Geum.ru

Ранняя диагностика и профилактика рака почки на основе клинико эпидемиологического исследования 14. 00. 40 «урология» 14. 00. 33 «общественное здоровье и здравоохранение»

Вид материалаАвтореферат диссертации
Практические рекомендации
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Подобный материал:
1   2   3


Рис. 5 Экранная форма 1 для ввода паспортных данных обследуемого лица.



Рис. 6 Экранная форма 2 для ввода эпидемиологических данных.

По завершении процедуры указания всех учитываемых факторов специалист, проводящий отбор лиц в группу риска, нажимает кнопку «Определить», после чего на экране компьютера выходит окно с результатом подсчета суммы баллов по введенным факторам, где указывается, входит или не входит обследуемый в группу риска. Если сумма набранных баллов меньше 6, то обследуемый человек не входит в группу риска, в противном случае – входит.

Информацию о том, сколько баллов к сумме добавляет тот или иной фактор, можно получить, нажав кнопку «Справка» (рис. 7).




Рис. 7 Экранная форма 3. Информация о балльной оценке каждого фактора.

Экранная форма 3 содержит данные о количестве баллов по каждому учитываемому фактору.

В директории, где находится программа, в процессе работы создаются две поддиректории с названиями «Входят в группу риска» и «Не входят в группу риска», в каждой из них находится по два файла: «Мужчины.rtf» и «Женщины.rtf» (при отключенном отображении расширений они могут называться просто «Мужчины» и «Женщины»). В этих файлах сохраняются соответственно отчеты для обследуемых лиц мужского и женского пола. Отчет по каждому последующему обследуемому дописывается в соответствующий файл таким образом, чтобы внутри файла результаты отбора были расположены в алфавитном порядке.

Редактировать файлы внешними средствами не рекомендуется, так как в этом случае нельзя гарантировать правильное последующее сохранение данных в них. Если необходимо подправить отчет, то нужно скопировать его в другую директорию и в ней проводить работу.

3 этап – заключительный – завершение работы с окном учета факторов. После закрытия окна человек, работающий с программой, возвращается к предыдущему окну ввода информации, где выбирает – продолжить работу с программой или прекратить.

На основе эпидемиологических критериев выделения групп повышенного риска заболевания из всего населения, с учетом половой принадлежности обследуемых лиц, разработана система профилактики рака почки.

Важнейшими элементами этой системы является предлагаемый онкоурологический компонент диспансеризации населения, который представлен в виде схемы (рис. 8) и рекомендации по первичной профилактике – онкогигиенической, биохимической, генетической, эндокринно-возрастной; санитарной пропаганде, вторичной и третичной профилактике рака почки.



Рис. 8 Схема онкоурологического компонента диспансеризации населения

Схема организационной формы онкоурологического компонента диспансеризации населения включает в себя опрос профилактически обследуемых лиц по прогностической таблице (анкета) в отделениях профилактики или в смотровом кабинете поликлиники в зависимости от того, организованное или неорганизованное население подвергается профилактическому осмотру и выявлению урологических жалоб. По результатам анкетирования выделяют две группы: 1 – группа риска, 2 – лица, не вошедшие в группу риска. Представителям обеих групп выполняется микроскопическое исследование осадка мочи и УЗИ мочевой системы, после чего они делятся на больных и здоровых.

Картотека группы риска остается в отделении профилактики, передается цеховому врачу или урологу медсанчасти, поликлиники. Лица, вошедшие в группу риска, информируются относительно имеющихся у них факторов риска и путях их устранения, о необходимости ежегодного контроля анализа мочи, УЗИ мочевой системы и посещения уролога поликлиники.

Обследуемые с выявленной патологией в моче вне зависимости от того, вошли они в группу риска или нет, направляются к урологу для углубленного урологического обследования. Лицам группы риска проводится биохимическое исследование мочи по определению активности ЛДГ. В зависимости от результата урологического обследования назначается либо амбулаторное лечение, либо больные направляются на лечение в урологический стационар. Выявленные онкологические больные направляются в онкологический диспансер. После проведенного лечения они продолжают оставаться прикрепленными к той группе, к которой были отнесены при анкетировании. Наблюдение за лицами группы риска включает в себя ежегодный контроль микроскопического исследования осадка мочи, определение активности ЛДГ мочи, УЗИ мочевой системы, осмотр и санитарно-просветительную работу: индивидуальные консультации и рекомендации, беседы, лекции, наглядные пособия.

Наличие картотеки лиц группы повышенного риска позволяет проводить ежегодный контроль за обследованием пациентов у уролога и целенаправленно осуществлять санитарно-просветительную работу.

Выбор приоритетных направлений первичной профилактики рака почки, в частности онкогигиенической, для всего населения осуществлялся с учетом значимости относительного риска и популяционной оценки факторов (показателя ЗП), который включает в себя:
  • прекращение употребления крепких алкогольных напитков для мужчин вне зависимости от их крепости и дозы;
  • коррекцию питания, заключающуюся в снижении частоты употребления мясной жирной пищи и обеспечении в суточном рационе достаточного количества молочно-растительных продуктов, прекращении употребления заменителей сахара женщинами, если нет показаний к их применению;
  • борьбу с курением;
  • прекращение бесконтрольного, без назначения врача, употребления ряда лекарственных препаратов: гипотензивных, анальгетиков, диуретиков;
  • устранение или сведение до минимума контактов с нефтепродуктами на производстве и в быту;
  • устранение привычки употреблять некипяченую водопроводную воду, содержащую мутагены, образующиеся в результате ее хлорирования;
  • санитарную пропаганду среди организованного и неорганизованного населения, направленную на искоренение вредных привычек, обоснование необходимости рационального питания, и личной гигиены.

Перечисленные выше направления относятся к понятию поведенческого фактора. Воздействие канцерогенных экзогенных факторов во многом зависит от образа жизни людей, т.е. эти факторы являются управляемыми и могут быть сведены до минимума или устранены при условии, если население будет обладать достаточной информацией о них.

Биохимическая профилактика рака почки представляется коррекцией нарушенного обмена триптофана (предыдущее наше исследование 1991 г.) и подавлением повышенной активности ферментов мочи.

Онкоурологическую настороженность следует проявлять и пациентам, у которых выявлены наследственные нарушения обмена триптофана. Выявленные врожденные ферментопатии также нуждаются в коррекции, но задача эта сложная, поэтому для таких лиц необходимо создание индивидуальной адаптированной среды и акцентирование их внимания на состоянии мочевой системы.

Для торможения синтеза канцерогенов, подавления действия ряда промоторов канцерогенеза, усиления иммунитета, подавления образования нитрозаминов необходим прием витаминов, обладающих антиканцерогенными свойствами: витамина А, недостаток которого вызывает метаплазию уроэпителия, в дозе 5000 МЕ в сутки в течение месяца в сочетании с витамином Е (0,1–0,2 г 2–3 раза в день), влияющим на иммунные реакции организма; аскорбиновой кислоты (0,5 г 2–3 раза в день в течение 3–4 недель), которую необходимо включать в комплекс противовоспалительной терапии пиелонефрита для блокирования реакции нитрозирования, возникающей при разложении мочевины бактериальными ферментами.

Биохимическая профилактика также предусматривает достаточное поступление в организм вышеперечисленных витаминов с пищей.

Генетическая профилактика касается прежде всего семей, в которых наблюдаются случаи рака почки у нескольких их членов, свидетельствует о необходимости проявления онкоурологической настороженности к родственникам больных данным заболеванием, а также лицам с группами крови 0(I) и А(II).

Иммунобиологическая профилактика рака почки предполагает выявление лиц с пониженной иммунологической резистентностью, что может являться следствием иммуносупрессивной терапии, и коррекцию иммунологических нарушений с устранением у них управляемых факторов риска.

Эндокринно-возрастная профилактика рака почки направлена на выявление и лечение у женщин гормональных нарушений с проявлением ановуляторного цикла (позднее начало месячных, ранняя менопауза, выкидыши, опухолевые процессы матки и молочной железы и т.д.). Гормональные нарушения у мужчин приводят к нарушению функции печени и нарушению метаболизма незаменимых аминокислот с выделением эндогенных канцерогенов. К лицам с гормональными нарушениями необходимо проявлять онкологическую настороженность в отношении почки, поскольку у них вероятно нарушение обмена триптофана. В данном случае все мероприятия по биохимической профилактике заболевания являются оправданными.

Вторичная профилактика предполагает выявление фоновых заболеваний и ранней онкологической патологии в почке.

При наличии хронического пиелонефрита больным показано полное урологическое обследование и противовоспалительное лечение с учетом роли инфекции мочевыводящих путей в онкогенезе. В комплексное лечение воспалительного процесса в почках должна входить и витаминотерапия, обладающая антиканцерогенным действием. Назначение витаминов А, В, и С является необходимым для профилактики бластоматозного процесса в почке.

В случае выявления у пациентов доброкачественных опухолей, простых и сложных кист почек показано динамическое наблюдение и оперативное лечение по возможности органосохраняющего характера.

Санитарная пропаганда должна проводиться целенаправленно на вредных производствах, среди неорганизованного населения, а также среди лиц с повышенным риском заболевания с учетом различий факторов риска у мужчин и женщин.

Третичная профилактика рака почки должна включать в себя мероприятия как первичной, так и вторичной профилактики, неспецифическую иммунотерапию, таргетную терапию, лечение онкофагом – вакциной на основе белкового теплового шока (БТШ), применение которого приводит к выявлению меньшего числа рецидивов (О.Б. Карякин с соавт., 2008).


ВЫВОДЫ

  1. В структуре онкологических заболеваний доля рака почки на территории Самарской области за 1989–2007 гг. составила 3,3%. Стандартизованный показатель заболеваемости раком почки составил 17,10/0000.

Тренды общей и повозрастной заболеваемости мужчин и женщин за эти годы в Самарской области свидетельствуют о значительном ее росте: с 7,50/0000 в 1987 г. до 19,40/0000 в 2007 г. (р < 0,01). Прирост заболеваемости за эти годы составил 158,7%. Прогнозируемый показатель заболеваемости в 2015 году составит 24,6 ± 6,9 на 100 тыс.
  1. У мужчин заболеваемость раком почки выросла с 10,90/0000 в 1989 г. до 24,40/0000 в 2007 г., прирост заболеваемости составил 123,8%. Прогнозируемый показатель заболеваемости в 2015 г. составит 30,5 ± 8,6 на 100 тыс.

У женщин заболеваемость выросла с 4,70/0000 в 1989 г. до 15,1 0/0000 в 2007 г. (р < 0,01), прирост заболеваемости составил 221,3%. Прогнозируемый показатель заболеваемости составит 19,7 ± 5,7 на 100 тыс.
  1. Компонентный анализ прироста заболеваемости раком почки показал, что основной ее причиной является увеличение риска заболевания, о чем свидетельствует показательная компонента – 274,47%, структурная – 10,64%, показательная – 27,66% у мужчин; у женщин – 186,11%; 44,44%; 97,22% соответственно. Применение высокоинформативных неинвазивных методов обследования позволяет диагностировать 43,7% опухолей почки с бессимптомным течением заболевания и 76,6% новообразований в стадии Т1N0M0.

4. Выживаемость пациентов с опухолями без проявления симптоматики заболевания составила 89,3%, у больных с проявлением симптоматики – 63,6%, (Р = 0,95; α < 0,05). Выживаемость пациентов в зависимости от гистологической структуры новообразований почки следующая: при светлоклеточном типе опухоли – 83,3%, при зернисто-клеточном – 71,4% и смешанно-клеточном – 60,1%.

В зависимости от стадии заболевания выживаемость составила: при стадии T1 N0 M0 – 96,6%, Т2N0M0 – 64,6%; Т3N1M0 –38,4%; Т4N1M1 – 0%. В группе больных с опухолями ≤ 7 см выживаемость 94,8%, при опухолях ≥ 7 см – 46,6%.

5. Для определения риска рака почки и для ранней диагностики заболевания целесообразно использовать тест по определению активности ЛДГ мочи в качестве вспомогательного метода (ОР(СI) = 12,7(1,0–190,5) Р = 0,98; α = 0,02). Пятилетняя выживаемость пациентов с нормальным уровнем ферментативной активности мочи составляет – 81,4%, повышение активности фермента сопровождается снижением выживаемости – 71,4%.

6. Основными факторами, значимо повышающими риск заболевания умужчин, являются – систематическое употребление алкоголя, курение, контакт с нефтепродуктами, использование некипяченой водопроводной воды, влияние радиации; у женщин - бесконтрольный прием анальгетиков, гипотензивных и диуретических препаратов, особенности питания (частое мясной жирной пищи, заменителей сахара), ранее перенесенные заболевания (гипертония, заболевания почек), использование некипяченой водопроводной воды.

7. Разработанная прогностическая таблица, составленная с помощью статистической неоднородной последовательной процедуры распознавания, дает возможность определить индивидуальный риск обследуемого в зависимости от пола и всего комплекса имеющихся факторов риска, с учетом значимости каждого фактора в отдельности. Применение прогностической таблицы для формирования групп риска имеет экономическое значение, т.к. позволяет сократить численность пациентов, нуждающихся в полном урологическом обследовании до 20% профилактически обследуемых лиц.

8. Для формирования групп повышенного риска и ранней диагностики заболевания целесообразно использовать компьютерную «Программу отбора лиц в группу риска заболевания раком почки», содержащую встроенные алгоритмы расчетов, планирования работы с данными и файлами, что обеспечивает удобство работы и сохранение ее результатов в удобном формате.

9. Диспансеризации должна включать: формирование групп повышенного риска заболевания раком почки; выявление больных с урологической патологией среди представителей группы риска и лиц, не вошедших в группу риска, проведение среди выявленных больных необходимого объема диагностических и лечебных мероприятий; динамическое наблюдение за лицами группы риска, за больными раком почки, прошедшими лечение, которым необходимо обследование один раз в год, проведение санитарно–просветительной работы среди всего населения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. По первичной профилактике рака почки:
  • отказ от употребления алкогольных напитков для мужчин вне зависимости от их крепости и дозы;
  • коррекция питания, заключающаяся в снижении частоты употребления мясной жирной пищи и обеспечении в суточном рационе достаточного количества потребления молочно-растительных продуктов, прекращении употребления заменителей сахара женщинами, если нет показаний к их применению;
  • недопустимость бесконтрольного, без назначения врача употребления препаратов: гипотензивных, и диуретических препаратов, анальгетиков;
  • недопустимость контактов на производстве и в быту с нефтепродуктами без средств личной защиты;
  • отказ от привычки употреблять некипяченую водопроводную воду, содержащую мутагены, образующиеся в результате ее хлорирования.
  • коррекция нарушений обмена триптофана лицам, лечившимся от туберкулеза, алкоголизма, гормональных нарушений, приводящих к нарушению функции печени; имеющим дефицит витаминов группы В, путем назначения препаратов, нормализующих обмен этой аминокислоты – витамина РР или никотинамида, пиридоксина, метионина;
  • проведение курсов витаминотерапии витаминами А, Е и С лицам, страдающим хроническими воспалительными заболеваниями мочеполовой системы; гормональными нарушениями, заболеваниями печени, иммунодепрессивными состояниями, имеющих контакт с нефтепродуктами на производстве и быту;
  1. По вторичной профилактике заболевания:
  • своевременная диагностика кист, доброкачественных опухолей почек и их лечение;
  • лечение хронического пиелонефрита и другой урологической патологии;
  • включение в терапию хронических воспалительных процессов мочевых путей витаминов А, Е и С как один из моментов профилактики бластоматозного процесса в почке.

3. По метафилактике:
  • изменение образа жизни, направленное на устранение управляемых факторов риска;
  • увеличение физической активности в разумных пределах;
  • обеспечение больного положительным эмоциональным зарядом энергии и верой в выздоровление (с помощью окружающих его лиц);
  • применение вакцинотерапии, экстраиммунной иммунотерапии, заключающейся в назначении пациентам комплекса неспецифических средств и воздействий, направленных на улучшение общего состояния организма, его обмена веществ (адаптогены, иммуномодуляторы).

В целях повышения эффективности профилактической работы необходимо всем обследуемым обеспечить выполнение микроскопического исследования осадка мочи и ультразвукового исследования мочевой системы, что поможет выявлению группы больных с воспалительными заболеваниями мочевой системы и ранней онкоурологической патологией.

Для реализации рекомендаций по первичной и вторичной профилактике рака почки целесообразно использовать в работе смотровых кабинетов поликлиник компьютерную программу, в основе которой лежит прогностическая таблица для выделения групп повышенного риска заболевания. Третичная профилактика заболевания включает в себя мероприятия первичной и вторичной профилактики, неспецифическую иммунотерапию, вакцинацию на основе белкового теплового шока (БТШ).


СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
  1. Анализ заболеваемости злокачественными опухолями почек в Куйбышевской области // Тез. науч. работ Куйбышевской обл. конф. мед. работников «Новы технические решения в онкологии». - Куйбышев, 1981. - С. 26-27.
  2. Злокачественные опухоли почек в Куйбышевской области // Эпидемиология и генез опухолей мочеполовой системы. - Куйбышев, 1982. - С. 44-45.
  3. Хлорирование воды и заболеваемость раком почек // Тез. науч. работ конф. «Молодежь и научно-технический прогресс». - Куйбышев, 1984. - С. 66-67.
  4. Эпидемиологический подход к профилактике злокачественных опухолей почек // Материалы 3 Всесоюзного съезда урологов. - Минск, 1984. - С. 12-13.
  5. Динамика заболеваемости раком мочевого пузыря и почек в Куйбышевской области. Прогнозирование заболеваемости злокачественными опухолями/ Пряничникова М.Б. // Материалы семинара стран членов СЭВ. - М., 1984. - С. 75-77.
  6. Совершенствование профилактических осмотров в онкоурологии/ Пряничникова М.Б. // Совершенствование специализированной медицинской помощи: сборник научных трудов под ред. проф. С.И. Стегунина. - Куйбышев, 1985. - С. 53-54.
  7. Заболеваемость раком почки населения Куйбышевской области / Пряничникова М.Б. // Вопр. онкологии. - 1987. - Т. 33, № 7. - С. 21-25.
  8. Способ отбора в группу риска заболевания раком почек для ранней его диагностики // Информационное письмо. - Куйбышев, 1990. - С. 7.
  9. Рак почки (клинико-эпидемиологическое исследование по материалам Куйбышевской области: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Томск, 1991. - 23 с.
  10. Значение экзогенных факторов для возникновения рака почки // Сб. Клинические аспекты воздействия факторов внешней среды на организм человека. - Самара, 1993. - С. 34-38.
  11. Значимость эпидемиологических исследований рака почки для клинической онкологии // Тез. докладов Всероссийской конференции. -Кемерово, 1995. - С. 49.
  12. Профилактические осмотры в онкоурологии // Материала конференции посвящ. 50-летию онкодиспасера. - Самара, 1995. - С. 23-24.
  13. Нарушение обмена триптофана у больных опухолями почек // Урология и нефрология. - 1996. - № 4. - С. 14-17.
  14. Заболеваемость раком почек в Самарской области за 1989-1998 гг. Проблемы и перспективы здравоохранения/ Пряничникова М.Б. , Зенина Л.А. , Шалгин О.А.  // Материалы 36-ой науч.-практ. конф. посвященной 200-летию Ульяновской областной клинической больнице №1. - Ульяновск, 2001. - С. 382-383.
  15. Заболеваемость раком почек в Самарской области/ Шалгин О.А. // Актуальные проблемы хирургического лечения онкопатологии: тез. докл. 2-ой межобластной конф. хирургов и онкологов. - Бугуруслан, 2001. - С. 45-49.
  16. Особенности гистологической структуры опухолей почек // Кафедре урологии СамГМУ 25 лет: юбил. сбор. науч. работ. - Самара, 2002. - С. 55-56.
  17. Раннее выявление опухолей почек // Актуальные вопросы онкоурологических заболеваний: материалы науч.-практ. конф. с международным участием. - Обнинск, 2003. - С. 34.
  18. Современные возможности ранней диагностики рака почки // Перспективные направления диагностики и лечения рака почки: тез. конференции. - М., 2003. - С. 51.
  19. Динамика заболеваемости раком почки населения Самарской области // Казанский мед. журнал. - 2005. - Т. 86, № 1. - С. 50-52.
  20. Показатели лактатдегидрогеназы крови и мочи при раке почки с различной морфологической структурой // Материалы I конгресса Российского общества онкоурологов: тез. докладов. - М., 2006. - С. 139-140.
  21. Лактатдегидрогеназа и рак почки // Казанский мед. журнал. - 2006. - Т.87, № 5. - С. 375.
  22. Показатели лактатдегидрогеназы крови и мочи при раке почки с различной морфологической структурой // Казанский мед. журнал. - 2007. - Т. 88, № 3. - С. 241-243.
  23. Роль экзогенных факторов риска в развитии рака почки // Известия Самарского НЦРАН: тр. ХII Всероссийский конгресса «Экология и здоровье человека». - 2007. - Т. 2. - С. 30-34.
  24. Зависимость прогноза рака почки от клинических проявлений заболевания / Гусев А.В. // Актуальные проблемы современной урологии: тез. док. конф. посвящен. 30-летию каф. урологии СамГМУ. - Самара, 2007. - С.50-51.
  25. Диагностика опухолей почки при УЗИ / Белявская Е.П., Кравченко А.А.

// Актуальные проблемы современной урологии: тез. док. конф. посвящен. 30-летию каф. урологии СамГМУ. - Самара, 2007. - С. 52-53.
  1. ЛДГ крови и мочи при доброкачественных и злокачественных опухолях почки // Сибирский онкол. журнал. - 2008. - № 1(25). - С. 103-105.
  2. Эндогенные факторы риска рака почки // Урология. - 2008. - № 4. - С.54-55.
  3. Причины роста заболеваемости в Самарской области // Онкоурология. - 2008. - № 3. - С. 69-72.
  4. Ранняя диагностика и профилактика рака почки // Методические рекомендации. - Самара, 2008. - С. 22.
  5. Основные аспекты выживаемости больных раком почки // Оптимизация высокотехнологической урологической помощи от регионов до федерального уровня: тез. док. региональной конференции. - Самара, 2009. - С. 34-36.
  6. Патент на изобретение № 2345711 «Способ определения риска заболевания раком почки». - 2007 г.
  7. СВИДЕТЕЛЬСТВО о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2008610037 «Программа отбора лиц в группу риска заболевания раком почки». - 2008 г. Соавт. Варганов А.А.