Geum.ru

Ранняя диагностика и профилактика рака почки на основе клинико эпидемиологического исследования 14. 00. 40 «урология» 14. 00. 33 «общественное здоровье и здравоохранение»

Вид материалаАвтореферат диссертации

Содержание


Пряничникова Мадина Башировна
Какорина Екатерина Петровна
Общая характеристика работы
Задачи исследования
Научная новизна исследования.
Научно-практическая значимость работы
Основные положения, выносимые на защиту
Внедрение результатов исследования в практику
Апробация работы.
Структура и объем диссертации
Содержание работы
Результаты исследования и их обсуждение.
Практические рекомендации
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Подобный материал:
  1   2   3


На правах рукописи


Журкина Ольга Владимировна


РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА РАКА

ПОЧКИ НА ОСНОВЕ КЛИНИКО – ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ


14.00.40 – «урология»

14.00.33 – «общественное здоровье и здравоохранение»


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Москва – 2010


Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет»



Научный консультант
доктор медицинских наук,

Пряничникова Мадина Башировна

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор

Пушкарь Дмитрий Юрьевич


медицинских наук, профессор

Сергиенко Николай Федорович


медицинских наук, профессор

Какорина Екатерина Петровна

Ведущая организация
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского



Защита диссертации состоится «___»_____________2010 года в ____часов на заседании диссертационного совета Д 208.056.01 в ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий по адресу 105425, г. Москва, ул. 3-я Парковая,51

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий


Автореферат разослан «___»___________2010 года


Ученый секретарь диссертационного совета

Д 208.056.01 в ФГУ

НИИ Урологии Росмедтехнологий

доктор медицинских наук Перепанова Тамара Сергеевна


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность темы. Рост заболеваемости раком почки и смертности от него, высокий процент больных с запущенными стадиями заболевания, поступающих в клинику, свидетельствует о необходимости разработки и реализации профилактических программ, направленных на предупреждение заболевания путем устранения вызывающих его факторов из окружающей и производственной среды или нейтрализации их канцерогенного воздействия, оздоровление окружающей среды и образа жизни, раннюю диагностику злокачественного процесса в почке, а также выявление и лечение фоновых и предопухолевых заболеваний и ранних стадий опухолевых поражений почки.

Трудность ранней диагностики рака почки заключается в позднем проявлении симптоматики, неосведомленности не только населения, но и врачей в правильной трактовке такого симптома, как макрогематурия и необходимости применения для диагностики заболевания сложных и дорогостоящих методов исследования, которые не могут стать массовыми при профилактических осмотрах населения.

Низкая пятилетняя выживаемость, не превышающая 60,0%, а при диссеминированном раке – 5% (А.С. Переверзев, 1997; Д.А. Носов с соавт., 2005; P. Althausen et al.,1997; G. Citterio et.al.,1997), свидетельствует о необходимости поиска новых методов ранней диагностики заболевания. Ведется поиск маркеров диагностики рака почки, которые обладали бы количественно определенными признаками и коррелировали бы со стадийностью и распространенностью процесса как до, так и после лечения, а также имели бы прогностическое значение (J. Imazano et al., 1997; H. Kinoshita et al., 1998; T. Igarashi et al., 2001).

Несмотря на внедрение в медицинскую практику компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии ангиографии, радиоизотопной стинтиграфии, а также широкое использование ультразвуковых и рентгенологических методов обследования, нельзя признать раннюю диагностику рака почки достаточно удовлетворительной.

Одной из причин поздней диагностики рака почки является отсутствие единого плана обследования пациентов с подозрением на это заболевание (Е.А. Маркина, 2001). Диспансеризация населения, возможно, явилась бы методом активного выявления лиц подверженных риску заболевания раком почки.

Очевидна необходимость научно обоснованных методических приемов оценки риска заболевания, которые позволят определить круг лиц, подлежащих осмотрам и целенаправленному проведению профилактических мероприятий.

Все вышеизложенное определяет актуальность темы диссертации.

Цель исследования – разработка программы профилактики рака почки на основе изучения эпидемиологии заболевания и определение критериев ранней диагностики его.

Задачи исследования:
  • анализ заболеваемости раком почки в регионе Среднего Поволжья и ее прогнозирование;
  • анализ выживаемости больных раком почки в зависимости от клинических, биохимических, морфологических факторов;
  • оценка эпидемиологических, биохимических, неинвазивных методов исследования для ранней диагностики рака почки;
  • уточнение критериев, разработка прогностической таблицы и на ее основе компьютерной программы для отбора лиц в группу риска;
  • обоснование рекомендаций по первичной, вторичной и третичной профилактике заболевания.

Научная новизна исследования.

Проведен углубленный анализ заболеваемости раком почки населения Самарской области за 19-летний период с 1989 по 2007 гг., и на основе изучения ее динамики осуществлено прогнозирование заболеваемости раком почки до 2015 года в зависимости от половых характеристик, установившее рост заболеваемости в будущем, в возрастных группах населения начиная с 40 лет.

Установлены сходство и различия в трендах заболеваемости населения в двух сравниваемых периодах (1963-1987гг.; 1989-2007гг.) в зависимости от пола и возраста, чем показана необходимость регионарного подхода к изучению эпидемиологии рака почки.

С помощью компонентного анализа установлены причины роста заболеваемости раком почки в динамике (1963-1987гг.; 1989-2007гг.), прирост численности заболевших происходит за счет увеличения риска заболевания.

Впервые проведено ретроспективное исследование эпидемиологии рака почки методом случай-контроль раздельно у мужчин и женщин, что позволило выявить как общие, так и специфичные для каждого пола факторы и их комплексы, способствующие заболеванию. Основными факторами риска, способствующими развитию рака почки у мужчин являются: систематическое употребление алкоголя, курение, контакт с нефтепродуктами, употребление некипяченой водопроводной воды, влияние радиации; у женщин – бесконтрольный прием анальгетиков, гипотензивных и диуретических препаратов, особенности питания (частое употребление мясной жирной пищи, заменителей сахара), ранее перенесенные заболевания (гипертония, заболевания почек), употребление некипяченой водопроводной воды.

Впервые применен новый подход к профилактике рака почки, в основу которого положена методика формирования групп повышенного риска заболевания с помощью эпидемиологических тестов. Установлено, что только 19,3% обследуемых лиц нуждаются в углубленном урологическом обследовании.

Научно обоснованы эпидемиологические критерии для выделения из всего населения групп повышенного риска с учетом половой принадлежности обследуемых, и разработана прогностическая таблица, учитывающая выявленные различия (патент №2345711), в основе которой лежат установленные факторы риска с бальной оценкой, что позволяет определить индивидуальный риск рака почки от всего комплекса факторов в целом с учетом значимости каждого фактора в отдельности.

На основе прогностической таблице составлена компьютерная программа «Программа отбора лиц в группу риска заболевания раком почки» (свидетельство № 2008610037), обеспечивающая реальную помощь врачу в реализации онкоурологического компонента диспансерного метода работы.

Предложенная программа профилактики содержит онкоурологический компонент диспансеризации населения, включающий в себя тестирование, алгоритм обследования пациентов, разделение их на группы: группа риска, больные, здоровые и обосновать рекомендации по первичной и вторичной профилактике с учетом распространенности факторов риска среди лиц, подверженных заболеванию.

Научно-практическая значимость работы:

- возможность использования результатов изучения распространенности

заболевания на отдельной территории России, динамики и прогнозирования заболеваемости для рациональной организации противораковой борьбы;

- предложенная методика формирования групп риска и компьютерная программа могут быть использованы врачами поликлинической лечебной сети (урологами, хирургами, онкологами, общей практики) для выделения групп лиц, подверженных повышенному риску заболевания раком почки, с целью углубленного их обследования и наблюдения;

- онкоурологический компонент диспансеризации населения, разработанный на основе выявленных для мужчин и женщин эпидемиологических критериев отбора в группу риска, является новым вкладом в методологию медицинских осмотров;

- возможность использования установленных различий в распространенности отдельных факторов риска у мужского и женского населения области в планировании конкретных мероприятий по профилактике заболевания;

- разработанная программа профилактики рака почки может быть использована в противораковой борьбе и санитарной пропаганде;

- целесообразно использовать определение активности фермента лактатдегидрогеназы в моче в качестве вспомогательного теста как для определения риска заболевания раком почки, так и для ранней диагностики его.

Основные положения, выносимые на защиту:
  • прогнозируемый рост заболеваемости раком почки обусловлен повышенным воздействием факторов, увеличивающих риск заболевания;
  • установлены различия экзогенных факторов, способствующих возникновению заболевания. Для мужчин это – курение, прием алкоголя, влияние контакта с нефтепродуктами, групповая принадлежность крови 0(I)Rh+; для женщин – употребление заменителей сахара, мясной жирной пищи, лекарственных препаратов (анальгетиков, гипотензивных, диуретиков), групповая принадлежность крови А(II);
  • определение риска заболевания с целью ранней диагностики его среди всего населения возможно с помощью эпидемиологических критериев (прогностическая таблица);
  • определение ферментативной активности мочи может быть использовано в качестве вспомогательного теста для выделения лиц, подверженных риску заболевания.


Внедрение результатов исследования в практику

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Самарского

государственного медицинского университета, № гос. регистрации 01200902169.

Результаты диссертационного исследования и методические рекомендации, изданные по материалам диссертации «Профилактика и ранняя диагностика рака почки» (Самара, 2008), включены в учебную программу по урологии для студентов 4 курса лечебного факультета, врачей – урологов в институте последипломного образования Сам ГМУ и внедрены в работу отделений профилактики и врача общей практики ММУ ГП №15  и ММУ МСЧ №1 г.о. Самары.

Апробация работы. Результаты проведенной работы доложены на XII Конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 13–15 ноября 2007 года); на межрегиональной конференции «Высокотехнологическая урологическая помощь от регионов до федерального уровня» (Самара, 16–17 апреля 2009 года). Апробация диссертации проведена на межкафедральном заседании кафедр общественного здоровья и здравоохранения, онкологии, фундаментальной и клинической биохимии с лабораторной диагностикой, урологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» 18 апреля 2008 года, в ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий

6 февраля 2009 года.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 32 печатных работы, из них 7 в журналах, включенных ВАК России в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора наук.

Получен патент на изобретение №2345711 «Способ определения риска заболевания раком почки» от 19 марта 2007 г.

Приоритетность компьютерной программы «Программа отбора лиц в группу риска заболевания раком почки» подтверждена авторским свидетельством о государственной регистрации программы для ЭВМ

№ 2008610037 Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам от 9 января 2008 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 312 страницах и состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы, содержащей анализ материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и приложений. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками и 59 таблицами. Библиографический указатель включает 298 источника, из них 132 отечественных и 166 иностранных.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


Объем и методы исследования.

Исходным материалом для проведенного исследования служили первичные документы: 6693 первичных извещения о больных раком почки (ф.090/у) за 1989–2007 гг., истории болезни, амбулаторные карты, данные о смертности, материалы Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Самарской области о численности и возрастной структуре населения; программированные карты обследования 378 больных опухолями почки и 538 профилактически обследуемых лиц; 440 биохимических анализов по определению ЛДГ сыворотки крови и мочи, выполненных 101 больному раком почки и 119 профилактически обследуемым лицам в течение 2003–2005 гг.

Заболеваемость населения Самарской области за 1989–2007 гг. сравнивалась с заболеваемостью за 1963–1987 гг. и изучена с помощью интенсивных и стандартизованных коэффициентов, вычисленных косвенным способом. Достоверность выявленных различий определялась с помощью критерия Стьюдента. За стандарт приняты повозрастные показатели заболеваемости населения Самарской области за 2001–2003 годы. Для сравнения показателей использован и мировой стандарт. Возрастная группировка больных проведена по десятилетиям, в связи с малым числом лиц в отдельных возрастных группах.

Прогнозирование проводилось на основе выделенных трендов повозрастной и общей заболеваемости у мужчин и женщин методом экстраполяции до 2015 года по линейной модели. Для выявления трендов после определения нормальности распределения показателей заболеваемости, выбора линейной модели и проверки ее адекватности выполнено аналитическое выравнивание коэффициентов методом наименьших квадратов, прогноз выдавался в виде прогнозируемого показателя заболеваемости с ошибкой прогноза, вычисленной с 95,0% вероятностью. Для оценки изменений динамики заболеваемости у мужчин и женщин применен компонентный анализ (В.В. Двойрин с соавт., 1987; А.В. Медик с соавт., 2001).

Изучение роли экзогенных и эндогенных факторов в возникновении заболевания у мужчин и женщин проведено с помощью ретроспективного метода аналитической эпидемиологии «случай-контроль». Информация о факторах, способствующих возникновению опухолей почки у 378 больных раком почки в зависимости от половой принадлежности и 538 практически здоровых лиц контрольной группы, получена с помощью специально составленных программированных карт обследования. Эти карты включают в себя вопросы о роли профессии, вредных привычек, пищи, воды, лекарственных препаратов, наследственности, групповой принадлежности крови и перенесенных ранее заболеваний и т.д. Контрольная группа набрана соответственно группе больных по полу, возрасту и месту жительства в соответствии 1:1,4. Морфологическая верификация новообразований составила 95%.

Сила связи риска заболевания с количественной характеристикой изучаемых факторов определена с помощью показателя относительного риска и границ его возможных колебаний ОР (СI) и коэффициента зависимой пропорции (В.В. Двойрин, 1982; В.А. Медик с соавт., 2000).

Для отбора лиц в группу риска заболевания раком почки применена методика неоднородной последовательной процедуры распознавания (НПП), дающая возможность определить индивидуальный риск возникновения заболевания, зависящей от значения всего комплекса факторов, с учетом значимости каждого (Е.В. Гублер, 1984). В результате проведения этой статистической процедуры нами составлена прогностическая таблица, состоящая из перечня факторов риска и их диапазонов с соответствующими значениями диагностических коэффициентов, позволяющая отнести пациента к группе риска.

Активность лактатдегидрогеназы у больных опухолями почек (101) и лиц контрольной группы (119) определяли в сыворотке крови и утренней порции мочи кинетическим УФ-тестом с использованием специального набора реагентов фирмы «БЕСТ» (г. Новосибирск). Устанавливали падение оптической плотности, обусловленное восстановлением пирувата НАДН ∙ Н2 в лактат НАД. Длина волны 340 нанаметров. Активность фермента выражалась в МЕ/л. Соотношение больных и здоровых составило 1:1,2.

Определение вероятности повышения уровня лактатдегидрогеназы в различных возрастных группах, при различных гистологических формах опухоли и стадиях рака почки проведено с помощью двухвыборочного t − теста Стьюдента с различными дисперсиями, определением вероятности Р и уровнем значимости α (В.А. Медик с соавт., 2000).

Расчет пятилетней (1999–2003 гг.) скорректированной общей выживаемости больных раком почки, выживаемости в зависимости от уровня ЛДГ крови и мочи, от гистологической структуры, стадии и размера опухоли проводился динамическим (актуриальным) методом (Л.П. Березкин, 1983; В.М. Мерабишвили, 2006).

Полученные результаты подвергнуты статистической обработке с помощью современных методов статистики с использованием программного обеспечения OpenOffice 2.0.1 RC2 (работа с файлами формата MS Excel), Maple 7 Educational License, Advanced Grapher 2.11.

Материалы диссертационной работы обобщают результаты исследований по раку почки, проведенных на территории Самарской области лично автором или под нашим руководством другими исследователями по разработанной нами программе с непосредственным участием в обработке и анализе информации.

Результаты исследования и их обсуждение.

При изучении заболеваемости раком почки населения Самарской области установлено, что доля его в структуре онкологической патологии за 1989 – 2007 гг. составила 3,3%. Изучение трендов общей заболеваемости за эти годы у населения в целом выявило ее рост в 3 раза с 7,50/0000 до 19,40/0000 (р < 0,01), прирост заболеваемости равен 158,7% (табл. 1). Стандартизованный показатель заболеваемости составил 17,1 на 100 000 населения.

У мужчин заболеваемость увеличилась в 2,7 раза с 10,9 в 1989 г. до 24,40/0000 в 2007 г., прирост заболеваемости составил 123,8%. У женщин показатели заболеваемости ниже – 4,70/0000 в 1989 г. и 15,10/0000 в 2007 г., но у них отмечен больший прирост заболеваемости по сравнению с мужчинами – 221,3%.

Рост повозрастной заболеваемости у мужчин и женщин начинается с возрастной группы 40-49 лет (рис. 1, 2), наибольшие показатели и максимальный ее рост отмечен в группе 70-летних и старше: у мужчин с 41,90/0000 в 1989 г. до 99,70/0000 в 2007 г. (Р < 0,01), прирост заболеваемости составил – 137,9%; у женщин с 10,1 в 1989 г. до 44,80/0000 в 2007 г. (Р < 0,001), прирост заболеваемости – 343,56%.


Таблица 1 Динамика заболеваемости раком почки на 100 000 населения Самарской области в 1989–2007 годах


Годы
Показатели заболеваемости

Интенсивные
Стандартизованные
Выровненные




Оба пола
Муж.
Жен.
Оба пола
Муж.
Жен.
Оба пола
Муж.
Жен.

1989
4,1
4,7
3,6
5,9
7,7
4,4
7,5
10,9
4,7

1990
6,2
7,7
4,8
7,5
10,2
5,3
8,2
11,7
5,3

1991
6,7
9,5
4,3
8,2
12,6
4,7
8,9
12,4
5,9

1992
7,3
9,5
5,4
9,1
12,8
6
9,5
13,2
6,5

1993
7,2
8,4
6,1
8,8
11,2
6,6
10,2
13,9
7

1994
9,5
10,7
8,4
11,7
14,4
9,2
10,8
14,7
7,6

1995
9,4
13
6,3
11,7
17,4
7
11,5
15,4
8,2

1996
10,5
14,5
7
13
19,5
7,7
12,2
16,2
8,8

1997
10,6
13,6
8,3
13,1
18,3
9,2
12,8
16,9
9,3

1998
11,2
12,1
9
12,9
16,3
9,9
13,5
17,7
9,9

1999
15,7
19,2
12,6
16,2
19,9
13
14,1
18,4
10,5

2000
17
21,9
12,6
17,3
22,4
12,9
14,8
19,2
11,1

2001
16,1
19,5
13,2
16,3
19,6
13,2
15,4
19,9
11,7

2002
21,2
27,4
15,8
21,3
27,4
15,8
16,1
20,7
12,2

2003
17,3
23,2
12,3
17,2
23,1
12,2
16,8
21,4
12,8

2004
17,2
22,7
12,5
17,1
22,6
12,4
17,4
22,2
13,4

2005
16,7
22,2
12,1
16,3
21,8
11,9
18,1
22,9
14

2006
17
21,5
13,1
16,4
20,9
12,7
18,7
23,7
14,6

2007
17,3
19,4
15,4
16,6
18,7
14,9
19,4
24,4
15,1

Прирост в %
321,9
312,7
327,7
181,3
142,8
238,6
158,6
123,8
221,3





>