пациентов с реконструкциями сонных артерий при удалении опухолей шеи приводим в таблице 7
Таблица 7
Сопутствующая патология в группе пациентов
с реконструкциями сонных артерий при удалении опухолей шеи.
| Сопутствующая патология | Количество случаев |
| Стенокардия напряжения | 16 (27,5 %) |
| Инфаркт миокарда в анамнезе | 7 (12,1 %) |
| Артериальная гипертензия | 17 (29,3 %) |
| Атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей | 6 (10,3 %) |
| Сахарный диабет | 3 (5,2 %) |
Из 58 случаев по поводу каротидных хемодектом – 10, по поводу рака гортани – 21, рака щитовидной железы – 27. В данных случаях был диагностирован опухолевый процесс III и IV стадий.
Данные о стадии злокачественных опухолей шеи приводим в таблице 8. Характеристику опухолей шеи по классификации TNM приводим в таблице 9. Каротидные хемодектомы не представлены в таблицах, так как они являются доброкачественным новообразованием и не классифицируются по TNM.
Таблица 8
Распределение больных в зависимости
от стадии злокачественных новообразований.
| Стадия | Локализация | Количество пациентов | Общее количество пациентов |
| III | Инвазивный рак щитовидной железы | 11 | 11 |
| IV | Инвазивный рак гортани | 21 | 37 |
| Инвазивный рак щитовидной железы | 16 |
Таблица 9
Распределение больных с опухолями шеи по классификации TNM
| Опухолевое поражение | Характеристика TNM | Количество случаев |
| Инвазивный рак гортани | T4N0M0 | 8 |
| T4N1M0 | 11 | |
| T4N3M0 | 2 | |
| Инвазивный рак щитовидной железы | T4N0M0 | 11 |
| T4N1M0 | 16 |
Показанием к осмотру ангиохирургом служило подозрение онколога на связь опухоли с сонными артериями. Если при осмотре ангиохирургом связь опухоли с артериями подтверждалась, то пациентам выполнялось ультразвуковое исследование шеи. Данное обследование позволяло визуализировать опухоль, подтвердить или исключить связь с сонными артериями, а также установить взаиморасположение опухоли с окружающими тканями. В некоторых случаях, когда взаимосвязь опухоли и сосудов оставалась не ясной, больным выполнялось ангиографическое исследование сонных артерий.
Пациентам данной группы выполнено протезирований внутренней сонной артерии – 20, шов внутренней сонной артерии – 9, краевая резекция сонных артерий с пластикой дефекта заплатой – 15, протезирование общей сонной артерии – 14. Кроме хирургического вмешательства, все пациенты наблюдались у онколога и получили комбинированное лечение.
В тех случаях, когда при лечении КХ нами выполнялись реконструкции ВСА, все опухоли были II или III типа по W. R. Shamblin (1971), всегда резецировали наружную сонную артерию. Учитывая опыт удаления каротидных хемодектом, нами предложен способ их хирургического лечения, ориентированный на удаление хемодектом II, III типа по W. R. Shamblin (1971). На данный способ получена приоритетная справка федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам № 2006123326 от 29.06.2006г.
Способ предусматривает резекцию наружной сонной артерии при удалении каротидной хемодектомы как осознанный этап операции, а не как вынужденную меру, связанную с невозможностью выделения артерии. Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8 – 10 см ведут по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают фасциальную оболочку грудино-ключично-сосцевидной мышцы по медиальному краю, затем сдвигают мышцу латерально. Общую лицевую вену у места впадения во внутреннюю ярёмную вену перевязывают и пересекают. Собственную и внутреннюю фасцию шеи рассекают по латеральным краям щитоподъязычной, грудинощитовидной, верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышц. Верхней границей рассечения фасций является нижний край заднего брюшка двубрюшной мышцы. После этого выделяют и пересекают наружную сонную артерию за пределами распространения по ней опухоли, что создаёт условия для выделения бифуркации общей сонной артерии по задней поверхности, а также лигируют артерию каротидного тельца, питающую опухоль. После указанных манипуляций приступают к отделению сонных артерий и нервов от опухоли тупым и острым способом. Удаляют единым блоком собственно опухоль, внутриопухолевую часть наружной сонной артерии, фасциальные срастания и клетчатку. Рану ушивают наглухо с оставлением дренажа.
Результаты работы в раннем послеоперационном периоде оценивались по таким показателям как: летальность, кровотечение из послеоперационной раны, периоперационный инсульт, транзиторные ишемические атаки, повреждения черепных нервов.
Характеристика течения ближайшего послеоперационного периода выглядит следующим образом. Нагноение послеоперационной раны не выявлено ни в одном случае. Умерло 3 (5,2 %) человека, из них: 2 (3,4 %) пациента – в результате ишемического инсульта, ещё в 1 (1,7 %) случаях причиной смерти послужила полиорганная недостаточность.
Нарастание неврологического дефицита после операции в течение первых 30-ти суток зафиксировано у 2 (3,4 %) человек. У них в послеоперационном периоде диагностирован ишемический инсульт. В послеоперационном периоде все больные получали адекватную терапию, выписаны из стационара с положительной динамикой неврологического статуса.
Кровотечение из после операционной раны возникло в 1 (1,7 %) случае, острый инфаркт миокарда развился в 1 (1,7 %) случае, повреждение черепных нервов зафиксировано в 9 (15,5 %). Во всех случаях больные получали адекватную терапию, выписаны из стационара с положительной динамикой неврологического статуса. Для большей наглядности ближайшие результаты операций на сонных артериях при опухолевой инвазии приводим в диаграмме 5.
Диаграмма 5
Ближайшие результаты операций на сонных артериях при опухолевой инвазии
Отдалённые результаты реконструкций сонных артерий при опухолях шеи.
В отдалённом послеоперационном периоде летальность составила 16 (27,6 %) случаев из 58. Главная роль в отдалённой смертности принадлежит результатам прогрессирования злокачественных новообразований – 12 (20,7 %) человек. От острого инфаркта миокарда умерли 2 (3,4 %) человека. Причиной смерти у 2 человек (3,4 %) был ишемический инфаркт мозга в оперированном бассейне.
Главное внимание в отдалённом периоде уделено неврологическим осложнениям. Всего ухудшение в неврологическом статусе в оперированном регионе отмечено в 1 (1,7 %) случае. После операции в отдалённом периоде возник ишемический инсульт головного мозга в оперированном бассейне с развитием гемипареза.
Наряду с нарушениями церебральной гемодинамики отмечены другие негативные результаты: последствия повреждения черепных нервов из 9 (15,5 %) случаев в раннем послеоперационном периоде, сохранились в 8 (13,8 %) случаях; рестеноз оперированного сегмента возник в 2 (3,4 %) случае.
В остальных случаях в отдалённые сроки ухудшения состояния пациентов со стороны мозговой гемодинамики и реконструированного сегмента сонных артерий не выявлено. Для большей наглядности отдалённые результаты операций на сонных артериях при опухолевой инвазии приводим в диаграмме 6.
Диаграмма 6
Отдалённые результаты операций на сонных артериях
при опухолевой инвазии.
Сравнительный анализ результатов исследования и их обсуждение
Нами анализированы результаты 333 реконструктивных операций на сонных артериях. Указанные группы пациентов отличались по стадии сосудисто-мозговой недостаточности, возрасту начала развития заболевания (для пациентов 3 группы характерен молодой возраст и отсутствие клинических проявлений нарушения мозгового кровообращения), а по сопутствующей патологии у пациентов 1 и 2 групп артериальная гипертензия и облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей наблюдались достоверно чаще, чем у пациентов 3 группы.
При анализе ближайших результатов оперативного лечения мы получили следующие данные:
По таким клиническим показателям, как ишемический инсульт головного мозга, острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия, кровотечение из послеоперационной раны – значимых различий между исследуемыми группами не выявлено.
Летальность в группе пациентов с реконструкциями сонных артерий по поводу опухолевой инвазии достоверно выше, чем в других группах. Эмпирические значения коэффициентов Фишера при сравнении 1-ой, 2-ой и 3-ей групп соответственно равны: j13=1,9; j23 =1,7, что больше критического значения крит=1,64 для уровня значимости p<0,05. Данное явление связано с тем, что больные с опухолями шеи были более истощены, а объём проводимой операции значительно выше, чем у больных с атеросклерозом и патологической извитостью сонных артерий.
Транзиторные ишемические атаки в группе пациентов с реконструкциями сонных артерий по поводу опухолевой инвазии не отмечены ни в одном случае. Эмпирические значения коэффициентов Фишера при сравнении 1-ой, 2-ой и 3-ей групп соответственно равны: j13=2,5; j23 =2,6, что больше критического значения крит=2,31 для уровня значимости p<0,05.
Повреждение черепных нервов в группе пациентов с опухолями шеи значимо выше, чем в других группах. Эмпирические значения коэффициентов Фишера при сравнении 1-ой, 2-ой и 3-ей групп соответственно равны: j13=2,0; j23 =1,9, что больше критического значения крит=1,64 для уровня значимости p<0,05. Данный факт обусловлен необходимостью удаления большого объёма тканей для достижения радикальности операции. Результаты анализа даны в таблице 10. и на диаграмме 7.
Таблица 10
Ближайшие результаты реконструктивных операций на сонных артериях,
выполненных по различным показаниям
| Клинический показатель | Процентные доли (количество) больных с разными клиническими показателями | Критические значения коэффициентов Фишера для значимых различий | ||
| Группа 1 n=181 | Группа 2 n=94 | Группа 3 n=58 | ||
| Летальность | 1,1 % (2) | 1,1 % (1) | 5,2 % (3) | В 3-й больше, чем в 1-й, 2-й (p<0,01) (j13=1,9; j23 =1,7) |
| Ишемический инсульт головного мозга | 3,9 % (7) | 4,2 % (4) | 3,4 % (2) | Нет значимых различий (p>0,05) |
| ТИА | 2,8 % (5) | 3,2 % (3) | 0 % (0) | В 3-й меньше, чем в 1-й, 2-й (p<0,01) (j13=2,5; j23 =2,6) |
| Острый инфаркт миокарда (ОИМ) | 1,7 % (3) | 2,1 % (2) | 1,7 % (1) | Нет значимых различий (p>0,05) |
| Кровотечения | 1,7 % (3) | 2,1 % (2) | 1,7 % (1) | Нет значимых различий (p>0,05) |
| Повреждение черепных нервов | 7,2 % (13) | 7,4 % (7) | 15,5 % (9) | В 3-й больше, чем в 1-й, 2-й (p<0,01) (j13=2; j23 =1,9) |
Диаграмма 7
Ближайшие результаты реконструктивных операций
на сонных артериях, выполненных по различным показаниям
Таким образом, показатели летальности и повреждения черепных нервов среди пациентов с опухолевой инвазией сонных артерий достоверно выше, чем у пациентов других групп, что объяснимо высокой сложностью операции и исходным состоянием пациентов. В тоже время количество ТИА в группе пациентов с опухолевой инвазией сонных артерий достоверно ниже, чем в других группах, что можно объяснить отсутствием мультифокального поражения сонных артерий.
Результаты работы в отдалённом послеоперационном периоде оценивались по таким критериям, как летальность, ишемический инсульт головного мозга, последствия повреждения черепных нервов, рестеноз и тромбоз оперированного сегмента сонных артерий. При анализе отдалённых результатов оперативного лечения мы получили следующие показатели. Данные приводим в таблице 11 и на диаграмме 8.
Таблица 11
Отдалённые результаты операций на сонных артериях,
выполненных по различным показаниям.
| Клинический показатель | Процентные доли (количество) больных с разными клиническими показателями | Критические значения коэффициентов Фишера для значимых различий | ||
| Группа 1 n=181 | Группа 2 n=94 | Группа 3 n=58 | ||
| Летальность | 17,7 % (32) | 19,1 % (18) | 27,6 % (16) | В 3-й больше, чем в 1-й, 2-й (p<0,01) (j13=1,9; j23 =1,7) |
| Ишемический инсульт головного мозга | 2,2 % (4) | 2,1 % (2) | 1,7 % (1) | Нет значимых различий (p>0,05) (12=0,01; 13 =0,1; 23=0,01) |
| Последствия повреждения черепных нервов | 5,5 % (10) | 6,4 % (6) | 13,8 % (8) | В 3-й больше, чем в 1-й, 2-й (p<0,01) (j13=1,9; j23 =1,7) |
| Рестенозирование и тромбоз | 2,2 % (4) | 2,1 % (2) | 3,4 % (2) | Нет значимых различий (p>0,05) (12=0,01; 13 =0,1; 23=0,01) |
Диаграмма 8
Отдалённые результаты операций на сонных артериях,
выполненных по различным показаниям.
Основной причиной смерти в отдалённом периоде после реконструктивных операций на сонных артериях является прогрессирование онкологического процесса.
В отдалённом периоде большее количество последствий повреждений черепных нервов у больных с опухолями шеи объяснимо сложностью выполняемых операций. С целью достижения радикальности выполняемого хирургического лечения резецируется максимальное количество тканей, что неизбежно ведёт к повышению риска травматизации черепных нервов. Последствия повреждения черепных нервов у больных с опухолями шеи составили 13,8 %, что достоверно выше, чем у пациентов других групп.
Все пациенты, включенные в исследование, характеризовались наличием патологически измененных сонных артерий, что является основной причиной развития ишемического инсульта головного мозга. Но, в отличие от пациентов 1 и 2 групп, пациенты, имеющие злокачественные новообразования шеи с инвазивным ростом характеризуются более значительными изменениями структуры стенок сонных артерий, обусловленными выраженным деструктивным онкологическим процессом, что определяет более высокий риск нарушения церебральной гемодинамики и, как следствие, ухудшение качества жизни пациентов и прогноз.
Результаты, полученные нами, при реконструкциях сонных артерий по поводу опухолевой инвазии, характеризуются низкой частотой развития ишемического инсульта головного мозга в отдаленном периоде, и не отличаются от результатов реконструкций сонных артерий при атеросклерозе и извитости по данному показателю.
Таким образом, учитывая положительные результаты реконструктивных операций сонных артерий независимо от генеза заболевания, стадии сосудисто-мозговой недостаточности, технических особенностей вмешательств, позволяют рассматривать их как надежное средство профилактики и лечения цереброваскулярной недостаточности