Geum.ru

Стандарт лікування віл-позитивних людей, які є споживачами ін’єкційних наркотиків

Вид материалаДокументы

Содержание


Лікування опіоїдної залежності
Замісна терапія опіоїдами
Подобный материал:
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   41

Лікування опіоїдної залежності


Лікування наркозалежності — важливий компонент допомоги ВІЛ-інфікованим СІН. ВІЛ-інфекція та наркотична залежність не відокремлені, а поглиблюють одна одну. Існує велика кількість методів лікування наркозалежності — від госпіталізації у закриті заклади з позбавленням можливості приймати наркотики до медикаментозного амбулаторного лікування, включаючи детоксикацію та замісну підтримувальну терапію. Переважна більшість варіантів лікування орієнтовані на опіоїдну залежність, рідше на залежність від інших наркотиків.

Успіх лікування багато в чому залежить від можливості утримання пацієнта у програмі. Програми ЗПТ, утримуючи ВІЛ-інфікованих СІН, створюють сприятливі умови для проведення ВААРТ. У СІН, котрі не отримують ЗПТ, ймовірність отримання ВААРТ в Європі у 3 рази нижча.

      1. Замісна терапія опіоїдами


Існує два основних методи лікування опіоїдної залежності: медикаментозна терапія та психотерапія. Медикаментозна терапія включає:
  • замісну терапію агоністами опіоїдних рецепторів — метадоном або левометадилом перорально;
  • замісну терапію частковим агоністом опіоїдних рецепторів бупренорфіном сублінгвально або комбінованої форми сублінгвального бупренорфіну з налоксоном;
  • терапію антагоністом опіоїдних рецепторів налтрексоном перорально;
  • проведення коротких курсів детоксикації та антиабстинентної терапії (метадон, бупренорфін та/або клонідин) для полегшення переходу до лікування антагоністами опіоїдних рецепторів або утримання від наркотиків.

В Україні для замісної терапії рекомендується використання двох препаратів — метадону або бупренорфіну. Високі дози метадону (>60 мг) та бупренорфін краще впливають на зменшення споживання нелегальних опіоїдних наркотиків, ніж низькі дози метадону. Необхідно пам’ятати, що:
  • стабілізація опіоїдної залежності у СІН за допомогою замісної терапії є ключовим компонентом успішного лікування ВІЛ/СНІДу, включно з ВААРТ;
  • ЗПТ доступна не всюди, тому багато ВІЛ-інфікованих СІН, починаючи АРТ, продовжують вживати нелегальні наркотики;
  • недоступність ЗПТ не повинна бути перешкодою для призначення ВААРТ у СІН;
  • активне споживання наркотиків не повинне перешкоджати проведенню ВААРТ у СІН.

        1. Метадон


Метадон — один з найефективніших препаратів, що найчастіше використовується для ЗПТ. У клінічних дослідженнях була продемонстрована ефективність застосування метадону для лікування опіоїдної залежності та профілактики ВІЛ-інфекції. Рівень переконливості доказів – А.

Метадон (метадону гідрохлорид, або 6-диметиламіно-4,4-дифеніл-3-гепатона гідрохлорид) є синтетичним опіоїдним агоністом, добре всмоктується у шлунково-кишковому тракті (біодоступність 80-95%, термін напіввиведення 24-36 годин). Основна кількість метадону метаболізується в печінці, метаболіти виводяться через кишковий тракт та нирки. Оскільки у метаболізмі метадону приймає участь ферментна система цитохрому Р450, необхідно обережно призначати інші препарати, які взаємодіють з цією системою. Побічні ефекти від довготермінового застосування метадону зустрічаються приблизно у 20% пацієнтів у вигляді підвищеного потовиділення, запорів, зниження статевої активності у чоловіків, дисменореї у жінок. У випадку передозування препарат може викликати пригнічення дихальної функції, дихальну недостатність та пов’язаний із нею підвищений ризик смерті. Для лікування передозувань використовується опіоїдний антагоніст налоксон, який призначається парентерально. Важливо пам’ятати, що тривалість дії метадону значно більша ніж налоксону, тому після закінчення дії останнього можуть знову виникнути симптоми інтоксикації. Пацієнт, якому проводять лікування наслідків інтоксикації за допомогою налоксону, повинен перебувати під безпосереднім медичним наглядом не менше однієї доби.

Метадон випускається у вигляді розчину різних концентрацій або в таблетках по 5, 10, 25 та 40 мг. Найчастіше використовують 0,1% розчин (1мг у 1 мл) у вигляді сиропу. Це обумовлено тим, що чистий метадон вилучити з такого продукту дуже важко, а введення його безпосередньо у вену з метою зловживання ускладнене і викликає неприємний біль по ходу вени внаслідок дії додаткових компонентів. Використовуються також більш концентровані розчини (наприклад 10 мг/мл), що дозволяє зменшити обсяги збереження препарату.

Доза метадону у різних програмах складає від 20 до 120 мг на добу, іноді вище. Використання доз, що перевищують 60—80 мг на добу, дозволяє утримувати в програмі більше пацієнтів та зменшити вживання нелегальних наркотиків (рівень доказовості – А).

        1. Бупренорфін


Замісна підтримувальна терапія з використанням бупренорфіну має такі ж переваги, як і при використанні метадону. Ряд клінічних досліджень продемонстрував ефективність бупренорфіну для утримання пацієнтів у програмах лікування опіоїдної залежності. Рівень переконливості доказів – А.

Бупренорфін – наркотичний анальгетик, що має властивості часткового агоніста μ(мю) рецепторів і часткового антагоніста κ(каппа)-рецепторів. Бупренорфін міцно зв'язується з κ рецепторами, пригнічуючи дію інших агоністів. При цьому його власна активність щодо μ- і δ-рецепторів невисока, а для κ-рецепторів не виявляється. Таким чином, бупренорфін значно зменшує потребу в інших опіоїдах, а при його відміні симптоми абстиненції мінімальні.

Важливою особливістю бупренорфіну є те, що після досягнення певного рівня, подальше підвищення дози не призводить до посилення ефекту, (в тому числі, суб’єктивного ейфорізуючого), але подовжує термін дії речовини. Таким чином, при відповідному збільшенні дози можливе призначення бупренорфіну не щодня, а 4, 3 і навіть 2 рази на тиждень. Препарат має низький психотоміметичний і дисфоричний ефект, м’який антидепресивний ефект, кращий за метадон вплив на когнітивні функції, менший потенціал залежності.

Бупренорфін значно повільніше за інші агоністи опіоїдів дисоціює із комплексу рецептор-діюча речовина. Це пояснює його тривалішу дію на центральну нервову систему. За наявності досить великої дози (24-32 мг) на прийом активна дія препарату може спостерігатися протягом 3-х діб.

Більша частина бупренорфіну зв’язується протеїнами плазми крові. Метаболізується препарат здебільшого печінковим цитохромом Р-450 та ферментною системою 3А4 у норбупренорфін та подальші метаболіти. При сублінгвальному прийомі всмоктування відбувається досить повільно. Максимальні рівні препарату в плазмі крові досягаються через 90 - 120 хвилин. Його біодоступність складає 50-70%. Метаболізм в основному відбувається в печінці шляхом N- деалкілування. Виведення метаболітів відбувається через шлунково-кишковий тракт.

Для лікування наркозалежності бупренорфін застосовується у вигляді сублінгвальних таблеток: еднок, субутекс і субоксон (комбінація бупренорфіну із налоксоном у співвідношенні 4:1). Доза бупренорфіну для ЗПТ складає від 12 до 34 мг, в середньому - 16 мг. Завдяки своїм фармакологічним властивостям та частковому антагоністичному ефекту бупренорфін є безпечнішим при передозуванні, ніж метадон. Окрім того, в період детоксикації він забезпечує легший перебіг абстиненції. Препарат випускають у сублінгвальній формі. Необхідно бути обережним при видачі препарату: описано випадки приготування розчину для ін’єкцій з розкришених таблеток бупренорфіну, що може призвести до ін’єкційного вживання, та підвищення ризику інфікування ВІЛ.