Мочекаменная болезнь в сочетании с гиперплазией простаты. Особенности ведения и тактика лечения 14. 00. 40 урология

Вид материала

Подобный материал:

1 2 3 4

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ДГПЖ С КАМНЯМИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Среди пациентов, госпитализированных в клинику по поводу ДГПЖ, сочетание ДГПЖ и камней мочевого пузыря диагностировано у 148, что составило 5,8% (8,7%). Обратим внимание, что у 27 (18,2%) пациентов камни мочевого пузыря сочетались с камнями верхних мочевых путей.

Актуальным остается вопрос первичного или вторичного характера образования камней мочевого пузыря. Первичным следует считать камни мочевого пузыря у пациентов, имеющих анамнез МКБ, перенесших неоднократные почечные колики и являющие «камневыделителями». Вторичные камни присущи пациентам с длительной инфравезикальной обструкцией без анамнестических данных о МКБ. Данное разделение условное, так как наличие МКБ не исключает вторичный характер камнеобразования, а наличие длительной инфравезикальной обструкции не исключает асимптомные камни ВМП. В таблице 15 представлено разделение пациентов по наиболее вероятному характеру камнеобразования мочевого пузыря и стадии ДГПЖ.

Таблица 15

Распределение пациентов по характеру камнеобразования мочевого пузыря и стадии ДГПЖ (n=148)

Характер камня мочевого пузыря	Стадии доброкачественной гиперплазии простаты
Характер камня мочевого пузыря	Ι	ΙΙ	ΙΙΙ	ДГПЖ, цистостома	Общее количество
Первичное камнеобразование	53(35,8%)	23(15,5%)	-	-	76 (51,3%)
Вторичное камнеобразование	24(16,2%)	36(24,3%)	3(2%)	9(6%)	72 (48,7%)

Из таблицы видно, что первичный и вторичный характер камнеобразования встречается с одинаковой частотой; по мере прогрессирования стадии ДГПЖ характер камнеобразования смещается в сторону вторичного.

Диагностика камня мочевого пузыря в большинстве случаев не вызывает сложностей, однако, учитывая высокую частоту сочетания с камнями ВМП, пациентам показана экскреторная урография, или что более информативно – МСКТ.

Алгоритм лечебной тактики, использованный при сочетании камней почек и ВМП с ДГПЖ, в отношении камней мочевого пузыря и ДГПЖ не имеет клинического значения. Лечебная тактика в отношении камней мочевого пузыря и ДГПЖ не предполагает выбор этапности лечения, так как, в настоящее время, избавление пациентов от камней мочевого пузыря без ликвидации инфравезикальной обструкции считается не целесообразным. Наиболее распространенным методом является цистолитотрипсия и ТУР ДГПЖ, либо цистолитотомия и аденомэктомия. Из перечисленных оперативных вмешательств «золотым стандартом» является трансуретральная резекция простаты с контактной цистолитотрипсией, уже давно превалирующая над прочими традиционными методами хирургических вмешательств. Опыт клиники урологии ММА им. И.М. Сеченова за последние 7 лет демонстрирует отказ от открытых оперативных вмешательств в отношении ДГПЖ и камня мочевого пузыря, а также возможность эффективного и безопасного лечения аденомы простаты более 100 см³, а также камней мочевого пузыря более 4 см при трансуретральном доступе.

Существует категория пациентов с тяжелым интеркурентным фоном, которым противопоказано оперативное лечение, либо оно должно быть отсрочено. Учитывая это, в урологической практике применяются методы малоинвазивной дезинтеграции камней и ликвидации инфравезикальной обструкции (таблица 16). К таким методам лечения относятся дистанционная цистолитотрипсия в сочетании с медикаментозной терапией, цистолитолапаксией и установкой уретрального стента.

Таблица 16

Виды оперативного лечения больных ДГПЖ с камнями мочевого пузыря (n=148)

Виды лечебной тактики	Количество больных	Процент
ТУР + контактная цистолитотрипсия	108	72,9%
ТУР + КЦЛТ+КУЛТ	3	2%
Контактная цистолитотрипсия + медикаментозная терапия	2	1,4%
Д-ЦЛТ+медикаментозная терапия	21	14,2%
Д-ЦЛТ, цистолитолапаксия + ТУР	11	7,4%
Д-ЦЛТ+установка уретрального стента	3	2%
Итого:	148	100%

Как видно из таблицы в 75% случаев пациентам проведено стандартное оперативное вмешательство – ТУР+КЦЛТ. Два пациента отказались от оперативного лечения ДГПЖ, в связи с чем, этим пациентам проведено только контактное дробление камня с последующей медикаментозной терапией аденомы.

21 пациенту с легкими и умеренными симптомами ДГПЖ в сочетании с камнем мочевого пузыря, в связи с тяжелым соматическим статусом, проведен сеанс дистанционного дробления конкремента на фоне медикаментозной терапии гиперплазии простаты. Показанием к данному виду лечения, наряду с тяжелым соматическим статусом, являлись размеры конкремента не превышающие 2 см и отсутствие «средней» доли гиперплазии простаты.

Выполнение Д-ЦЛТ позволяет сократить время предстоящей эндоскопической операции (ТУР или установки уретрального стента). Главным преимуществом данной методики является выполнение ее под спинальной анестезией или в/в обезболиванием анальгетиками. Показанием к выполнению Д-ЦЛТ в сочетании с цистолитолапаксией и ТУР является тяжелый соматический статус пациента, большие размеры камня мочевого пузыря и большой объем гиперплазии простаты, а также отсутствие технических возможностей для выполнения контактной цистолитотрипсии (отсутствие литотриптера и цистоскопа с прямым каналом). Данная методика применена у 6 пациентов с тяжелым соматическим статусом. Среднее время цистолитолапаксии после Д-ЦЛТ было более чем в 2,5 раза меньше, чем продолжительность контактной цистолитотрипсии (11,6 мин против 28,5 мин).

Новым методом ликвидации инфравезикальной обструкции, обусловленной ДГПЖ, является установка уретрального стента. Уретральный стент позволяет восстановить адекватное мочеиспускание, отсрочить время ТУР, тем самым предоставить время для терапевтической подготовки пациента к оперативному лечению. Данная методика была осуществлена у 3 пациентов: у 1 пациента тяжесть соматического статуса была обусловлена ИБС, у 1 – нарушениями мозгового кровообращения, у 1- бронхообструктивным синдромом.

После выполненной Д-ЦЛТ и отмывания фрагментов конкремента в простатическую часть уретры устанавливали стент «Urospiral²». При ее установке достаточно местного обезболивания. Для этого целесообразно использовать гелевые анестетики, которые наряду с анестезией являются хорошей смазкой для уретры. Кроме того, местная анестезия позволяет сразу активизировать больного и способствует быстрому восстановлению самостоятельного мочеиспускания уже в первые минуты после операции.

ВЫВОДЫ

Среди пациентов старше 50 лет сочетание камней почек и ДГПЖ наблюдается в 12% наблюдений, сочетание камней мочеточника с ДГПЖ – в 6,7%, а сочетание ДГПЖ и камней мочевого пузыря – в 5,8%.
Длительно существующая обструкция, обусловленная ДГПЖ, достоверно ассоциирована с камнями нижней чашечки и сочетанием камней лоханки и нижней чашечки.
У 75% больных с ДГПЖ легкой симптоматики при ФУЗИ нарушений уродинамики верхних мочевых путей не выявлено, у 25% - отмечено снижение резервных свойств верхних мочевых путей. При умеренной симптоматике ДГПЖ практически у половины пациентов отмечено время дилатации верхних мочевых путей от 25 до 40 мин, что свидетельствовало о нарушении пассажа мочи по верхним мочевым путям, но в пределах резервных свойств. У 58,3% пациентов с тяжелой симптоматикой ДГПЖ снижаются резервные свойства верхних мочевых путей, а у четверти больных имеются признаки вероятной обструкции. Нарушения уродинамики верхних мочевых путей при ДГПЖ, подтвержденные методом ФУЗИ, являются вероятным фактором камнеобразования.
Применение α-адреноблокаторов у пациентов с ДГПЖ позволяет улучшить временные параметры дилатации ЧЛС на 19,4% (p=0,016). Данная терапия наиболее эффективна в группе больных с умеренной симптоматикой ДГПЖ. Худшие показатели ФУЗИ на фоне терапии α-адреноблокаторами в группе больных с тяжелой симптоматикой ДГПЖ, обусловлены значительными изменениями в миоцитах гладкой мускулатуры мочеточника и детрузора, за счет стрессорных (катехоламиновое воздействие) и ишемических (спазм сосудов) повреждений.
Консервативное лечение больных с сочетанием камней почки и ДГПЖ легкой и умеренной симптоматики показано при единичных или множественных конкрементах, при локализации их в чашечках, размере их менее 1 см, а также при отсутствии клинической симптоматики (боли в поясничной области, пиурии). При наблюдении за данной группой пациентов в течение 3 лет у 63% больных размеры конкрементов почки/ек не увеличились, у 14% больных отмечена миграция конкремента в мочеточник, что потребовало либо литокинетической терапии, либо дистанционной литотрипсии.
Эффективность первичного сеанса дистанционной нефролитотрипсии при сравнении групп пациентов с различными вариантами лечения ДГПЖ (консервативная, ТУР) достоверно не отличалась.
Выполнение ТУР гиперплазии простаты может являться промежуточным этапом лечения пациентов после ЧНЛТ, когда на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса невозможно избавить пациента от нефростомического дренажа.
Использование α-адреноблокаторов после ДУВЛ и ЧНЛТ у пациентов с ДГПЖ позволяет снизить частоту послеоперационной задержки мочеиспускания с 17% до 5,8%.
Наиболее информативным методом диагностики камней почек и мочеточника является МСКТ, которая даже при нативном исследовании, позволяет диагностировать камни мочевых путей вне зависимости от их локализации, размеров, рентгенопозитивности и выраженности обструкции. Кроме этого, контрастирование при МСКТ в сочетании с «виртуальной» компьютерной эндоскопией позволяет получить полную информацию о состоянии ВМП, о просвете мочеточника, особенно в зоне локализации камня и дистальнее ее.
Применение α-адреноблокаторов, а также ТУР позволяют достоверно повысить эффективность ДУВЛ, снизить частоту повторных сеансов и частоту ОЗМ в послеоперационном периоде.
Наличие выраженной инфравезикальной обструкции и гиперплазии простаты больших размеров (более 70 см³) делает технически сложной, а иногда невозможной выполнение КУЛТ из-за снижения мобильности инструмента и высокого риска послеоперационной ишурии.
При выполнении ТУР вместе с КУЛТ удлиняется время операции, что повышает риск развития ТУР - синдрома и интраоперационного кровотечения из ложа удаленной простаты при проведении и манипуляциях уретероскопом. Плохая визуализация камня мочеточника на фоне геморрагии способствует более высокой частоте резидуальных камней. Наличие катетера-стента является причиной выраженной ирритативной симптоматики в послеоперационном периоде из-за механического раздражения ложа резецированной простаты, пузырно-мочеточникового рефлюкса, а также требует повторной цистоскопии с целью удаления, что повышает частоту инфекционно-воспалительных осложнений.
Первичный и вторичный характер камней в мочевом пузыре встречается с одинаковой частотой – 51,3% и 48,7% соответственно. По мере прогрессирования стадии ДГПЖ характер камнеобразования смещается в сторону вторичного.
«Золотым стандартом» лечения больных с сочетанием камня мочевого пузыря и ДГПЖ является трансуретральная резекция простаты с контактной цистолитотрипсией. Размер аденомы более 100 см³ и размер камня мочевого пузыря более 4 см не являются противопоказаниями к выполнению эндоскопической операции, а использование дистанционного дробления перед ТУР позволяет уменьшить время операции, повысить ее эффективность и снизить риск послеоперационных осложнений.
При наличии тяжелого соматического статуса у пациента с камнем мочевого пузыря и ДГПЖ для восстановления адекватного мочеиспускания целесообразна установка уретральных стентов, которую можно проводить под местной анестезией, а также сочетать с дистанционным дроблением и цистолитолапаксией. Качество современных стентов с низким риском инкрустации и врастания слизистой позволяет устанавливать их на длительный срок (до 1 года), что предоставляет время для терапевтической подготовки пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выборе тактики лечения больных с сочетанием камней почки и мочеточника с ДГПЖ мы рекомендуем использовать предложенный алгоритм, включающий следующие этапы: 1) определение первоочередности лечения МКБ или гиперплазии простаты на основании выраженности клинической картины, 2) выбор метода лечения основного заболевания - первого этапа лечения, 3) выбор метода лечения сопутствующего заболевания – одновременно или вторым этапом лечения, 4) оценка возможности выполнения выбранного метода лечения с учетом наличия сопутствующего заболевания, а также вероятности возникновения осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде.
При асимптомных камнях почек, размером менее 1 см и легкой и умеренной симптоматике ДГПЖ рекомендовано динамическое наблюдение за состоянием почек, литолитическая терапия (при уратном нефролитиазе) и консервативное лечение ДГПЖ, с обязательным включением α-адреноблокаторов, улучшающих уродинамику ВМП и снижающих риск прогрессирования МКБ. Данной группе пациентов показан динамический контроль, состоящий из ультразвуковых исследований почек, мочевого пузыря и простаты каждые полгода и заполнение анкеты IPSS и BS.
При выявлении признаков хронического рецидивирующего пиелонефрита (бактериурия, лейкоцитурия) у пациентов с камнями почек и умеренными симптомами ДГПЖ в качестве первого этапа лечения рекомендовано проведение антибактериальной, противовоспалительной терапии и ДУВЛ.
Для профилактики острой задержки мочеиспускания всем пациентам с сочетанием камней почек и ДГПЖ в до- и послеоперационном периоде показана терапия α-адреноблокаторами.
При невозможности закрытия нефростомического дренажа у пациентов после ЧНЛТ на фоне инфравезикальной обструкции, обусловленной ДГПЖ, целесообразно выполнение ТУР аденомы простаты как промежуточного этапа лечения.
После ТУР гиперплазии простаты при наличии камня почки в послеоперационном периоде необходим динамический УЗ контроль состояния ВМП в связи с риском миграции конкремента и развития острого обструктивного пиелофнефрита.
Для диагностики камней почек и мочеточника любых размеров, различной рентгенопозитивности и локализации, на фоне почечной колики, у тучных пациентов, а также у больных с непереносимостью контрастных препаратов рекомендуется выполнение нативного МСКТ.
У пациентов после ДУВЛ камня мочеточника даже при легкой симптоматике ДГПЖ показано назначение α1-адреноблокаторов с целью снижения частоты ОЗМ и повышения вероятности отхождения фрагментов конкремента.
Показаниями к выполнению ТУР+КУЛТ являются: размеры аденомы простаты не более 60-70 см³, размер камня мочеточника не более 1 см. Для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса и уменьшения риска инфекционно-воспалительных осложнений целесообразна установка антирефлюксного катетера-стента с нитками для безинструментального удаления его в ближайшем послеоперационном периоде.
При наличии камня мочеточника выполнение ТУР перед ДУВЛ допустимо в ситуациях когда имеется выраженная инфравезикальная обструкция, а камень мочеточника асимптомный, т.е. не приводит к обструкции мочевых путей, не вызывает боль, а также отсутствуют признаки пиелонефрита. Данная тактика является оправданной, так как не влечет за собой возникновения осложнений со стороны верхних мочевых путей, а избавление пациента от инфравезикальной обструкции благоприятно сказывается на дальнейшем лечении МКБ – отхождении конкрементов или фрагментов конкремента после ДУВЛ.
При локализации крупного конкремента в верхней трети мочеточника в сочетании с выраженной инфравезикальной обструкции целесообразно выполнение чрескожной урететролитотрипсии с антеградной установкой стента.
У пациентов с камнями мочевого пузыря и ДГПЖ в сочетании с тяжелым соматическим статусом показана установка уретральных стентов с целью безоперационного восстановления адекватного мочеиспускания, что позволяет при необходимости провести цистолитолапаксию после ДУВЛ, а также провести терапевтическую подготовку пациента.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

Аскаров М.С., Руденко В.И., Газимиев М.А. Мочекаменная болезнь в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы – диагностика и лечение. // Материалы VII международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - Москва, 2006. - С. 42.
Аскаров М.С., Руденко В.И. Дистанционная цистолитотрипсия у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. // Материалы VII международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - Москва, 2006. - С. 42.
Аскаров М.С. Клиническое значение функциональных исследований нижних мочевых путей у больных мочекаменной болезнью в сочетании с гиперплазией простаты. // Материалы VII международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - Москва, 2006г. - С. 41.
Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Аскаров М.С. Распространенность мочекаменной болезни в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. // Сборник научных работ. «Актуальные вопросы современной урологии». - Астрахань, 2007. - С. 96-100.
Аскаров М.С., Руденко В.И., М.А. Газимиев. Современные аспекты лечения мочекаменной болезни при сочетаний с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. // Сборник научных работ. «Актуальные вопросы современной урологии». - Астрахань, 2007. - С. 100-104.
Аскаров М.С., Руденко В.И., Демидко Ю.Л., Гаджиева З.К. Функциональные исследования нижних мочевых путей у больных мочекаменной болезнью в сочетании с гиперплазией простаты. // Сборник научных работ. «Актуальные вопросы современной урологии». Астрахань, 2007. - С. 104-106.
Аскаров М.С., Руденко В.И., Газимиев М.А. Малоинвазивные методы лечения мочекаменной болезни в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. // Материалы VIII международной конференции «Современные проблемы теоретической и клинической медицины». - Алматы, 2007г. - С. 236-238.
Аскаров М.С., Руденко В.И., Газимиев М.А., Еникеев М.Э. Показания и технические особенности дистанционной цистолитотрипсии у больных. // Материалы VIII международной конференции «Современные проблемы теоретической и клинической медицины». - Алматы, 2007г. - С. 238-239.
Саенко В.С., Амосов А.В., Аскаров М.С. Ультразвуковые методы исследования в метафилактике мочекаменной болезни. // Врач. – М., 2007. - № 6. - С. 33-34.
Руденко В.И., Кузьмичева Г.И., Саенко В.С., Аскаров М.С. Тактика амбулаторного наблюдения при мочекаменной болезни. // Врач. – М., 2007.- № 6. - С. 77-79.
Askarov M., Aljaev J.G., Rudenko V.I., Gazimiev M.A. Еfficiency and indications to extracorporeal shockwave cystolithotripsy in patients with benign prostatic hyperplasia. // Abstracts of the 7. th interneational congress of endourology. - Izmir, Turkey, 2007. – P. 256.
Askarov M., Rudenko V.I., Gazimiev M.A. Percutaneous nephrolithotripsy and ureterolithotripsy in patients with benign prostatic hyperplasia. // Abstracts of the EAU 7. th Central European Meeting. - Zagreb, Croatia, 2007. – P.79.
Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Газимиев М.А., Саенко В.С., Аскаров М.С. Выбор метода лечения и метафилактика мочекаменной болезни у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. // Вестник медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан. Астана, 2007. - № 3 (23). - С. 54-60.
Аскаров М.С., Руденко В.И., Газимиев М.А., Иноятов Ж.Ш. ЧНЛТ И КУЛТ у больных ДГПЖ. // Материалы III съезда урологов. «Инфекции мочевого тракта». - Ташкент, 2007. - С. 224-225.
Аляев Ю.Г., Газимиев М.А., Руденко В.И., Инноятов, Аскаров М.С. Малоинвазивная методика лечения больных ДГПЖ с камнями в мочевом пузыре. // Материалы III съезда урологов. «Инфекции мочевого тракта». - Ташкент, 2007. - С. 223-224.
Аскаров М.С. Влияние селективных α1-адреноблокаторов на отхождение фрагментов камней у больных с ДГПЖ. // Материалы научных трудов научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии». - Караганда, 2007. - С. 18-19.
Аляев Ю.Г., Аскаров М.С., Руденко В.И., Беженар В.А. Выбор тактики лечения у больных ДГПЖ в сочетании с МКБ в зависимости от функционального состояния нижних мочевых путей. // Материалы научных трудов научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии». - Караганда, 2007. - С. 16-17.
Аскаров М.С., Руденко В.И., Газимиев М.А., Беженар В.А. Эффективность и показания к дистанционной цистолитотрипсии у больных с ДГПЖ. // Материалы научных трудов научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии». - Караганда, 2007. - С. 21.
Аскаров М.С. Рентген-эндоскопические методы удаления камней из мочевых путей при ДГПЖ. // Материалы научных трудов научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии». - Караганда, 2007. - С. 20.
Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Газимиев М.А., Беженар В.А., Аскаров М.С. Сравнительная характеристика методов лечения мочекаменной болезни. // Материалы научных трудов VIII международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - Москва, 2007. - С. 108.
Беженар В.А., Руденко В.И., Газимиев М.А., Аскаров М.С., Ужегов Т.А. Клиническое значение МСКТ в выборе метода лечения у больных МКБ Клиническое наблюдение. // Материалы научных трудов VIII международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - Москва, 2007. - С. 134-135.
Аскаров М.С., Руденко В.И., Газимиев М.А., Саенко В.С. Диагностика и лечение мочекаменной болезни у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. – М.: «Медицина», 2008. – Т. 3, №1. - С. 68-71.
Аляев Ю.Г., Философова Е.В., Рапопорт Л.М., Аскаров М.С. Клиническое течение заболевания и тактика лечения больных с резидуальными камнями чашечек почки. // Анналы хирургии. – М., 2008. - № 2. - С. 58-63.
Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Аскаров М.С. Лечение пациентов мочекаменной болезнью при сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – М.,2008. - № 3. - С. 53-57.
Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Газимиев М.А., Аскаров М.С., Беженар В.А., Кравченко М.В. Дексалгин в комплексном лечении больных мочекаменной болезнью. // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии 2008». - Москва, 2008. - С. 12-13.
Аскаров М.С., Руденко В.И., Газимиев М.А., Беженар В.А. α1-адреноблокаторы в лечении больных МКБ в сочетании с ДГПЖ. // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии 2008». - Москва, 2008. - С. 20-21.
Аскаров М.С. Современные подходы к выбору метода лечения при сочетании мочекаменной болезни и доброкачественной гиперплазий предстательной железы. // Медицина и экология. - Караганда, 2008. - №1 (46). – С. 81-85.
Аскаров М.С. Случай из практики. Значение компьютерной томографии в выборе метода лечения у больных мочекаменной болезнью. // Медицина и экология. - Караганда, 2008. - №1 (46). - С. 132-133.
Аляев Ю.Г., Аскаров М.С., Руденко В.И., Газимиев М.А., Демидко Ю.Л. Роль инфравезикальной обструкции в образовании камней почек при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. // Врач. – М., 2008. - № 6, С. 32-35.
Аляев Ю.Г., Аскаров М.С., Руденко В.И., Беженар В.А. Мочекаменная болезнь у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. // Клиническая фармакология и терапия. – М., 2008. - №4. - С. 90-93.

Blog

Мочекаменная болезнь в сочетании с гиперплазией простаты. Особенности ведения и тактика лечения 14. 00. 40 урология