Geum.ru

Стандарт лікування віл-позитивних людей, які є споживачами ін’єкційних наркотиків

Вид материалаДокументы

Содержание


Допомога у дотриманні режиму лікування
Тактика ведення СІН з вірусними гепатитами Вірусний гепатит В
Подобный материал:
1   ...   17   18   19   20   21   22   23   24   ...   41

Допомога у дотриманні режиму лікування


Допомога у дотриманні режиму лікування та контроль повинні бути частиною щоденної клінічної роботи медичних та немедичних працівників, які надають допомогу ВІЛ-інфікованим пацієнтам. Надзвичайно важливим чинником тривалого імунологічного та вірусологічного ефекту терапії є дотримання режиму терапії, особливо протягом перших 4-6 місяців лікування. Незначні відхилення у прихильності до терапії (88-99%) у подальшому менше впливають на результат лікування. З цією метою доцільно використовувати перелік заходів для підвищення прихильності до лікування, але максимум зусиль необхідно зосередити на заходах, які проводяться у перші місяці ВААРТ.

Консультуючи СІН з питань прихильності, медичний (соціальний) працівник повинен переконатися, що пацієнт:
  • має психологічну та практичну підтримку у щоденному житті;
  • адаптував режим терапії до свого розпорядку дня;
  • розуміє, що недотримання рекомендацій загрожує розвитком резистентності та неефективності лікування;
  • знає, що необхідно приймати усі призначені дози препаратів;
  • не приховує і не соромиться приймати препарати у присутності сторонніх осіб;
  • своєчасно приходить на прийом;
  • поінформований про можливу взаємодію та побічні ефекти АРТ, замісної терапії та нелегальних наркотиків;
  • знає симптоми та ознаки, які потребують негайного звернення до лікаря.

Додатковими заходами, які сприяють прихильності у СІН, є:
  • лікування депресії;
  • усунення небажаної взаємодії препаратів та корекція доз;
  • видача ліків невеликими порціями через короткі інтервали часу, для того, щоб:
    • виявити пропуски прийому до моменту формування резистентності;
    • передбачити переривання терапії та нецільове використання препаратів;
  • прийом АРВ-препаратів під безпосереднім наглядом, особливо у випадку одночасного лікування наркозалежності.

Доцільно призначати антиретровірусні лікарські засоби, що приймаються один раз на день, схеми лікування, які потребують прийому невеликої кількості таблеток, застосування лікарських засобів в комбіупаковці та використання комбінацій фіксованих доз препаратів в одній таблетці.

  1. Тактика ведення СІН з вірусними гепатитами

    1. Вірусний гепатит В


Шляхи передачі ВІЛ та ВГВ є спільними, проте ВГВ є більш контагіозним, ніж ВІЛ. До 60% ВІЛ-інфікованих мають принаймні один з маркерів інфікування ВГВ, у 10% - діагностується хронічний гепатит В. У ко-інфікованих пацієнтів визначається вищий рівень ВГВ ДНК, частіше виявляється HBsAg, порівняно з моноінфікованими ВГВ.

У більшості ВІЛ-інфікованих, особливо СІН, захворювання перебігає безсимптомно, або субклінічно, аж до переходу в стадію декомпенсації, яка проявляється такими клінічними симптомами як асцит, жовтяниця, спленомегалія, ознаки печінкової енцефалопатії.

Важкість захворювання визначається на підставі результатів лабораторних досліджень (визначення АЛТ, альбуміну, протромбінового часу, білірубіну, кількості тромбоцитів та лейкоцитів). У пацієнтів з хронічним гепатитом В рівень ДНК ВГВ зазвичай високий, проте він не відображає ступінь прогресування захворювання або ризик розвитку ГЦК. Рекомендовано проведення періодичних досліджень альфа-фетопротеїну та ультрасонографічних досліджень печінки із частотою 1 раз на 6 місяців. Біопсія печінки є єдиним достовірним дослідженням, котре дозволяє визначити як ступінь активності запально-некротичного синдрому, так і ступінь фіброзу печінки.

Перед початком противірусної терапії ХГВ усі пацієнти повинні бути консультовані з метою формування прихильності. Основною метою терапії є зниження темпів прогресування ХГВ та показників зумовленої ним смертності. Проміжними завданнями вважають стійку супресію ДНК ВГВ, зниження темпів прогресування фіброзу печінки, зникнення HBeAg. Доведено, що лікування ХГВ знижує ризик розвитку ГЦК. Противірусне лікування рекомендується для усіх хворих з активною реплікацією ВГВ. У схемах лікування пацієнтів використовуються як пегільовані інтерферони (ПЕГ ІНФ α2а та α2в), так і нуклеозидні аналоги (тенофовір, ламівудин або емтрицитабін у складі схем ВААРТ та телбівудин за відсутності показань до ВААРТ). При визначенні показань для призначення терапії обов’язково враховується питання необхідності проведення АРТ та рівень імуносупресії. Тривалість ХГВ препаратами ІФН становить 1 рік, телбівудином остаточно не визначена, однак має складати не менше 1 року.. Під час лікування проводиться суворий клінічний та лабораторний моніторинг для своєчасного виявлення та корекції побічних реакцій, а також оцінки ефективності лікування. Терапія призначається або корегується у залежності від необхідності початку ВААРТ. У випадку наявності показань до ВААРТ перевагу необхідно надавати препаратам з активністю проти обох вірусів (тенофовір + емтрицитабін або тенофовір + ламівудин,): два препарати з подвійною активністю проти ВГВ та ВІЛ мають бути включені до схеми АРТ. У тому випадку, коли рівень СD4 лімфоцитів більше 500 кл/мкл, то перевагу надають препаратам, які не викликають розвитку резистентності ВІЛ (препарати інтерферону, телбівудин), які використовуються згідно загальноприйнятих схем. Слід зауважити, що проведення монотерапії препаратами із подвійною активністю є вкрай небажаним при коінфекції ВГВ/ВІЛ через високий ризик розвитку резистентності обох вірусів: як ВГВ, так і ВІЛ, що призводить до суттєвого обмеження терапевтичного вибору у майбутньому.