Мочекаменная болезнь в сочетании с гиперплазией простаты. Особенности ведения и тактика лечения 14. 00. 40 урология
| Вид материала | Автореферат |
- Автореферат диссертации на соискание учёной степени, 263.67kb.
- Курджиев Михаил Александрович Прогностическое и диагностическое значение повторной, 315.64kb.
- Заболевания почек и беременность, 162.45kb.
- Особенности хирургического лечения псевдоэксфолиативной глаукомы и в сочетании, 279.28kb.
- «Коралловый кальций, 34.32kb.
- Программа самостоятельной работы студентов 6 курса, 254.91kb.
- Реферат: Вглавном военном клиническом госпитале проведено 43 операции трансуретральной, 62.24kb.
- 1. Аденома простаты (гиперплазия доброкачественная), 36.82kb.
- Проекта, 16.74kb.
- Рабочая программа по дисциплине «деловое общение и тактика ведения переговоров» для, 273.34kb.
| Варианты лечения | Абсолютное количество | Процент |
| 1. ДУВЛ в сочетании с последующей ТУР гиперплазии простаты | 11 | 14% |
| 2. ТУР гиперплазии простаты с последующим динамическим наблюдением за состоянием почек или литолитической терапией в случае уратного нефролитиаза | 39 | 51,3% |
| 3. Динамическое наблюдение за состоянием почек с последующим выполнением ТУР | 6 | 7,9% |
| 4. ТУР простаты с последующей ДУВЛ | 9 | 11,8% |
| 5.ЧНЛТ с последующей ТУР гиперплазии простаты | 3 | 3,9% |
| 6. Пункционная цистостомия с последующей ТУР гиперплазии простаты (через 3 месяца) и динамическим контролем состояния почек | 5 | 6,6% |
| 7. Открытая операция с последующей ТУР гиперплазии простаты | 3 | 4% |
| Итого: | 76 | 100% |
Как видно из таблицы, ТУР, как первый этап лечения, была выполнена у 53 пациентов (17,2% из числа всех больных с камнями почек), вторым – у 23 пациентов.
Показанием к выполнению ТУР аденомы простаты как первому этапу лечения больных с сочетанием гиперплазии простаты и камней почек являлось превалирование клинической картины инфравезикальной обструкции над симптомами МКБ.
В таблице представлено распределение пациентов в зависимости от выраженности симптомов аденомы простаты. Из 53 пациентов, перенесших ТУР как первый этап лечения, 14 пациентов имели ранее установленный цистостомический дренаж, 5 больным выполнена пункционная цистостомия в связи с наличием парадоксальной ишурии или возникновением острой задержки мочеиспускания в клинике урологии.
В группе больных с первоначальным лечением аденомы простаты большинство пациентов имели камень или камни чашечек с одной или двух сторон. Клинические проявления данных камней в 67,9% наблюдений отсутствовали, в остальных – проявлялись в виде непостоянной тупой боли в поясничной области.
Наибольший интерес с точки зрения выбора тактики лечения у больных с сочетанием камней почки и ДГПЖ представляют послеоперационные осложнения, обусловленные наличием или миграцией камня/ей почек. Среди 53 пациентов, у 2 (3,8%) в послеоперационном периоде произошла миграция конкремента в мочеточник с развитием острого обструктивного пиелонефрита.
Среди больных с сочетанием камней почки и гиперплазии простаты 23 пациентам ТУР выполнена вторым этапом лечения. Временной промежуток между ДУВЛ и ТУР составил в среднем 54 месяцев (от 18 до 126 месяцев). При контрольном обследовании у 4 пациентов выявлены камни почек: из них 3 камня являются вновь образовавшимися и 1 – резидуальный камень после нефролитотрипсии.
У 6 пациентов проводилось динамическое наблюдение за камнями почек сроком от 1 года до 7 лет. Периодичность обследования составляла от 6 месяцев до 1,5 лет. В течение срока наблюдения у 3 пациентов размеры камня остались прежними, у 2 – размеры увеличились и у 1 больного отмечено увеличение количества камней. У всех пациентов отмечено прогрессирование симптомов инфравезикальной обструкции.
Среди 308 пациентов с сочетанием камней почки и гиперплазии простаты частота открытых операций по поводу камня почки составила 7,6% (10 операций на 131 вмешательства), и в большинстве наблюдений сочеталось с органосохраняющей операцией по поводу опухоли почки. У 7 пациентов выявлено сочетание ДГПЖ, камня и опухоли почки, произведено оперативное лечение заболеваний почки и консервативное лечение ДГПЖ. В 3 наблюдениях осуществлена резекция почки с одномоментной пиелолитотомией. У 3 пациентов выполнена ТУР гиперплазии простаты после открытых вмешательств по поводу камня почки: 1 – нефрэктомия по поводу коралловидного камня почки, 2 – пиелолитомии.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КАМНЯМИ МОЧЕТОЧНИКА В СОЧЕТАНИИ С ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРОСТАТЫ
При анализе историй болезней 2558 больных с МКБ и ДГПЖ сочетание камня мочеточника и ДГПЖ выявлено у 173 (6,7%) пациентов. Первоначально, по поводу мочекаменной болезни (камня мочеточника), обратились 164 пациента, что составило 94,8%. Основным клиническим проявлением наличия камня мочеточника была почечная колика, с которой было госпитализировано 109 из 164 больных (66,46%), еще 39 (23,8%) - отмечали боль в поясничной области различной интенсивности. У 16 больных при амбулаторном обследовании на основании УЗИ заподозрен камень мочеточника при отсутствии клинических проявлений.
Из 173 пациентов 9 (5,2%) – госпитализированы в клинику с диагнозом ДГПЖ. У всех 9 пациентов камень мочеточника стал диагностической находкой. В тоже время, 3 пациента отмечали тупые ноющие боли в поясничной области со стороны локализации камня. У 2 пациентов в анамнезе имелись данные за МКБ.
Распределение пациентов в зависимости от локализации конкрементов мочеточника, стадии и симптоматики ДГПЖ представлены в таблице 9.
Наиболее часто в 45,6% (79 больных) встречалось сочетание камня нижней трети мочеточника и ДГПЖ с легкой симптоматикой.
Таблица 9
Распределение больных с сочетанием камня мочеточника и ДГПЖ в зависимости от клинической симптоматики аденомы и локализации конкремента (n=173)
| | Симптомы ДГПЖ | ||
| Локализация камня | ДГПЖ с легкой симптоматикой | ДГПЖ с умеренной симптоматикой | ДГПЖ с тяжелой симптоматикой |
| Камень верхней трети | 26 | 3 | 1 |
| Камень средней трети | 42 | 3 | 2 |
| Камень нижней трети | 79 | 9 | 5 |
| Множественные камни мочеточника | 2 | 1 | - |
| Общее количество пациентов | 149 | 16 | 8 |
Анализ пациентов с сочетанием камней почки и ДГПЖ показал, что выбор метода лечения ДГПЖ и МКБ формируется на основании комплексного обследования каждого из заболеваний. В случае с камнем мочеточника главенствующими факторами, определяющими выбор метода лечения, являются следующие: локализация конкремента, размеры конкремента, плотность конкрементов, состояние мочевых путей. Факторами, определяющими лечебную тактику при ДГПЖ, являются, с одной стороны, выраженность симптомов инфравезикальной обструкции, с другой – соматический статус и желание пациента.
Алгоритм определения тактики лечения пациентов с сочетанием камней почки с гиперплазией простаты, предложенный нами ранее, актуален и при сочетании камня мочеточника и ДГПЖ, однако требует изменения акцентов.
1. Определение первоочередности (этапности) лечения камня мочеточника или гиперплазии простаты на основании выраженности клинической картины. Наличие суправезикальной обструкции, в большинстве случаев, главенствует над симптомами «нижних мочевых путей». Это проявляется клинической симптоматикой, а также, что наиболее важно, риском развития острого обструктивного пиелонефрита. Поэтому при выборе очередности лечения клиническая ситуация, в большинстве наблюдений, диктует необходимость первоочередности лечения МКБ. Исключение составляют мало- или асимптомные, случайно выявленные камни мочеточника, лечение которых мы рассмотрим в главе отдельно.
2. Выбор метода лечения основного заболевания - первого этапа лечения. Определяется, как уже сказано, выше на основании комплексного обследования по поводу каждого из заболеваний. При камне мочеточника факторами, определяющими выбор метода лечения, являются: локализация конкремента, размеры конкремента, плотность конкрементов и состояние мочевых путей.
3. Выбор метода лечения сопутствующего заболевания – одновременно или вторым этапом лечения.
4. Оценка возможности выполнения выбранного метода лечения с учетом наличия сопутствующего заболевания, а также вероятности возникновения осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде. При выборе метода лечения камня мочеточника большую роль играет выраженность симптомов ДГПЖ и размеры аденомы простаты. У пациентов с тяжелыми клиническими проявлениями ДГПЖ для уменьшения риска осложнения, связанных с инфравезикальной обструкцией, тактика лечения камня мочеточника может быть смещена в пользу дистанционного дробления, чрескожной уретеролитотрипсии при локализации конкремента в верхней трети, или в пользу открытой уретеролитотомии. При больших размерах аденомы, интралигаментарном росте гиперплазии из-за ригидности уретры возникают технические трудности при проведении уретроскопа в интрамуральный отдел мочеточника, и ограничивается мобильность инструмента.
Необходимо отметить, что в клинических наблюдениях, где сочетается камень мочеточника и ДГПЖ, в более чем 90% наблюдений клиническая картина МКБ доминирует над симптомами «нижних мочевых путей».
Преобладание клинической симптоматики гиперплазии простаты возникает при асимптомных и малосимптомных камнях мочеточника, которые в большинстве наблюдений являются случайной диагностической находкой. Выраженная инфравезикальная обструкция в сочетании с большим объемом остаточной мочи, ирритативные симптомы не только значительно ухудшают качество жизни пациентов, но и приводят к нарушению уродинамики верхних мочевых путей, развитию инфекционно-воспалительных осложнений, что в свою очередь усугубляет клинические проявления мочекаменной болезни. При таком клиническом сочетании МКБ (камней мочеточника) и ДГПЖ тактика лечения может быть следующей: оперативное лечение ДГПЖ с консервативным лечением камня мочеточника, оперативное лечение ДГПЖ и камня мочеточника (ТУР+КУЛТ) и двухэтапное лечение – дистанционное дробление камня мочеточника с последующей ТУР. Показания к одному из предложенных вариантов лечения формируются на основании оценки всех клинических данных. В большинстве случаев, наличие цистостомического дренажа является более серьезным фактором, ухудшающим качество жизни пациента, чем болевые ощущения, связанные с наличием камня в мочеточнике.
При наличии выраженной клинической картины и мочекаменной болезни и гиперплазии простаты, выбор первоочередности лечения должен основываться на риске развития осложнений каждого из заболеваний. Риск развития острого обструктивного пиелонефрита, как наиболее грозного осложнения, даже при наличии выраженной инфравезикальной обструкции диктует необходимость первоочередного, иногда экстренного лечения МКБ, направленного на восстановление пассажа мочи по верхним мочевым путям. Риск развития осложнений со стороны нижних мочевых путей особенно высок при наличии больших размеров аденомы простаты и большом объеме остаточной мочи, что требует обязательного сопутствующего лечения ДГПЖ и дренирования мочевых путей при развитии осложнений.
Для лечения больных с камнями мочеточника в сочетании с гиперплазией простаты использовались следующие методы: консервативное лечение, ДУВЛ в сочетании с литокинетической терапией, контактная уретеролитотрипсия, чрескожная уретеролитотрипсия и литоэкстракция, оперативное лечение (уретеролитотомия).
В нашей работе отмечены различные комбинации вышеописанных методов оперативного и консервативного лечения камней мочеточника и гиперплазии простаты. Основные методы лечения и их сочетания представлены на таблице 10.
Таблица 10
Варианты консервативного и оперативного лечения больных с сочетанием камня мочеточника и ДГПЖ (n=173)
| | Абсолютное количество | Процент |
| 1.Консервативная терапия (спазмолитическая, литокинетическая) у пациентов с сочетанием гиперплазии простаты и камнем мочеточника | 55 | 31,8% |
| 2. ДУВЛ в сочетании с консервативной терапией гиперплазии простаты | 64 | 37% |
| 3.ДУВЛ в сочетании с последующей ТУР | 7 | 4% |
| 4.КУЛТ в сочетании с консервативной терапией гиперплазии простаты | 16 | 9,2% |
| 5. ДУВЛ+КУЛТ в сочетании с консервативной терапией гиперплазии простаты | 11 | 6,4% |
| 6. ЧУЛТ в сочетании с консервативной терапией гиперплазии простаты | 2 | 1,2% |
| 7. ТУР гиперплазии простаты с одномоментной КУЛТ | 4 | 2,3% |
| 8. ТУР простаты с последующей ДУВЛ | 5 | 2,9% |
| 9.Цистостомия с последующей ДУВЛ | 2 | 1,2% |
| 10.ТУР простаты с последующей литокинетической терапией. | 1 | 0,58% |
| 11.Открытая операция в сочетании с медикаментозной терапией гиперплазии простаты | 4 | 2,3% |
| 12.Открытая операция в сочетании с последующей ТУР | 2 | 1,2% |
| Итого: | 173 | 100% |
В таблице 11 представлены варианты лечения больных с камнями мочеточника в сочетании с ДГПЖ с учетом локализации конкремента. В 53,75% камень локализовался в нижней трети мочеточника.
Таблица 11
Распределение больных с сочетанием ДГПЖ и камней мочеточника в зависимости от варианта лечения МКБ (n=173)
| | Камень верхней трети мочеточ-ника (n=30) | Камень средней трети мочеточ-ника (n=47) | Камень нижней трети мочеточ-ника (n=93) | Множест-венные камни мочеточ-ника (n=3) | Коли-чество паци-ентов |
| Консервативное лечение | 2 | 16 | 38 | - | 56 |
| ДУВЛ в сочетании с различными вариантами лечения ДГПЖ | 21 | 20 | 36 | 1 | 78 |
| КУЛТ в сочетании с различными вариантами лечения ДГПЖ | 2 | 5 | 11 | 2 | 20 |
| ЧУЛТ в сочетании с различными вариантами лечения ДГПЖ | 2 | - | - | - | 2 |
| ДУВЛ+КУЛТ в сочетании с различными вариантами лечения ДГПЖ | - | 4 | 7 | - | 11 |
| Оперативное лечение | 3 | 2 | 1 | - | 6 |
| Всего | 30 | 47 | 93 | 3 | 173 |
Наиболее частым вариантом лечения пациентов с сочетанием камня мочеточника и ДГПЖ в нашем исследовании стала дистанционная уретеролитотрипсия в сочетании с консервативным и оперативным лечением аденомы простаты. Варианты лечения 89 пациентов представлены в таблице 12.
Таблица 12
Распределение больных с сочетанием ДГПЖ и камней мочеточника в зависимости от варианта лечения МКБ (n=89)
| | Камень верхней трети мочеточ-ника (n=21) | Камень средней трети мочеточ-ника (n=22) | Камень нижней трети мочеточ-ника(n=38) | Множест-венные камни мочеточ-ника (n=2) | Коли-чество паци ентов |
| ДУВЛ + консервативное лечение гиперплазии простаты | 19 | 16 | 28 | 1 | 64 |
| ДУВЛ+КУЛТ + консервативное лечение гиперплазии простаты | - | 4 | 7 | - | 11 |
| ДУВЛ с последующей ТУР | 2 | 2 | 3 | | 7 |
| ТУР с последующей ДУВЛ | | 2 | 5 | | 7 |
| Всего: | 21 | 24 | 43 | 1 | 89 |
Дистанционное дробление камня мочеточника в сочетании с консервативным лечением ДГПЖ проведено у 64 пациентов, что составило 37% от всех видов лечения. У 7 пациентов проведено предварительное дренирование ВМП катетером-стентом в связи с развитием обструктивного пиелонефрита.
Варианты лечения ДГПЖ у 89 пациентов, перенесших ДУВЛ представлены в таблице 13. 22 пациента с легкой симптоматикой ДГПЖ не получали перед ДУВЛ терапию α1-адреноблокаторами (1 группа). 60 пациентам с умеренными симптомами ДГПЖ ДУВЛ выполнена на фоне лечения α1-адреноблокаторами (2 группа). 7 пациентам перед ДУВЛ выполнена ТУР в виду наличия умеренной и тяжелой симптоматики нарушения мочеиспускания (3 группа). Все пациенты рандомизированы по возрасту, размерам и локализации конкрементов.
Таблице 13
Варианты лечения ДГПЖ у пациентов, перенесших ДУВЛ (n=89)
| | ДГПЖ с легкой симптоматикой | ДГПЖ с умеренной симптоматикой | ДГПЖ с тяжелой симптоматикой |
| ДУВЛ без терапии α-адрено-блокаторами (группа 1) | 22 | - | - |
| ДУВЛ на фоне терапии α-адрено-блокаторами (группа 2) | 46 | 12 | 2 |
| ТУР с последующей ДУВЛ (группа 3) | - | 3 | 4 |
| Всего: | 68 | 15 | 6 |
Результаты ДУВЛ представлены в таблице 14. Отмечается более высокая эффективность ДУВЛ в группах больных, получавших терапию α-адреноблокаторами и после ТУР. При динамическом наблюдении (до 14 суток после ДУВЛ) в 1 группе пациентов на 3 сутки полное отхождение конкрементов наблюдалось у 59,1%, а на момент выписки из стационара у 77,3% больных. Во 2 группе больных отхождение конкрементов на третьи сутки отмечено у 66,67%, при выписке у 81,7%. В 3 группе на 3-е сутки отхождение конкрементов отмечено у 71,43%, на 14-е – у 85,71% больных.
Таблица 14
Результаты ДУВЛ в сочетании с различными вариантами лечения ДГПЖ (n=89)
| | ДУВЛ без терапии α-адрено-блокаторами (группа 1) | ДУВЛ на фоне терапии α-адрено-блокаторами (группа 2) | ТУР с последующей ДУВЛ (группа 3) |
| Процент полного отхождение фрагментов конкремента на 3 сутки | 59,1% | 66,67% | 71,43% |
| Процент полного отхождение фрагментов конкремента на 14 сутки | 77,3% | 81,7% | 85,71% |
Принимая во внимание, что у пациентов 2 группы отмечены хорошие показатели отхождения конкрементов по сравнению с 1 группой больных, нам представляется целесообразным назначение α1-адреноблокаторов у больных которым показана ДУВЛ даже при легкой симптоматике ДГПЖ. ТУР ДГПЖ позволяет избавить пациента от инфравезикальной обструкции вызванной ДГПЖ и тем самым также повышает вероятность отхождения фрагментов камней почек и мочеточника после ДУВЛ. Выполнение ТУР перед ДУВЛ допустимо в ситуациях когда имеется выраженная инфравезикальная обструкция, а камень мочеточника асимптомный, т.е. не приводит к обструкции мочевых путей и не вызывает боль.
Также у 11 пациентов произведена комбинированная терапия камня мочеточника (ДУВЛ+КУЛТ) при неэффективности ДУВЛ. Показаниями к первоначальной контактной уретеролитотрипсии должны быть следующие: высокая плотность конкремента, длительное «стояние» конкремента в мочеточнике.
Данные показания применимы в наблюдениях у пациентов с легкой и умеренной симптоматикой ДГПЖ при небольших размерах аденомы простаты. При выраженной инфравезикальной обструкции, обусловленной гиперплазией простаты больших размеров выполнение данного вмешательства несмотря на профилактику α-адреноблокаторами сопряжено с риском развития в послеоперационном периоде острой задержки мочеиспускания, что требует катетеризации мочевого пузыря или цистостомии. Кроме этого, при больших размерах аденомы простаты или при интралигаментарном росте гиперплазии из-за ригидности уретры и девиации интрамуральных отделов мочеточников возникают технические трудности при проведении уретероскопа в интрамуральный отдел мочеточника, а также ограничивается мобильность инструмента.
У 4 пациентов контактная уретеролитотрипсия произведена в сочетании с ТУР гиперплазии простаты. Необходимо отметить следующие особенности данного лечебного подхода: удлинение времени трансуретрального оперативного пособия; риск интраоперационного кровотечения из ложа удаленной простаты при проведении и манипуляции уретероскопа; плохая визуализация камня мочеточника на фоне геморрагии, и соответственно более высокая частота резидуальных камней; выраженная ирритативная симптоматика, обусловленная механическим раздражением ложа резецированной простаты катетером-стентом; пузырно-мочеточниковый рефлюкс; повторная цистоскопия с целью удаления стента, повышающая риск инфекционно-воспалительных осложнений.
Для уменьшения вышеописанных неблагоприятных факторов данного метода лечения ДГПЖ и камня мочеточника показаниями к выполнению одномоментной ТУР простаты КУЛТ являются следующие: размеры аденомы простаты не более 60-70 см3; размер камня мочеточника не более 1 см; установка катетера-стента с нитками для безинструментального удаления его в ближайшем послеоперационном периоде при условии отсутствия выраженных изменений слизистой мочеточника в месте стояния камня, а также установка антирефлюксного стента для предотвращения пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Наиболее целесообразным нами представляется выбор в качестве первого метода лечения ДУВЛ, эффективность которой по нашим данным составляет около 80%. При неэффективности ДУВЛ втором этапом лечения показано выполнение КУЛТ, которое можно сочетать с ТУР. У 7 пациентов произведено дистанционное дробление конкремента мочеточника, с последующим выполнением ТУР. Временной интервал между дроблением камня и резекцией простаты составил от 7 дней до 3,5 месяцев. Показанием к последующему выполнению ТУР, наряду с выраженной инфравезикальной обструкцией, являлось полное отхождение фрагментов дезинтегрированного конкремента.
У 55 пациентов с камнями мочеточника и ДГПЖ проводилась консервативная терапия заболеваний. Необходимо отметить, что большая часть пациентов, а именно 42, что составило 76,4%, имели камень нижней трети мочеточника. Средний размер конкремента в данной группе пациентов составил 0,71 ± 0,36 см.
Консервативное лечение пациентов, наряду со спазмолитической, литокинетической терапией, включала терапию α-адреноблокаторами, направленную как на уменьшение симптомов нижних мочевых путей, так и на улучшение отхождения конкрементов. С целью определения влияния на отхождение конкрементов различных литокинетических методов терапии нами были исследованы 52 пациентов. Пациенты были разделены на две группы - основную и контрольную. Основную группу составили 26 пациентов, которым, помимо традиционной спазмолитической (но-шпа), анальгезирующей и противовоспалительная терапии (баралгин, диклофенак) терапии, назначался селективный α-адреноблокатор в дозе 0,4 мг 1 раз в сутки до момента отхождения конкремента. Контрольную группу составили 26 пациентов, получавших только традиционную терапию. Критериями оценки эффективности проводимого лечения являлись частота самостоятельного отхождения конкрементов первые 14 дней после ДУВЛ.
Результаты проведенного исследования показали, что у пациентов основной группы, которые на фоне традиционной терапии получали препарат тамсулозин, частота самостоятельного отхождения конкрементов составила 73,1% (19 пациентов). Не отошли конкременты у 6 пациентов. В контрольной группе, где пациенты получали только традиционную терапию, частота отхождения конкрементов составила лишь 53,8% (14 пациентов), не отошли конкременты соответственно у 11.
Таким образом, на фоне применения α-адреноблокаторов отмечалось более быстрое отхождение конкрементов. Применение α-адреноблокаторов, как уже отмечалось выше, благоприятно сказывается на уродинамике верхних мочевых путей, поэтому у пациентов с рецидивирующим течением МКБ, относящихся к категории – хронических «камневыделителей», а также страдающих ДГПЖ показана терапия α- адреноблокаторами. При умеренной и тяжелой симптоматике ДГПЖ у таких пациентов рекомендуется выполнение ТУР.
Как уже отмечалось, чрескожные эндоскопические методы лечения МКБ по своей эффективности превышают ДУВЛ, а в сравнении с открытыми вмешательствами являются малоинвазивными. При локализации крупных конкрементов в верхней трети мочеточника, при наличии изменений слизистой в месте стояния конкремента, аномалий ВМП и высокой плотности камня целесообразным представляется выполнение чрескожного доступа к верхней трети мочеточника и контактное дробление.
Среди 173 пациентов с сочетанием камня мочеточника и ДГПЖ, обследованных в клинике урологии ММА им. И.М.Сеченова только у 6 (3,4%) пациентов выполнена уретеролитотомия по поводу камня мочеточника. 2 пациента перенесли операцию за 7 и 12 лет до ТУР простаты. У 4 пациентов с сочетанием камня мочеточника и ДГПЖ показаниями к выполнению уретеролитотомии были следующие: крупные размеры конкремента камни (от 1 до 1,7 см), рентгенонегативные камни, локализация конкрементов в верхней и средней трети мочеточника, высокая плотность конкрементов (от 1000 HU и выше), длительное нахождение конкремента в мочеточнике с вторичными изменениями слизистой, выявленные по данным МСКТ. Все пациенты до и после операции получали α-адреноблокаторы, что позволило избежать возникновения ОЗМ, ВМП дренировались катетером-стентом. При условии отсутствии технических возможностей и при наличии противопоказаний к выполнению ДУВЛ (рентгенонегативность, высокая плотность, крупные размеры камней, локализация в проекции костей) и КУЛТ (локализация камня в верхней трети, большие размеры аденомы простаты, аномалии ВМП) уретеролитотомия остается эффективным методом лечения МКБ.
Из 173 пациентов с сочетанием камня мочеточника и ДГПЖ у 21 (12,1%) пациентов выявлены показания к оперативному лечению ДГПЖ (таблица 14). 2 больных первоначально перенесли пункционную цистостомию в связи с парадоксальной ишурией и большим объемом остаточной мочи.
Таблица 14
Распределение больных с сочетанием камня мочеточника и гиперплазии простаты, перенесших ТУР и различные варианты лечения МКБ (n=21)
| Варианты лечения | Абсолютное количество | Процент |
| 1.ДУВЛ в сочетании с последующей ТУР | 7 | 33,3% |
| 3. ТУР гиперплазии простаты с одномоментной КУЛТ | 4 | 19% |
| 4. ТУР простаты с последующей ДУВЛ | 5 | 23,8% |
| 5.Цистостомия с последующей ДУВЛ | 2 | 9,5% |
| 6.ТУР простаты с последующей литокинетической терапией. | 1 | 4,8% |
| 7.Открытая операция по поводу МКБ в сочетании с последующей ТУР | 2 | 9,5% |
| Итого: | 21 | 100% |
Показанием к выполнению ТУР аденомы простаты как первому этапу лечения больных при наличии камня мочеточника является отсутствие клинических проявлений со стороны последнего: отсутствие боли, дилатации ЧЛС, признаков пиелонефрита (повышения температуры тела, лейкоцитоза). У 5 пациентов в дальнейшем выполнена ДУВЛ, 1 пациент получал литокинетическую терапию с эффектом. Данная тактика является оправданной, так как не влечет за собой возникновения осложнений со стороны верхних мочевых путей, а избавление пациента от инфравезикальной обструкции благоприятно складывается на дальнейшем лечение МКБ – отхождении конкрементов и фрагментов конкремента после ДУВЛ.